AULA 6 - ULCERA PERFURADA

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ÚLCERA PERFURADA
DR. SILVIO
Pode ser gástrica (maior risco de câncer) ou duodenal. 
-Incidência vem aumentando.
-Alto índice de mortalidade no início.
-Atualmente cirurgia + antibioticoterapia reduzem a letalidade/mortalidade.
-A incidência aumenta com a idade e é maior no sexo masculino.
-Vem aumentando nas mulheres e diminuindo nos homens (devido ao aumento da idade e mudança de hábito, como tabagismo e etilismo).
-Perfuração de úlcera duodenal: ocorre no final da tarde e início da noite.
-Perfuração de úlcera gástrica: próximo ao meio dia e meia noite.
*Mikulicz: foi o primeiro a operar a úlcera perfurada em 1980.
FATORES DE RISCO
-Tabagismo: aumenta em 10x o risco de úlcera péptica perfurada.
-Uso de AINES: aumenta 8x o risco de úlcera 30% responsável do total das úlceras perfuradas.
-Sem história prévia/não tem antecedente (gastrite crônica, uso de medicamentos, entre outros) e tem úlcera perfurada.
90% das úlceras duodenais estão localizadas na parede anterior do bulbo duodenal (isso é importante pois essas úlceras não tamponam, elas perfuram, vão para peritônio livre e o paciente evolui até o último estágio se não for tratado).
60% das úlceras gástricas - Mais comum na região antro-pilórica (lesão ácido dependente). Se na região anterior o gás vai para peritônio e pode apresentar Pneumoperitônio. Se na região posterior vai para retroperitônio – não possui pneumoperitônio e pode não ter irritação peritoneal. 
**Obs.: ÚLCERA NÃO PERFURADA: EDA+ biópsia e pesquisa de H.pilory. Tratar por 8 semanas com Omeprazol (mas geralmente ela se fecha com 2 semanas). 
QUADRO CLÍNICO
-Quadro precoce e súbito devido a irritação peritoneal pelo ácido extravasado (“parece uma facada”).
-Dor abrupta epigástrica irradiada para os ombros (quando ela perfura, pois tem irritação do nervo frênico).
-Ao exame físico: prostrado, flexão dos joelhos (para tirar a tensão intra-abdominal que estimula os receptores da dor, ocupa uma posição fetal/antálgica), febril (tem infecção), queda do estado geral, taquicardia, ansiedade, hipotensão (portanto esse paciente está caminhando para o choque), dispneia, associada a irritação peritoneal generalizada com abdome em tábua. Perda da macicez hepática (Sinal de Jobert – entra conteúdo livre)). Na ausculta tem perda da contratilidade intestinal, portanto ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes. Pode ter abdome em tábua. 
A perfuração pode ocorrer em abdome livre ou ser bloqueada: 
-Até 6 horas depois do início da dor: caso não complicado.
-Após 6 horas: pode surgir material purulento.
-Após 12 horas: aumenta 8x a morbimortalidade.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-Perfuração em outro segmento do trato digestório.
-Quadros inflamatórios: colecistite, apendicite, pancreatite (se fura na parede anterior e vai para dentro da cavidade, da goteira e vai para fossa ilíaca, quando tem pancreatite, ela produz muita secreção e essa secreção acaba extravasando para o peritônio e indo para fossa ilíaca – principalmente em bebedores de destilados.
EXAMES LABORATORIAIS: 
-Hemograma: Leucocitose (no começo tem apenas leucocitose, mas pode evoluir com desvio).
-Gasometria: Acidose metabólica (perde ácido, sai conteúdo gástrico).
-Distúrbio hidroeletrolítico.
-Função renal alterada.
-Amilase sérica elevada em boa parte dos casos.
RAIO X SIMPLES DE ABDOME
-70% dos casos: injetar ar.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
-Padrão-ouro: Exame mais sensível para a detecção do pneumoperitôneo, podendo em determinadas situações revelar o sítio.
ESÔFAGO – ESTÔMAGO – DUODENOGRAMA 
-Não baritado (pois se cair na cavidade pode matar o paciente). Tem que usar iônico. 
*úlcera terebrante (ocorre na parede posterior): tamponada/bloqueada por órgãos sólidos que estão na região. Mas o paciente continua tendo dor.
TRATAMENTO
-95% dos pacientes portadores de úlcera péptica necessitam de cirurgia, principalmente se tiver pneumoperitônio.
-Úlcera gástrica: não esquecer da biopsia, pode fazer neoplasia = tem que tirar a borda e mandar para anatomopatológico).
-Parede duodenal anterior: sutura + epiplonplastia; antrectomia à Billroth II.
-Úlceras profundas do corpo gástrico e grande curvatura podem ser tratadas com ressecção em cunha.
*Úlcera em fundo gástrico tem que pensar em neoplasia, mesmo elas sendo mais comuns na região antro-pilórica pode ser soltado o fundo e com um retrogranpeador retira a parte com a úlcera.
**Se úlcera crônica pode formar CALO (borda muito endurecida) indicado Gastrectomia parcial retirar antro-piloro secção do NERVO VAGO (diminui a acidez) NTRECTOMIA + VAGOTOMIA. 
DUODENO: 
*Porções do duodeno: são 4 porções superior, descendente (COLÉDOCO), horizontal e ascendente.
 
*Não é obrigatório fazer biopsia em úlceras duodenais, pois não é comum se tornar neoplasia, diferente da gástrica, que tem grandes chances de se tornar neoplasia.
*Quando fizer rafia da ulcera duodenal: muito cuidado para não estenosar o duodeno (abre em um sentido e fecha no outro – “sutura em boca de palhaço“ para ampliar a passagem, pois uma rafia em dois planos, principalmente se for pequeno, faz estenose e tem a síndrome do mal esvaziamento gástrico – empachamento/plenitude pós-prandial, pirose).
*Existem casos de úlceras de parede anterior de duodeno, que podem fazer um orifício muito grande e assim vai cair em cima da via biliar, portanto nesse caso pode fazer gastrectomia retira o antro (responsável pelo esvaziamento, produção de gastrina e indiretamente leva a produção de acido) – retira a produção de ácido, se deixar vai corroer no local em que faz anastomose – antrectomia + vagotomia é melhor reconstruir com Y-Roux (encosta a alça no estômago, formando um Y, ele é melhor que a BII, pois ocorre mais em idosos e a sobrevida deles é pequena, que não vai ter risco de câncer).
**BILLROTHS 2 – se banhar anastomose com bile pode causar ÚLCERA DE BOCA ANASTOMÓTICA.
**Y DE ROUX – Não causa úlcera.
 
*Se juntar o que restou do estômago com o duodeno vai aumentar a velocidade da passagem do alimento causando a SÍNDROME DE DUMPING. 
*Quando faz vagotomia denerva a vesícula também – pode ter cálculos daqui alguns anos.
*Obs.: bariátrica pode causar hérnia INTERNA. 
TRATAMENTO CLÍNICO DA ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA tem que ter certeza que é tamponada. Se estiver perfurada o tratamento não pode ser clínico 
-Monitorização hemodinâmica.
-Sonda nasogástrica.
-Antibioticoterapia de amplo espectro.
-Inibidores da bomba de prótons.
-Profilaxia para tromboembolismo (principalmente porque é mais comum em idosos).
*Pacientes com mais de 70 anos de idade respondem mal ao tratamento clínico.
*A mortalidade associada ao quadro perfurativo pode atingir 25%, lembrando que os pacientes idosos são os mais suscetíveis a perfuração.
CONTRAINDICAÇÕES AO TRATAMENTO CLÍNICO
-Úlceras gástricas perfuradas.
-Uso de corticosteroides.
-Perfuração livre e peritonite difusa.
-Paciente em tratamento antiácido ativo pré-perfuração.
-Incerteza diagnóstica.
*Rafia de úlcera perfurada: sutura feita em 2 planos, com fio inabsorvível e coloca um pet de epiplon em cima.
*Tem que lavar até que a água (soro aquecido) saia bem limpa, não existe uma quantidade adequada, é preciso lavar muito para evitar complicações, presenças de coleções, evolução purulenta.
*Sempre observar o aspecto do paciente. 
*Paciente entrou com quadro de dor abdominal difusa, usuário de drogas, chegou no PS instável, foi feito RX e identificado pneumoperitonio, no CC o paciente tinha conteúdo purulento (mais de 12 horas no início da dor) e não foi lavado o necessário. Depois da cirurgia, evoluiu com náuseas, vômitos, diarreia, subfebril, não aceitou dieta, dor abdominal, DB -, na TC foi encontrado coleção em pelve, foi preciso ser reaberto para lavar e retirar o pus. O paciente não tinha história previa, sem antecedentes, jovens, vai contra todos os quesitos da úlcera péptica perfurada.
OBS: Paciente com hérnia que não reduz, portanto, hérnia encarcerada, com cor da pele ligeiramente violácea, que significa que houve estrangulamentoda hérnia. Além disso tinha hérnia inguino-escrotal, é operada pois atrapalha para deambular. Na hérnia inguinal, nenhuma intercorrência, na umbilical tinha uma alça de delgado que ficou dentro do saco herniário, do pertuito inguinal e vasos sangrando. Ao sair da cirurgia, o paciente vomitou sangue e ficou confuso e evoluiu para falência cardíaca e anisocoria sofreu AVC.
HDA: sangramento acima de qualquer ponto do ângulo de Treitz. 
*Se fosse por baixo, seria melena.