Endourologia - cálculos renais resumo

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Endourologia 
Cirurgia minimamente invasiva: 
 Litiase renal 
 Litíase ureteral 
 Litíase vesical 
Composição química-mineral dos cálculos: 
 Oxalato de cálcio mono-hidratado - vevelita (“whewellite”) 
 Brushita – hidrogênio fosfato de cálcio diidratado 
 Cistina 
 Ácido úrico – uricita 
 Oxalato de cálcio di-hidratado – vedelita (“weddellite”) 
 Estruvita – fosfato amoníaco-magnesiano hexaidratado 
 Apatita – fosfato de cálcio – Dahllite 
o 70% são de cálcio, tanto de oxalato quanto fosfato. 
o Cistina, brushita, ácido úrico e estruvita são menor parte. 
Cálculos classificados de acordo com sua etiologia: 
 Cálculos não infecciosos – oxalato de cálcio, fosfato de cálcio e ácido úrico 
 Cálculos infecciosos/coraliformes – fosfato amôniaco magnesiano, apatita, urato de amônia 
 Cálculos genéticos – cistina, xantina, 2,8-dihidoxiadenina 
 Cálculos de drogas – indinavir (medicamentos para HIV) 
Características radiográficas: 
 Radiopaco – oxalato de cálcio dihidratado, oxalato de cálcio monohidratado, fosfatos de cálcio 
 Pouco radiopaco – fosfato amoníaco magnesiano, apatita, cistina 
 Radio transparente (10%) – ácido úrico, urato de amônia, xantina, 2,8-dihidroxiadenina, indinavir 
Exames: raio-x simples de abdome, tomografia (padrão-ouro) e US. Se não aparecer no raio-x e tiver 
sintomas compatíveis, tem que seguir a investigação. 
Lembrar que o paciente com cólica renal geralmente tem muita distensão abdominal, usou muitos 
medicamentos que causou distensão ou tem fezes no intestino dificultando a visualização no raio x. 
No US, cálculos <0,5cm muitas vezes não são visualizados. 
A TC é o padrão ouro para litíase. 
: 
 Nefrolitotripsia percutânea (NLP) – abprdagem do rim percutânea, com fragmentação dos cálculos 
renais 
 Ureterolitotripsia flexível ou semi-rígida retrógrada endoscópica – cálculos que se aborda pelo ureter 
pelo ureteroscopico (semi-rigido ou flexível – mais maleavel) e entra pela uretra -> bexiga -> ureter 
 Litotripsia extracorpórea (LECO) – fragmentação por ondas de choque mecânico do calculo com 
paciente em decúbito dorsal ou ventral. É eliminado pelo sistema urinario 
 Cistolitotripsia – calculo na bexiga 
 Laparoscopia 
 Nefrolitotomia aberta – anatrófica – feita no rim e há uma abertura da linha avascular próximo ao 
parênquima para fazer com que esses pacientes não tenham perda de função renal para cálculos 
coraliformes comletos que ocupam todo o sistema coletor do rim. 
Fatores a considerar: 
 Tamanho do cálculo 
 Localização – rim (cálice superior, médio, inferior ou pelve renal), ureter (superior, médio ou inferior) 
ou bexiga 
 Composição 
 Anatomia – existe alteração na anatomia, como estenose ureteropielica, divertículo, rotação renal, 
rim ectópico 
 Falhas terapêuticas – litotripsia prévia, cirurgia aberta 
 Função renal 
 Obesidade 
Anatomia: 
 Obstrução/estase – causa mais infecções 
 Estenose de JUP – saída da pelve renal e inicio do ureter 
 Rim em ferradura 
 Ectopia renal 
 Divertículo calicinal – dilatação de um local do sistema coletor onde tem abertura pequena do colo 
 Cálculos de cálice inferior – como é o ângulo 
 Hidronefrose – dilatação do sistema coletor, pelve e/ou ureter até onde o cálculo tiver obstruindo 
Indicações para a remoção ativa dos cálculos e seleção do procedimento: 
1. No rim: 
 Crescimento do cálculo 
 Obstruções causadas por cálculos (faz mais sintomas) 
 Infecções (coraliforme completo, causa obstrução de todo o rim, fechando a pelve – paciente se da 
conta quando o cálculo já está obstruindo) 
 Cálculos sintomáticos (por exemplo: dor, hematúria) 
 Cálculos > 15mm 
 Cálculos <15mm se a observação não for a opção de escolha do paciente. 
 Goodwin em 1955 descreveu o 1º acesso renal 
 1976 a primeira extração de cálculo renal 
 1980 tornou-se rotineiro na prática urológica 
 Modalidade de escolha para cálculos renais grandes. 
 Paciente pode ser abordado em decúbito ventral ou 
decubito dorsal. Cuidar localização do rim. Geralmente 
está abaixo da 12ª costela, próximo ao colon ascendente, 
do lado direito, podendo perfurar o colon e acima o pulmão 
ou fígado. 
Entra-se pela pele, perfurando a musculatura, fugindo do 
intestino e chegando até o sistema coletor renal, tendo que 
sair urina. Se sai urina, posso passar um fio-guia e depois 
dilatadores. Esses dilatadores tem que ir alargando as vias 
renais. No momento em que chegar no dilatador máximo, 
eu entro com o nefroscopio, tiro o dilatador e coloco uma 
bainha, no nefroscopio ligado a canula por vídeo eu 
consigo olhar os cálices. Punicona-se conforme a localização do calculo. 
Antes de puncionar vai contraste, então, sei onde vou precisar puncionar. 
Cuidar veia e artéria renal para não puncionar. 
 
Indicações de NLP: 
 Cálculos renais >2cm ou >1,5cm em cálice inferior 
 Calculo coraliforme 
 Cálculos em divertículos calicinais 
 Cálculos não resolvidos ou com contra-indicação de LECO (cálculos muito duros, cálculos que não 
fragmentam) 
 Cálculos de fragmentação difícil (oxalato de cálcio monohidratado, brushita e cistina) 
 Obesidade mórbida 
 
 
 
Exames pré-operatórios para NLP 
1. Cultura de urina 
2. TC com reconstrução coronal e uso de contraste se cirurgia aberta ou percutânea previamente 
3. Cintilografia renal com DMSA (mostra função renal e tamanho do parênquima) – se fizer com DTPA 
vou saber como está a excreção (estenose ou não da JUP) 
4. Laboratório de rotina 
Complicações NLP: 
 Sangramento – no intra ou no pós operatório (perfuração de vasos no parênquima ou próximo) 
 Sepsis urinária 
 Perfuração da via excretora (ureter/pelve) 
 Estenose do infundíbulo e ureter 
 Fístula renocutânea (acesso renal e cutâneo) 
 Lesão do pulmão e pleura < que 1% 
 Perfuração de cólon < que 1% 
 Lesão de fígado e baço – pouco frequente 
 Localização do cálculo no ponto F2 com fluoroscopia ou ultrassonografia 
 Gerador de ondas de choque mecânicas por meio de sistema eletro-hidráulco, eletromagnético ou 
elétrico. 
 Ondas atravessam o meio líquido (bolha) e a gordura do paciente e convergem para o cálculo 
localizado no ponto F2. Bolha localizada junto ao F2, envia energia para onde tem o cálculo. 
 Ocorre fragmentação do cálculo. 
 Anestesia – necessária para imobilidade do paciente 
 Frequência, número e potência dos impulsos (maior a potência, melhor resultado) 
 Composição dos cálculos (dureza) 
 Localização e tamanho dos cálculos 
 
1. Grau de resistência da LECO 
 Aspecto ao RX: cálculos regulares, bem homogêneos e 
mais brancos que o aspecto das costelas – resistem mais 
a fragmentação (radiopacos) 
 Coeficiente de atenuação, unidade de Hounsfield (UH) 
mensurado na TC. Quanto mais alto o valor for, menor a 
probabilidade de fragmentação (>1000uh tem maior 
dificuldade para quebrar). 
o <500 UHn a taxa de fragmentação fica em torno 
de 100% 
o 500-1000 em torno de 85,7% 
o >1000 em torno de 54,5% 
 Distância da pele e o cálculo pela TC > 9 ou 10 cm tem pior resultado. 
2. Taxa de sucesso pós LECO: 
 < 10mm – 79,9% (63 a 90%) 
 11-20 mm – 64,1% (50 a 82,7%) 
 > 20mm – 53,7% (33,3 a 81,4%) 
Baixo sucesso indica retratamento ou tentar com outra técnica 
 O cateter duplo j reduz as complicações (evidência de cólica renal), porém não reduz a formação de 
“steinstrasse” (rua de cálculos) ou complicações infecciosas 
 A colocação de cateter de rotina não é recomendada como parte do tratamento de LECO para 
cálculos ureterais. 
3. Contraindicações pra LECO 
 Gravidez 
 Diástese hemorrágica 
 Infecções do trato urinário não controladas 
 Malformações graves do esqueleto e obesidade grave, que não permitem localizar o cálculo 
 Aneurisma arterial nas proximidades do cálculo tratado 
 Obstrução anatômica distal do cálculo 
 Cada vez mais a cirurgia laproscópica está substituindo a cirurgia aberta. As indicaçõespara cirurgia 
laparoscópica para cálculos renais são: 
o Cálculos complexos 
o Falha LECO e/ou procedimentos endourológicos prévios 
o Anomalias anatômicas 
o Obesidade mórbida 
o Nefrectomia no caso de rim não funcionante. 
 Indicações para cálculos ureterais: 
o Cálculos grandes impactados 
o Múltiplos cálculos ureterais 
o Condições concomitantes que necessitem de cirurgia 
o Quando outros procedimentos não invasivos ou menos invasivos falham 
 Deve-se considerar a ureterolitotomia laparoscpica quando os outros procedimentos não invasivos 
ou menos invasivos falharem 
 Cálculo coraliforme completos 
 Na linha avascular de Brodel 
Ângulo infundíbulo-pélvico de cálice inferior 
 
 Um ângulo fechado como o da imagem 2 
tem maior dificuldade de ser eliminado que o da 
imagem um. 
 
 
 
 
 
1.1 Cálice inferior 
 >2cm 
o NLP 
o LECO 
 1 A 2 cm 
o LECO (se favorável) se ângulo compatível 
o NLP 
o Ureterorrenolitotripsia flexível (99%) 
 <1cm 
o LECO 
o Ureterorrenolitotripsia flexível (99%) 
 Cálculo coraliforme: 
o Nefrolitotripsia percutânea e/ou ureterolitotripsia flexível 
o Cirurgia aberta (anatrófica) 
TC sem contraste mostra imagem radio-opaca no rim 
direito. 
É um cálculo coraliforme completo. 
 
 
 
 
 
 Até 2 cm 
o LECO 
o NLPC 
o Uretero flexível e/ou semi-rígido 
 > 2cm 
o NLPC 
o LECO 
 Fragmentos residuais 
 Obstrução ureteral 
 Retratamento 
 Pode necessitar duplo j para evitar colabamento 
o Uretero flexível e/ou rígida 
o Laparoscopia 
 
 QC: 
o Dor lombar tipo cólica 
o Irradiação para flanco, fossa ilíaca, testículos/granes lábios 
o Frequência/urgência com história prévia de cálculo/dor lombar renal ou hematúria = ureter 
distal 
 Diagnóstico: 
o US e RX simples de abdome 
 US não vê densidade do cálculo, nem <0,5mm, é operador dependente 
o Gold standard: TC helicoidal sem contraste (com contraste se cirurgia previa urológica ou 
ginecologica, com manipulação de trato urinário ou suspeita de obstrução como estenose de 
JUP) 
 E: 97% s:94% 
 Indicações para remoção ativa dos cálculos e seleção do procedimento: 
o Cálculos com baixa probabilidade de eliminação espontânea 
o Persistência de dor apesar de medicação antálgica adequada 
o Obstrução persistente (TC com cálculo obstrutivo/impactado ou com edema) 
o Insuficiência renal, obstrução bilateral ou rim único 
 Maior dificuldade de eliminação dos cálculos: 
o JUP 
o Cruzamento de grandes vasos 
o Passagem pela parede da bexiga 
 Complicações da obstrução: 
o Infecção, dilatação, urosepsis 
 Eliminação espontânea: 
o Inferior: 45% 
o Médio: 22% 
o Superior: 12% 
 Limite s/ complicação: 
o Até 5mm 
 Tratamento: 
o Observação (pequenos) 
o Tratamento da crise aguda 
o Tratamento expulsivo com medicação (sugere que vai eliminar, não tem obstrução, dor não 
é insuportável, menor que o ureter, sem edema) 
o Ureteroscopia retrógrada rígida ou flexível 
o Litotripsia 
o Tratamento preventivo da recorrência – controlar dieta, tratar infecção... 
3.1 Litíase de ureter superior 
o Opção: LECO (1ª escolha) e/ou ureterorrenolitotripsia rígida ou flexível (1ª escolha se tem 
habilidade em fazer, mas 2ª escolha em geral) 
o EXAME: TC sem contraste com reconstrução de vias urinárias 
TC pós de controle: para acompanhar eliminação de fragmento e duplo J (manter 
pérvio o ureter) 
3.2 Litíase de ureter médio 
o Opção: LECO e/ou ureterorrenolitotripsia rígida 
3.3 Litíase ureteral inferior 
o Opção: ureteroscopia rígida 
o Mesmo que tiver na bexiga, se tiver hidronefrose (dilatação do ureter) TEM QUE TRATAR 
Calcificação de duplo J no ureter: quando fica muito tempo (10-15 dias até 3 meses se acompanhamento) 
se gestante, que não pode operar, troca o duplo J periodicamente. Se calcificar, tem que fazer cirurgia 
percutânea, fragmenta a calcificação na bexiga, entra com ureteroscopio e fragmenta o restante das 
calcificações; 
3.4 Litíase ureteral na criança 
 Ureteroscópios finos 
 Dilatação ureteral e dos meatos 
 LECO: bons índices de sucesso 
 Crianças suportam bem a passagem de fragmentos 
3.5 Litíase ureteral na gestante 
 1ª escolha: US (não faz TC e RX por causa dos raios) 
 Eliminação espontânea em 65 a 85% 
 Passagem de duplo J sem RX com troca a cada 2 meses – calculo que não tem como manipular e 
usa duplo j até parto 
 Ureteroscopia: segura e alto índice de sucesso. 
 Primária: estase urinária (prostático) 
 Secundária: corpos estranhos/ migração de cálculos 
1. QC: 
 Dor supra-pubica 
 Disúria, dor peninana 
 Retenção urinária = impactação 
 Hematúria dolorosa 
2. Diagnóstico 
 RX 
 Cistoscopia 
 TC 
3. Tratamento 
 Cirurgia aberta 
 Retirada endoscópica com uso de laser