Apendicite e Colecistite

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BS e JD – Turma XVIII 
Cirurgia 
Abdome Agudo Inflamatório 
Introdução 
O abdome agudo pode ser dividido em dois, abdome agudo traumático e não traumático, sendo que ambos podem 
ser casos cirúrgicos ou clínicos. 
O abdome agudo não traumático é uma síndrome clínica caracterizada por surgimento súbito de dor de forte 
intensidade não associado a trauma com necessidade de assistência médica clínica/cirúrgica e duração em torno 
de 6 h, podendo estar associado a outras manifestações locais e ou sistêmicas de gravidade variáveis. Ele pode ser 
classificado em abdome agudo inflamatório, obstrutivo, perfurativo, hemorrágico, vascular/isquêmico. 
Abdome agudo inflamatório 
É uma dor de caráter insidiosa, inicialmente difusa, mal caracterizada (dor protopática) e torna-se localizada com a 
evolução do quadro (dor epicrítica), ou seja, é uma dor visceral que posteriormente evolui para uma dor parietal. Essa 
dor também é contínua e progressiva e vai aumentando de intensidade com o decorrer das horas. 
É importante salientar que a localização da dor, geralmente, sugere o diagnóstico etiológico e quando associado a 
um quadro álgico pode apresentar sintomas como, náuseas, vômitos, mau estado geral e febre. 
A febre é um sinal muito importante e frequente neste tipo de abdome agudo. Inicialmente, ela é baixa e eleva-se 
com a evolução do quadro ou com a presença de complicações. Com o evoluir do quadro pode ocorre parada de 
eliminação de gases e fezes, consequente ao íleo paralítico secundário à peritonite. 
A dor abdominal deve ser muito bem elucidada por uma anamnese e um exame físico bem feito, se alcançarmos um 
diagnóstico, inicia-se um tratamento. Se não, prossegue-se com uma investigação diagnóstica com exames 
complementares básicos como raio X, hemograma, PRC, ureia, creatinina, eletrólitos, amilase, lipase, Beta-HCG. 
Assim, com os resultados desse exame for possível realizar o diagnóstico, prossegue-se com o tratamento. Caso não 
seja possível, deve-se realizar exames complementares de imagem mais específicos, como USG, TC e RM. Por fim, 
se foi possível alcançar o diagnóstico, inicia-se o tratamento, caso contrário, deve-se partir para uma laparoscopia ou 
laparotomia, que pode servir como diagnóstico e tratamento. 
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) 
É muito comumente associada a quadros de abdome agudo inflamatória, que consiste em uma temperatura corporal 
> 38°C ou < 36°C, associado a FC > 90, FR > 20 ou PaCO2 < 32 mmHg. Por fim, nos exames laboratoriais são 
encontrados leucócitos > 12000 ou < 4000 ou > 10% bastonetes. 
Sepse 
Quando ocorre a progressão da SIRS associado a um abdome agudo inflamatório infecciosa apresentamos uma 
sepse. Ela pode se tornar grave, quando a sepse for associada uma hipoperfusão tecidual ou disfunção orgânica, 
definidas pelos seguintes critérios: 
1. Enchimento capilar > 3s. 
2. Débito urinário < 0,5 ml/kg/h. 
3. Lactato sérico elevado. 
4. Confusão mental. 
5. Plaquetas < 100000 ou CIVD. 
6. SARA 
7. Disfunção cardíaca 
Esse conceito de sepse grave não é mais utilizado sendo usado apenas sepse e choque séptico. 
Esse quadro de sepse grave ainda pode progredir e causar um choque séptico, sendo então uma sepse grave 
associada a uma hipotensão arterial. 
Apendicite Aguda 
É uma das principais causas por internação causada por abdome agudo inflamatório. É de extrema importância, 
porque ainda hoje a apendicite tem sido uma causa de morbimortalidade alta no país. 
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A apendicite acomete principalmente crianças e adolescentes entre 10 e 19 anos, tendo prevalência de 2:1 nos 
homens, sendo uma condição hereditária prevalente em raça branca e que nos EUA tem apresentado um custo de 
1,5 milhões de dólares/anos. 
Anatomia 
O apêndice é uma continuidade do ceco que se localiza na confluência das tênias, sendo ligado ao ceco pela válvula 
de Guerlach, onde ocorre a produção de líquidos que entram e saem do apêndice cecal. Existem três tênias no ceco, 
a descendente interna, subcecal e a ascendente interna, sendo que a localização do apêndice varia entre elas. 
 44% descendente interna 
 26%subcecal 
 17% ascendente interna 
 13% retrocecal (sintomas localizados no dorso). Alguns livros abordam que esse é o mais comum, sendo 
cerca de 60%. 
Etiologia 
O apêndice é rico em folículos linfóides em sua camada sub-mucosa, o que explicaria o fato da principal etiologia de 
apendicite ser decorrente hiperplasia folicular linfóide (65%) que dificulta a drenagem do líquido que preenche o 
apêndice de retorno para o ceco pela válvula de Guerlach. 
Outra etiologia possível de apendicite é por fecalitos, em 35% dos casos, ou seja, as fezes que foram para o apêndice 
vão se petrificando e não conseguem migrar de volta para o ceco. E, por fim, 4% pode ser decorrente de corpos 
estranhos (parasitas, sementes, bário) e 1% por tumores de ceco, apêndice, tuberculose intestina, e doença de 
Crohn. 
Patogenia 
A patogênese da apendicite consiste de uma obstrução luminal que pode ser mecânica e funcional, impedindo o 
retorno do líquido intraluminar do apêndice de volta ao ceco acarretando uma obstrução luminal, o que compromete 
a circulação linfática e venosa. Somado a isso, quando ocorre a obstrução tem aumento da pressão distal devido a 
secreção mucosa e produção de gás pelas bactérias do lúmen, de forma que esse processo contribui para prejuízo 
na drenagem venosa. Assim, com essa obstrução linfática e venosa, inicia-se um quadro de inflamação que leva um 
edema e, posteriormente, a isquemia. Com o comprometimento da circulação arterial, ocorre uma gangrena e 
perfuração. O apêndice é vulnerável a obstrução devido ao seu pequeno diâmetro luminal em relação ao seu 
comprimento. 
O supercrescimento bacteriano dentro do apêndice resulta da estase bacteriana distal à obstrução. Assim, esse 
crescimento libera um inóculo bacteriano maior nos casos de apendicite perfurada. O tempo desde inicio da 
obstrução para perfuração é variável e pode levar de horas a dias. 
A flora dentro apêndice é semelhante à que se encontra no cólon, assim as infecções são considerada 
polimicrobianas e a cobertura antibiótica devem incluir gram negativos e anaeróbios, sendo as mais comuns 
Escherichia Coli, Bacteroides fragilis, enterococos e pseudomonas aeruginosa. 
 
 
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As causas da obstrução luminal são variadas e incluem estase fecal e fecalitos, assim como hiperplasia linfoide, 
neoplasias, materiais de frutas e vegetais, bário ingerido e parasitas como áscaris. 
Sobre o tratamento clínico: Alguns estudiosos defendem o tratamento com antibioticoterapia, visto que a principal 
causa é decorrente da hiperplasia folicular linfóide. Contudo, alguns estudos mais recentes defendem que se o 
tratamento conservador quando bem sucedido independente do antibiótico, sendo muitas vezes mais eficaz e com 
drenagem eficiente. 
Poucos são os lugares que instituíram o tratamento conservador ou clínico para apendicite de causas não mecânicas, 
sendo ainda hoje mais utilizado videolaparoscopia. 
Quadro clínico 
A dor da apendicite tem componente visceral e somático, sendo essa dor causada pela distensão do apêndice e tem 
uma característica vaga inicial (visceral). No início a dor não se localiza no QID, sendo localizada lá a partir do 
momento em que a ponta se torna inflamada e irrita o peritônio parietal adjacente (somática) ou no momento em 
que ocorrer perfuração, resultando em peritonite localizada. 
A dor normalmente é vaga em região periumbilical ou epigástrica, podendo ser acompanhada de anorexia, náusea 
com ou sem vômitos, diarreia, constipação intestinal. À medida que a condição progride e a ponta do apêndice se 
torna inflamada, resultando em irritação peritoneal e localização da dor em QID. 
 
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É importante avaliar também as manifestações atípicas, como no caso de apêndice retroperitoneal,onde ocorre uma 
forma mais subaguda, com dor no flanco ou lombar, enquanto que os pacientes com a ponta do apêndice na pelve 
têm dor suprapúbica sugestiva de infecção do trato urinário. 
Existem também causas de sintomas de obstrução do intestino delgado causada por abcessos interalças múltiplos 
como consequência de perfuração apendicular desconhecida. 
Exame Físico 
Pacientes permanecem imóveis devido a presença de peritonite localizada, que torna o movimento doloroso. 
Taquicardia e desidratação leve podem estar presentes, em vários graus. A febre pode estar presente, normalmente 
em baixo grau (< 38.5°C) até elevações mais altas, dependendo da gravidade da resposta inflamatória. 
O exame abdominal mostra um abdome silencioso com dor e defesa à palpação do QID. A localização da dor é no 
ponto de McBurney, que se localiza a um terço de distância entre a espinha ilíaca anterossuperior e o umbigo. A dor 
acompanhada de peritonite localizada é evidenciada pela descompressão dolorosa. Na peritonite difusa, há rigidez 
da parede abdominal, devida a espasmo involuntário da musculatura abdominal suprajacentee pe fortemente 
sugestiva de perfuração. 
Podem ser encontrados outros sinais como o de Rovsing, sinal do obturador, sinal do psoas, lembrando que eles são 
indicadores de peritonite localizada e não diagnóstico especifico de apendicite, mas ajudam a suportar o diagnóstico 
se houver suspeita clínica. 
Podem ser encontrados massa palpável ou dor se a ponta do apêndice estiver localizada na pelve ou se estiver 
presente um abcesso pélvico. Nas mulheres deve-se excluir doença pélvica, mas a dor com o movimento do colo do 
útero pode estar presente na apendicite também se houver irritação pélvicos pelo processo inflamatório adjacente. 
Exames Laboratoriais 
São usados para suportar a suspeita clínica, mas não provam diagnóstico. Pode ser observado leucocitose com 
desvio à esquerda, análise de urina pode apresentar esterase leucocitária, piúria. O teste de gravidez é mandatório 
para mulheres em idade fértil. Pode ser solicitado PCR, apesar da mesma não ser sensível nem especifica para 
apendicite. 
Exames de Imagem 
As radiografias simples são sempre solicitadas para avaliar a dor 
abdominal aguda, mas não são tão especificas ou sensíveis para 
apendicite. Mas podem ser observados a presença de fecalito 
calcificado em QID. Se houver pneumoperitônio deve-se atentar-se para 
outras causas de perfuração visceral, uma vez que isso não é usual na 
apendicite. 
A TC é o mais comum e 
mais efetivo, com alta 
sensibilidade e 
especificidade. É 
realizado um estudo 
contrastado 
endovenoso, podendo demonstrar um apêndice espessado, 
inflamado, com estriações circundantes indicativas de inflamação. O 
apêndice tem mais de 7 mm com parede espessada, inflamada e 
fixação mural ou sinal de alvo. O liquido ou ar periapendicular é 
altamente sugestivo de apendicite e sugere perfuração. 
A USG é aplicada na área da dor no QID e a compressão gradual é 
usada para colapsar o intestino circundante normal e para diminuir a 
interferência encontrada com o gás intestinal. O apêndice 
inflamatório fica aumentado, imóvel e não compreensível. A 
desvantagem desse exame é ser operador dependente, mas é optado 
em crianças ou gravidas ou casos onde não possa usado a TC. 
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A RM é reservada principalmente para gestantes pois não apresenta contraste. Esse é preciso no diagnóstico de 
apendicite, sendo que os critérios são apêndice > 7 mm, espessamento > 2 mm e presença de inflamação. A 
desvantagem maior é relacionado ao custo mais elevado, artefatos de movimento, grande dificuldade na 
interpretação por não radiologistas, que podem ter experiencia limitada e disponibilidade limitada. 
Fases Evolutivas 
1. Fase Inicial: é chamada de fase catarral ou edematosa, tem início cerca de 2 horas após o início dos sintomas. 
Aqui, observa-se uma redução do retorno venoso e linfático associado a uma proliferação bacteriana – 
inflamação. 
2. Fase flegmonosa ou supurativa: é a progressão da doença quando o diagnóstico não é feito de forma precoce 
e a enfermidade é tratada. Ela ocorre cerca de 24 horas após o início dos sintomas. Nessa fase, tem-se uma 
maior proliferação bacteriana, com presença de exsudato mucopurulento e microinfiltrados purulentos na 
cavidade peritoneal. 
3. Fase Gangrenosa: ocorre com 48 horas após o início dos sintomas, se não for tratado ou não corresponder 
ao tratamento clínico a enfermidade evolui para a perfuração. Tem-se um comprometimento arterial com 
isquemia, sendo observados microperfurações, lesões ulceradas, proliferação de anaeróbios e formação de 
fibrina e plastrão. 
4. Fase perfurativa: ocorre a perfuração e liberação de líquido purulento para o peritônio. Nesse caso, inicia-se 
uma peritonite com presença de líquido purulento e formação de abcessos. Se o intestino e o omento 
conseguirem bloquear será formado um abcesso, caso ao contrário a infecção se alastra e gera peritonite. 
Classificação Laparoscópica 
É uma classificação destinada para as fases evolutivas de acordo com a laparoscopia (prova). 
 Grau 0: normal. 
 Fase I: hiperemia e edema. 
 Fase II: exsudato fibrinoso. 
 Fase III: necrose segmentar. 
 Fase IVa: abcesso. 
 Fase IVb: peritonite regional. 
 Fase IVc: necrose da base de apêndice. 
 Fase V: peritonite generalizada. 
Diagnóstico 
É um diagnóstico clínico que depende do reconhecimento completo dos sinais e sintomas, contudo, isso é difícil 
porque apenas 50% apresenta o quadro clínico habitual e, por isso, muitos casos necessitam de complementação 
por exames. 
Além disso, esse diagnóstico necessita ser urgente, a fim de evitar complicações, mortalidade entre outras. 
O principal fator para um bom diagnóstico depende de uma anamnese detalhada, exame físico minucioso, saber 
entender a combinação dos sintomas, tempo de progresso e identificar de maneira correra a dor em fossa ilíaca 
direita. 
Na história clínica, então, deve-se conhecer a dor abdominal, que pode ser epigástrica ou periumbilical em 6 a 12 
horas, e evoluir e 12 a 24 horas para quadros de anorexia, náusea, vômitos e febre baixa. (essa parte está diferente 
no livro). A dor vem antes do vômito, pois esse é reflexo. O paciente pode apresentar também constipação instetinal 
e paradas de liberação de flatos (íleo paralítico por um quadro inflamatório). Alguns pacientes podem apresentar dor 
testicular e alguns sintomas urinários como hematúria, urgência, polaciúria, disúria, entre outros. 
No exame físico encontraremos dor na FID, sinal de Blumberg positivo, peristaltismo em FID, massa palpável em FID, 
distensão abdominal e sinal de Rovsing positivo. Inspeção podem ter algumas alterações em MMII e pés. Na ausculta 
ocorre redução dos RHA. Na percussão o mais marcante dor na FID e hipertimpanismo no abdome. 
Nas mulheres deve ser feito um exame físico ginecológico (toque vaginal) e toque retal 
Para ajudar o diagnóstico foi criado a escala de Alvarado, que é ultimo em crianças principalmente. Assim, resultados 
mais próximos de 8 a 10 emitem certeza absoluta de apendicite. 
 
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Nos exames laboratoriais 
serão encontrados 
leucocitose (> 12000), que 
precisam estar associados a 
uma história de dor 
abdominal migratória para 
FID, de forma que nesse caso 
teremos um valor preditivo 
positivo para apendicite 
acima de 90%. 
É importante entender 
também que sucessivas coletas de leucograma não aumentam a possibilidade de diagnóstico de apendicite e podem 
confundir o raciocínio clínico. 
Dosagem de eletrólitos (Na, K, Cl, Mg), DM tipo 1 (pedir glicemia de jejum), lactato sérico (verifica perfusão vascular), 
amilase, gasometria, creatinina, ureia, EAS, lipase, gama GT, bilirrubina, TGO, TGP, fosfatase alcalina, Beta-HCG. 
A rotina radiológica de abdome agudo, consiste na presença de alguns sinais radiológicos como fecalito emFID, 
escoliose antálgica, alça sentinela (empilhamento de moedas), apagamento da sombra do psoas e nível líquido em 
FID. É interessante lembrar que esse exame deve estar associado a uma história clínica e apresentar uma escala de 
alvarado maior que 8. 
Outro exame que pode ser abordado é a USG onde serão apresentados os seguintes critérios: 
 
A USG é um exame de fácil realização, não invasivo, não expõe o paciente à radiação, sendo um exame dinâmico que 
permite a compressão do local a ser avaliado, observa de certa forma a vascularização local e é relativamente barato. 
O único ponto importante, é que esse exame depende do operador para sua maior eficácia. 
A TC é um exame padrão outro para detectar apendicite e deve apresentar os seguintes critérios: 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A apendicite deve ser considerada em todos os pacientes com dor abdominal aguda. Nas crianças, além da 
apendicite, deve-se considerar a presença de adenite mesentérica (frequente após viral), gastroenterite aguda, 
intussuscepção, diverticulite de Meckel, doença inflamatória intestinal e, em meninos, torsão testicular. A nefrolitíase 
e infecção do trato urinário pode se manifestar como uma dor em QID. 
Nas mulheres em idade fértil, o diagnóstico diferencial deve ser feitos com problemas ginecológicos, como ruptura 
de cistos ovariano, mittelschmerz (dor no meio do ciclo ocorrendo com a ovulação), endometriose, torsão ovariana, 
gravidez ectópica, DIP. 
Nos idosos devem ser feito a diferenciação com diverticulite aguda e doença maligna e nos pacientes neutropênicos 
deve-se procurar tiflite (enterocolite neutropênica). 
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 Apêndice cecal: tumor carcinoide 
 Ceco e Cólon: Ca – doença diverticular 
 Hepatobiliar: colecistite aguda 
 Instetino Delgado: Meckel e Crohn 
 Trato urinário: litíase e pielonefrite 
 Útero/Ovário: torção de ovário e DIP 
 Outros: adenite mesentérica e peritonite primária 
Tratamento 
Vídeo-aula: 
O tratamento não cirúrgico ele diferencia de acordo com o estágio, se temos uma apendicite não perfurada podemos 
realizar uma antibioticoterapia profilática (cefalosporina de 2° geração) - antibioticoprofilaxia. Agora, se a apendicite 
estiver complicada deve-se realizar uma antibioticoterapia conforme a cobertura da flora local. O problema de 
tratamento medicamentoso é que se ele não for funcional e necessitar de operação os riscos serão maiores. 
1. Uso profilático: apendicite agida no momento da indicação cirúrgica, inicia-se a primeira dose de 
cefalosporina EV 6/6 horas por 2 a 4 doses. Nesse caso será realizado a cobertura para germes gram 
negativos (E. colli) e anaeróbios. 
2. Uso terapêutico: quando ocorre já uma complicação realiza-se duas 2 amostras de secreção purulenta, sendo 
1 para gram e outra para cultura geral. O esquema então será de 5 a 7 dias podendo usar diversos 
antibióticos. 
Além desse tratamento, temos o cirúrgico que consiste na laparoscopia ou laparotomia. 
Comparando as duas temos: 
 AL - Laparoscopia 
 
 
 
 
 
A cirurgia aberta é melhor para controle de infecção profunda. A escolha depende da experiência do cirurgião. 
Condições que podem ser encontrada na laparoscopia, diferente de uma apendicite são apêndice não inflamado, 
doença de crohn, divertículo de Meckel, apendicectomia incidental e mucocele. 
O livro aborda a preferencia por laparoscopia, pois a mesma permite avaliação de todo o espaço peritoneal, 
excluindo outras patologias intrabdominais, é mais simples de ser realizada em obesos, alta em poucas horas após 
a operação. 
COMPLICAÇÕES 
 Fístula Digestiva 
 Infecção do sítio cirúrgico 
 Abcesso cavitário 
 Deiscência de sutura 
 SIRS 
 Sepse 
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Fonte: Sabiston 
O tratamento para apendicite aguda não complicada é a realização de apendicectomia imediata. O paciente deve 
realizar reanimação hídrica e administração de antibióticos de amplo espectro contra anaeróbios e gram-negativos. 
Na apendicectomia aberta o paciente é colocado em posição supina, a incisão pode ser obliqua com separação 
muscular ou transversal ou mediana conservadora. O ceco então é segurado pelas tênias e trazido até a ferida para 
visualização do apêndice. O mesoapêndice é seccionado e o apêndice é amarrado e seccionado. O coto depois é 
cauterizado ou invertido com uma técnica em bolsa de tabaco ou em Z. por fim, o abdome é lavado e a ferida é 
fechada em camadas. 
Na laparoscopia o paciente é colocado em posição supina, a bexiga é esvaziada e o abdome é acessado na zona do 
umbigo. São colocados duas portas de trabalho, uma no QIE e na área suprapúbica ou linha média supraumbilical. 
São usadas pinças atraumáticas para levantar o apêndice e mesoapendice onde ele é seccionado e suturado com 
endoloops ou por um grampeador endoscópico. 
O tratamento da apendicite complicada é semelhante ao da não complicada, contudo, tem-se que estar preparado 
para a necessidade de reanimação mais agressiva nesses casos. Além de ter bastante atenção para a retirada do 
material infeccioso e fecalitos. Os antibióticos devem continuar por 4 a 7 dias após a operação e alimentação oral 
pode ser retornada após o retorno dos ruídos intestinais e eliminação de gases. 
Se houver o paciente desenvolver febre, leucocitose, dor e atraso no retorno da função intestinal, a possibilidade de 
abcesso pós-operatório deve ser levada em consideração e pode fazer TC para diagnóstico e colocar dreno 
percutâneo na cavidade do abcesso. 
 
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Colecistite 
Anatomia 
A ampola de Vater contém a porção mais distal do colédoco e insere-se 
na parede do duodeno. O ducto pancreático também se junta à ampola 
e pode fundir-se com o ducto biliar antes de passar pela parede do 
duodeno ou dentro da parede do duodeno, ou ter um orifício separado 
para dentro da ampola. A porção mais inferior do colédoco está 
envolvida pela cabeça do pâncreas. Superior à porção intrapancreática, 
o colédoco divide-se nos segmentos retroduodenal e supraduodenal. O 
ponto de união do ducto cístico estabele o limite anatômico entre o 
ducto hepático comum (acima) e o ducto biliar comum (ducto colédoco) 
abaixo. 
O ducto cístico drena a vesícula biliar, que é dividida em colo, 
infundíbulo ou bolsa de Hartmann, corpo e fundido. A vesícula reserva 
cerca de 50 a 60 ml de bile como reserva extra-hepática. É aderida a 
superfície inferior do fiago e é envolvida por ele, porém algumas podem 
se fixar no ligamento mesentérico e predispor ao volvo. Mas no geral, 
ela é fixada no fígado e forma uma depressão na face interna do 
mesmo, sendo denominada de fossa da vesícula biliar servindo como 
marco divisório entre lobo esquerdo e direito. O ducto cístico une-se 
ao biliar em um ângulo agudo em relação ao ducto biliar comum e 
pode variar de 1 a 5 cm. No colo da vesícula biliar, assim como no 
cístico, encontram-se dobras da mucosa em formato espiral 
denominadas de válvula de Heister, que tem objetivo de impedir que 
os cálculos biliares entrem no ducto biliar comum, apesar da 
distensão e da pressão intraluminal. A bolsa de Hartmann pode 
ocultar o ducto hepático 
comum ou hepático direto, 
expondo essas estruturas 
a risco quando realizada a 
colecistectomia. 
Acima do cístico se encontra o ducto hepático comum, drenando o sistema 
de ductos hepáticos esquerdo e direito. A confluência dessas estruturas 
ocorre na placa hilar que é uma extensão da cápsula de Glisson. A 
ausência de estruturas vasculares sobre os ductos biliares nesse local 
possibilita a exposição da bifurcação por meio da incisão dessa superfície 
na base do segmento IV, afastando o fígado dessas estruturas, 
procedimento conhecido como rebaixamento da placa hilar, que 
geralmente é utilizado para expor as vias biliares extra-hepáticas 
proximais visando a sua ressecção ou reconstrução. 
Etiologia 
Ela se divide basicamente em duas: colecistolitíase(90 a 95%) e aguda acalculosa (5 a 10%). 
Alguns fatores de risco devem ser levados em contas, como a colecistite alitiásica em pacientes com AIDS, ou em 
uso de imunossupressores, DRC, hepatopatias, entre outros, apresentam grandes chances de complicação. 
Algumas drogas podem estar associada. 
Colecistite Aguda 
É a segunda etiologia mais comum no âmbito cirúrgico do AA inflamatório. A colecistite aguda pode ser litiásica, a 
forma mais comum, associada à litíase biliar, ou alitiásica. 
➔ Litíase biliar, colelitíase ou Colecistolitíase: 90-95% da etiologia. 5-10% dos casos vão ser de colecistite aguda 
acalculosa ou alitiásica. 
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O ponto cístico, onde temos o sinal de Murphy positivo -> compressão sobre a 
vesícula biliar. O sinal de Murphy é a parada da inspiração durante a palpação 
profunda do HD sobre o ponto cístico. 
Os fatores de risco que merecem atenção é a colecistite alitiásica associada ao 
paciente imunodeprimido, portador de AIDS, em uso de imunossupressores, 
portador de IRC dialítica, hepatopatas, uma vez que eles têm grande chance de 
complicação. Também há facilidade maior em desenvolver uma colecistite aguda 
alitiásica em casos de pacientes internado em uso de alimentação por sonda, 
usuários de drogas como hormônios, progesterona, estrogênio. 
A litíase biliar é mais comum em pacientes do sexo feminino, acima de 40 anos, 
com pelo menos um filho e com ganho de peso. São os 4 F = Fat, Fair, Female, Fertile, Forty. Ainda, na gravidez, há 
um retardo do esvaziamento de bile, pela sua compressão, podendo haver a formação da colecistite aguda, sendo a 
colecistite na gravidez a segunda causa mais comum de AA. 
Na grande maioria das cirurgias, a operação é da colecistite crônica litiásica assintomática, tendo diagnóstico de 
colecistite crônica associada à litíase biliar, se inicia com uma colecistite aguda. Assim, a repetição dos quadros de 
colecistite agudam leva a cronificação, tendo como evento final a colecistite crônica. Um dos sintomas é a cólica 
biliar. 
Fisiopatologia 
Se dá pela obstrução do ducto cístico -> dificulta a passagem e drenagem da bile da vesícula biliar para a via biliar 
extra hepática. Essa obstrução pode ser mecânica, pela presença de um cálculo no infundíbulo (parte final) do ducto 
cístico, ou então pelo espessamento da bile e uma compressão extrínseca, fazendo com que haja aumento da 
pressão intra vesicular, deixando a bile presa na vesícula. Dependendo da causa, pode-se desenvolver a cólica biliar. 
O mecanismo fisiopatológico mais comum é o bloqueio do canal cístico, que quando ocorre por causa de cálculo 
obstrutivo, sendo diagnostico de colecistite aguda calculosa. A diferenciação entre cólica biliar e colecistite aguda é 
o bloqueio não resolvido do ducto cístico. Na cólica biliar, a obstrução é temporária e autolimitada e já na colecistite 
aguda, a obstrução não se resolve, surgindo inflamação, com edema e hemorragia subserosa. A infecção da bile é 
um fenômeno secundário, sendo que o primário é a obstrução não resolvida do ducto cístico. Sem a resolução da 
obstrução, a vesícula evolui para isquemia e necrose. A colecistite aguda pode tornar-se uma colecistite gangrenosa 
aguda e, quando complicada por infecção com organismos de formação gasosa, constitui colecistite enfisematosa 
aguda. 
ESTÁGIOS 
1- Colecistite aguda edematosa, fase inicial, que dura 2 a 4 dias após início dos sintomas álgicos. Aqui temos fluido 
intersticial com dilatação capilar e linfática, parede edemaciada, histologia com edema na subserosa. 
2- Colecistite Necrotizante, que é a persistência dos sintomas ou seu não tratamento, de 3 a 5 dias após início dos 
sintomas álgicos. Temos presença de edema, áreas de hemorragia com necrose, obstrução do fluxo sanguíneo, 
na histologia temos trombose e oclusão vascular. 
3- Colecistite supurativa, a continua progressão da doença, seja ela litiásica ou alitiásica, 7 a 10 dias após início de 
sintomas, sem que haja tratamento. Teremos presença de leucócitos, áreas de necrose e supuração com 
presença de pus. A vesícula já está grossa por causa da fibrose. Na histologia temos presença de abscessos 
intramurais. 
4- Colecistite crônica, ocorre após vários episódios de colecistite, há atrofia de mucosa e fibrose da parede. O 
paciente pode melhorar do processo agudo pela própria desobstrução da passagem da bile e vai tendo crises de 
repetição até que ele consegue ser operado, mas já em estado crônico. 
FORMAS ESPECÍFICAS 
- Colecistite Acalculosa, 5 – 10% dos casos 
BS e JD – Turma XVIII 
Cirurgia 
- Colecistite Xantulogranulomatosa 
- Colecistite Enfisematosa, formação de gases entre a parede da vesícula e a borda hepática, o que é possível 
observar pelo RX de abdome. Os gases são produzidos por bactérias anaeróbias, sendo um caso grave de colecistite 
- Torção da vesícula biliar 
Quadro Clínico 
É uma dor abdominal epigástrica ou em hipocôndrio direito, com duração superior a 4-6 horas, que requer atenção 
médica, seja ela clinica ou cirúrgica. Pode haver irradiação para o dorso, ombro direito, ser acompanhada por 
náuseas, vômitos e febre. Há dificuldade na palpação do HD pelo paciente, a vesícula pode estar palpável (Murphy 
positivo, com especificidade de 79-92%). 
Icterícia pode estar presente e, 20% dos pacientes, ela acontece pela dificuldade da bile passar pela via biliar extra 
hepática em direção ao duodeno, onde se encontra o ducto de Vater. Laboratório pode mostrar leucocitose discreta, 
com discreta elevação das enzimas transaminases TGO/TGP, isso pela proximidade do fígado com a vesícula. Pode 
ainda haver discreta elevação de bilirrubina, fosfatase alcalina e amilase. 
Fonte: Sabiston 
As modificações inflamatórias na parede da vesícula produzem febre, dor no QSD, dificuldade na inspiração (sinal de 
Murphy), dor com leve pressão abaixo da margem costal direita. O sinal de Murphy diferencia a colecistite aguda da 
cólica biliar. Se presença de icterícia intensa deve-se suspeitar de uma colangite, com obstrução do colédoco ou 
síndrome de Mirizzi, na qual uma inflamação ou cálculo no colo da vesícula levam o problema para todo o sistema 
biliar, com obstrução do ducto hepático comum. O diagnóstico laboratorial pode ser confirmado pela presença de 
fosfatase alcalina, bilirrubina, transaminase elevadas moderadamente e leucocitose. 
Diagnóstico 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
 São os critérios de Tokyo, dividido em três sinais: 
▪ A: Sinais de inflamação local – pesquisa por dor, com sinal de Murphy; presença de massa, dor à palpação 
no QSD e maior sensibilidade no exame físico. 
▪ B: Sinais sistêmicos de inflamação – febre, PCR elevado e leucocitose 
▪ C: Achados da imagem, melhor exame é o USG de abdome, limitado quando paciente se alimentou, pois isso 
pode gerar contração da vesícula. 
Os achados de imagem são: Sinal de Murphy ecográfico (paciente se queija de dor durante a passagem do material 
da USG); espessamento da parede vesícula > 4 mm; distensão vesicular > 8 mm no maior diâmetro ou > 4mm no 
menor diâmetro; cálculo impactado; coleção pericolecística; sinal do aro (aumento de radioatividade ao redor da 
fossa vesicular); edema da parede vesicular. Se houver dilatação das vias biliares deve-se suspeitar de obstrução 
então pesquisa-se uma colangioressonância. 
A presença de um sinal A+B, associado à clínica compatível, teremos suspeita de colecistite aguda, confirmação que 
é feita por um exame de imagem, sendo assim, diagnóstico definitivo: um item A+ um item B+ C. Será litiásica se eu 
conseguir ver o cálculo nos exames de imagem e alitiásica se não. 
Após confirmação de diagnóstico, eu defino a gravidade: 
1- Leve, Grau I – não há presença de disfunção orgânica; permite colecistectomia segura e com baixo risco de 
complicações 
2- Moderada, Grau II – Se disfunção orgânica, mas com achados que denotam dificuldade para realização de 
colecistectomia. Critério:Leucocitose > 18.000; Massa palpável em QSD; sintomas > 72 horas; inflamação local 
marcante, com peritonite biliar, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, colecistite gangrenosa, colecistite 
enfisematosa. Aqui, de qualquer forma, a cirurgia deve ser feita o mais rápido possível. 
3- Grave, Grau III – associação com disfunção orgânica, sendo essencial fazer uma relação entre risco e benefício, 
pelo aumento da morbimortalidade em razão da disfunção orgânica. Além disso é importante diferenciar se a 
disfunção está relacionada ou não à colecistite. A partir disso analiso se é melhor esperar a melhora do paciente 
ou fazer a cirurgia. São disfunções: 
- Cardíaca: hipotensão que exige uso de drogas vasoativas, DOPA ou DOBUTA 
BS e JD – Turma XVIII 
Cirurgia 
- Neurológica, RNC 
- Respiratório pO2/FiO2 < 300 
- Renal: oligúria, Cr > 2 
- Hepática, INR > 1,5 
- Hematológicas, plaquetas < 100.000 (plaquetopenia) 
Prognóstico 
Mortalidade de 0-10%, o que depende das condições do paciente como idade, presença de comorbidades, estágio 
evolutivo da doença, bem como a resposta do paciente ao meu tratamento. A mortalidade na colecistite aguda pós 
operatória e na alitiásica é de 23-40%. As chances de recorrência após tratamento conservador é de 2,5 a 22%. 
Possíveis complicações: perfuração; peritonite biliar; abscesso pericolecístico; fístula biliar; SIRS; sepse. 
Tratamento 
O QUE O PROFESSOR DISSE QUE FAZ -> Independente da fase, faz-se o tratamento cirúrgico o mais breve possível, 
na alitiásica com falha de tratamento clínico analgésico. Nas formas graves, muitas vezes faz-se apenas a drenagem, 
espera paciente estabilizar e faz cirurgia. Usar antibióticos para gram negativa e positiva, quinolona, cefalosporina 
1°, penicilina e inibidor beta lactâmico. Deve-se realizar o mais precoce possível a operação, contudo, antigamente, 
falava-se em tratar clinicamente e operar em cerca de dois meses. 
Das complicações possíveis: 
- Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo. Essa consequência 
pode evoluir para uma ulceração, fazendo uma comunicação entre a vesícula biliar com o ducto colédoco, formando 
uma fístula biliar. Em outras situações, posso ter uma migração do intestino delgado no intuito de bloquear essa 
infecção, fazendo adesão do intestino com a vesícula, fazendo uma ulceração por compressão -> migração do cálculo 
da vesícula para o intestino delgado, que vai se impactar da valva íleo cecal, iniciando um quadro de abdome agudo 
obstrutivo, por íleo biliar. Assim, quando paciente apresentar íleo biliar é necessário procurar por essas alterações. 
- Íleo Biliar 
- CA vesícula 
- Fístula biliar 
- Colecistite enfisematosa por bactérias anaeróbias que formas gás 
CIRURGIA -> colecistectómica precoce, um método seguro de escolha, com bom custo efetivo e rápido retorno às 
atividades de vida diária. O momento ideal para indicação é logo após a admissão hospitalar, uma vez que vai ter 
menos perda de sangue, menos tempo operatório, menor taxa de complicações, menor tempo de internação e menor 
custo. 
A preferência é pelo método vídeo laparoscopia ao invés do convencional, exceto em casos onde não há devida 
identificação das vias biliares. A preferencia pela VL é devido: menor custo, menor tempo de hospitalização, 
recuperação mais rápida, o que por voltar mais precocemente as suas atividades, compensa o investimento (eu 
entendi que a VL é mais cara). Aqui, a VL é superior a aberta. 
O QUE MANDA O GUIA DE TOKYO -> Já o guideline de Tokyo indica de acordo com o quadro: 
 
 
 
 
 
 
BS e JD – Turma XVIII 
Cirurgia 
Tratamento de escolha: 
▪ GRAU I – CVL precocemente 
▪ GRAU II – colecistectomia precoce. Se inflamação grave (>72h, parede>8mm; leucocitose>18.000). fazer 
drenagem percutânea ou cirúrgica 
▪ GRAU III – Drenagem seguida de colecistectomia 
RECOMENDAÇÃO DA ATB (antibiótico terapia) 
▪ GRAU I – cobertura para germes gram negativos 
▪ GARU II E III – a medida que se intensifica a gravidade eu amplio o espectro. 
Lembrar que a presença de gás ou tipo enfisematosa, isso indica bactérias anaeróbias, sendo necessária cobertura 
para esse tipo. 
A ATB deve ser associada, claro, ao tratamento cirúrgico, a fim de haver resolução completa. 
 
 
 
 
 
 
 
DRENAGEM DA VESÍCULA 
Pode ser feita transhepática percutaanea, colocando-se um catéter na vesícula biliar, faço punção e esvazio a 
vesícula, com posterior abordagem cirúrgica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Recomenda-se a aberta quando não consegue fazer o pneumoperitôneo, não sendo bom para pacientes com 
comorbidades, e que não toleram o pneumoperitôneo e no SUS que não tem acesso a VL. 
Quanto tempo após a drenagem devo fazer laaroscopia? O mais precoce possivel, ainda durante a internação do 
paciente, assim que houver melhora da iinflamação, o que reduz o risco cirúrgico. Ainda são necessários estudos. 
Fonte: Sabiston 
A colecistectomia seja aberta ou laparoscopica, é o tratamento de escolha para colecistite aguda. Atualmente, 
estudos demonstram que pode realizar a cirurgia por via laparoscópica na fase inicial do processo (1° semana), 
apresnetnaod morbimortalidade internação igual ou superior a uma colecistectomia aberta.2 Apesar disso a terapia 
não cirúrgica ainda é uma opção viável para pacientes que apresentam uma fase de evolução demorada e deve ser 
decidida individualmente. 
BS e JD – Turma XVIII 
Cirurgia 
No tratamento, suspende a ingesta oral dos pacientes e inicia-se a reposição hídrica intravenosa e a 
antibioticoterapia parenterais. Utiliza-se antibioticos de amploespecto devido a presença de gram -, gram +, 
anaeróbios e aeróbios. Pode ser usado também sedação com opiáceos para controle da dor. 
Como o processo inflamatório ocorre na porta hepática, a conversão precoce para colecistectomia aberta deve ser 
considerada quando a delineação da anatomia não está clara ou quando a intervenção cirurgica não pode ser feita 
via laparoscópica. No caso de inflamação substancial, uma colecistectomia parcial, cortando a vescícula 
transversalmente no infundíbulo com cauterização da mucosa remanescente (técnica de Thorek), é aceitável para 
evitar lesão do colédoco. Alguns pacientes apresentam colecistite aguda, mas têm risco cirúrgico proibitivo. Para 
esses pacientes, a drenagem percutânea da vesícula deve ser considerada. Frequentemente realizada sob 
orientação de USG sob efeito de anestesia local com alguma sedação, este tipo de procedimento pode funcionar 
como uma medida comtemporizadora drenando a bile infectada. A drenagem percutânea possibilita melhora nos 
sintomas e da fisiologia, autorizando a postergação da colicestectomia para 3 a 6 meses, mas sob observação 
médica. Em pacientes com drenos de colecistostomia, quando a fluoroscopia mostra um ducto cístico patente, o 
dreno de colecistostomia pode ser removido e a decisão para colecistectomia ser determinada pela capacidade do 
paciente de tolerar intervenção cirúrgica. O dreno mais usado é o dreno de Kehr.