Resumo para a P2 de Clínica II - Doenças Pulmonares e Anemias.

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Nutrição Clínica II
Módulo II: Doenças Pulmonares e Anemias.
I. Doenças Pulmonares:
Quais as funções do sistema respiratório?
· Troca gasosa (obter O2 para desenvolver as demandas metabólicas e eliminar O2)
· Filtração, aquecimento e umidificação do ar inspirado
· Produção de surfactantes (líquido que reduz a tensão superficial evitando o colapso dos alvéolos)
· Regulação do equilíbrio ácido-base
· Conversão de angiotensina I em angiotensina II
	O que é surfactantes?
É um líquido produzido pelos pneumocitos tipo II que reduz de forma significativa a tensão superficial dentro do alvéolo pulmonar, prevenindo o colapso durante a expiração. Sem surfactante, a tendência dos alvéolos seria colapsar durante a expiração. Mantém os alvéolos abertos.
Como é dividida a estrutura do sistema respiratório?
O sistema respiratório é constituído pelos tratos (vias) respiratório superior e inferior.
 Via aéreas superiores = cavidade nasal, faringe, laringe
 Vias aéreas inferiores = traqueia, brônquio principal e pulmão
Fluxo do sistema respiratório: Laringe → traqueia → brônquio principal → bronquíolo → ducto alveolar → saco alveolar → alvéolos pulmonares (onde ocorrem as trocas gasosas)
· Subdivisão da Laringe:
· Glote: entrada da laringe. 
· Epiglote: está localizada acima da glote e tem função de impedir que o alimento ingerido penetre nas vias respiratórias. 
· Cordas vocais
Pulmão:
Cada pulmão é dividido em seções (lobos): o pulmão direito possui três e o esquerdo, dois lobos, sendo assim, o pulmão esquerdo é um pouco menor que o direito, pois ele compartilha com o coração o espaço do hemitórax esquerdo.
Os pulmões são revestidos por uma membrana serosa denominada pleura que possui dois folhetos: o parietal, que recobre a face interna da parede do tórax, e o pulmonar (que reveste a superfície do pulmão). Entre as pleuras há um espaço chamado cavidade da pleura, contendo líquido que permite o deslizamento de um folheto contra o outro, protegendo e fixando os pulmões e facilitando os movimentos respiratórios. 
· Mediastino:
É o compartimento central da cavidade torácica. É coberto de cada lado pela pleura mediastinal e contém todas as vísceras e estruturas torácicas, exceto os pulmões.
· Diafragma:
Músculo extenso que separa o tórax do abdômen, presente apenas em mamíferos. Localizado logo acima do estômago, o nervo frênico controla os movimentos do diafragma. O diafragma apoia cada base do pulmão e tem um papel fundamental na biomecânica respiratória.
Ventilação Pulmonar:
A ventilação pulmonar é feita em dois momentos: 
· Inspiração: promove a entrada de ar, dá-se pela contração do diafragma e dos músculos intercostais. Há aumento da caixa torácica e redução da pressão interna. Ou seja, o diafragma abaixa e as costelas elevam-se, promovendo o aumento da caixa torácica, com consequente redução da pressão interna (em relação à externa), forçando o ar a entrar nos pulmões.
· Expiração: promove a saída de ar, é o relaxamento do diafragma e dos músculos intercostais. Há diminuição do volume da caixa torácica e aumento da pressão interna. Ou seja, o diafragma eleva-se a as costelas baixam, o que diminui o volume da caixa torácica, com consequente aumento da pressão interna forçando o ar a sair dos pulmões.
Hemodinâmica: 
Pequena circulação: coração-pulmão
É uma parte da circulação sanguínea na qual o sangue é bombeado para os pulmões e retorna rico em oxigênio de volta ao coração. Na pequena circulação, o sangue venoso (que nesta situação está pobre em oxigênio) sai do coração e segue para os pulmões pelas artérias pulmonares. Uma vez oxigenado, pelo processo de hematose (trocas gasosas que eliminam o gás carbônico do sangue e o tornam rico em oxigênio) o sangue retorna ao coração através das veias pulmonares (com sangue rico em oxigênio).
Resumidamente, a circulação pulmonar é composta por: átrio direito - ventrículo direito - artéria pulmonar - pulmão - veias pulmonares - átrio esquerdo - ventrículo esquerdo. A partir daí o sangue passa para a artéria aorta dando início à grande circulação.
Equilíbrio ácido-base:
O grau de acidez do sangue é entre pH 7,35 e 7,45, ligeiramente alcalino. O pH plasmático se dá pela relação entre bicarbonato (HCO3) e dióxido de carbono (CO2) (sistema tampão). Um pequeno desvio da escala normal pode afetar gravemente muitos órgãos, por isso que o equilíbrio ácido-basico do sangue é controlado com precisão. 
Gasometria Arterial:
A gasometria arterial é o exame de análise dos gases do sangue arterial para avaliação de oxigenação do sangue, ventilação pulmonar e equilíbrio ácido-basico, possibilitando diagnosticar o distúrbio ácido-basico no paciente pelos valores de normalidade.
	Valores de normalidade:
	pH (H+)
	7,35 a 7,45
	PaCO2 (Pressão parcial de CO2)
	35 a 45 mmHg
	PaO2 (Pressão parcial de O2)
	80 a 100 mmHg
	BE (Excesso de base)
	-2 a +2 mE/dL
	HCO3(Bicarbonato)
	22 a 26 mE/dL
	SaO2 (Saturação de oxigênio)
	94 a 100%
Distúrbios do equilíbrio ácido-base:
· pH ácido (< 7,35): Pode ser justificado pelo aumento da PCO2 (acidose respiratória) ou pela redução do HCO3 (acidose metabólica). Aumento de íons H+ = ACIDOSE (diminuição do pH): deprime a atividade mental e pode levar ao coma e à morte.
· pH alcalino (> 7,45): Pode ser justificado pela redução da PCO2 (alcalose respiratória) ou pelo aumento do HCO3 (alcalose metabólica). Diminuição de íons H+ = ALCALOSE (aumento do pH): Hiperexcitabilidade do sistema nervoso.
A Resposta Compensatória:
A variação do pH pode ser compensada (ou parcialmente) de duas formas: forma respiratória e forma renal (metabólica).
RESPIRATÓRIA: A variação do pH por um distúrbio metabólico serve de estímulo neurogênico imediato para o centro respiratório, aumentando ou diminuindo do drive respiratório.
· Em acidose metabólica: hiperventilação (eliminação do CO2 para acompanhar queda do HCO3 
· Em alcalose metabólica: hipoventilação (reter CO2 para acompanhar aumento do HCO3). 
METABÓLICA/RENAL: A variação do pH plasmático por um distúrbio respiratório serve de estímulo para os rins atuarem, mas a compensação metabólica demora dias ou semanas.
· Em acidose respiratória: retenção renal de bicarbonato e eliminação de íons H+ junto do aumento da CO2 
· Em alcalose respiratória: eliminação renal de bicarbonato e retenção de H+ junto da diminuição de CO2 
Semiologia respiratória:
Sabendo que a frequência respiratória normal (IRM) é de 30 a 40 movimentos/minuto para crianças e de 12 a 20 movimentos/minuto para adultos, temos algumas alterações da frequência respiratória, como: 
· Bradpneia – frequência menor que 12 IRM; 
· Eupneia – Frequência normal; 
· Taquipneia – frequência maior que 20 IRM; 
· Apneia – parada do ciclo por curto período de tempo; 
· Dispneia – Respiração difícil, curta, trabalhosa. 
Doenças Pulmonares:
· Lesão pulmonar aguda (LPA)
· Doenças pulmonares crônicas (DPOC)
1) Lesão pulmonar aguda/ Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA):
A lesão pulmonar aguda (LPA) também é chamada de edema pulmonar não cardiogênico. É caracterizada pelo início abrupto de hipoxemia significativa e infiltrados pulmonares bilaterais na ausência de insuficiência cardíaca.
Já a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) é uma manifestação de LPA grave. Caracteriza-se por insuficiência respiratória aguda grave. Tanto a LPA quanto a SARA estão ligadas ao aumento na permeabilidade vascular pulmonar associada à inflamação, edema pulmonar e morte de células epiteliais.
· Edema Pulmonar:
O edema pulmonar pode ocorrer por: aumento da pressão dentro dos vasos sanguíneos (aumento da pressão hidrostática, como ocorre na insuficiência cardíaca esquerda (aumento na pressão das veias pulmonares). Fazendo com que haja um extravasamento de líquido do sangue para os alvéolos.
· Aumento na permeabilidade dos vasos:
 O aumento na permeabilidade dos vasos pode ocorrer por: injúria microvascular com aumento nos poros dos vasos sanguíneos, facilitando o extravasamento de líquidos e proteínas para o espaço intersticial e dentro do alvéolo. 
· Sintomas: Dispneia,acentuada redução da área de trocas gasosas em decorrência da presença de líquido, o que dificulta a oxigenação do sangue. Cianose de extremidades, de lábios (palidez). Maior esforço respiratório, menor nível de oxigênio.
2) Doenças Pulmonares Crônicas:
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença comum, evitável e tratável, caracterizada por limitação persistente do fluxo aéreo, usualmente progressiva, associada a um aumento da resposta inflamatória crônica nas vias aéreas e nos pulmões à exposição de partículas ou gases nocivos 
Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz consequências sistêmicas significativas. O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar (enfisema pulmonar). A bronquite crônica e o enfisema são as apresentações clínicas da DPOC. 
Ou seja, a doença pulmonar obstrutiva crônica é o estreitamento (obstrução) persistente das vias aéreas que ocorre com enfisema, bronquite obstrutiva crônica ou ambos os distúrbios.
· Bronquite Crônica = é definida como tosse que produz escarro repetidamente durante dois anos consecutivos. Quando a bronquite crônica envolve obstrução do fluxo aéreo, ela se qualifica como bronquite obstrutiva crônica.
· Enfisema = é definido como a destruição generalizada e irreversível das paredes alveolares (as células que suportam os sacos de ar, ou alvéolos, que compõem os pulmões) e alargamento de muitos dos alvéolos.
Classificação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica conforme a gravidade:
· Estágio 1 (Leve): Tosse crônica e expectoração; 
· Estágio 2 (Moderada): Piora dos sintomas. Falta de ar tipicamente aos esforços; 
· Estágio 3 (Grave): Piora dos sintomas / Exacerbações frequentes com impacto na qualidade de vida; 
· Estágio 4 (Muito Grave): Insuficiência respiratória
Carga tabágica em anos-maço: 
Em 1 maço há 20 cigarros, 30 cigarros divido por 20 é igual a 1,5 maço/dia. Logo 1,5 maço x 20 anos = 30 anos-maço. Também é importante enfatizar que uma pessoa que fuma 3 maços/dia durante 10 anos (30 anos-maço) apresenta o mesmo risco do paciente anterior, apesar do tempo de exposição menor. 
Patogênese das doenças pulmonares obstrutivas: 
A partir do consumo de tabaco e outras substâncias tóxicas, há produção de radicais livres que estimulam a produção de irritantes celulares e inativação das antiproteases que neutraliza a elastase. Logo, as células de defesa (neutrófilos) aumentam a elastase, uma enzima capaz de destruir as fibras elásticas dos pulmões. 
Mecanismo da perda de peso: 
Pelas lesões pulmonares a função pulmonar se altera. Com isso, há aumento do trabalho respiratório reduzindo a capacidade respiratória (dispnéia) e diminuição da atividade física (já que o indivíduo apresenta cansaço, etc.). Com o aumento do trabalho, inflamação, envelhecimento, uso de medicação e hipóxia há aumento da necessidade energética, promovendo perda de peso pois o indivíduo acaba perdendo massa gorda, massa muscular (nos músculos respiratórios inclusive). 
Diagnóstico de DPOC: 
História clínica, exame físico e exames complementares: raio X de tórax (visual), espirometria (teste de sopro pra função pulmonar) e oximetria (não invasivo, mede a quantidade de O2 no sangue). Dando alterado, fazer gasometria arterial. 
Sintomas de DPOC: 
Apresentam um histórico de fumo prolongado, pelo menos 1 maço de cigarros por dia durante 20 anos; Tosse matinal com expectoração Cansaço e dispneia (falta de ar) aos esforços (limitando suas atividades diárias) Broncoespasmo (chiado) A produção de muco e a destruição dos tecidos pulmonares favorecem o aparecimento de infecções, como pneumonia; 
Dependendo do tipo de DPOC predominante (bronquite crônica ou enfisema), o paciente costuma apresentar duas aparências distintas:
· Bronquite crônica: Costuma ser mais para o obeso, meia-idade, cianótico, tosse frequente e grande produção de catarro 
· Enfisema: Magro, idoso, longilíneo, dispneia intensa, pouca expectoração e infecções frequentes 
Tratamento DPOC: 
Objetivos do tratamento: 
· Tratar: Infecção -antibióticos (exacerbações infecciosas da doença) ou outras doenças associadas; 
· Melhorar a oxigenação do paciente 
· Diminuir a resistência das vias aéreas: Broncodilatadores, corticoides, mucolíticos e fisioterapia respiratória 
· Melhorar a função da musculatura respiratória: Suporte ventilatório não-invasivo, nutrição adequada, ventilação mecânica (se necessário). 
Outros sintomas de pneumopatias: 
· Dispneia (dificuldade respiratória); 
· Cianose (coloração azulada da pele e das mucosas devido à hipóxia); 
· Dor torácica; 
· Tosse (mecanismo reflexo que promove a expulsão de ar das vias aéreas de forma abrupta); 
· Expectoração (eliminação por meio de tosse de material contido no interior da árvore brônquica); 
· Hemoptise (eliminação de sangue através da glote e proveniente da árvore laringo-tráqueo brônquica ou dos alvéolos); 
· Sibilo (ruído característico da asma; se produz durante a respiração, em consequência da obstrução parcial das vias respiratórias); 
· Bronquiectasias (dilatação irreversível de um ou de vários brônquios na sequência de lesões na parede brônquica); 
· Broncoespasmo (Estreitamento da luz bronquial); 
· Policitemia secundária: Grande aumento da quantidade de hemácias circulantes. A baixa concentração de oxigénio no sangue estimula a medula óssea a produzir maior quantidade de glóbulos vermelhos. Para distinguir a policitemia vera de outras formas de policitemia secundária, mede-se a concentração de oxigénio numa amostra de sangue extraída de uma artéria. Se os valores de oxigénio se encontrarem anormalmente baixos, é possível que se trate de uma policitemia secundária. 
3) Pneumonia 
É um processo inflamatório agudo no parênquima pulmonar, geralmente causada por uma infecção por bactérias, vírus, fungos ou outros parasitas. 
Patógeno predominante: 
· O Streptococcus pneumoniae, ou pneumococo.
· Outras bactérias: MYCOPLASMA, CLAMIDIA, LEGIONELA, ESTAFILOCOCOS. 
· VÍRUS: InfluenzaA, corona vírus 
Classificação:
· Adquirida na comunidade: fora do ambiente hospitalar. 
· Nosocomial ou pneumonia hospitalar: adquirida após 48 –72 horas de internação. 
Caracteriza-se por: febre e calafrio, mal-estar intenso, escarro purulento, elevação da contagem de leucócitos e infiltrados vistos nas radiografias do tórax. 
Tratamento: Antibióticos- podem tratar a maioria das formas de pneumonias bacterianas, mas a resistência das bactérias aos antimicrobianos tem aumentado principalmente pelo uso incorreto de medicamentos. 
4) Tuberculose pulmonar 
Doença infecto contagiosa, granulomatosa, crônica que pode comprometer o pulmão e os demais órgãos do organismo. Potencialmente curável; proeminente questão de saúde pública.
A coinfecção com o HIV e o problema da multirresistência agravam ainda mais essa já precária conjuntura. 
Forma de contágio: Transmitida pelo contato (espirro, tosse ou pela fala). Causada pela Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch. 
Quadro clínico: 
· Tosse prolongada (> 4 semanas), produtiva (mucopurulenta/purulenta) ou improdutiva 
· Febre (costuma não ser alta) – surge no final da tarde ou a noite; 
· Sudorese noturna; 
· Emagrecimento 
· Hiporexia /anorexia
· Fadiga/dispnéia /dor torácica 
Tratamento: dura no mínimo seis meses: Adesão do paciente ao tratamento → reduzir as chances de abandono → alcançar a cura. 
No Brasil, os medicamentos usados nos esquemas padronizados para a tuberculose são a isoniazida (H), a rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). A maior parte das pessoas serão tratadas pelos esquemas padronizados e receberá o tratamento e acompanhamento na atenção básica. 
Dietoterapia nas doenças pulmonares:
Há prevalência de desnutrição, associando-a a mortalidade e morbidade aumentadas. 
Inter-relação entre função pulmonar e EN: A doença pulmonar pode levar à desnutrição assim como o estado nutricional depredado pode atuar como fator agravante da disfunção respiratória!Desnutrição na função pulmonar: 
· Afeta a quantidade e a capacidade de contração das fibras musculares; 
· diminui o tecido conectivo pulmonar, o peso dos pulmões e a produção de surfactante; 
· atrofia do diafragma proporcional à perda de peso; 
· colabora com a diminuição das respostas imunológicas; 
As deficiências de macro e micronutrientes em pacientes desnutridos geram uma série de alterações que agravam ainda mais o quadro de DPOC.
Efeitos de deficiências nutricionais específicas:
· Proteína e ferro - ↓hemoglobina e ↓ transporte de O2 
· Ca, Mg, P e K - altera contração e relaxamento dos músculos respiratórios 
· Proteínas – edema (↓ da pressão coloidosmótica) 
· Proteínas e fosfolipideo - ↓ conjuntivo de suporte dos pulmões ↓ surfactantes que contribui para o colapso dos alvéolos e ↑ o trabalho da respiração 
· Vitamina C - ↓ colágeno e tecido conjuntivo dos pulmões 
DPOC e seus efeitos nutricionais:
Há diminuição da ingestão calórica (alteração no apetite, desconforto pela dispneia e presença de mediadores inflamatórios) e hipermetabolismo (aumento do trabalho respiratório e ação de mediadores inflamatórios. Idade, inatividade física, hipóxia e uso de medicamentos, principalmente os corticoides, estão também relacionados com a perda de peso e a diminuição da massa magra levando à piora do estado nutricional
Avaliação nutricional: 
· Avaliação global subjetiva - ASG 
· Avaliação do consumo alimentar 
· Antropometria Bioquímica
Realizar o diagnóstico nutricional preciso. A perda de massa corporal na DPOC avançada é considerada fator de risco independente para mortalidade, enquanto o ganho de massa corporal reverte o efeito negativo da diminuição da mesma (Berman, 2011). Ocorre relação inversa entre o índice de massa corpórea (IMC) e a sobrevida em pacientes com DPOC. 
Índice BODE (Body Mass-Index, AirflowObstruction, Dyspnea and Exercise Capacity): Preditor do risco de mortalidade em pacientes com DPOC/ risco de hospitalizações por exacerbação 
IMC = ponto de corte para depleção nessa população: 21Kg/m2
Objetivos da dietoterapia na DPOC:
O paciente com DPOC é hipermetabólico e hipercatabólico. 
A oferta de energia deve ser adaptada à demanda metabólica!
Aumento cauteloso da oferta de energia é recomendado, oferecendo kcal suficiente e não em excesso: 
· Estável: 25 kcal/kg atual 
· Descompensado: 40 kcal/kg atual
Distribuição dos macronutrientes: 
· Carboidratos: Uma oferta de carboidratos além da necessária leva à produção de CO2, aumentando frequência respiratória e podendo resultar em uma insuficiência respiratória.
· Lipídios: Atualmente não se preconiza mais dieta com elevado teor. A administração excessiva de lipídios pode estar associada à diminuição da capacidade de difusão pulmonar, além de hipertrigliceridemia. Comparando dieta com alta versus moderada concentração de gordura, observou-se que a primeira está associada a maior incidência de sintomas gastrointestinais, como retardo no esvaziamento gástrico, podendo causar desconforto respiratório. Aumento de omega-3 pode ser um impactante positivo na DPOC, mas não há evidência suficiente para se recomendar o uso.
· Proteína: De 1,2 a 1,5 g/kg/peso hiperprotéica (Recomenda-se uma dieta hiperprotéica a fim de se restaurar a força pulmonar e muscular e promover melhoria na função imunológica.). 
Distribuição dos micronutrientes: 
Proporcionar ingestões que atinjam as DRI’s.
· Vitamina C, E, Selênio e Retinóis: Acredita-se que antioxidantes dietéticos podem limitar a destruição do tecido pulmonar por proteases e proteger o organismo contra o desenvolvimento da DPOC. Vitamina C = ↑ fumantes (kiwi, morango, laranja, pimentão, brócolis, couve-de-bruxelas, goji berry, cranberry e caju).
· Cálcio, Potássio e Magnésio: concentrações eletrolíticas intracelulares normais podem levar a melhora na força muscular.
· Fosfato: sua deficiência leva a uma diminuição de 2,3 difosfoglicerato: essa enzima enfraquece a ligação oxigêniohemoglobina e permite que o oxigênio saia para os tecidos. Fontes: Carnes, leite, ovos, cerais, oleaginosas.
· Vitamina D: a deficiência de vitamina D está associada à gravidade da doença pulmonar. Tem sido sugerida a correção da hipovitaminose D. Aumentar pelo uso de corticoides!
· Zinco: essencial para a produção de metalotioneina, um componente chave na detoxificação do cádmio (presente em cigarros) no corpo humano, além de sua ação antiinflamatória e antioxidante. Recomendações de acordo com RDA: 11 mg/dia para homens e 8 mg/dia para mulheres.
Hidratação:
A hidratação adequada fluidifica as secreções, uma vez que a água diminui a viscosidade, facilitando sua expulsão. A reposição das necessidades hídricas deve ser calculada individualmente, respeitando-se fatores importantes como idade e possíveis condições clínicas associadas (Insuficiência Cardíaca). O Parenteral and Enteral Nutrition Group (PENG) recomenda uma ingestão de líquido de 35 mL/kg de massa corporal diariamente para adultos com 18 a 60 anos e 30 mL de líquido/kg de peso corporal para adultos acima de 60 anos 
Aspectos físicos da dieta 
· Consistência: adaptada às condições fisiológicas de cada paciente; 
· Fracionamento: 5 a 6 refeições por dia com menor volume, pois refeições volumosas podem causar fadiga nos pacientes com DPOC; 
· Temperatura: de acordo com a tolerância do paciente 
· Estratégias: Descansar antes das refeições; alimentar-se lentamente, mastigar bem os alimentos, postura ereta durante alimentação 
OBS: Quando não é possível suprir todas as necessidades nutricionais através da alimentação convencional = Terapia Nutricional (1º. Suplementação oral, 2º. enteral ou 3º. parenteral).
Orientações Nutricionais DPOC: 
· Mantenha a postura correta em todas as atividades para conservação de energia.
· Fazer várias refeições ao longo do dia e em pequenas quantidades ajudará você a sentir menos fome e evitar exageros na hora de comer. O excesso de comida pode fazer com que você sinta dificuldade para respirar depois das refeições. Procure fazer SEIS refeições ao dia. 
· Comer em porções menores e mais vezes ao dia favorece a regulação e manutenção de seu peso, o que irá contribuir para que você respire melhor e tenha uma melhor qualidade de vida. 
· Se você precisa emagrecer, coloque mais verduras e legumes nas suas porções. Se você precisa ganhar peso, coloque mais alimentos energéticos, como carnes, ovos e massas, nas suas porções. 
· Se ao alimentar-se você logo se sente satisfeito, procure não ingerir líquido junto com as refeições, beba somente uma hora após. Dê preferência aos alimentos frios. 
· O excesso de sal na comida pode contribuir para a retenção de líquido nos pulmões e dificultar a respiração. Por isso, controle o uso do sal, evite alimentos enlatados, embutidos e outros alimentos industrializados. 
· Procure eliminar toda a secreção e usar broncodilatador antes das refeições, evitando assim a falta de ar na hora de comer. Comendo mais devagar, você vai respirar melhor e sentirá melhor o gosto dos alimentos. 
· Procure descansar antes das refeições, escolha alimentos de fácil preparo e tenha alimentos preparados para os períodos de falta de ar ou cansaço. 
· Beba muita água! lembre-se: além de lhe manter hidratado, a água ajuda a “soltar” a secreção, facilita sua eliminação e melhora a sua respiração.
Na Pneumonia: 
Alimentação por sonda direta ao intestino delgado e não ao estomago (prevenção à pneumonia aspirativa); Alimentação contínua, cabeceira elevada em 45°, otimizar a higiene oral, minimize o uso de sedativos, etc.
Na Tuberculose: 
· Energia = 30 a 40 kcal pelo PESO IDEAL, 
· Proteína = 1,2 a 1,5 kg Peso Ideal 
· Maior aporte de líquidos e monitoração dos exames laboratoriais.
· Vitamina B6: (DRI: 1,5-1,7 mg dia). Fontes: Carnes (fígado, salmão, boi, ave), banana, batata, abacate 
· Interfere no metabolismo da vitamina D e consequentemente diminui a absorção de cálcio e fósforo.
II. Anemias:
A hematopoiese é a produção de células no sangue, ocorrendo a partir de um precursor comum pluripotente. As células-troncomieloides originam as hemácias (glóbulos vermelhos ou eritrócitos), as plaquetas (ou trombócitos) e os leucócitos (glóbulos brancos), tais como neutrófilos, basófilos, eosinófilos e monócitos. Já as células-tronco linfoides dão origem aos linfócitos B e T. 
A Hematopoiese pode ser dividida em duas fases, a hematopoiese pré-natal (período embrionário) e a hematopoiese pós-natal (medula óssea).
Eritrócitos ou Hemácias:
Os reticulócitos se maturam em eritrócitos ou hemácias, células anucleadas. Os eritrócitos são as células mais numerosas no sangue, seu citoplasma é formado por 1/3 de hemoglobina e 2/3 de água. A membrana eritrocitária é formada por duas camadas protéicas, envolvendo uma camada de lipídios; é flexível permitindo a sua deformação e a sua passagem pelos estreitos sinusóides do baço e dos tecidos. Função: Carrear a hemoglobina, que por sua vez, transporta O2 dos pulmões para os tecidos (Oxi- hemoglobina) e CO2 dos tecidos para os pulmões (carbamino-hemoglobina). À medida que a célula envelhece e flexibilidade vai diminuindo, não consegue mais atravessar os sinusóides do baço e é então fagocitada pelo S.M.F (Sistema Monocítico Fagocitário). As hemácias são retiradas de circulação e destruídas no baço, onde parte da hemoglobina é passada para o fígado. A bilirrubina é excretada na bile e o ferro volta para a medula. Eritrócitos vivem em média 120 dias. 
Sangue:
O sangue é uma massa líquida contida em um compartimento fechado (aparelho circulatório) que se mantém em movimento regular e unidirecional, devido as contrações rítmicas do coração. É formado pelo PLASMA e pelos GLÓBULOS SANGUÍNEOS (hemácias, leucócitos e plaquetas), no corpo humano circulam cerca de 5 litros de sangue 
· Função: transporte de hormônios e enzimas, manutenção da temperatura corporal, remoção dos resíduos tóxicos, transporte de gases e de substâncias, transporte de nutrientes e defesa do organismo. 
Hemograma:
1) HEMATÓCRITO (HT) – Representa a quantidade percentual de glóbulos vermelhos em 100 ml de sangue total. Mede a quantidade de plasma e células (hemácias) que estão distribuídas na massa sanguínea ou volume globular. 
· Verifica o grau de HIDRATAÇÃO:
· HT alto = Desidratação; doença pulmonar 
· HT baixo = anemia, sangramento 
· Valores normais acima de 35%
	Ht = nº hemácias x volume plasmático
EX: 40% de Ht indica 40 ml de hemácias contidas em uma amostra de 100ml.
2) HEMOGLOBINA (HG) - Matéria corante (ou pigmento) dos glóbulos vermelhos do sangue (Eritrócitos ou Hemácias). A concentração ou não de hemoglobina confere o grau de coloração eritrocitária. 
· O Ferro é o componente essencial da hemoglobina, é utilizado como um screening (triagem) para identificar ANEMIA.
· A diminuição de hemoglobina está associada a hipocromia. 
· Valores inferiores a 10g/dL, para qualquer faixa etária é diagnóstico de ANEMIA FERROPRIVA 
	VCM= Ht/número de hemácias
3) VCM (Volume Corpuscular Médio) – É a medida do TAMANHO da hemácia. É obtido dividindo-se o volume globular (hematócrito) de sangue pelo no de eritrócitos ou hemácias. 
· Anomalias ou desigualdades prováveis do tamanho = ANISOCITOSE 
· É um índice estável 
· Indicado no diagnóstico e classificação das anemias 
· NORMOCITOSE = Valores entre 80 - 100 μ3 (diferencial /sexo) 
· MICROCITOSE = Valor < 80 μ3 
· MACROCITOSE = Valor > 100 μ3 
4) HCM (Hemoglobina Corpuscular Média) – É a QUANTIDADE de hemoglobina contida nas hemácias. É obtida relacionando-se o resultado da dosagem de hemoglobina ao no de eritrócitos existentes no mesmo volume. 
	HCM= Hb/número de hemácias 
· NORMOCROMIA = Valores entre 26-34 pg 
· HIPOCROMIA = Valor < 26 pg 
5) CHCM (Concentração de hemoglobina corpuscular média) – Reflete a concentração de hemoglobina para determinado hematócrito.
	CHCM = Hb/Ht
· Índice menos útil para identificar a anemia ferropriva, pois é o último a diminuir na deficiência do ferro
· Níveis normais na anemia macrocítica e na anemia por doença crônica
· Classificação quanto a concentração de hemoglobina
· NORMOCROMIA = Valores entre 31 - 36 % 
· HIPOCROMIA = Valor < 31 %
Anemias:
A anemia é a diminuição do tamanho (VCM) ou do número (milhões/mm3) ou do conteúdo (hemoglobina) de ERITRÓCITOS, e também quando ocorre destruição exagerada (hemólise). É uma grave consequência da desnutrição.
A OMS define anemia como da redução dos níveis de hemoglobina ↓ 13 g/dL em homens e ↓ 12g/dL em mulheres e ainda classifica a gravidade da anemia:
Principais sinais e sintomas: 
· fadiga generalizada, 
· anorexia (falta de apetite), 
· palidez de pele e mucosas (parte interna do olho, gengivas), 
· dificuldade de aprendizagem nas crianças, apatia (crianças muito "paradas"). 
Tipos de anemias:
	Anemias Nutricionais
	Anemias Não-nutricionais
	1-Deficiência de Ferro
	1 - Anemias por defeitos orgânicos 
– Síntese deficiente da Hemoglobina. 
– Produção deficiente de eritropoetina 
– Anemia hemolítica
	2-Deficiência de Vit. B12 e Ácido fólico
	
	3-Deficiência de Vit. B6
	2 - Anemias Mistas – Gravidez
	4-Deficiência de cobre
	3 - Anemias Pós-hemorrágicas
ANEMIAS NUTRICIONAIS:
1) Anemia Ferropriva (deficiência de ferro) - microcítica hipocrômica
A anemia ferropriva, caracteriza-se pela deficiência de ferro circulante (FERROPRIVA) e com a produção de hemácias pequenas (MICROCÍTICA) e baixo nível de hemoglobina circulante (HIPOCRÔMICA), que é o último estágio de deficiência de ferro, no organismo.
É o último estágio da deficiência de ferro no organismo. 
Etiologia:
· Ingestão inadequada 
· Desnutrição aumentada 
· Aumento da perda de sangue ou excreção 
· Absorção inadequada 
· Utilização inadequada 
· Aumento das necessidades de ferro
Fisiopatologia: 
Em primeiro momento, há depleção das reservas, levando à queda no ferro sérico normal e ferritina, aumentando a absorção intestinal de ferro. É anemia ferropriva normocromica e normocítica. 
Em segundo momento há depleção das reservas, mantendo a hemoglobina normal, mas hemácias microcíticas, deformadas, queda na ferritina e na transferrina e aumentando a capacidade total de ligação do ferro. Anemia ferropriva normocromica e microcítica. 
No terceiro momento, a hemoglobina e o ferro sérico caem, assim como o CHCM e a saturação da transferrina/ferritina. Há aumento da CTLF, indicando a anemia ferropriva instalada. 
Manifestações Clínicas: 
Estágios Iniciais: 
· Sintomas gerais: palidez, astenia (cansaço), falta de apetite, fadiga muscular precoce, apatia. 
Estágios avançados: 
· Sintomas dermatológicos: Coiloníquia- unhas em forma de colher 
· Sintomas neurológicos: Pica: Pagofagia = ingestão de gelo 
Avaliar a Biodisponibilidade de Ferro na dieta: 
A forma como o ferro é oferecido na dieta: o ferro heme é melhor absorvido (está presente em carnes bovinas, peixes e aves). Já o ferro não-heme é menos absorvido (estando presente em ovos, grãos, vegetais e frutas). Ou seja, ferro heme (fontes animais) e não-heme (fontes vegetais).
· Fatores que melhoram a absorção: 
· Vitamina C – mantém o ferro no estado ferroso e forma o quelato ferroascorbato, que é mais solúvel, por isso pronto para ser absorvido. 
Fontes de vit. C devem ser consumidos concomitantemente a refeição; 
· Ferro heme – aumenta a absorção do ferro não heme
· Fatores que pioram a absorção: 
· Fatores que quelam o ferro = Podem formar precipitados insolúveis que dificultam sua absorção, como: Carbonatos (leite), oxalatos (espinafre cru, chocolate), fosfatos e fitatos (farelo de trigo, leguminosas, cereais não refinados), taninos.
Intervenção nutricional: 
· Aumentar ingestão de Fe dietético (listas) 
· Incluir carnes nas refeições 
· Incluir Vit. C junto às refeições 
· Diminuir consumo de café e chá (↓50% da absorção de Fe não heme) 
· Evitar conservante alimentar EDTA 
· Ácido Etilenodiaminotetracético (↓50% de Fe não- heme) 
2) Anemia Megaloblástica (deficiência de vitamina B12 e ácido fólico) 
Além do ferro, a medula óssea necessita tanto de vitamina B12 como de ácido fólico para produzir os glóbulos vermelhos. A falta dessas vitaminas pode originar uma anemiamegaloblástica, ou seja, neste tipo de anemia, a medula óssea produz glóbulos vermelhos grandes e anormais chamados de megaloblastos, sendo por isso denominadas de anemias megaloblásticas. Deficiência interfere na maturação normal de todas as linhagens medulares: Os glóbulos brancos e as plaquetas também são anormais. 
Causas de deficiência da Vit.B12: 
· Ingestão Inadequada: dieta vegetariana rigorosa sem suplementação, pobreza; 
· Absorção inadequada: distúrbios gástricos (gastrectomia), intestinais (Inflamações intestinais- doença de Crohn), Gastrite atrófica (anemia perniciosa) 
· Necessidades aumentadas: Hipertiroidismo. 
· Fármacos (colchicina, neomicina, metformina, antirretrovirais) 
Anemia perniciosa:
A anemia perniciosa é uma anemia megaloblástica macrocítica, resultante da deficiência do fator intrínseco do estomago (por gastrite, doença autoimune, etc.) 
Sinais e sintomas do déficit de Vit. B12:
Devido às suas diversas funções, a deficiência de vitamina B12 pode levar a uma variedade de sintomas físicos e mentais, que vão desde a fadiga e depressão até anemia grave e alterações neurológicas: 
· Parestesias: mãos e nos pés 
· perda de sensibilidade nas pernas, pés e mãos, e o aparecimento de movimentos espásticos 
· um tipo peculiar de daltonismo referido às cores amarela e azul, 
· inflamação ou ardor da língua, 
· confusão, depressão e uma função intelectual deficiente. 
· Aumento nos níveis de homocisteína que podem causar doenças cardiovasculares, danos na retina e demência vascular.
Diagnóstico: 1ª medida a ser tomada: A dosagem de vitamina B12 sérica é o teste mais comumente utilizado para o diagnóstico da deficiência, os níveis são considerados baixos quando a concentração de Vitamina B12 é menor que 200pg/mL. Normal = 200-900pg/mL. verificar a presença de anticorpos contra o fator intrínseco (60 % a 90 % positivam).
Tratamento: Injeções intramusculares diários ou semanais e administrações mensais. Nos estágios iniciais da terapia são dadas maiores doses e tratamento dietético (fígado, sardinha, salmão, ovos, frango, iogurte, leite, queijos). 
Anemia por deficiência de Ácido Fólico (Deficiência de Folato)
O ácido fólico é uma vitamina que se encontra em verduras cruas, fruta fresca e carnes, mas a cocção habitualmente o destrói. Como o organismo só armazena uma pequena quantidade no fígado, uma dieta sem ácido fólico ocasiona uma deficiência em poucos meses. 
Fatores que causam déficit de Ác. Fólico:
· Hábitos alimentares – baixo consumo de verduras cruas suficientes. 
· Doenças Intestinais – baixa absorção de ácido fólico doença de Crohn, entre outras 
· Medicamentos - antiepilépticos e os anticoncepcionais orais, diminuem a absorção desta vitamina. 
· Gestante/Nutriz - possuem necessidades aumentadas de Ac. Fólico. 
· Doença renal/HD - as suas necessidades de ácido fólico são altas. 
· Bebidas alcoólicas - O álcool dificulta a absorção, e o metabolismo do ácido fólico de quem ingere muito álcool normalmente apresenta déficit. 
Sinais e sintomas: 
· Anemia macrocítica (grandes hemácias) e megaloblastos (grandes hemácias imaturas) idêntica ao da falta de B12, mas não causa doença neurológica. 
· Fadiga, dispneia, ulceração na língua, diarreia, irritabilidade, memória precária, anorexia, rápido emagrecimento. 
· Na mulher grávida também pode causar defeitos na medula espinal ou malformações no feto. 
Tratamento: 
· Suplementação via oral de 1 mg de folato, durante 2 a 3 semanas. 
· Ingestão de frutas e vegetais crus (tabela 3). O calor destrói o ac. Fólico. 
· A DRI de ác. Fólico é de 400mcg/dia. (os mesmos da b12 com laranja, banana, morango, batata, brócolis, espinafre, germe de trigo, pão integral) 
3) Anemia Sideroblástica (deficiência de B6) 
Trata-se de um tipo raro de anemia, refratária, no qual os eritrócitos circulantes, hipocrômicos e microcitários, estão associados ao aumento de ferro nos eritroblastos sob a forma de grânulos grandes (sideroblastos) muitas vezes dispostos em anel. 
Patogênese: tem como base um distúrbio da síntese do heme, desde que não seja a carência de ferro.
Diagnóstico: A anemia sideroblástica é diagnosticada quando 15% ou mais dos eritoblastos da medulasão emanel.
Tratamento: O tratamento consiste de uma dose terapêutica experimental de 50 a 200 mg/dia de Piridoxina ou Piridoxal fosfato, doses mais de 100 vezes acima das recomendadas (RDA). Se o paciente responder positivamente, o tratamento continua para sempre. DRI: 1,5mg/dia para mulheres e 1,7mg/dia para homens
4) Anemia por deficiência de cobre
É essencial para a formação apropriada da hemoglobina. A CERULOPLASMINA, uma proteína que contém COBRE, é necessária para a mobilização normal do ferro dos seus sítios de armazenamento para o plasma. Em estados de deficiência de cobre, o ferro não pode ser liberado, induzindo baixos níveis de ferro e hemoglobina sérica, mesmo em presença de reservas normais de ferro. As proteínas que contém cobre são necessárias para a utilização de ferro pelos eritrócitos em desenvolvimento e para a otimização das funções da membrana eritrocitária.
As quantidades de cobre são tão pequenas (2mg/dia), que em geral são supridas pela alimentação equilibrada. 
Fígado, crustáceos e mariscos contêm grandes quantidades de Cobre. Recomendações dietéticas de cobre para um adulto são estimadas 900 mcg/dia. 
Esta deficiência se instala principalmente em lactentes alimentados exclusivamente com leite de vaca e/ou por fórmulas infantis, que são normalmente deficientes em cobre ou ainda por alguma alteração de absorção. 
ANEMIAS NÃO - NUTRICIONAIS:
1) Anemias por defeitos orgânicos
A) Síntese deficiente de Hemoglobina 
Talassemia: anemia herdada (é autossômico recessivo, sendo necessários dois genes anormais de globina beta para produzir o fenótipo clinicamente detectável). As talassemias compreendem os distúrbios genéticos da síntese de hemoglobina caracterizados por redução parcial ou total na produção de uma ou mais cadeias polipeptídicas de globina. Resulta na produção de quantidades muito pequenas de hemoglobina (desenvolvimento de anemia microcítica e hipocrômica). Por causa disto, os glóbulos vermelhos de pessoas com Talassemia são menores e contém menos hemoglobina que o normal. 
Anemia de doença crônica (ADC): “Anemia da inflamação” 
Anemia de Doença Crônica é uma síndrome clínica que se caracteriza pelo desenvolvimento de anemia em pacientes que apresentam doenças infecciosas crônicas, inflamatórias ou neoplásicas. Essa síndrome tem como aspecto peculiar a presença de anemia associada à diminuição da concentração do ferro sérico e da capacidade total de ligação do ferro, embora a quantidade do ferro medular seja normal ou aumentada. A ADC resulta da ativação dos sistemas imunológico e inflamatório com ↑ citocinas inflamatórias (IL-6 que estimula a HEPCIDINA, hormônio regulador negativo do balanço do ferro) levando a utilização inadequada do ferro. Há "sequestro" de ferro no sistema monócito-macrófago, diminuindo o ferro sérico disponível para eritropoiese (ferritina normal ou aumentada); 
B) Anemias por síntese deficiente de eritropoetina 
Insuficiência Renal Crônica (IRC): Anemia por falta de eritropoietina (regula a eritropoiese) produzida no rim. É normocítica-normocrômica sem alterações morfológicas; leucograma e plaquetas normais; deve- se analisar a creatinina, os exames anteriores do paciente. A diálise não melhora a anemia, somente o uso de eritropoetina (EPO) e o transplante renal. 
Hipotireoidismo: A falta dos hormônios tireoidianos inibe o crescimento das colônias eritróides, levando ao menor número de células circulantes. A anemia é normocítica-normocrômica, Hb 9-12 g/dl; 
C) Anemias Hemolíticas
Número inadequado de glóbulos vermelhos circulantes (anemia), decorrente da destruição prematura dos mesmos (HEMÓLISE). Esta destruição é decorrente de defeitos nas membranas das hemácias que induzem a uma lesão oxidativa e às vezes lise celular. 
• Anemia hemolítica: sobrevida do eritrócito, menor que 15-20 dias. 
• Clínica: anemia + icterícia + esplenomegalia;Anemia Falciforme
A doença falciforme é uma hemoglobinopatia hereditária comum causada por uma mutação pontual na β-globina que promove a polimerização de hemoglobina desoxigenada, levando a distorção de hemácias, anemia hemolítica, obstrução microvascular e lesão isquêmica tecidual. Trata-se de uma anemia hemolítica, hereditária e crônica devido à herança homozigótica para a hemoglobina S (hemoglobina mutante), resultando na síntese defeituosa de hemoglobina, que quando privados de oxigênio, tomam a forma de uma foice ou de grãos de aveia. A doença é, em geral, diagnosticada no final do primeiro ano de vida.
Achados clínicos:
· Sintomas usuais de anemia, 
· episódios de DOR ABDOMINAL INTENSA , devido a vasoclusão dos pequenos vasos sanguíneos por eritrócitos com formas anormais e que ocorrem com frequência no abdômen. 
· A constante hemólise ↑ reservas de ferro no fígado e constantes transfusões de sangue; 
· Por ser caracterizada como uma doença vasoclusiva resulta em: Função hepática comprometida, icterícia, cálculos biliares e deterioração da função renal. 
· Crianças: Baixa ingestão e ↑ taxa metabólica basal 
· Confirmação: teste de falcização, eletroforese de hemoglobina.
Tratamento da Anemia Falciforme: 
· Alívio da dor durante as crises; 
· Transfusões sanguíneas; 
· Tratamento dietético com EXCLUSÃO de alimentos ricos em ferro e ricos em vitamina C (que aumentam a absorção do ferro) 
· Adequadas quantidades de ác. Fólico, B12, B6 (repor as perdas de eritrócitos) 
· Proibido o uso de bebidas alcoólicas (para aumentar absorção de ferro)
· Adequada hidratação (aumento ingestão líquidos). Restrição de sódio pode ser necessária para prevenir a ocorrência de eventos vasculares oclusivos); 
· Suplementos contendo 50-150% das DRIs de ác. Fólico, cobre e zinco (não ferro);
· Tratamento a partir das comorbidades associadas (HAS; Doença cardíaca; Doença renal...) 
2) Anemia Mista
Gravidez:
· Ocorre hemodiluição a partir do 3º mês até o 7º mês (↑ volume sanguíneo)
· A demanda de ferro é grande durante a gestação (pode haver ingestão inadequada também);
· Aumento da massa eritrocitária (manifestando-se por policromasia)
· Redução do Ht/Hb. O limite inferior do valor normal da hemoglobina da gestante é, portanto, 11 g/dl.
· Raramente, poderá haver componente megaloblástico por déficit de folatos.
3) Anemia Pós hemorrágica
As formas agudas - se caracterizam por perda súbita de grandes volumes de sangue, o que leva a redução do hematócrito; hemoglobina levando a hipovolemia. Ex: Hemorragias agudas. 
As formas crônicas - as perdas de sangue são em menor volume, as vezes até inaparentes, embora contínuas. Essa anemia pode estar associada a parasitos intestinais, neoplasias do trato intestinal, epistaxe (hemorragia nasal), menstruação abundante, varizes esofagianas entre outras.