AULA 3 - Anestesia inalatória - fármacos

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03.07 – AULA 3 - ANESTESIA INALATÓRIA (FÁRMACOS)
· Anestesia induzida ou mantida pela inalação do anestésico
· Via de administração: via respiratória/inalatória
· Respiração absorção circulação SNC promove anestesia circulação respiração
· Pequena parte do anestésico é metabolizado e excretado pelas vias convencionais (fígado e rim)
· Interessante em pacientes com problemas nessas vias
· Muito utilizada em animais silvestres uso de máscara (mais fácil que intubação) (roedores, por exemplo, não dá pra visualizar a traqueia)
· Máscara: tem mais perdas uso de oxigênio e anestésico maior para manter o animal em anestesia
· Forma mais tradicional de se utilizar esses fármacos intubação
· Normalmente faz indução com anestesia injetável e depois faz a intubação
· Grandes sonda traqueal muito maior
· Adaptações cateter (papagaio: traqueia muito estreita)
· Importante: estabelecer acesso à via respiratória fornecer o anestésico inalatório
· Anestesia geral (o que pretendemos obter): 
· Hipnose (sono artificial)
· Perda de consciência
· Analgesia não é obtido pelo anestésico inalatório
· Imobilidade
· Relaxamento muscular
· Lembrar que ao induzir e manter a anestesia com fármacos inalatórios não há analgesia. O animal não responde por falta de consciência, não consegue ter s reflexos. Necessária a associação com analgésicos (padrão ouro opióides)
· Vantagens dos anestésicos inalatórios
· Maior controle do plano anestésico 
· Vaporizador: transforma anestésico inalatório do estado liquido em estado gasoso
· Ajustes no vaporizador (aumento ou redução das bolhas) controle do plano de anestesia
· Eliminação por via respiratória
· Consegue que o animal elimine mais rapidamente o anestésico controlando a respiração
· Na IV não tem como controlar uma vez que foi administrado
· Metabolização, eliminação e recuperação são rápidas (ex: no caso do Isoflurano apenas 0,2% do fármaco é metabolizado)
· Indução e recuperação rápida
· Via de eliminação respiratória
· Consumo de anestésico em sistema circular é baixo
· Quando tem absorvedor muito pouco anestésico 
· Tempo de anestesia não é fator limitante
· Na anestesia injetável os repiques fazem com que a recuperação seja retardada (efeito cumulativo de alguns fármacos, a metabolização hepática e excreção renal)
· Desvantagens
· Requer aparelhagem especifica
· Aparelhos mais completos e mais simples
· Ponto positivo dessa desvantagem possível dar suporte de oxigênio
· Fornecimento de oxigênio em anestesia injetável (técnicas mais novas) com propofol em infusão continua
· Profissional capacitado
· Intubação; Quantidade de anestésico
· Monitoração constante do paciente (para a professora)
· Pode ser considerado um ponto positivo
· Balança superficial x profundo
· Mecanismo de ação
· Agem de diferentes formas e em diversos locais
· Hipotálamo, Córtex, Medula, Sistema reticular de ativação
· Altera transmissão no axônio pré e pós-sináptica
· Altera produção, liberação e captação dos neurotransmissores
Características físico-químicas dos anestésicos
· Química
· Importante para estabelecer modo de ação e atestar segurança da administração
· Determina apresentação física do anestésico (gás ou líquido)
· Determina a estabilidade a luz e calor
· Determina solubilidade (nos vários meios)
· Determina halogenação (halotano, isofluorano, sevofluorano, desfluorano)
· Não existe fármaco ideal existem fármacos que trazem poucos efeitos deletérios e que têm indicações específicas
*Éter salivação extrema obstrução de traqueia e pneumonia
· Físicas
· Determina o meio pelo qual o anestésico é administrado
· Desfluorano: necessita de um vaporizador calibrado (necessita de condições ideais para vaporização)
· Vaporizador universal todos menos desfluorano
· Determina cinética do anestésico no organismo
· Determina fatores importantes para manejo clinico: indução, manutenção, recuperação
CAM
Diante da necessidade de se saber a quantidade a ser aplicada em um paciente, surgiu o conceito de CAM (concentração alveolar mínima).
· Concentração alveolar mínima (%)
· Concentração de um anestésico a uma ATM de pressão que produz imobilidade em 50% dos indivíduos expostos à estímulos nocivos 
· Somente metade dos pacientes ficaram imóveis desejado é que 100% fiquem imóveis
· CAM bar
· Dose no qual 100% dos pacientes ficam imóveis a processos de intubação e incisão (bloqueio das respostas autonômicas)
· CAM bar = 1,3-1,5 CAM
· Utilizado na prática clínica
· CAM do despertar
· A média do valor que permite uma resposta à um estímulo supra máximo
· Valor que o animal acorda/recupera insuficiente para manter animal anestesiado 
· Normalmente CAM despertar = metade da CAM
· Anestésicos inalatórios estão diluídos em oxigênio
· Por isso CAM é em % % de anestésico diluído em oxigênio
· Quando usar CAM maior
· Hipertermia aumento de metabolismo
· Hipertensão
· Hipernatremia 
· Acredita-se que deve-se ao mecanismo de ação
· Uso de fármaco estimulante SNC: anfetamina, fisostigmina
· Pacientes jovens metabolismo mais acelerado
· Quando usar CAM menor
· Hipotensão
· Hiponatremia
· Hipotermia
· Gestantes
· Alteração de CO2 e O2
· Extremos de idade: neonatos e idosos 
· Hipercapnia: valor de CO2 elevado (hipoventilação CO2 acumula)
· Acidose metabólica
· Fármacos que deprimem SNC
· Adjuvantes de anestesia (MPA) ou injetáveis utilizados em conjunto com os inalatórios
· Como dosar?
· Aparelhos específicos que dosam a % de anestésico no oxigênio
· Analisador de gases
· Mostra valor CO2, O2, anestésico
· Sem aparelho não há como dosar o valor
· Olhar vaporizador e borbulhar 
· Observar o paciente (planos anestésicos)
· Fatores que não afetam a CAM
· Hiperpotassemia
· Sexo
· Alcalose metabólica
· Pressão arterial >50
· Tabela com CAM em diferentes espécies e diferentes anestésicos (valor de 1 CAM)
· Valor de CAM está relacionado com potência do anestésico (relação inversamente proporcional)
· Maior CAM menos potente
· Menor CAM mais potente
· Se valor de CAM é baixo preciso de pouco anestésico para ter o efeito anestésico mais potente
· Se valor de CAM é alto preciso de muito anestésico para ter o efeito anestésico menos potente
· Halotano (primeiro dos halogenados descoberto) x Isofluorano (no cão)
· CAM 0,87 X CAM 1,41
· Halotano mais potente que isofluorano
· Dos fármacos anestésicos inalatórios desfluorano é o menos potente (necessita de uma quantidade muito mais alta que os outros para ter efeito anestésico)
· CAM bar = 1,3-1,5 CAM
· CAM isofluorano = 1,41
· CAM bar isofluorano = 1,83 (1,41 x 1,3)
CARACTERISTICAS FISICO-QUÍMICAS
· Coeficiente de solubilidade
· Relação entre quantidade de fármaco dissolvido em dois meios diferentes quando há o equilíbrio entre eles
· Determina o quanto que existe essa relação entre dois meios
· Sangue – gás / óleo – gás / Sangue – borracha / Sangue – tecido 
· Coeficiente de solubilidade Sangue-Gás
· Valor traduz quanto do anestésico vai estar dissolvido no sangue
· Pressão parcial do anestésico quando estabelecido equilíbrio de dois meios
· Anestésico Líquido Anestésico Gás oxigênio + anestésico respiração alvéolo circulação sanguínea (parte dissolvido / parte livre) parte livre age no SNC
· Quanto maior coeficiente de solubilidade maior tempo de recuperação e indução da anestesia
· Mais dissolvido no sangue menos fármaco livre para fazer efeito indução mais demorada
· Se preciso de 10 moléculas livres para fazer efeito anestésico e tenho duas opções de fármaco:
· 1. Anestésico dissolve muito 10 moléculas solúveis + 5 moléculas livres
· 2. Anestésico dissolve pouco 5 moléculas dissolvidas + 10 moléculas livres
· Vou ter que aplicar o dobro do anestésico 1 (dissolve muito) para fazer o mesmo efeito que anestésico 2 (dissolve pouco)
· Se aplico o dobro vai demorar mais tempo de recuperar o total
· Exemplo
· Anestésico A coeficiente de solubilidade = 15 concentração de ar no sangue é 15 vezes maior que a concentração de ar alveolar para estabelecer a anestesia 
· Anestésico B coeficiente de solubilidade = 2 concentração de ar no sangue é 2 vezes maior que a concentração dear alveolar para estabelecer a anestesia
· Anestésico A é mais solúvel que o Anestésico B
· Anestésico B tem indução e recuperação mais rápida
· Coeficiciente de solubilidade sangue-gás dos fármacos
· Éter: 12,1 
· Halotano: 2,4 
· Enfluorano: 1,9 
· Isofluorano: 1,2 
· Sevofluorano: 0,67 
· N2O: 0,47 
· Desfluorano: 0,42
· Halotano mais alto coeficiente de solubilidade dissolve muito no sangue (quantidade no sangue é muito maior que no ar alveolar) recuperação e indução lenta
· Isofluorano tem maior coeficiente que o sevofluorano sevofluorano tem indução/recuperação mais rápida
· Coeficiente de solubilidade Óleo-Gás
· Quanto do anestésico está dissolvido na gordura
· Importante em pacientes obesos anestésico com alto coeficiente o anestésico vai se dissolver muito na gordura paciente irá reter muito anestésico pode demorar a indução e recuperação
· Coeficiente de solubilidade Sangue-Borracha
· Parte do anestésico é absorvido pela borracha dos equipamentos e tubos usados
· Alto coeficiente fica impregnado nas tubulações, sondas menos fármaco vai para o animal
· Pressão de vapor 
· Determina quanto de anestésico é vaporizado 
· Pressão que as moléculas de vapor promovem quando estão em equilíbrio
· Dita a capacidade do anestésico de se vaporizar
· Alta pressão de vapor vaporiza facilmente
· Baixa pressão de vapor vaporiza mais difícil
· Ponto de ebulição
· Temperatura que a pressão do liquido anestésico é igual à pressão da atmosfera ambiente
· Ponto que o liquido vira gás
· Menor ponto de ebulição mais fácil de virar vapor
· Ponto de ebulição abaixo da temperatura ambiente condições especiais de vaporização
· Desfluorano (23ºC) se abrir frasco e colocar no vaporizador universal despeja e vira gás
· Vaporizador em condições calibradas
· Peso molecular
· Quanto menor mais fácil atravessa as barreiras
ANESTÉSICOS INALATÓRIOS
· Farmacocinética
· Animal respira e inala fármaco pulmão alvéolos absorção/captação (passagem para a circulação sanguínea sistêmica) SNC (órgão alvo) quantidade suficiente anestesia circulação sanguínea alvéolos expiração (eliminação)
· Fatores que alteram a captação
· Pressão de vapor
· Circuito
· Fluxo O2
· Tipo de ventilação
· Sonda endotraqueal espaço morto
· Se for muito grande vai ter grande espaço morto e dificulta a captação do fármaco
· Fatores que alteram distribuição
· Alterações no fluxo sanguíneo
· Fatores que alteram na eliminação
· Ventilação
· Fluxo sanguíneo
· Solubilidade dos fármacos principalmente na gordura
· Metabolismo % pequena é metabolizado 
· Requisitos de um anestésico inalatório ideal
· Não inflamável/explosivo
· Baixa solubilidade na borracha (não ficasse impregnado no equipamento)
· Estável a presença de luz
· Odor agradável
· Promover rápida recuperação/indução
· Não irritante aos tecidos
· Não existe um fármaco que reúna todas essas características
· Halotano
· Primeiro a ser sintetizado (dos halogenados)
· Menor CAM dos mais modernos mais potente
· Caiu muito desuso 20% do fármaco é metabolizado
· Traz alterações cardiovasculares significativas: sensibiliza miocárdio as catecolaminas
· Não tem estabilidade precisa de conservante
· Isofluorano
· Mais usado na rotina clínica custo/beneficio
· Barato	
· Identificado por roxo
· Estável sem conservantes
· Odor desagradável
· Animais geralmente não aceitam indução com máscara
· Baixo coeficiente de solubilidade sangue-gás
· Promove rápida indução/recuperação principalmente comparado com halotano
· 0,2% do fármaco é metabolizado
· Alternativa boa para paciente com afecções hepáticas
· Efeitos cardiovasculares respiratórios
· Até 2 CAM mantem debito cardíaco
· Causa redução da resistência vascular periférica diminui pressão arterial
· Aumenta FC (compensatório) para manter debito
· Causa depressão respiratória
· Aumenta quantidade CO2
· Animal não ventila de maneira adequada não elimina certo o CO2
· Aumenta FR (compensatório) não tão eficiente
· Reduz metabolismo cerebral
· Bom em casos para preservar função cerebral
· Sevofluorano
· Identificado por amarelo
· Coeficiente de solubilidade baixo
· Rápida indução/recuperação
· Animal em plano muito profundo consegue corrigir rapidamente o plano
· Sem odor tão desagradável
· Animais aceitam indução por máscara
· Efeitos cardiovasculares respiratórios
· Semelhantes ao isofluorano
· Dose-dependentes
· Vasodilatação Eleva FC para compensar e manter DC
· Reduz a contratilidade do miocárdio
· Menos irritante as vias aéreas
· Promove grau de depressão respiratória
· Biotransformação de 1-5% 
· Eliminação de metabólito ativo não causa problemas
· Alguns casos descritos de hipertermia maligna baixa frequência (homem, cão e suínos)
· Desfluorano
· Fármaco mais recente dos halogenados
· Mais seguro / Muito caro / Vaporizador especial / Não usado na rotina veterinária
· Alto CAM menos potente
· Baixo coeficiente solubilidade sangue-gás rápida indução/recuperação 
· Odor muito desagradável animais não aceitam a máscara
· Inflamável em altas concentrações
· Aumenta a FC independente da dose
· Redução da pressão arterial
· Não sensibiliza miocárdio às catecolaminas
· Biotransformação menor de todas 0,02%
· Muito irritante às vias aéreas tosse pós-operatória