Patologia da Nutrição e Dietoterapia II - Pneumopatias

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Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
Patologia da Nutrição e Dietoterapia II 
 
Cuidado Nutricional em Pneumopatias 
 
 
Objetivo da aula 
 
Capacitar o aluno na avaliação nutricional, no 
atendimento dietoterápico e na suplementação 
nutricional de indivíduos com enfermidades 
respiratórias. 
 
Conteúdo 
 
1. Caracterização das principais doenças 
respiratórias; 
2. Dados epidemiológicos; 
3. Aspectos morfológicos e fisiologia do 
sistema respiratório; 
4. Manifestações clínicas das enfermidades 
respiratórias; 
5. Impacto das enfermidades respiratórias 
sobre o estado nutricional; 
6. Avaliação do estado nutricional em 
pneumopatas; 
7. Dietoterapia e suplementação nutricional 
nas enfermidades respiratórias (doença 
pulmonar obstrutiva crônica, pneumonia e 
tuberculose pulmonar). 
 
Doenças Respiratórias 
 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC),+ 
prevalente 
Asma 
 
Infecção aguda do trato respiratório inferior 
 
Tuberculose 
 
Câncer de pulmão 
 
Rinite alérgica 
 
Fibrose Cística 
 
 
 
Impacto Epidemiológico 
 
Mundial: 
DPOC, asma, infecção aguda do trato 
respiratório inferior, tuberculose e câncer de 
pulmão estão entre as causas mais comuns de 
doença grave e morte em todo o mundo. DPOC, 3​a 
causa de morte em nível mundial. 
 
Dados Epidemiológicos 
 
Brasil: As doenças respiratórias ocupam o 4º lugar 
como causas de morte, sendo a DPOC (ou DPC) 
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predominante no grupo. -> grande impacto 
econômico, na morbidade e na mortalidade. 
 
Sistema Respiratório 
 
● Trato respiratório superior : 
→ cavidade nasal até laringe. 
 
● Trato respiratório inferior: 
→ a partir da traqueia até árvore 
brônquica. 
 
Árvore brônquica: 2 porções 
- Primeira porção da árvore brônquica 
(condutor aéreo): 
→ traquéia até bronquíolos terminais; 
→ função ventilatória; 
 
Segunda porção da árvore brônquica (estruturas 
distais): 
→ bronquíolos respiratórios, ductos e sacos 
alveolares e alvéolos pulmonares; 
→ função respiratória (troca gasosa, principal 
função do sistema respiratório). 
 
 
Pulmões 
 
Aspectos Anatômicos: 
 
● Lobos: Esquerdo (2 lobos) e Direito (3 
lobos); 
● Características do parênquima pulmonar: 
Textura leve e esponjosa; Coloração rósea; 
● Caixa torácica; 
● Pleuras; 
● Alvéolos → estrutura elástica, aparência 
de pequenas bolsas e recobertos por rede 
de capilares. Estão na porção terminal da 
árvore respiratória, onde ocorrerá o 
processo de troca gasosa.
 
Aspectos Histológicos: 
 
● Células que revestem os alvéolos: 
- Pneumócitos tipo I (pavimentosas - 
achatadas. Importante para permitir a 
troca de gases, hematose, pois o ar 
atravessa uma barreira menor); 
- Pneumócitos tipo II (cuboidais - produção 
de surfactante). 
● Septos alveolares – parede comum a dois 
alvéolos 
- células epiteliais, fibroblastos, leucócitos, 
macrófagos e capilares 
 
 
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Parênquima Pulmonar 
 
● Parênquima pulmonar: é constituído 
pelos bronquíolos respiratórios, ductos 
alveolares, sacos alveolares e alvéolos. 
 
● Fibras musculares (importante para a 
broncoconstrição da árvore respiratória)  
 
● Fibras elásticas no tecido conjuntivo 
(permite a esse tecido uma elasticidade 
durante o ciclo respiratório, durante a 
inspiração, fazendo com que haja entrada 
de ar dentro da árvore respiratória) 
O indivíduo com DPOC, o parênquima pulmonar, na 
medida em que sofre lesão (lesão, cicatrização, 
lesão…), faz com que o tecido vá se 
transformando em um tecido fibroso e, com isso, 
essa elasticidade do parênquima pulmonar fica 
comprometida. Assim, o pulmão não tem tanta 
capacidade de expansão, portanto, a ventilação fica 
comprometida. 
 
Barreira Hemato Alveolar 
 
Outro ponto que merece ser destacado é a 
presença da barreira Hemato Alveolar. É possível 
observar na imagem abaixo a extremidade distal da 
árvore respiratória, os alvéolos e, bem próximo 
dessa região, uma rede de vasos sanguíneos, que 
permite o processo de troca gasosa. 
 
O oxigênio proveniente da respiração consegue 
alcançar a hemácia justamente pela proximidade do 
vaso ao saco alveolar e, por sua vez, o gás 
carbônico consegue fazer o caminho contrário do 
sangue para o espaço alveolar para ser expelido. 
Existem situações onde ocorre o espessamento 
dessa barreira hemato alveolar, como por exemplo, 
se o indivíduo tem um acúmulo de secreção no 
espaço alveolar. Agora o oxigênio terá que vencer 
uma camada de secreção, chegar ao pneumócito 
para depois chegar ao vaso sanguíneo, o que 
dificulta a troca gasosa. Um outro exemplo, se o 
indivíduo tem um edema pulmonar, o acúmulo de 
líquido no parênquima pulmonar, a troca gasosa 
também ficará comprometida. Então são condições 
que se caracterizam por um espessamento de 
barreira. 
 
 
Músculos da Respiração e sua 
Importância 
 
 
● Musculatura Principal: 
Diafragma 
Intercostais internos 
Intercostais externos 
 
 
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● Musculatura Acessória: 
Esternocleidomastoideo 
Escalenos 
 
Na respiração, a fase ativa é o momento da 
inspiração, onde ocorre a expansão do gradil costal 
a partir da contração dos músculos da respiração. 
Na medida em que esses músculos relaxam, o ar é 
expelido. Então quando o músculo contrai, a árvore 
respiratória se expande e o ar entra e, ao 
contrário, quando o músculo relaxa, a árvore 
respiratória diminui de volume e o ar sai. Isso é 
importante porque, por exemplo, se o indivíduo 
tem uma situação de caquexia, se ele tem uma 
desnutrição energético proteica, muito 
provavelmente terá um comprometimento 
muscular, que muitas vezes pode e até atinge a 
musculatura respiratória, fazendo com que o 
indivíduo tenha um menor potencial de expansão do 
gradil costal e, portanto, há um comprometimento 
do fluxo aéreo na árvore respiratória. É 
extremamente importante que o nutricionista se 
atente para a oferta de proteínas, para a oferta 
energética e não permitir que o indivíduo entre em 
um caso de caquexia, um caso de desnutrição. 
 
Pulmões: Fisiologia 
 
Hematose:​ substituição de dióxido de carbono por 
oxigênio (principal função); 
 
Proteção do organismo​ (participa de funções 
imunológicas); cels. de defesa no parênquima 
pulmonar. 
 
Produção de surfactante​ (pneumócitos II); 
 
Manutenção do equilíbrio ácido-base do organismo​; 
 
Controle da pressão arterial:​ Enzima ECA (enzima 
conversora de angiotensina), presente nas células 
endoteliais principalmente nos pulmões e tb nos 
rins, converte angiotensina I em II. 
 
Angiotensina II promove aumento da pressão 
arterial por: 
(1) agir como um importante vasoconstrictor;  
(2) estimular a produção de aldosterona, favorecer 
a absorção de sódio e água. 
Renina produzida nos rins, o chegar no plasma, 
catalisa o angiotensinogênio à ​angiotensina I. Nos 
pulmões e nos rins, pela ação da enzima 
conversora de angiotensina (ECA), angiotensina I é 
convertida em angiotensina II.​ A ​angiotensina II atua 
diretamente nos rins​, estimulando a troca Na+/H+ 
no túbulo proximal e aumenta a reabsorção de Na+ 
e HCO3-; ​Atua nas arteríolas causando 
vasoconstrição​ e também atua aumentando a sede 
e fazendo com que seja liberado o hormônio 
antidiurético (ADH). ​A angiotensina II também atua 
no córtex adrenal​, fazendo com que haja a síntese 
e liberação de aldosterona, cuja função é estimular 
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a reabsorção de sódio (Na+) e a secreção de 
potássio (k+) e hidrogênio (H+), agindo 
principalmente no ducto coletor. 
 
Manifestações Clínicas nas 
Enfermidades Respiratórias 
 
● Dispneia: Dificuldade respiratória; 
 
● Cianose: Coloração azulada pele/mucosa 
devido à hipóxia (baixa oxigenação do 
sangue); 
 
● Dor torácica (pela dispneia, o indivíduo faz 
um grande esforço, especialmente com a 
musculatura acessória para tentar expelir 
o ar que ficou acumulado). 
 
● Tosse: Mecanismo reflexo que promove a 
expulsão de ar das vias aéreas de forma 
abrupta. 
 
● Expectoração: Eliminação por meio detosse de material contido no interior da 
árvore respiratória; 
 
● Hemoptise: Eliminação de sangue 
proveniente da árvore respiratória; 
 
● Cor pulmonale: hipertrofia ventricular 
direita​ (manifestação cardíaca em 
consequência ao curso da doença 
pulmonar). 
 
 
Cor ​pulmonale 
 
Caracterizada por ​hipertrofia ventricular direita​, 
devido à hipertensão pulmonar causada por 
doenças que afetem a estrutura e/ou 
função pulmonar. 
 
Manifestações:​ dispneia, taquicardia, dor torácica e 
retenção de líquido com ​tendência a edema​. 
 
Encontrada em doenças pulmonares crônicas 
(DPOC). 
 
 
Na segunda imagem estão ilustradas a pequena e a 
grande circulação e, a partir das estruturas do 
coração, a rede de vasos sanguíneos. Então o 
sangue chega no átrio direito, atravessa e vai para 
o ventrículo direito. Do VD, o ventrículo contrai e 
o sangue é jogado para a artéria pulmonar e 
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haverá o processo de troca gasosa. Retorna, então, 
ao átrio esquerdo, ventrículo esquerdo e de de lá à 
aorta. 
Se eu imagino, na região de pulmão, o parênquima 
pulmonar como edema, por exemplo, a rede capilar 
pode estar sofrendo pressão de fora para dentro 
por conta desse edema. Assim, o sangue, para 
passar por essa rede de vasos sanguíneos, terá 
que fazer maior pressão para vencer a resistência 
que está encontrando no parênquima pulmonar, 
quer seja pela presença de fibrose ou edema. 
Então, em função disso, a musculatura do 
ventrículo direito vai ter que ficar mais forte e se 
dilata, levando à situação de hipertrofia do VD, 
Então Cor ​pulmonale​ é uma condição de hipertrofia 
do VD, causado por problema pulmonar (retenção 
de líquido, fibrose, ou seja, uma alteração do 
parênquima pulmonar).  
 
Doenças Pulmonares Obstrutivas 
Crônicas (DPOC) 
 
Definição: 
Obstrução crônica ao fluxo aéreo; 
→ indivíduo irá manifestar broncoespasmo, ↑ 
produção de muco e destruição de tecido pulmonar 
(o tecido perde a sua funcionalidade); 
→ aumento do estresse oxidativo e das 
citocinas pró-inflamatórias (paciente suscetível à 
proteólise e, portanto, à caquexia); 
→ progressão lenta e irreversível (o indivíduo 
tende a piorar ao longo do tempo). 
 
Duas enfermidades: 
Bronquite crônica e enfisema. 
Epidemiologia: 
● Problema de saúde pública no mundo; 
● Impacto negativo na força de trabalho da 
população (perda de produtividade e 
renda); 
● Mortalidade por DPOC continua 
aumentando; 
● Brasil → 7,5 milhões de pessoas. 
 
Fatores de risco da DPOC 
 
Tabagismo (principal) → resposta inflamatória 
anormal dos pulmões; 
 
Genética; 
 
Deficiência de enzimas (alfa 1-antiprotease e 
alfa 1-antitripsina) inibidoras de proteases 
(destruição do tecido pulmonar); 
 
Deficiência de antioxidantes → também leva à 
ativação de proteases; 
 
Álcool → efeito maléfico na produção de 
surfactante (é importante para reduzir a tensão 
superficial. O ar terá que atravessar um ambiente 
que é gasoso e entrar na célula que é um 
ambiente líquido. O surfactante favorece a 
passagem do oxigênio entre esses ambientes); 
 
Poluição e fatores ocupacionais (indivíduos que 
trabalham em mineradoras, poluição ambiental em 
cidades muito industrializadas…) 
 
 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
Formas de DPOC 
 
BRONQUITE CRÔNICA:​ ​obstrução das pequenas 
vias aéreas com inflamação e muco​, normalmente 
decorre da exposição prolongada ou recorrente a 
infecções ou agentes irritantes não infecciosos. 
 
Indivíduos com peso normal; a hipoxemia é 
proeminente nesses pacientes; os valores de 
hematócrito são maiores; desenvolvendo-se ​cor 
pulmonale​. 
 
ENFISEMA PULMONAR:​ ​destruição do tecido 
pulmonar. 
 
Indivíduos que apresentam a DPOC na forma de 
enfisema pulmonar são geralmente ​magros​, 
caquéticos; geralmente mais velhos, apresentam 
hipoxemia leve, desenvolve-se ​cor ​pulmonale​. 
 
Essas duas condições acima se manifestam de 
forma diferente. 
 
DPOC - Tipo Bronquiolítico 
 
Paciente gordo-brevilíneo; 
 
Pode apresentar presença de dispneia; 
 
Intensa cianose central, coloração púrpura azulada 
da pele e mucosas (deficiência de oxigênio no 
sangue). 
 
 
 
DPOC - Tipo Enfisematoso 
 
Soprador rosado; 
 
Paciente magro-longilíneo; 
 
Presença de dispneia com acentuada 
hiperinsuflação do tórax. 
 
Efeitos Adversos da DPOC sobre o 
Estado Nutricional 
 
Gasto energia aumentado:​ trabalho de respiração 
aumentado (↑ 15-17% TMB) e infecção (na medida 
em que acumula secreção no interior da sua 
árvore respiratória, essa secreção é meio de 
cultura para o crescimento bacteriano); 
 
Redução do aproveitamento​ dos nutrientes → 
hipóxia (para adequada metabolização dos 
nutrientes, a concentração de oxigênio é 
importante); 
 
Ingestão reduzida:​ brevidade de fôlego (dificuldade 
de mastigação e deglutição), anorexia (TNF, 
medicamentos), úlcera péptica; 
 
Efeitos de medicamentos: náuseas, vômitos, boca 
seca, irritação gástrica, taquicardia → ↓apetite; 
 
Limitações adicionais: dificuldade no preparo dos 
alimentos → fadiga (se o indivíduo morar sozinho, 
por exemplo, essa será uma limitação adicional que 
certamente irá prejudicar o EN). 
 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
Desnutrição na DPOC 
 
● Desnutrição é multifatorial; 
 
● Incidência; 
10-26% pacientes ambulatoriais; 
47% pacientes hospitalizados. 
 
● Indicador de mau prognóstico; 
51% de mortalidade por DPOC após 5 anos. 
 
● Fator de risco de mortalidade independente; 
Potencialmente modificado através da dieta (papel 
do nutricionista é essencial no prognóstico da 
doença). 
 
Impacto da Desnutrição sobre o 
Sistema Respiratório 
 
● ↓ AAs e ferro → ↓ concentração de 
hemoglobina → ↓ da capacidade de 
transporte de oxigênio; 
 
● deficiência de vitamina C → ↓ da 
produção de colágeno (que está no tecido 
conjuntivo de suporte dos pulmões); 
 
● Cálcio, magnésio, fósforo e potássio → 
comprometimento da função dos músculos 
respiratórios; 
 
● ↓ oferta de ptn e fosfolipídios → 
Prejuízo da função do surfactante → 
colapso alveolar e aumento do trabalho 
respiratório; 
 
● Hiponatremia (↓[Na+] plasma) → 
Favorece a situação de Edema pulmonar; 
 
● Atrofia do tecido linfoide → Mais 
suscetível à infecções pulmonares 
oportunistas. 
Podemos entender, então que a DPOC leva à 
desnutrição e que, por outro lado, a desnutrição 
agrava o quadro de DPOC. 
 
Doenças Pulmonares Obstrutivas 
Crônicas 
 
● Diagnóstico 
 
História clínica → dispneia ao esforço e tosse; 
 
Exame físico → tórax hiperinsuflado e tempo 
expiratório prolongado; 
 
Prova de função respiratória; 
 
Exames complementares → raios X de tórax. 
 
● Tratamento 
 
Corticosteroides; 
Anti-inflamatórios (podem ter impacto, 
especialmente, sobre a mucosa gástrica); 
Teofilina (aumenta a frequência respiratória) 
Broncodilatadores (bombinhas, aerossóis); 
Vacinação (antiinfluenza e antipneumocócica). 
 
 
 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
Asma Brônquica 
 
Se caracteriza pela resposta aumentada das vias 
aéreas, devido a ​estreitamento ou obstrução 
crônica na expiração​. Esta obstrução normalmente 
é por ​broncoespasmo e aumento na produção de 
muco​ ou seja os brônquios reagem a ​estímulos 
irritantes​ diversos como alergias, frio, stress, 
poluição e atividades ocupacionais. É mais 
frequente em crianças. 
 
O quadro clínico se caracteriza por ​dispneia c/ 
chiado​, tosse com expectoração e cianose. 
 
Anatomia Pulmonar e Distúrbios das 
Vias Aéreas 
A imagem acima ilustra muito bem essas 3 
condições. Na figura A, é possível observar um 
indivíduo com a árvore respiratória normal. Por 
outro lado, na bronquite crônica, o lûmen da árvore 
respiratória está reduzido pela presença de 
secreção no seu interior, obviamente o oxigênio irá 
encontrar uma maior dificuldade para chegar ao 
vaso sanguíneo. No caso da asma, é possível 
observar também o acúmulo dessa secreção, que 
muitas vezes é uma secreção esbranquiçada.  
Além disso, é possível observar que a árvore 
respiratória está diminuída em calibre, justamente 
pelo processode broncoconstrição. Então a 
musculatura lisa ali ficou mais tensa, contraiu e, 
com isso, diminuiu o fluxo de ar na árvore 
respiratória.  
 
Na condição D, que representa o edema, é possível 
observar a destruição do parênquima pulmonar. 
 
Avaliação do EN de Pacientes com 
Enfermidades Respiratórias 
 
Exame físico; 
 
Antropometria (Peso, IMC, PCT, CMB, Bia); 
 
Avaliação laboratorial (Ptns séricas, Hb, Linf.); 
 
Avaliação consumo alimentar (Rec. 24h e 
Frequência de Consumo); 
 
Avaliação subjetiva global; 
 
MUST, Malnutrition Universal Screening Tool. 
 
Dietoterapia nas Enfermidades 
Respiratórias 
 
Objetivos: 
 
Melhorar o estado nutricional; 
Preservar função respiratória; 
 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
Otimizar a capacidade de exercício e qualidade de 
vida; 
Corrigir desequilíbrio hídrico; 
Controlar a interação fármaco-nutriente 
(interfere negativamente no consumo e na 
absorção de nutrientes. Controlar na medida do 
possível, já que esse paciente precisará, sim, 
ingerir vários fármacos). 
 
Valor energético total (VET): 
DPOC → hipermetabolismo (↑ 15% a 20% do 
gasto energético) → aumento das necessidades 
energéticas. - normo a hiperenergética. 
 
- ​25​ a ​35​ kcal/kg de peso/dia ou 
- Fórmula de Harris-Benedict . FI: 1,5 a 1,7. 
 
Suplementação de 300 – 900 kcal/d, 2–3 meses 
para resgatar o EN dos indivíduos. 
(Stratton & Elia, 2007) 
 
Falência respiratória ​aguda​ ​(IRA) com 
ventilação​ mecânica → controlar ingestão de 
calorias → prevenir produção de CO2. 
25​ a ​30​ kcal/kg de peso/dia. COVID, por exemplo. 
 
Proteínas 
1,2 a 1,5 g/kg de peso/dia; hiperproteica. 
 
>1,5 a 2,0 g/kg de peso/dia (pacientes 
desnutridos); 
 
Suplementação com aminoácidos de cadeia 
ramificada (valina, leucina e isoleucina) - necessita 
de mais estudos. 
Alegação: melhora do quadro respiratório (devido 
hipertrofia muscular). 
 
Suplementação de Aminoácidos de 
Cadeia Ramificada 
 
Estudos têm mostrado que as concentrações 
plasmáticas de aminoácidos de cadeia ramificada 
são reduzidas em pacientes com DPOC (Hofford et 
al, 1990; Engelen et al., 2000; Yoneda et al., 2001); 
 
BCAA - Estimulam síntese proteica via mTOR 
(leucina principalmente); necessita maior 
comprovação científica. 
 
Suplementação da DPOC – poucos estudos, 
maioria suplementação enteral (Wandrag et al., 
2015). 
 
Suplementação de HMB 
 
 
 
Protocolo de suplementação: ​3g/dia – 7 d. 
 
Grupo HMB: ↓ glóbulos brancos, PCR, Cr e ↑ 
colesterol e PTN total. 
 
Estudo sugere que HMB pode ter efeitos 
anti-inflamatórios e efeito anticatabólico e 
melhorar a função pulmonar. 
 
Necessários estudos por períodos + longos. 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
Carboidratos nas Enfermidades 
Respiratórias 
 
Carboidratos 
50% a 60% do VET; normoglicídica (nem sempre foi 
assim, antigamente era uma distribuição reduzida) 
 
Excesso → ↑ produção de CO​2​ (↑ frequência 
respiratória) e lipogênese (esteatose hepática); 
 
Quociente Respiratório (QR) = 1,0. 
 
Lipídios nas Enfermidades 
Respiratórias 
 
Lipídios 
25% a 35% do VET; normolipídica 
 
- Atenção para qualidade lipídica da dieta. 
 
AGPI da série n-3 
 
Efeito antiinflamatório; 
 
Ácidos graxos ômega 3 podem contribuir para 
manter a função ventilatória; 
 
Ingestão de ácidos graxos ômega 3 nos maiores 
quintis foi associada ao maior volume expiratório 
forçado e maior capacidade vital (Garcia-Larsen 
et al., 2015; Leng et al., 2017). 
 
Suplementação de AGPI da série n-3 
 
Evidência científica quanto ao protocolo ​não 
consolidada​ - Dose/Tempo (não se sabe ainda) 
 
Estudos ≠ protocolos e avaliação de ≠ 
desfechos: 
 
→Broekhuizen et al., 2005. 9 cápsulas 1g/d de 
uma mistura de óleos (3,4g n-3 PUFA), 8 sem. 
 
→Fulton et al., 2017. 6 cápsulas de 1g/d de óleo 
de peixe (3,6g n-3 PUFA), 16 sem, inconclusivo. 
 
→Ogasawara et al., 2018. 1g/d EPA, 
suplementação oral, durante hospitalização. 
 
→Calder et al., 2018. Fórmula comercial, 230 kcal, 
2g/d n-3 e D3, 12 sem. 
 
Ainda não existe um protocolo consolidado para 
assumir com um bom nível de evidência para o 
paciente com DPOC. Apesar da prescrição não ser 
contraindicada.  
 
 
 
O estudo acima é um ensaio clínico randomizado 
controlado e fala a respeito da dieta para 
catequixia no paciente com DPOC. O estudo tem 
um aspecto negativo pois refere o conflito de 
interesse. Os pacientes receberam uma 
suplementação de cerca de 230 kcal contendo 2g 
de ácidos graxos ômega 3 e 10 µg de vitamina D3. 
 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
~230 kcal; 2 g de ácidos graxos ômega-3; 10 µg 
de 25-hidroxi-vitamina D3), 2x/d, 12 sem; 
Grupo controle com suplemento isocalórico; 
 
Resultados mais positivos no grupo teste; 
 
Fórmula bem toleradas, com bom perfil de 
segurança. 
 
Efeitos positivos sobre: pressão arterial, lipídios 
séricos, fadiga induzida pelo exercício e dispneia; 
 
Poderia ser clinicamente benéfica no suporte 
nutricional em pacientes com DPOC. Mas apresenta 
conflito de interesse. 
 
Micronutrientes nas Enfermidades 
Respiratórias 
 
Micronutrientes 
Para muitas doenças, não existem valores 
estabelecidos de micronutrientes. Por isso é 
importante avaliar quais micronutrientes são mais 
facilmente espoliados naquelas condições. 
O nutricionista pode suplementar até a UL, mas, 
em alguns casos, uma suplementação superior é 
maior. E isso não é atribuição do nutricionista. 
 
Atender às recomendações dietéticas (DRI); 
 
Acredita-se que ​dieta​ enriquecida com antioxidantes 
(vitamina C, retinois e oligo-elementos como cobre, 
zinco e selênio) podem limitar a destruição do 
tecido pulmonar por proteases e proteger o 
organismo contra o desenvolvimento da DPOC 
(Hanson et al., 2014; Bentley et al., 2012; Keranis 
et al., 2010) 
Nenhum efeito​ benéfico da ​suplementação​ com 
suplementos antioxidantes (Tsiligianni et al., 2010); 
 
Pelo menos 5 porções de frutas e vegetais/dia 
(Long et al., 2018). 
 
Fumantes → ↑ necessidade de vitamina C. 
Poucos e inconsistentes os dados sobre os efeitos 
das suplementações antioxidantes na DPOC. 
 
McEvoy et al ., 2014 - Suplementação de 500 mg 
em gestantes fumantes. 
 
Wu et al., 2007 – Estudo randomizado e 
controlado por placebo, com 3 grupos: 
suplementação de vitamina E e vitamina C. 
 
Suplementação de Vitamina C na 
DPOC 
 
 Em um estudo randomizado, tem-se grupos e a 
distribuição de participantes aleatória por esses 
grupos. 
 
McEvoy et al ., 2014 - Suplementação de 500 mg 
em gestantes fumantes e foi avaliado a função 
pulmonar no recém-nascido – diminuição dos 
efeitos do tabagismo materno avaliado em testes 
de função pulmonar do recém-nascido. 
 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
 
 ​Suplementação de Vitamina C e 
Vitamina E na DPOC 
 
Estudo randomizado e controlado por placebo e 
com 3 grupos experimentais: um grupo recebeu 
suplementação vitamina E (400 mg/d), outro 
vitamina E (200 mg/d) e o outro vitamina C (250 
mg/d). 
 
Suplementação de vitamina E ou C por 12 
semanas pode melhorar a resistência de DNA de 
leucócitos contra o estresse oxidativo da DPOC. 
Portanto, poderia ser uma recomendação dessas 
vitaminas para essa população. 
 
 
4 grupos: NAC (N acetilcisteína) (600 mg); Vit C 
(500 mg); NAC+Vit C (600 e 500) e Placebo. 
 
Período: até 6 meses 
 
Desfechos: Peso, IMC, parâmetros antropométricos, 
dosagem sérica de vitaminas antioxidantes, avaliação 
da capacidade antioxidante, glutationa plasmática 
(pp resultado). 
 
 
 
Resultados:​ Melhora da capacidade antioxidante. 
 
Conclusão:​ Suplementação de NAC ou Vit C podem 
ser benéficas na DPOC​. 
 
Sobre os micronutrientes nas enfermidades 
respiratórias: 
Atender às recomendações dietéticas (DRI); 
 
Cálcio (1200 mg/dia) 
 
Magnésio (350 mg/dia) -> até onde o nutricionista 
pode chegar. 
 
Fósforo (700 mg/dia) 
 
Deficiência de fósforo, cálcio e magnésio → ↓ 
função do músculo diafragmático; Sempre 
importante fazer monitoração sérica. 
 
Suplementação de fósforo, cálcio e magnésio em 
caso de deficiências. 
 
Dietoterapia nas Enfermidades 
Respiratórias(continuando…) 
 
Osteoporose é comum na DPOC, resulta de vários 
fatores, em destaque corticosteroides e tabagismo 
(Ionescu & Schoon, 2003); Em geral, esses 
pacientes usam corticosteroides para controle da 
sua enfermidade. E seu uso crônico depleta, 
principalmente, o cálcio ósseo. 
 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
Deficiência de vitamina D é prevalente na DPOC 
(Forli et al., 2004); extremamente importante para 
a absorção do cálcio. 
 
Avaliar deficiências (Long, Stracy, Oliver, 2018); 
 
Suplementação de vitamina D (10 mcg/dia = 400 
UI/d) inverno e outono (NHS, 2017) e cálcio. 
 
Eletrólitos nas Enfermidades Respiratórias: 
 
Pacientes com ​cor pulmonale​ e subsequente 
retenção hídrica​ podem necessitar de ​restrição de 
sódio e líquidos.​ Dependendo do diurético usado 
pode ser necessário ​reposição de potássio. 
 
Sódio​ → evitar o excesso devido possibilidade de 
retenção hídrica e cor pulmonale. 
 
Recomendação: ​2 a 3 g/dia.​ Evitar enlatados, 
embutidos e carnes processadas. 
 
Potássio​ → pode estar diminuído → devido ao 
uso de diuréticos e alcalose respiratória → avaliar 
necessidade de reposição; 
 
DRI: ​3500 mg/dia.​ Alimentos-fonte de potássio: 
frutas e hortaliças. 
 
 
 
 
Suplementação de Selênio e Função Respiratória 
 
● Suplementação de selênio ou selênio + vit 
E (Cassano et al., 2015) – suplementação 
visando prevenção de Câncer de próstata. 
 
200 mcg/dia de L-selenometionina​ isolada ou 
em combinação com ​vitamina E (400 UI/dia 
acetato de alfa-tocoferol) ​por em média 3 anos 
→ Na verdade, encontrou-se no estudo, 
atenuação do declínio da função respiratória. 
 
Líquidos: 
1 mL/kcal → Atuam aumentando a fluidez da 
secreção brônquica e importante na xerostomia 
(decorrente de broncodilatadores); É preciso ter 
uma boa ingestão hídrica, dependendo da situação 
do paciente. 
 
Cor pulmonale​ e edema de pulmão → restrição 
hídrica. 
 
Consistência: 
Ajustada à necessidade do paciente; 
 
Dispneia → dieta branda ou pastosa (mais fácil 
aceitação) 
 
Fracionamento e Volume:​ 5 a 6 refeições/dia de 
volume reduzido; Adequação da medicação ao 
fracionamento da dieta. 
 
OBS: refeições volumosas → fadiga e anorexia. 
 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
Temperatura​ → evitar os extremos → ↑ 
tosse. 
 
Fibras: 
Muitas vezes o paciente cursa com constipação 
intestinal → aumentar gradativamente de acordo 
com a aceitação do paciente; 
 
Cereais integrais, frutas e hortaliças; 
 
Alimentos laxativos = mamão, laranja, abacaxi, uva, 
manga, ameixa preta e aveia. 
 
Evitar alimentos flatulentos: 
Leguminosas, grãos integrais, cebola, repolho, 
couve-flor, pepino e pimentão) → distensão 
abdominal. O paciente já tem distensão do gradil 
costal. Se ainda tiver uma distensão abdominal, 
muito pior será a ingestão. 
Orientar, por exemplo, sobre as técnicas de 
preparo para melhorar a flatulência. 
 
Conduta nutricional ajustada à sintomatologia: 
 
Anorexia: 
Dieta ​fracionada​. 
 
Priorizar a oferta dos ​alimentos de preferência. 
 
Iniciar ingestão com alimentos de ​maior densidade 
energética (DE). 
 
Saciedade precoce: 
 
Iniciar ingestão com alimentos de ​maior DE​. 
 
Preferência​ aos alimentos mais ​frios​. 
 
Limitar ​a ingestão de ​líquidos às refeições 
(somente uma hora após as refeições). 
 
Dispneia: 
Uso de medicamentos ​broncodilatadores​ fora do 
horário das refeições e, se indicado, empregar 
estratégias de liberação de secreções antes das 
refeições. 
 
Deve-se descansar antes das refeições. 
 
Ingestão de alimentos lentamente. 
 
Flatulência: 
Deve-se ​evitar​ a ingestão de alimentos ​flatulentos 
(couve, repolho, brócolis, cebola, feijões etc), bem 
como aqueles que contenham gases (refrigerantes 
e águas gaseificadas). 
 
Ingestão de alimentos lentamente. 
 
Consumir menor quantidade de alimentos, com maior 
frequência. 
 
Fadiga: 
Descansar antes das refeições. 
Escolher alimentos de fácil preparo. 
Ter sempre alimentos preparados para os períodos 
em que ocorre um aumento da fadiga. 
 
Constipação intestinal: 
Aumentar a ingestão de ​fibras​ facilmente 
mastigáveis. 
 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
Aumentar a ingestão de ​líquidos​. 
 
Alimentos laxativos. 
 
Problemas dentários: 
Modificação na ​consistência​ da dieta. 
Encaminhamento serviço odontológico. 
 
Terapia Nutricional na DPOC 
 
Alimentação convencional não atende as 
necessidades nutricionais do paciente → suporte 
nutricional; 
 
Suplementos nutricionais por via oral; 
 
Adição de leite em pó, creme de leite, óleos, 
margarinas, suplementos protéicos e/ou calóricos. 
 
Via Enteral: 
Via oral ineficaz, presença de disfagia e negação de 
ingerir alimentos por via oral; Enteral caso a via 
oral não seja eficiente. 
 
Posicionamento da sonda – entérico​ → risco de 
broncoaspirar; Tosse → pode haver deslocamento 
da sonda 
 
Uso de ​bombas infusoras e infusão contínua​; para 
que o paciente consiga ingerir a mesma quantidade 
em termos de valor energético. 
 
Preferir formulações hipercalóricas. 
 
Fórmulas enterais específicas para pneumopatias​: 
Respifor 125 mL ® (Support); 
 
Pulmocare® (Abbott) = OXICARE 1000 mL®; 
 
Pulmo-Diet® (Support); 
 
NovaSource Pulmonary® (Nestlé); 
 
Total Nutrition Pulmo® (Nuteral). 
 
 
 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
 
 
Terapia Nutricional Parenteral na 
DPOC 
 
Via Parenteral: 
- Impossibilidade de utilizar o TGI; 
- Complicações da nutrição parenteral: 
 
Mais suscetível à Infecção; 
Deficiência de ácidos graxos essenciais; 
Pneumotórax. 
 
- Avaliar hipercapnia e dislipidemias. 
 
Tuberculose (TB) 
 
Doença infecto-contagiosa grave 
A bactéria pode acometer o pulmão, mas sabemos 
que existem bactérias em outros locais. 
Normalmente o indivíduo apresenta uma perda de 
peso muito expressiva. 
 
Agente etiológico: 
Bactéria ​Mycobacterium tuberculosis​ ou ​Bacilo 
de Koch (BK)​ em sua homenagem ao cientista 
alemão Robert Koch que isolou a bactéria (1882). 
 
Sintomas:​ sudorese noturna (assim como em 
várias outras doenças), fadiga, hemoptise, 
tosse, febre, expectoração. 
 
 
 
Diagnóstico de Tuberculose: PPD 
 
 
Diagnóstico de Tuberculose: IGRA 
 
Testes utilizando amostras de sangue para 
comparar a produção de IFN-gama liberado pelas 
células em resposta a antígenos. 
 
São ferramentas de diagnóstico para infecção 
latente por tuberculose (ILTB). Importante para os 
pacientes que irão utilizar alguma terapia que 
levará à depressão do sistema imunológico. 
 
São marcadores substitutos da infecção por 
Mycobacterium tuberculosis e indicam uma 
resposta imune celular ao M. tuberculosis. 
 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
Exame dispendioso (R$ 250 – 300,00). 
 
Não é realizado pela rede pública. 
 
Diagnóstico de Tuberculose: Raios X 
 
 
Características marcantes da doença: 
- longo período de latência​ entre a infecção 
inicial e a apresentação clínica da doença 
(grande parte dos casos 12 meses após 
contaminação); o indivíduo pode ter se contaminado 
e não sabe. 
 
- preferência pelos pulmões​, mas também 
pode ocorrer em ​outros órgãos​ do corpo como 
ossos, rins e meninges; 
 
- resposta granulomatosa​ associada à 
intensa inflamação e lesão tissular. 
 
Problema global de saúde pública voltando a 
ocupar papel de destaque​ entre as principais 
doenças infectocontagiosas; 
 
Principais causas para problema: 
- falta de adesão dos pacientes aos 
esquemas terapêuticos, com duração de 6 
- 9 meses; indivíduo passa a doença 
adiante e é uma Tuberculose 
multirresistente, já que por muito tempo 
esse paciente fez o tratamento, mas não 
terminou. 
 
- aparecimento de cepas de TB 
multirresistentes (resistência aos 
fármacos isoniazida e rifampicina); 
 
- co-infecção com o vírus HIV. 
 
Mortalidade:​ + 2 milhões de morte/ano; TB é a 
principal causa de morte entre os pacientes HIV+; 
 
Doença associada à pobreza e desnutrição​. 
 
Tuberculose e Desnutrição 
 
Doença ↔ desnutrição; 
 
Doença catabólica (↑ de citocinas 
pró-inflamatórias); 
 
↓ ingestão alimentar 
 
Impacto dos fármacos sobreo EN 
 
- TB →DEP 
 
- EN comprometido favorece TB​ (sistema 
imune ↓) 
 
- TB→ Depleção de micronutrientes 
 
-​Deficiências​ comuns na tuberculose: 
Vitaminas: A, C, D, E e B6. 
Minerais: zinco e selênio. 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
Vacinação 
 
Vacinação – vacina disponível para a doença, a 
BCG​ (Bacilo de Calmette-Guérin), previne o 
desenvolvimento de TB fatal em ​crianças e jovens, 
sua eficácia de proteção contra a doença pulmonar 
em ​adultos é questionável​. 
 
Tratamento Medicamentoso 
 
Antibióticos 
(esquema RIPE). Doença ​curável​ em 
praticamente 100% dos casos se tratamento for 
administrado corretamente. 
 
Dispensação pública (posto de saúde). Isso não 
garante que o paciente concluirá o tratamento. 
 
Esquema RIPE 
 
Intervenção para a Tuberculose: Farmanguinhos 
produz a medicação que é dispensada para os 
indivíduos por meio dos postos de saúde. Quatro 
fármacos combinados em um único comprimido. 
 
R​ifampicina 
I​soniazida (INH) 
P​irazinamida 
E​tambutol 
 
 
 
 
 
Tuberculose - Tratamento 
 
Esquema básico de tratamento para idade maior ou 
igual a 10 anos 
 
Utiliza uma fase intensiva e uma fase de 
manutenção. Recebe os comprimidos na dosagem de 
acordo com as individualidades (peso). 
 
Efeitos Adversos do Tratamento 
Medicamentoso 
 
Isoniazida (INH): 
- Pode causar neuritis por ​depletar a 
piridoxina​ (B6); 
 
- Interfere no metabolismo da ​vitamina D​; 
 
- Diminui ​absorção de cálcio e fósforo​. 
 
- Depleção de ​Niacina e B12​. 
 
- Distúrbios GI​: Náuseas, boca seca e 
vômitos. 
 
Rifampicina​ - anorexia e distúrbios GI. 
 
Pirazinamida​ – Anemia, icterícia, distúrbios GI, ↑ 
ac. 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
úrico; 
 
Etambutol​ - ↑ ac. úrico; ↓ plaquetas, coceira, 
alergias. 
 
Terapia Nutricional em Tuberculose 
 
VET ​= ​Hipercalórico​ – alto percentual de 
desnutrição em pacientes com tuberculose 
>30 a 50 kcal/kg/dia – recomendação paciente HIV+ 
 
Uso de suplementos 
 
Distribuição de macronutrientes: 
 
PTN = Hiperproteica (15%–30%) 
 
LIP = Normolipídica (25%–35%) 
 
CHO = Normoglicídica (45%–65%) 
 
Micronutrientes ​- Deficiências comuns na 
tuberculose: 
Vitamina A, C, D, E, B6, zinco, selênio. 
 
Vitaminas e Minerais: 
 
Vit A: função imune (proliferação de linfócitos T, 
função de linf. B e T, geração de anticorpos, 
↑atividade de macrófagos); 
 
Vit C: > demanda pela infecção; regeneração 
tecidual; 
 
Vit D e Cálcio: efeito colateral da medicação (INH); 
 
 
Complexo B, especialmente B6 – depletada pela 
Isoniazida; metabolismo energético. 
 
 
 
Objetivos:​ Avaliar os efeitos dos suplementos 
nutricionais orais em pessoas em terapia para 
tuberculose ativa. 
 
Suplementação energética:​ 6 ensaios avaliaram o 
fornecimento de alimentos ou suplementos 
energéticos (até +1000 kcal). 
 
Os estudos disponíveis eram pequenos demais para 
provar os benefícios clínicos sobre mortalidade , 
cura ou término do tratamento – qualidade da 
evidência baixa ou muito baixa. 
 
A suplementação provavelmente produz um 
aumento modesto no ganho de peso durante o 
tratamento da tuberculose ativa, embora isso não 
tenha sido visto de forma consistente em todos 
os ensaios. 
 
Conclusão:​ Atualmente, não existem pesquisas 
suficientes para saber se o fornecimento rotineiro 
de alimentos ou suplementos energéticos melhora a 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
tuberculose, mas provavelmente melhora o ganho de 
peso em algumas situações. 
Suplementação de micronutrientes: 
A suplementação rotineira de micronutrientes pode 
ter pouco ou nenhum efeito sobre a mortalidade. 
 
Não há evidências suficientes para saber se a 
suplementação contribui para a cura (sem 
estudos) ou término do tratamento - evidência de 
qualidade muito baixa. 
 
As concentrações plasmáticas de vitamina A 
parecem aumentar após o início do tratamento da 
tuberculose, independentemente da suplementação. 
 
A suplementação provavelmente melhora as 
concentrações plasmáticas de ​zinco, vitamina D, 
vitamina E e selênio​, mas isso não demonstrou ter 
benefícios clinicamente importantes. 
 
Apesar de vários estudos sobre suplementação de 
vitamina D em diferentes doses, não foram 
demonstrados benefícios estatisticamente 
significante na conversão do escarro. 
 
Conclusão: 
Embora as concentrações plasmáticas de algumas 
vitaminas possam ser baixas em pessoas que 
iniciam o tratamento para tuberculose ativa, 
atualmente não há informações confiáveis de que 
a suplementação rotineira acima das quantidades 
diárias recomendadas traz benefícios clínicos. 
Asma 
 
Metanálise:​ 40 estudos, a ingestão de vitamina A 
foi significativamente menor em pessoas com asma 
do que naqueles sem asma. 
 
Suplementação na Asma 
 
 
O que parece é que as formulações são 
interessantes em algumas questões (como 
peroxidação de lipídios e a concentração de PCR). 
Não existe poder de comparação em termo de 
composição dessas fórmulas. Cada uma é de uma 
forma. 
 
Asma e Suplementação de Vitamina 
D 
 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
Também foi uma revisão sistemática com 
metanálise. 
 
Incluídos estudos com diferentes protocolos; 
 
Protocolos de suplementação oral de 500 a 2000 
UI/d parecem eficazes para evitar a exacerbação da 
Asma e poderiam ser utilizados como 
suplementação para esses pacientes. 
 
Mas o objetivo principal não foi avaliar a 
concentração de Vitamina D no plasma. O estudo 
teve interesse em avaliar a exacerbação da asma. 
 
Um paciente com doença crônica, o ​cut off​ vai 
para 30 (ponto de corte mais elevado). Como asma 
é uma doença crônica, o que se espera é que o 
paciente sempre consiga manter a vit. D acima de 
30, independente do protocolo de suplementação 
que ele esteja fazendo. Assim, possivelmente ele 
terá uma menor exacerbação do seu quadro 
asmático. 
 
Conclusão 
 
Nutrição exerce um papel significativo no 
tratamento das doenças respiratórias, 
principalmente na DPOC e tuberculose. Os 
profissionais nutricionistas devem estar atentos 
ao estado nutricional de macro e 
micronutrientes, intervir com dietas e 
suplementações necessárias visando a melhor a 
qualidade de vida e o prognóstico dessas doenças. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Carolina Varela e Mylena Gonzalez