EXAME FÍSICO CARDIOLÓGICO

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EXAME FÍSICO CARDIOLÓGICO. 
- ligar a luz. 
- ficar ao lado direito do paciente.
- lavar as mãos. 
- paciente em decúbito a 30°.
- colocar travesseiro.
- O exame cardiológico é realizado com paciente em decúbito, com travesseiro. Apenas no exame da jugular, fica a 45 graus, na manobra de Pacho para mobilidade de ictus fica decúbito lateral esquerdo. 
INSPEÇÃO.
- paciente em decúbito.
- inspeção do pescoço (carótida, jugular), inspeção do tórax e ictus.
- procurar abaulamentos, retração, pulsação anormal. 
PALPAÇÃO.
- paciente em decúbito.
- palpação geral do tórax: palpação do precordio no 2 espaço intercostal, ventrículos. 
- palpação do ictus no 5 espaço intercostal, linha hemiclavicular (depois do mamilo). O paciente deve estar em decúbito. Verificar tamanho (1 ou 2 polpas digitais), mobilidade (semidecubito lateral esquerdo ou decúbito de Pacho, cm), localização, intensidade do pulso (o pulso deve ser breve). Se pedir exame do ictus, fazer ausculta com campanula e paciente em decúbito lateral esquerdo. 
DESCRIÇÃO DO ICTUS: localização no 5 EI direito, tamanho de 1 polpa digital, ritmo e frequência normal. 
- palpação de frêmitos (vibração causada pelo sopro ou um fluxo mais turbulento). Colocar a mão toda no tórax do paciente. 
- Nos focos da ausculta.
- Os frêmitos correspondem aos sopros fortes. Apenas sopros mais fortes são percebidos como frêmitos. Não precisa falar 33. 
- Avaliar localização, situação no ciclo cardíaco e intensidade.
DESCRIÇÃO: frêmitos ausentes. 
- exame da jugular manobra da ordenha. Apertar com os dois dedos e esticar no lado direito. O paciente fica a 45° com a cabeça virada para o lado esquerdo. Ver se tem aumento de pressão. A manobra da ordenha é a manobra para determinar a direção do fluxo sanguíneo. Primeiro aplica-se as polpas digitais dos indicadores justapostos. Depois os dedos afastam-se um do outro enquanto comprimem o vaso. O terceiro passo consiste na retirada da compressão primeiro retira-se em baixo. O certo é que não haja enchimento do vaso, pois o fluxo é crânio-caudal. Depois tira-se o dedo primeiro em cima, aí sim há enchimento do vaso, mostrando o enchimento adequado. FAZER NOS DOIS LADOS. 
DESCRIÇÃO DO EXAME DA JUGULAR: Veias jugulares com fluxo no sentido crânio caudal, simétrico, ausência de turgência jugular a 45 graus. Se tiver, deve ser menor que 3 cm. 
A turgência (aumento de volume) da jugular normal só é vista com o paciente em decúbito. Se a turgência da jugular é vista em outra posição do paciente, como em decúbito a 45 graus ou de pé, pode ter insuficiência cardíaca direita.
- Turgência jugular: distensão da jugular interna no paciente em decúbito dorsal com cabeceira a 45º e cabeça levemente rotada para a E. Encontrada na ICD, pericardite constritiva e tamponamento cardíaco. Na insuficiência cardíaca direita, ocorre acumulo de sangue no lado direito, causando dificuldades no retorno venoso. Com isso, aumenta volume de sangue nas veias. 
- O paciente sentado está a 90 graus, por isso, colocamos em 45 graus para medir até onde vai a turgência. Fazer uma linha do esterno até pescoço e se a turgência passar disso tem ingurgitamento estase jugular.
- examinar fígado: o paciente deve estar a 45 graus, com a cabeça virada para esquerda. Fazer pressão e esvaziar fígado 10-30 seg. observar se ocorre turgência jugular, o normal é não ter turgência jugular. Isso aumenta o retorno. Refluxo hepatojugular é encontrado em pacientes tem insuficiência cardíaca direita e congestão de sangue no fígado. 
- se tem congestão no fígado, fica muito sangue acumulado. Ao pressionar, esse sangue vai para as veias e chega na jugular, causando turgência. 
- se tem insuficiência cardíaca, ocorre acumulo de sangue no coração, dificultando o retorno venoso e aumentando o volume de sangue nas veias. Causa turgência na jugular. 
DESCRIÇÃO: ausência de turgência jugular e refluxo hepatojugular. 
PULSOS: palpar 7 pulsos simétricos, dos dois lados ao mesmo tempo. FC: 60 a 100 bpm. 
1. Carotídeo.
2. Braquial.
3. Radial.
4. Femoral.
5. Poplíteo.
6. Tibial posterior. (medir no maléolo interno). 
7. Pedioso. 
DESCRIÇÃO: pulsos presentes, palpáveis, simétricos, com ritmo regular, ondas normais. FC: 60 a 100 bpm. 
Inspeção e palpação da fúrcula esternal: verifica-se, na dilatação aórtica (HAS) e estenose aórtica, batimento e frêmito (este mais na estenose) durante a sístole.
DESCRIÇÃO DE INSPEÇÃO E PALPAÇÃO NORMAL: tórax aparentemente plano, ictus não visível, palpável com 2 polpas digitais, ausência de circulação colateral, distribuição de pelos normal para o sexo, ausência de cicatrizes cardíacas, ausência de abaulamento, tem turgência de jugular, mas não está em 45º, fazer manobra de enchimento o certo é encher no sentido craniocaudal, pulso carotídeo e batimento de fúrcula aparentemente visível. Ausência de outros batimentos visíveis. Os pulsos estão presentes e simétricos, ausência de frêmito.
AUSCULTA. 
- paciente em decúbito.
- auscultar 5 focos precordiais e carótida. 
1. FOCO AÓRTICO: 2 espaço intercostal a direita, junto a borda esternal. 
2. FOCO PULMONAR: 2 espaço intercostal a esquerda, junto a borda esternal.
3. FOCO MITRAL: 5 espaço intercostal, linha hemiclavicular (local da palpação do ictus). Auscultar com diafragma. O paciente pode virar de lado para auscultar se tem sopros, onde se ausculta com campanula. 
4. FOCO TRICÚSPIDE: um pouco a esquerda da base do processo xifoide. 
5. FOCO AÓRTICO ACESSÓRIO: 3 e 4 espaço intercostal a esquerda, junto a borda esternal.
6. CARÓTIDA: Pode dizer para o paciente prender um pouco a respiração, para não ouvir o som da traqueia. Auscultar com diafragma e campanula.
- nos locais de ausculta pode pegar o pulso para identificar o ritmo e sopros. 
DESCRIÇÃO: Ritmo regular, dois tempos (B1 e B2), bulhas normofonéticas, batimento de carótidas presentes simétricos e ausência de sopro, auscultar fúrcula – batimento de fúrcula simétrica. Frequência cardíaca de 60-100 bpm. 
- ausculta da fúrcula. O paciente deve respirar fundo e trancar a respiração. DESCRIÇÃO: batimento de fúrcula presente, ritmo regular e sem sopros. 
- ausculta de focos abdominais: aorta abdominal, artérias renais, ilíacas e femorais. DESCRIÇÃO: batimentos abdominais presentes, ritmo regular, simétricos, sem sopros. 
EXAME DA CARÓTIDA: 
Inspeção e palpação: fazer em ambos os lados. Localizada abaixo da mandíbula, na borda anterior do músculo esternocleidomastoideo. Palpar uma de cada vez. Ver o pulso por 15 s.
Ausculta: Pode dizer para o paciente prender um pouco a respiração, para não ouvir o som da traqueia. Auscultar os dois lados. Auscultar com diafragma e campanula. 
Auscultar com diafragma para ouvir sons mais agudos dos ruídos arteriais. Auscultar com a campanula para ouvir estenoses que não provocam ruídos fortes. 
- DESCRIÇÃO: batimento de carótidas presente, ritmo regular, simétrico, sem sopros. FC: 60 a 100. 
BULHAS CARDÍACAS. 
Primeira Bulha (B1): som de alta frequência gerada pelo fechamento das válvulas atrioventriculares tricúspide e mitral. O fechamento das válvulas ocorre pelo aumento da pressão no ventrículo pela ejeção do átrio. 
- Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. 
É de timbre mais grave, tempo de duração é maior que a 2° bulha TUM.
- componente mitral é mais auscultado no foco mitral e componente tricúspide é no foco tricúspide. 
a) Sístole: 
1º) fechamento mitral (E) B1. 
2º) fechamento tricúspide (D) B1.
3º) abertura da pulmonar (D)
4º) abertura da aórtica (E)
Segunda Bulha (B2): som de alta frequência gerado pelo fechamento das válvulas aórtica e pulmonar. 
Ouvir o componente aórtico em toda região precordial enquanto o pulmonar é ouvido no foco pulmonar e na borda esternal esquerda. Mais bem auscultados no foco aórtico e pulmonar. Normalmente o componente aórtico vem antes do pulmonar, TA. 
b) Diástole: 
1º) fechamento aórtica (E) B2.
2º) fechamento pulmonar (D) B2.
3º) abertura tricúspide (D)
4º) abertura mitral (E)
B3: é o enchimento ventricular. Mais audível no foco mitral com campanula.Normal em crianças e jovens. 
SOPROS. 
Causas de sopros: aumento da velocidade do sangue, diminuição da luz vascular, problemas intracardiacos, como estenose valvar que obstrui fluxo e insuficiência valvar, que regurgita o sangue.
- sopro sistólico é entre B1 e B2. Sopro diastólico é após B2.
Manobra de Rivero Carvalho tem por função diferenciar o sopro da insuficiência tricúspide do da insuficiência mitral. 
Paciente em decúbito dorsal. O médico põe seu estetoscópio na área tricúspide e pede para o paciente inspirar profundamente e segurar. Em seguida, o médico presta atenção na intensidade do sopro: se ele diminuir de intensidade ou não houver alteração, diz que a manobra de Rivero Carvalho é negativa e o sopro é de origem mitral. No entanto, se o sopro aumentar de intensidade, significa que é de origem tricúspide. Com a inspiração, aumenta a quantidade de sangue que chega no ventrículo direito, causando mais refluxo para o átrio direito. 
- irradiação de sopros para região axilar, subclavicular, fúrcula e base lateral do pescoço. 
- Direção da corrente sanguínea.
- Sopro da estenose aórtica se irradia para os vasos do pescoço porque o sangue que flui para a valva aórtica se dirige naquela direção;
- Sopro da insuficiência mitral se propaga predominantemente para a axila porque o AE situa-se acima e atrás do VE.
- paciente sentado, inclinado para frente e após expiração, auscultar com campanula ao longo da borda esternal esquerda. 
- paciente sentado, inclinado para frente auscultar foco aórtico e pulmonar para ver se tem sopros das valvas aórtica e pulmonar. Usar diafragma. 
EXERCÍCIOS:
1. Único foco que se ausculta em cima da válvula: aórtico acessório. 
2. Cite duas manobras para ver a insuficiência cardíaca congestiva a direita: Reluxo hepatojugular e manobra da ordenha. 
3. Realize e explique a manobra da ordenha jugular e refluxo hepatojugular: Em condições normais as jugulares tornam-se turgidas apenas quando o paciente encontra-se em decúbito. Se as jugulares permanecem turgidas quando o paciente adota a posição semisentada de 45° caracteriza-se como turgência ou ingurgitamento jugular. Esse achado traduz HIPERTENSAO VENOSA no sistema da veia cava superior e manifesta-se quando há compressão dessa veia, na INSUFICIENCIA VENTRICULAR DIREITA. A manobra da ordenha é a manobra para determinar a direção do fluxo sanguíneo. Primeiro aplica-se as polpas digitais dos indicadores justapostos. Depois os dedos afastam-se um do outro enquanto comprimem o vaso que vai se tornando nxague. O terceiro passo consiste na retirada da compressão, primeiro retira-se em baixo. O certo é que não haja enchimento do vaso, pois o fluxo é crânio-caudal. Depois tira-se o dedo primeiro em cima, aí sim há enchimento do vaso, mostrando o enchimento adequado: crânio-caudal.
4. Objetivo da ausculta de carótida? Identificação de sopro. 
5. Realize a ausculta da carótida e cite a referência anatômica: Ângulo da mandíbula, medial ao esternocleidomastoideo. 
6. Qual a manobra facilitadora para auscultar carótidas? Solicitar para o paciente ficar em apnéia. 
7. Cite 2 procedimentos que não podem ser feitas durante a palpação das carótidas? Palpação bilateral e massagem. 
8. Como diferencio sopro aórtico de pulmonar? Sopro aórtico irradia para fúrcula traqueal e para cervical, devo então auscultar esses locais.
9. Como faço para diferenciar sopro tricúspide de mitral? Rivero Carvalho. 
10. Verificar pulso radial e descreve-lo: primeiro verifica ambos (simétrico, regular e presente), depois verifica a frequência cardíaca em apenas um.
11. Faça e descreva a ausculta cardíaca: Lembrar de por o travesseiro. Fazer a ausculta primeiro deitado e depois sentado, descrevendo os focos e lembrar de auscultar com a campânula também, e descrever as bulhas (normofonéticas, rítmicas, em dois tempos e sem sopros).
12. Explique o que é hipotenção arterial: É a variação da pressão quando tu mede a PA da pessoa deitada e depois sentada. Diferença de 20mmHg
CLÍNICA.
	
1. EDEMA DE ORIGEM CARDÍACA.
Aspecto simétrico (bilateral), mole, indolor e frio. Inicia-se nos pés e tornozelos e ascende. 
2. DISPNEIA DE ORIGEM CARDÍACA. 
Causada por estenose mitral ou insuficiência ventricular esquerda. 
- Dispneia de esforço: aparece quando o paciente executa esforço físico, mais comum na insuficiência ventricular esquerda.
- Dispneia de decúbito: ocorre quando o paciente fica na posição deitada. Paciente consegue alívio com a adição de travesseiros (2 ou mais). Com o avanço da dispneia o paciente pode passar a não conseguir ficar em decúbito, sendo necessário adotar a posição sentada (ortopneia). Resulta do aumento da congestão pulmonar, pois decúbito favorece o retorno venoso. Ocorre logo que o paciente se deita, diferencial em relação a dispneia paroxística noturna. 
- Dispneia paroxística noturna: sono interrompido por dramática sensação de falta de ar, levando a sentar-se no leito, ou mesmo levantar-se. 
3. ASTENIA.
Sensação de fraqueza generalizada. Nos cardiopatas decorre de baixo débito cardíaco para o tecido muscular e pode estar presente isoladamente nas fases iniciais de insuficiência cardíaca. Também são causas cardíacas: hipotensão arterial, hipopotassemia. 
4. PERFUSÃO PERIFÉRICA.
- determina a presença de débito cardíaco adequado às necessidades metabólicas do organismo como oxigênio e nutrientes. 
- Causas de alterações: ventilação inadequada, obstruções vasculares, oclusão vascular aguda,TVP, vasculopatia diabética.
- Examinador comprime a polpa de um ou mais dígitos, esvaziamento capilar regional. Liberação da compressão, leito ungueal esbranquiçado gradativamente retorna à coloração normal devido a reperfusão capilar.
- Normal: enchimento rápido 2 s. 
5. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA.
- incapacidade do coração em proporcionar suprimento adequado de sangue às necessidades metabólicas do organismo. 
- ocorre diminuição da força do coração, diminuindo o debito cardíaco e suprimento dos tecidos.
- como o coração não está conseguindo bombear corretamente, pode ocorrer acumulo de sangue, chamado de congestão.
- se o coração esquerdo não está conseguindo bombear corretamente, o sangue acaba se acumulando nos pulmões (veias pulmonares trazem o sangue do pulmão para átrio esquerdo). Isso causa congestão pulmonar, apresentando os sintomas de dispneia, edema pulmonar agudo, fadiga, tosse. IC ESQUERDA. 
- se o coração direito não está conseguindo bombear corretamente, o sangue acaba se acumulando nos tecidos (veias cavas trazem sangue dos tecidos para átrio direito), causando congestão em outros tecidos. Isso causa os sintomas hepatomegalia, cianose refluxo hepatojugular, turgência jugular, edema de membros inferiores. IC DIREITA.
- Em geral, ambos os lados do coração são em certo grau afetados pela insuficiência cardíaca. Todavia, um dos lados pode ser mais afetado do que o outro. Nesses casos, a insuficiência cardíaca pode ser descrita como insuficiência cardíaca direita ou insuficiência cardíaca esquerda.
- na insuficiência cardíaca, o coração não pode bombear sangue suficiente para atender à necessidade do corpo por oxigênio e nutrientes. Por isso, os músculos dos braços e pernas podem se cansar mais rapidamente, causando fadiga e astenia e os rins podem não funcionar normalmente. Os rins filtram líquidos e resíduos presentes no sangue, porém, quando o coração não consegue bombear apropriadamente, os rins funcionam de forma incorreta e não conseguem remover o excesso de líquido do sangue, causando oliguria e nocturia. 
IC DIREITA.
Hipertensão venosa/estase venosa
Dor no hipocôndrio direito 
Impulsão paraesternal (aumento de VD)
IC ESQUERDA. 
Congestao venocapilar pulmonar.
Ictus propulsivo e hiperdinâmico, desviado para baixo e lateralmente.
Sopro de insuficiência mitral (dilatação ventricular).
Crepitantes finos.
Tipos de insuficiência cardíaca
As formas mais comuns de insuficiência cardíaca são a disfunção sistólica e a disfunção diastólica.
- Na disfunção sistólica, o coração se contrai com menos força,bombeando uma porcentagem menor do sangue do que retorna a ele. Consequentemente, mais sangue fica retido nas câmaras inferiores do coração (ventrículos). O sangue, então, acumula-se nos pulmões, veias. 
- Na disfunção diastólica, o coração torna-se enrijecido e não relaxa o suficiente após sua contração, reduzindo sua capacidade de se encher de sangue. O coração se contrai normalmente, então é capaz de bombear uma quantia normal de sangue para fora dos ventrículos. Algumas vezes, o coração rígido compensa seu preenchimento inadequado bombeando uma quantidade de sangue ainda maior do que normalmente faz. No entanto, eventualmente, como na disfunção sistólica, o sangue que retorna ao coração se acumula nos pulmões ou veias.
Sinais e sintomas de baixo débito:
- Fadiga, astenia e cansaço aos esforços físicos.
- Alterações do nível de consciência, confusão mental, agitação psicomotora, sonolência.
- Oligúria, nictúria.
Sinais e sintomas congestivos:
- Dispneia de esforço, ortopneia, dispneia paroxística noturna.
- Edema de membros inferiores, hepatomegalia, ascite, edema agudo de pulmão.