TN em pacientes criticos

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Paciente crítico/grave é aquele que se encontra 
em risco iminente de perder a vida ou função 
de órgão/sistema do corpo humano, bem como 
aquele em frágil condição clinica decorrente de 
trauma ou outras condições relacionadas a 
processos que requeiram cuidado imediato 
clínico, cirúrgico, gineco-obstétrico ou em saúde 
mental. 
Esses pacientes críticos possuem necessidades 
nutricionais complexas e precisam de terapia 
nutricional intensiva. 
Como parte da resposta metabólica ao 
trauma/sepse/doença aguda, o gasto 
energético basal (GEB) pode estar aumentado, 
levando a um hipercatabolismo, são pacientes 
que podem estar em um estado de desnutrição. 
Resposta Metabólica 
É uma resposta do organismo (do corpo 
humano) a uma agressão sofrida pelo corpo, 
através de um determinado trauma. 
Após esse trauma o corpo começa a sofrer 
uma série de transformações para ele se 
antepor contra essa agressão, alguns exemplos: 
♥ Hiperglicemia com resistência à insulina; 
♥ Perda progressiva de massa corpórea magra; 
♥ Lipólise acentuada; 
♥ Mudanças nos níveis de minerais. 
♥ Retenção de líquidos; 
♥ Redução da síntese de proteínas viscerais 
como a albumina. (Quando ocorre um trauma a 
albumina ↓) 
Resposta Orgânica 
- Objetivo da resposta orgânica: reestabelecer 
a homeostase. 
♥ Quando essa resposta é excessiva pode levar 
a um desequilíbrio profundo e ao bloqueio 
metabólico de vários órgãos. 
- Em 1942, David Cuthbertson definiu duas 
fases da resposta metabólica ao trauma: 
- EBB (fase inicial) e FLOW (Flow dividia em 
fase catabólica e fase anabólica). 
Fase EEB: 
- Dura em torno de 24h porém pode durar até 
3 dias; 
- Quando ocorre? Pós trauma (traumatismo, 
queimadura, doenças graves, etc), estresse 
cirúrgico. 
- As funções metabólicas, o trabalho cardíaco, 
a frequência respiratória, trabalho pulmonar e 
TMB encontram-se todos reduzidos. 
- O corpo começa a trabalhar focando em 
poupar energia (diminuindo a TMB), visando 
poupar as reservas corporais. 
Fase Flow 
- Começa logo após a fase EEB; 
♥ Fase catabólica é a que se inicia logo após a 
EEB, o corpo não conseguiu a homeostase mas 
ele precisa de energia, dessa forma, por 
necessidade de energia, o corpo vai começar 
buscar energia e a fase catabólica inicia: 
aumentando as funções metabólicas e 
aumentando o gasto energético total (GET) 
- Catabolismo de lipídios e proteínas, excreção 
urinária de nitrogênio, balanço nitrogenado 
negativo (por ser uma fase catabólica). 
- Objetivo: reparar os danos teciduais causados 
pelo estresse. 
- A fase tem um tempo variável (depende da 
gravidade do trauma). 
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- Nessa fase ocorre degradação tecidual (pode 
ser observado pela queda da albumina). 
♥ Fase anabólica: Recuperação do estoque de 
lipídios e proteínas, ganho de peso, balanço 
nitrogenado positivo, dependente da ingestão 
calórica adequada. 
- O paciente já tolera de forma melhor a 
terapia nutricional, seja enteral ou parenteral. 
Quando indicar TN em paciente Grave? 
- O suporte nutricional está indicando nos 
pacientes graves com risco nutricional 
identificado, que não ingerem espontaneamente 
suas necessidades nutricionais calóricas ou 
especifica. 
- A terapia nutricional deve ser instituída nas 
primeiras 24 – 48 horas: pacientes em 
desnutrição e/ou catabolismo intenso e quando 
não houver previsão de ingestão adequada em 
3 a 5 dias. 
♥ O paciente critico ou paciente grave: deve ser 
iniciado nas primeiras 24 ou 48 horas se o 
paciente estiver em estabilidade hemodinâmica. 
- Estabelecer a dieta nas primeiras 24 horas 
para quando iniciar a fase flow o paciente já tem 
algum substrato energético no trato digestivo 
para pode poupar as reservas corporais. 
- 24 – 48 horas iniciais do tratamento, após a 
estabilização hemodinâmica, precedendo às 
respostas hipermetabólica e hipercatabólica 
que se instalam nas primeiras 72 horas após a 
lesão inicial. 
- A TN não deve ser iniciada em vigência de 
hipofluxo sistêmico e/ou do uso de drogas 
vasopressoras em doses elevadas 
(noradrenalina > 50 – 100 ug) com sinais de 
baixa perfusão tecidual. 
♥ Quando não iniciar a TNE: 
- Fase de ressuscitação volêmica (volume 
sanguíneo reduzido); 
- Pacientes hipotensos (pressão arterial média 
< 60mmHg); 
- Pacientes que estão iniciando uso de droga 
vasoativa; 
- Quando a dose de droga vasoativa está em 
ascensão; 
- A presença de acidose lática (instabilidade 
hemodinâmica e comprometimento da 
microperfusão tecidual). 
♥ Quando iniciar a TNE: 
- Doses decrescentes ou estáveis de drogas 
vasoativas; 
- Iniciar a nutrição enteral assim que possível 
em baixas doses (10-20ml/h); 
Método de Avaliação Nutricional 
- As ferramentas tradicionais de avaliação 
nutricional (antropometria, bioquímica e medida 
dos compartimentos corporais) sofrem grande 
interferência no doente grave, dificultando sua 
interpretação. 
- O acúmulo de líquidos no espaço extracelular 
muda rapidamente o peso (balanço hídrico 
acumulativo), além de diluir proteínas viscerais 
e alterar as medidas de pregas e 
circunferências. 
- O processo inflamatório sistêmico (síndrome 
da resposta inflamatória sistêmica) consome 
grande quantidade de proteínas plasmáticas, 
reduzindo sua concentração independente do 
processo de desnutrição. 
♥ A ASG tem sido utilizada como ferramenta 
para avaliação e quantificação do estado 
nutricional, também no paciente grave. 
- Avalia a perda de peso recente e duração da 
estada no hospital; 
- A quantidade de dieta efetivamente ingerida 
(administrada); 
- O grau de catabolismo; 
- As condições associadas à vida de 
administração, ao tempo para o início da TN e à 
baixa tolerabilidade e/ou absorção de nutrientes. 
Com quanto começar? 
♥ Iniciar com 15 a 20 kcal/kg/dia. 
- Após 4 dias -> 25 a 30 kcal/kg/dia 
- Se tiver Calorímetro indireto ofertar na fase 
inicial entre 50 e 70% do GEB. 
- Nutrição enteral hipocalórica/trófica. 
- Via de acesso: gástrica ou entérica 
(preferencialmente NE por Bomba de infusão) 
- Pacientes graves com IMC > 30kg/m2 devem 
receber entre 12 a 20 kcal/kg/dia. 
♥ Oferta proteica: 
- 1,5 – 2 g/kg/dia de proteína 
- Até 2,5 g/kg/dia em alguns casos (métodos 
dialíticos, queimados, fístulas). 
 
Terapia Nutricional: Complicações 
♥ Algumas dicas para evitar as complicações na 
TN: 
- A manutenção do decúbito elevado entre 30 
a 45 ° 
- A oferta por infusão contínua por bomba de 
infusão; 
- O uso de procinéticos como metoclopramida 
e ou eritromicina; 
- A oferta pós pilórica da dieta; 
 
Anotações Extras 
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