CME AULA I - FLUXOGRAMA RECEPÇÃO E LIMPEZA

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CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO (CME)
PROF.: MARCIEL FANTIN
REGULAMENTAÇÃO - PLANEJAMENTO
O regulamento técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde (EAS), está determinado na resolução RDC nº. 50 da ANVISA de 21 de fevereiro de 2002.
Algumas alterações através da RDC 307 de 14 de novembro de 2002, caracterizam a definição de ambientes, quantidades, dimensões e instalações da CME, respeitando a proposta assistencial de uma unidade de saúde. 
Toda EAS que contar com CC, centro obstétrico e ou ambulatorial, hemodinâmica, emergência de alta complexidade e urgência deverá segundo a RDC 307, conter um CME.
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DEFINIÇÃO
Unidade de apoio técnico, de atividade/meio, que utiliza um conjunto de elementos destinado à limpeza, o preparo do artigo, o preparo da carga de esterilização, a esterilização, a guarda e distribuição dos artigos a todas as unidades consumidoras da instituição, possuindo como finalidade o fornecimento adequadamente processados, proporcionando, assim, condições para o atendimento direto e a assistência à saúde dos indivíduos enfermos e sadios. (RDC nº. 307 - 2002, ANVISA).
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CLASSIFICAÇÃO TIPOS DE CME
CME CLASSE I – realiza processamento de produtos para a saúde não críticos, semicríticos e críticos de conformação não complexa passíveis de processamento; em consultórios e UBS.
Devem possuir no mínimo barreiras técnicas entre o setor sujo e os setores limpos.
CME CLASSE II – realiza processamento de produtos para a saúde não críticos, semicríticos e críticos de conformação complexa e não complexa passíveis de processamento.
Obrigatório a separação física da área de recepção e limpeza das demais áreas.			 (RDC nº. 15 – 2012, ANVISA)- Boas práticas para o processamento de produtos à saúde.
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FLUXO DE ATIVIDADES E PESSOAS
A área física do CME deve permitir o estabelecimento de um fluxo contínuo e unidirecional do artigo médico-hospitalar, evitando o cruzamento de artigos sujos com os limpos e esterilizados, como também evitar que o trabalhador escalado para a área contaminada transite pelas áreas limpas e vice-versa.
Exigências de barreiras físicas entre as áreas.
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Dinâmica e fluxo no CME: deve estar próximo dos centros fornecedores (almoxarifado e lavanderia) e fácil acesso às unidades consumidoras (CC,CO,UTI, PS e outras). 
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ESTRUTURA FÍSICA
Reestruturação de conceitos (CME atrelada ao CC).
Com a evolução das práticas de saúde nas últimas décadas do século xx, houve a necessidade de centralização da CME, sendo necessário a prestação de uma assistência qualificada no processamento dos produtos para saúde.
Vantagens da centralização: otimização dos recursos materiais e humanos, maior segurança para o trabalhador, desenvolvimento de técnicas seguras e eficientes, facilidade de supervisão e treinamentos.
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AMBIENTES, DIMENSÕES E INSTALAÇÕES DO CME
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Fonte: RDC nº. 307/2002, ANVISA.
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ÁREAS DE COMPOSIÇÃO
Independente do tipo de CME, eles precisam de ter no mínimo cinco setores: 
Recepção e limpeza; 
Preparo e esterilização; 
Desinfecção química, quando aplicável; 
Local para monitoramento do processo de esterilização; 
Armazenamento e distribuição de materiais esterilizados.
	
	“Essas áreas são propostas pela RDC nº. 15/2012 (boas práticas para o processamento de produtos para a saúde), em consonância com a RDC nº. 307/2002, visando a organização e a otimização do processo de trabalho”.
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ÁREAS DE COMPOSIÇÃO
RECEPÇÃO E LIMPEZA
Área de recepção e limpeza é o local mais contaminado do CME, onde se centralizam grandes quantidades e variedades de materiais sujos com sangue, secreção e excreções.
Dispor de um lavatório com dispensadores de sabonete líquido e de solução alcoólica em gel e papel toalha.
Área para recepção - dispor de bancadas que permitam a conferência dos materiais, recipientes para descarte de perfurocortantes e para resíduo biológico.
Área de limpeza – dispor de pontos de águas fria e quentes, com a qualidade exigida para os processos de limpeza. 
	
	“Manter a temperatura ambiente entre 18 e 22 ºC, com vazão mínima de ar total de 18m³/h/m², e exaustão forçada do ar da sala com descarga para o exterior da edificação”. 
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ÁREAS DE COMPOSIÇÃO				RECEPÇÃO E LIMPEZA
A limpeza é a etapa fundamental do processamento dos produtos para a saúde. Consiste na remoção de sujidades orgânicas e inorgânicas de sua superfície, reentrâncias, articulações, lumens e outros espaços internos, visando reduzir os microrganismos e resíduos, sejam eles químicos, orgânicos, como proteínas, sangue, biofilmes ou endotoxinas. 
	“Há uma variável na carga microbiana (bioburden) do produto em decorrência da conformação e do sítio corporal onde foi utilizado o instrumento; uma limpeza eficiente pode reduzir até 99,99% do bioburden”.
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ÁREAS DE COMPOSIÇÃO				RECEPÇÃO E LIMPEZA
Pode ser realizada por método manual (com uso de água, detergente e acessório de limpeza), ou por método automatizado por lavadoras de jato de água por pressão e as ultrassônicas; (padronização do processo), processo automatizado limitado para a lavagem de materiais de conformação complexa.
Uma grande preocupação “formação de biofilmes”- multicamadas de células bacterianas ou fungos agrupadas e envoltos por um material extracelular amorfo, composto de exopolissacarídeos de origem bacteriana que tem a função de unir as células firmemente às superfícies dos biomateriais e entre elas, formando uma MEC, composta, fundamentalmente, de carboidratos e proteínas, mas também de DNA extracelular e detritos de células mortas.
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ÁREAS DE COMPOSIÇÃO				RECEPÇÃO E LIMPEZA
O desenvolvimento de biofilmes se inicia em poucas horas, portanto o material deve ser limpo o mais precocemente possível.
Os resíduos inorgânicos (minerais, lubrificantes, detergentes), podem prejudicar a ação dos agentes desinfetantes e esterilizantes, afetando diretamente sua ação ou impedindo o contato com a superfície do material em processamento. 
Seu acúmulo pode leva a corrosão do material e a obstrução de lumens dificultando o processo de limpeza e, consequentemente, a esterilização, pré-dispondo a formação de biofilmes.
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ÁREAS DE COMPOSIÇÃO			 RECEPÇÃO E LIMPEZA
Apesar da relevância e da complexidade técnica, a limpeza muitas vezes é considerada atividade de menor importância, sendo delegada a pessoas despreparadas, desmotivadas e desvalorizadas, sendo a etapa que geralmente tem sido abreviada no momento da pressa, o que favorece a ocorrência de falhas no processo.
No Brasil entre os anos 2004 a 2008, foi observado um Surto de Infecção de Sítios Cirúrgicos por Mycobacterium.
	“O conhecimento subsidia a uniformidade e a eficácia do processamento dos produtos para a saúde, a conservação dos materiais, a segurança do paciente e dos profissionais, garante a qualidade do processamento dos materiais, fundamentada no conhecimento científico”.
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RECEPÇÃO E LIMPEZA		 
		ADEQUAÇÃO DE QUALIDADE DA ÁGUA
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RECEPÇÃO E LIMPEZA		 ADEQUAÇÃO DE QUALIDADE DA ÁGUA
A água é o elemento essencial ao processo de limpeza e deve atender, minimamente, aos padrões de potabilidade; porém, ser potável não é suficiente para o último enxágue de algunsinstrumentos, que entram em contato com endotélio vascular e tecido ocular, além de cirurgias de implantes e do sistema nervoso central.
Contaminantes da água que interferem no processamento de produtos para a saúde são:
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RECEPÇÃO E LIMPEZA		 ADEQUAÇÃO DE QUALIDADE DA ÁGUA
Microrganismo – bactérias Gram (-) e micobactérias se proliferam facilmente em meios líquidos.
Endotoxinas – compostos orgânicos oriundos das membranas das paredes celulares das bactérias Gram (-), podem estar presentes na água em grande quantidade, e não são destruídas pelos processos de desinfecção e esterilização.
Carbono orgânico – indica que a água contém material proveniente de microrganismos, plantas e animais, podendo interferir na ação de detergentes e germicidas, além de servir como nutriente favorecendo a proliferação microbiana.
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RECEPÇÃO E LIMPEZA		 ADEQUAÇÃO DE QUALIDADE DA ÁGUA
pH – níveis extremos podem interferir na ação enzimática de detergentes e desinfetantes, podendo também provocar danos nos materiais para saúde.
Dureza – indicada pela concentração superiores a 5% de carbonato de cálcio (CaCo₃), e é causada pela presença de sais em especial cálcio e magnésio, que se depositam como camadas minerais duras quando a água é aquecida ou evaporada. 
Interferem nas ações dos detergentes, e podem, criar incrustações nos materiais.
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RECEPÇÃO E LIMPEZA		 ADEQUAÇÃO DE QUALIDADE DA ÁGUA
Para obter água em qualidade adequada, emprega-se algumas tecnologias para tratá-las.
Filtros de sedimentos – alta retenção de partículas grosseiras.
Abrandadores – substituição de íons cálcio e magnésio por íos de sódio, que são mais solúveis transformando a água dura em água mole, porém não reduz a carga microbiana nem resíduos orgânicos da água.
Deionização – remoção de toca carga iônica (ânions/cátions) da água, porém, não ocorre remoção de bactérias e endotoxinas (filtros biológico).
Osmose reversa – passagem da água sob pressão controlada por bomba, por uma membrana semipermeável, ocasionando remoção dos sais inorgânicos, bactérias e endotoxinas, produzindo água com alto grau de pureza.
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RECEPÇÃO E LIMPEZA		 ADEQUAÇÃO DE QUALIDADE DA ÁGUA
Destilação – requer aquecimento da água até o ponto de ebulição, transformando-a em vapor que, resfriado, retorna a fase líquida e é coletado em reservatórios; sendo removidos neste processo os sais inorgânicos, vírus, bactérias e endotoxinas.
Os pontos de enxágue devem ser monitorado e o registro da qualidade da água, incluindo a dureza da água, pH, íons cloreto, cobre, ferro, manganês e a carga microbiana, de forma a garantir a segurança do processamento dos produtos para a saúde e a documentação de conformidade dos parâmetros de qualidade da água.
	“Possui a finalidade de evitar eventos adversos ao paciente e danos aos produtos para a saúde processados e equipamentos”.
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ADEQUAÇÃO DE QUALIDADE DA ÁGUA
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RECEPÇÃO E LIMPEZA ADEQUAÇÃO DE QUALIDADE DA ÁGUA
A RDC nº. 15/2012 –traz recomendações destacadas para água de enxágue dos produtos de saúde.
A Associação Americana para o Avanço da Instrumentação Médica estabelece que:
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	Classificação do produto	Água potável	Água mole	Água deionizada	Água de osmose/destilada
	Crítico	Pré-limpeza
Limpeza	Pré-limpeza
Limpeza	Pré-limpeza
Limpeza
Enxágue	Enxágue
	Semicrítico	Pré-limpeza
Limpeza
Enxágue	Pré-limpeza
Limpeza
Enxágue	Pré-limpeza
Limpeza
Enxágue	Enxágue
	Não crítico	Pré-limpeza
Limpeza
Enxágue	Pré-limpeza
Limpeza
Enxágue	Pré-limpeza
Limpeza
Enxágue	
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 		 ÁGUA COM QUALIDADE INSATISFATÓRIA
A qualidade insatisfatória da água, além de prejuízos ao processamento do instrumental, pode provocar os seguintes efeitos:
Oxidação na câmara das lavadoras.
Mudança na coloração dos componentes de polietileno das lavadoras (branco para bege).
Oxidação no instrumental cirúrgico.
Manchas nos instrumentos de diversas cores: marrom (lembram cor de ferrugem e dão impressão de que existe resíduo de matéria orgânica), azul e arco-íris.
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 
		 
SELEÇÃO DE PRODUTOS, INSUMOS E EQUIPAMENTOS PARA LIMPEZA
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 		 SELEÇÃO DE PRODUTOS, INSUMOS E 						 EQUIPAMENTOS PARA LIMPEZA
Detergentes – produtos destinados à limpeza de superfícies e tecidos por meio da diminuição da tensão superficial, favorecendo a remoção da sujidade.
Tipos de detergentes:
Neutros (enzimáticos ou não);
Alcalinos;
Ácidos .
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 		 SELEÇÃO DE PRODUTOS, INSUMOS E 						 EQUIPAMENTOS PARA LIMPEZA
 DETERGENTES NEUTROS ENZIMÁTICOS
Os detergentes enzimáticos são classificados pela ANVISA como categoria de risco 2, e devem atender às exigências da RDC nº55/2012, como registrados na ANVISA, com laudo da atividade enzimática, documentos referentes a formulação, toxidade, embalagem e rotulagem.
	
	“Os detergentes enzimáticos possuem enzimas catalizadoras produzidas por células vivas que facilitam a quebra da matéria orgânica de forma específica (enzima lipolítica, glicolítica, proteolítica), de acordo com o substrato que irão agir”.
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 			 DETERGENTES ALCALINOS	
DETERGENTES ALCALINOS
Possuem pH em torno de 9 a 14, possuem capacidade de deslocamento de resíduos por emulsificação, saponificação e peptização, dissolvendo proteínas e gorduras.
Demandam maior temperatura para atingir níveis ótimos de ação (entre 60 e 70º C), o que restringe seu uso para limpeza manual, sendo normalmente utilizado para limpeza automatizada em lavadoras termodesinfetadoras e ultrassônicas.
Auxiliam na remoção de manchas dos instrumentos, renovando seu brilho natural.
Detergentes desincrustantes, possuem a capacidade de remoção de sujidade fixada a superfície e instrumentos. Podem gerar agressão e danos em materiais delicados.
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 			 	
ORIENTAÇÕES SOBRE OS DETERGENTES 
As recomendações do fabricante quanto a diluição, à temperatura da água e ao tempo de contato devem ser seguidas para que a eficiência do produto seja plena.
	A troca da solução de detergente deve ser feita a cada uso, pois a matéria orgânica dos instrumentos satura a solução e diminui a sua eficiência, além da possibilidade de o material ter sua carga de sujidade aumentada, quando exposta à solução saturada.
Nunca se deve deixar o instrumental imerso na solução por tempo excessivo, pois pode favorecer a formação de biofilmes.
As proteínas do detergente enzimático podem servir de substrato para a proliferação de microrganismos.
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 		 ORIENTAÇÕES SOBRE OS DETERGENTES 
	 	
Enxaguar adequadamente após a etapa de limpeza, pois remanescente proteico nos instrumentos podem provocar eventos adversos nos pacientes.
Não é recomendado a utilização de detergentes domésticos neutros pela quantidade de espumas que geram, levando a dificuldade no enxágue, além da incerteza de que o detergente não contenha produtos nocivos ao paciente e materiais, assim como adição de perfumes, corantes e espessantes.
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 		 
 MÉTODOS DE LIMPEZA 
	 	
A limpeza de qualquer produto precisa ser feitade maneira rigorosa e meticulosa, devendo-se desenvolver, para cada tipo de material, a melhor forma de executar a tarefa, podendo ser realizada através dos métodos manuais ou automatizados.
 A seleção do método adequado garante a eficiência da etapa de limpeza e o uso racional dos insumos e equipamentos disponíveis na CME.
As etapas do processamento de cada produto deve constar nos protocolos, descrito em forma de Procedimento Operacional Padrão (POP), disponibilizados e de fácil acesso a toda equipe; possibilitando alinhamento de condutas, esclarecimentos de dúvidas e bases para treinamento e supervisão de procedimentos.
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 		 		 MÉTODOS DE LIMPEZA 
LIMPEZA MANUAL 	
Na chegada do instrumental sujo e contaminado ao CME, fazer a pré-limpeza, que consiste na aplicação de jatos de água para remoção da sujidade grosseira e submeter o instrumental ao processo de limpeza o mais rápido possível, para facilitar a remoção de sujidades aderidas em reentrâncias.
Indicação do processo restrita para materiais delicados que não suportam o uso de métodos automatizados, aqueles de conformação complexa (fresas ortopédicas) ou ultrassônicas.
	
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 		 		 MÉTODOS DE LIMPEZA 
LIMPEZA MANUAL 	
Limpeza executada com soluções detergente e fricção com escovas de cerdas firmes e macias, friccionando delicadamente o corpo, as articulações e a cremalheira da pinça, na direção das ranhuras, por no mínimo cinco vezes, submerso na solução detergente, evitando formação de aerossóis com microrganismos; seguida de água corrente ou sob pressão. A utilização de esponjas está indicada para materiais com superfícies lisas e extensas.
Para imersão de materiais em detergentes, é necessário que os mesmos sejam desmontados, separar os instrumentos cortantes e pesados, os materiais delicados devem sempre estar separados ou por cima dos pesados.
 “Processo limitado pela falta de uniformidade de execução dos profissionais, baixa produtividade e riscos ocupacionais biológicos e químicos”.
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 		 		 MÉTODOS DE LIMPEZA 
LIMPEZA AUTOMATIZADA 	
Possibilita reprodutividade do processo, controle dos parâmetros e minimiza riscos ocupacionais. As mais utilizadas na CME são as por jato de água sob pressão (lavadora termodesinfetadora) e as ultrassônicas.
Termodesinfetadoras – pré-lavagem com água fria, ciclo de lavagem com temperatura regulada, desinfecção térmica no final do ciclo de limpeza, enxágues realizados com água mole deionizada ou de osmose reversa e secagem feita com ar quente.
Ultrassônicas – formação de bolhas microscópicas por ondas sonoras submersas em meio líquido que ao entrarem em contato com a superfície do material, estouram em geram uma área localizada de vácuo que remove a sujidade aderida ao material, fenômeno denominado “cavitação”.
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 		 		 MÉTODOS DE LIMPEZA 
LIMPEZA AUTOMATIZADA 	
Ultrassônicas
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 		 		 MÉTODOS DE LIMPEZA 
LIMPEZA AUTOMATIZADA 
 	
A limpeza de material de conformação complexa (lumens de difícil limpeza manual, espaços internos inacessíveis para fricção direta, reentrâncias e válvulas) deve iniciar de forma manual para posterior processo obrigatório pela ultrassônica; 
Materiais com lumens menores que 5mm a RDC nº. 15, recomenda a utilização de ultrassônica de retrofluxo.
O material deve ser totalmente imersos na solução detergente, com as pinças abertas e conectando os lumens nos terminais de retrofluxo.
É necessário trocar a solução a cada uso, deve evitar a sobrecarga, pois influencia na eficácia da limpeza.
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 		 		 MÉTODOS DE LIMPEZA 
LIMPEZA AUTOMATIZADA 
 	
Exigência no monitoramento da água, pois a água dura danifica o equipamento e prejudica o processo de limpeza.
Equipamentos que precisam ter monitoramento periódico e testes de qualificação e prática de manutenção preventiva.
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 		 		 MÉTODOS DE LIMPEZA 
ENXÁGUE E SECAGEM
 	
Etapa importante do processo de limpeza, independente da forma “manual ou automatizada”, pois pela ação do fluxo de água, são removidos os detritos e as sujidades desprendidas dos materiais e os resíduos dos detergentes.
A forma automatizada “termodesinfetante”, pode efetuar a etapa de secagem total ou parcial, conforme protocolo institucional.
Deve-se garantir a secagem completa dos materiais após o processo de limpeza, pois a umidade residual favorece o crescimento microbiano, interfere nos processos de esterilização, dilui os desinfetantes e causa manchas na superfície dos produtos para a saúde.
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 		 		 ENXÁGUE E SECAGEM
	
A secagem pode ser também realizada por material macio, têxtil ou não tecido, que não liberem fibras; ou por uso de jatos de ar com ar comprimido medicinal
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ENXÁGUE E SECAGEM
RECEPÇÃO E LIMPEZA 
		 		
CONTROLE DOS PROCESSOS DE LIMPEZA
	
A inspeção se inicia no enxágue, mas continua durante as etapas de secagem e preparo.
A detecção de sujidade, devem retornar ao início do processo.
A inspeção visual deve ser realizada em local limpo, com bancada desinfetada com álcool à 70%, e forrada com tecido de cor clara.
Necessidade de utilização de lente de aumento de, no mínimo 8 vezes, para inspeção de pontos críticos (articulações, ranhuras e encaixes).
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RECEPÇÃO E LIMPEZA 
		 		
CONTROLE DOS DA QUALIDADE DO INSTRUMENTAL CIRÚRGICO
Aquisição do instrumental.
Design do instrumental facilita o processo de limpeza.
	
FATORES QUE DANIFICAM OS INSTRUMENTOS SÃO:
Deixar que o sangue seque nos instrumentos;
Manter os instrumentos imersos em água ou solução detergente por um período muito prolongado;
Imergir os instrumentais em soluções salinas;
Usar os instrumentos de maneira imprópria; 
Usar soluções de limpeza ou lubrificantes impróprios;
Permitir que a água seque nos instrumentos após processo de limpeza.
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MUITO OBRIGADO.
PROF.: MARCIEL FANTIN.