Patologia da Nutrição e Dietoterapia II - Câncer

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Por Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
Patologia da Nutrição e Dietoterapia II 
 
Nutrição e Câncer 
 
 
Epidemiologia 
 
Nos homens, o tipo mais prevalente é o de próstata,                   
seguido de traqueia, brônquio e pulmão. Sendo que               
esses últimos apresentam uma aproximação muito           
grande com a etiologia do fumo e do uso do álcool.                     
Além disso, cólon e reto e estômago. 
 
Nas mulheres, o primeiro lugar é o câncer de mama                   
feminino, seguido dos tumores de cólon e reto, colo do                   
útero e em quarto lugar os de traqueia, brônquio e                   
pulmão. 
O câncer é uma designação dada às células neoplásicas                 
malignas (não é a mesma coisa que tumor benigno) 
Existem cerca de 200 tipos diferentes de Câncer à                 
muitos curáveis se detectados precocemente (exames           
de rastreamentos aconselhados pelos órgãos públicos –             
mamografia, USG mamária, toque retal, USG de             
próstata, preventivo anual ginecológico) 
E também é um dos males mais antigos da humanidade                   
(Hipócrates 460- 370 A.C.), A palavra câncer significa               
caranguejo porque o aspecto macroscópico do tumor             
de mama lembrava o caranguejo pelo aspecto             
infiltrativo nos tecidos. 
Carcinogênese 
 
Conceitos básico dos genoma X Proliferação celular X 
Câncer 
1. Ciclo celular; 
2. Genes supressores tumorais e Oncogenes 
Para falar da carcinogênese, precisamos lembrar do ciclo               
celular e dos genes supressores tumorais e oncogenes,               
isso porque sempre que tivemos mutações nessas             
duas classes de genes citadas, o indivíduo se torna                 
mais sujeito a desenvolver um câncer. 
O Câncer é uma doença genética: o fenótipo maligno                 
resulta de alteração genética que é transmitida para               
as células filhas. Milhões de células se dividem no                 
adulto/dia e cada divisão expõe à célula aos efeitos de                   
carcinógenos ambientais. 
Ciclo Celular: 
A célula normalmente está na fase G0, onde não se                   
divide. Ela entra no ciclo celular, passa para a fase G1,                     
onde aumenta de volume, sintetiza as proteínas, já se                 
preparando para uma divisão. A fase S é a fase de                     
síntese, duplicação do DNA; Na fase G2 são               
sintetizadas mais proteínas e a célula, então, está               
apta para divisão e depois vem a fase de mitose, onde                     
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a célula divide igualmente o seu material genético, dando                 
origem à duas células filhas. 
Cabe ressaltar que cada fase dessa tem um ponto de                   
restrição, um ponto de checagem. E o objetivo desses                 
pontos de checagem é justamente evitar que passe               
anormalidades no material genético para as células             
filhas. É de extrema importância que esses pontos               
estejam ativos, eles são muito dependentes de estado               
nutricional e contribui para o funcionamento pleno             
desses pontos de checagem. 
 
 
Proto-oncogenes: 
Primeira classe de genes a ser abordada. Os               
proto-oncogenes são genes cujos os produtos           
controlam o crescimento celular. São responsáveis por             
controlar a proliferação celular.  
Esses genes, uma vez mutados, a célula perde o                 
controle da proliferação celular (proliferação exacerbada           
é uma característica de uma célula maligna). Uma vez                 
que haja uma mutação na classe dos proto-oncogenes               
essas células ficam sujeitas ao crescimento           
descontrolado e dividir perpetuamente e passa a não               
depender de fatores de crescimento, estando o tempo               
todo ativada/fosforilada e permanecendo sempre em           
estado de divisão celular. 
 
 
Os proto-oncogenes são proteínas normais que todas             
as células tem e sofre uma mutação devido a fatores                   
ambientais ou alimentares, e se tornam células agora               
denominadas oncogenes que produzem proteínas         
anormais que levam ao processo de proliferação             
exacerbada gerando o tumor.  
 
* Genes dominantes no nível celular: é necessária               
apenas uma única cópia de um oncogene mutado para                 
contribuir no processo multi etapas de progressão             
tumoral. 
 
Proto-oncogenes ativados resultam: 
1) Receptor de fator de crescimento         
superexpressos ou mutados: Família do         
receptor EGF, com maior número de           
receptores na célula, ocasionando na passagem           
de sinal independente da ligação de um fator               
de crescimento. 
2) Síntese de fatores de crescimento: ​A própria             
célula pode fazer síntese autócrina dos           
fatores de crescimento estimulando ela mesma           
a se proliferar (formando um circuito           
autócrino) 
3) Codificação de proteína transdutora de sinal           
alterada​, como a Proteína RAS. 
Observação: Transdução de sinais é o processo de 
ativação dos eventos intracelulares por estímulos 
externos. 
 
Genes Supressores Tumorais: 
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Segunda classe que é alvo dos oncogenes são os genes                   
supressores tumorais. Os supressores tumorais são           
responsáveis por suprimir o crescimento do tumor, ou               
seja, uma vez que essa célula traga uma mutação no                   
seu DNA, mas os GST não tiverem mutados a célula                   
para a sua capacidade de proliferar, não levando essa                 
mutação para as suas células filhas. 
 
Principais genes supressores tumorais: 
P53​ – mais estudado 
 
O P53 é tão importante que é conhecido como                 
"Guardião do Genoma". Ele está presente nos pontos               
de restrição de checagem e vai orquestrar o reparo                 
celular, passando por todas as fases do ciclo de                 
divisão celular. 
A proteína p53 tem como função detectar falhas               
eventuais existentes no DNA (mutações) de células             
prestes a se dividir impedindo que estas mutações se                 
propaguem para as células filhas.  
Quando há lesão no DNA o nível de p53 aumenta na                     
célula, promovendo PARADA DO CICLO CELULAR com o               
objetivo de observar se vai haver condições de ​reparo                 
no DNA​, porém existem casos em que a lesão é muito                     
grande, afetando muitas bases e nesse caso a célula é                   
induzida a apoptose​, com a finalidade de não passar                 
esse gene mutado para as células filhas. 
 
Como os genes supressores tumorais bloqueiam o ciclo 
celular? 
O p53 induz a transcrição do gene p21, que através                   
das proteínas que ele produz ele verifica a integridade                 
do DNA, ativa o reparo se o DNA estiver danificado e 
células que acumulam muitas mutações são indução de               
apoptose (através da inibição da proteína do gene               
BCL2 que é antiapoptótica, fazendo com que a célula                 
naturalmente entre em apoptose); 
 
Outro gene supressor tumoral é o retinoblastoma (Rb), 
ele é um gene que está mutado em 40% dos tipos de 
câncer, enquanto do p53 é descrito que mais de 50% 
dos casos de câncer estão associados a mutação 
desse gene.   
 
Falhas nesses mecanismos induzem a célula a entrar               
na fase S carregando mutações genéticas. O esquema               
acima,, inicialmente mostra uma célula sadia com o seu                 
DNa íntegro. A partir de um agente mutagênico               
acontecerá a mutação do DNA. 
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Se o P53, se o GST está normal, ativará o P21 e ociclo celular irá parar para reparo ou ativará o gene                   
bax que irá levar à apoptose, inibindo o BCL2. 
Se o P53 está mutado (e muitos oncogenes tem                 
predileção para mutação no P53), o DNA não é                 
reparado, o ciclo celular não é interrompido e as células                   
mutadas se expandem e sofrem mutações  
adicionais, gerando tumor. 
 
 
Os autores Varmus, Bishop e Knudson (ganharam             
prêmio nobel) colocam que o Câncer é uma ação                 
coordenada entre oncogenes e genes supressores           
tumorais.  
 
Analogia: 
Proto-oncogene ativado é um “acelerador travado” do             
carro, que não permite que o carro pare de acelerar,                   
no caso da célula faz com ela se divida                 
perpetuamente. Nesse caso o papel dos genes             
supressores tumorais seria fornecer o freio para             
essas células, fazendo com que elas parem de dividir. 
 
Na célula cancerígena esses “freios” também foram             
desativados por mutações, não tendo como frear o               
carro. O resultado é a divisão celular constante;               
Resumindo, os genes supressores tumorais desativados           
e proto-oncogenes ativados (falta de freio + acelerador               
travado) são fatores contribuintes da oncogênese. 
 
Estágios da Carcinogênese 
 
Para um tumor ser detectado clinicamente, a célula               
passa por 3 estágios: Iniciação - Promoção -               
Progressão. 
Na fase de Iniciação e Promoção o tumor ainda não é                     
clinicamente detectado. No humano a fase de iniciação               
e promoção é muito difícil de diferenciar. Sendo               
possível apenas detectar na fase de Progressão. 
 
Na imagem, é possível ver os agentes carcinogênicos               
(vírus oncogênicos -HPV, vírus da hepatite-, radiação,             
substâncias químicas...). A célula teve o seu material               
genético alterado, então carrega uma mutação inicial.             
Só que a mutação inicial, por exemplo, sendo na classe                   
dos proto-oncogenes, fará com que ocorra uma             
expansão clonal, gerando células filhas que ainda terão               
mutações adicionais, já que o indivíduo não deixou de                 
se expor à essas situações. A partir do momento em                   
que o indivíduo cessa a sua exposição à um agente                   
carcinogênico na fase de iniciação e promoção, o tumor                 
não se desenvolve. Em média, da fase inicial e de                   
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promoção até realmente se desenvolver um tumor             
demora de 15-20 anos. 
Na fase de promoção, a célula já carrega alguns                 
fenótipos de uma célula neoplásica maligna (por             
exemplo, alterações fenotípicas, proliferação celular         
alterada, carrega anormalidades enzimáticas) e já           
considerada uma lesão pré-neoplásica. Na maior parte             
dos casos não é possível detectar essa lesão               
pré-neoplásica, mas existem alguns poucos casos que             
sim como pólipos intestinais, leucoplasia pilórica). 
O indivíduo continuando com esse estilo de vida terá                 
alterações adicionais no seu material genético e, por               
fim, a célula consegue adquirir todas as características               
da célula maligna, começando a proliferar de maneira               
descontrolada, aparecendo o tumor clinicamente         
detectado, 
 
Fenótipos da célula maligna: 
 
São 8 características da célula maligna reconhecidas             
atualmente: 
1) ​Desregulação energética: é uma célula que demanda               
muita energia já que está constantemente em             
processo de proliferação e ela utiliza a glicose pela via                   
glicolítica, produzindo apenas 2 ATPs a cada glicose               
utilizada fazendo com que esse tumor consuma muita               
glicose. 
2) ​Sinalização sustentada para proliferar: a célula teve               
mutações em todas as classes de genes responsáveis               
por proliferar. 
3) ​Evade dos processos de supressores de             
crescimento​: quando uma célula começa a se proliferar               
de forma exacerbada existem sinais externos do nosso               
organismo que sinalizam que ela pare o processo,               
porém a célula tumoral evade essa sinalização/ não               
responde à ela. 
4) ​Escape tumoral​: a célula evita a destruição pelo                 
sistema imune do hospedeiro. 
5) ​Capacidade replicativa de imortalidade​: proliferam           
constantemente refazendo seu telômeros 
6) ​Capacidade de metástase e invasão ativada​:             
facilitando a infiltração em outros tecidos adquirindo             
grande capacidade de metástase 
7) ​Induz a angiogênese​: induz o crescimento dos vasos                 
sanguíneos (angiogênese) com objetivo de levar sangue             
(nutrição e oxigênio) para dentro da massa tumoral,               
literalmente aumentando a capacidade do organismo de             
alimentar esse crescimento. 
8) ​Resistência a morte celular​: não responde à               
sinalização de apoptose devido às mutações nos genes               
supressores tumorais. 
 
A denominação do tumor é definido pelo seu tecido de 
origem: 
1) Carcinomas ​ 85% dos casos. Câncer que se origina                   
de células que formam a epiderme ou revestem os                 
órgãos internos; 
2) Adenocarcinomas ​ Originado de tecido glandular (ex.:               
mama) 
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3) Sarcomas Originado de ossos (osteossarcomas) ou               
tecido muscular (miossarcomas); 
4) ​Leucemias e Linfomas São chamados de cânceres                 
não sólidos, porque originados das células formadoras             
do sangue e sistema Imunológico. 
 
 
 
Um tumor com 20 divisões de células ainda não é                   
detectável (cerca de 1 mg), só começa a ser detectável                   
a partir de 1g/1cm que é a partir de 30 divisões                     
celulares.  
 
Quanto mais precoce for detectado o tumor, melhor o                 
prognóstico, melhor o tratamento e menor a chance de                 
metástase. 
 
Uma das características mais importantes das células             
malignas é a sua capacidade de invasão, ou seja, de                   
promover metástase. 
 
Metástase: ​O tumor começa crescendo localmente           
(êmbolo tumoral), porém as células tumorais tem             
pouca adesão entre elas, por isso se desprendem               
muito facilmente uma das outras e ainda possuem um                 
armazém de enzimas que propiciam muito facilmente             
realizar ruptura de endotélio (epiderme dos órgãos),             
permitindo que essa célula penetre em outros órgãos               
e comece a formar um novo tumor à distância. A                   
angiogênese estimulada pelas células tumorais é um             
fator que facilita a ocorrência de metástase, porque               
aumenta os vasos sanguíneos que entram e saem do                 
tumor. 
 
Carcinógenos Endógenos e Ambientais 
São os responsáveis por causar as mutações nos 
genes que iniciam a carcinogênese. 
 
ENDÓGENOS 
1. Genéticos (5-10%): 
Da alta prevalência de câncer que temos no Brasil,                 
apenas 5-10% tem origem genética, ou seja, que               
herdaram essas mutações. É muito importante lembrar             
que indivíduos com mutações herdadas não irão             
definitivamente ter câncer, porém, apresentam risco           
aumentado comparado a população normal. Por isso,             
esses genes são rastreados mais precocemente e com               
constância. 
Normalmente mutações herdadas ocorrem em genes na 
classe dos supressores tumorais.  
 
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2. Hormonais: 
Janela estrogênica longa: Desde a menarca atéa               
menopausa a mulher é exposta ao estrogênio que               
envia sinais de proliferação ao ovário, endométrio e               
tecido mamário (que são altamente responsivos a esse               
hormônio), estimulando que haja a proliferação. 
 
Então, quanto maior a janela de exposição da mulher                 
ao estrogênio cria um maior tempo de ambiente               
proliferativo que é altamente carcinogênico, aumentando           
o risco de desenvolver câncer nesses tecidos.  
 
Quando a mulher entra na menopausa o esperado é                 
que cesse sua exposição ao estrogênio, porém muitas               
vezes mulheres fazem uma terapia de reposição             
hormonal o que aumenta muito o risco de câncer                 
nesses tecidos, principalmente após o período de 5               
anos de reposição. 
A terapia de reposição hormonal combinada aumenta o               
risco em 51% para desenvolvimento de tumor in situ e                   
67% para tumores invasivos. O risco só parece               
diminuir após 5 anos da descontinuação do uso.               
(Pardini, 2013 e ACS, 2015) 
 
3. Estresse oxidativo:  
O excesso de radical livre vai lesionar o DNA podendo                   
causar uma mutação genética. Por exemplo, pessoas             
que leva a vida muito estressadas por um longo                 
período têm maior risco de desenvolver câncer, ou que                 
tenha alguma doença/condição metabólica que aumente           
o estresse oxidativo. 
→ importância do aumento de antioxidantes 
 
4. Inflamação: 
A inflamação crônica leva à um aumento na produção                 
de radicais livres, também aumenta a proliferação e               
angiogênese (edema). O ambiente inflamatório por           
muitos anos é um ambiente carcinogênico.  
 
Ex.: esôfago de Barrett e colite ulcerativa. 
 
EXTERNOS / AMBIENTAIS 
1. Tabaco: ​Contém 80 carcinógenos mutagênicos e             
fonte de estresse oxidativo; 
Além disso, o fumante possui menor concentração             
sérica de antioxidantes. 
 
 
2. Agentes Infecciosos: 
 
 
3. ​Radiação: 
Seja raio-X, luz solar com frequência ou qualquer 
outra radiação causa dano ao DNA, pela quebra da fita 
e interage com água do meio intracelular formando 
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espécies reativas de oxigênio que aumentam a 
mutação. 
 
4. ​Contaminantes ambientais: 
a) Poluentes orgânicos persistentes (POP):  
Ex.:  
• ​As dioxinas - São substâncias, ou mais               
propriamente uma classe especial de         
substâncias químicas cloradas, como o Policloreto de             
vinila (PVC): representado pelo símbolo utilizado           
amplamente em encanamentos, no encapamento de           
cabos elétricos, em frascos de água mineral             
(principalmente se exposta ao calor)l, e até mesmo em                 
calçados. Está associado a tumores no fígado, nos               
pulmões e no sistema linfático. 
 
• ​Bisfenol A - substância química empregada na               
fabricação de policarbonato (plástico) e em resinas             
epóxi (usadas como revestimento em latas de alumínio,               
protegem a integridade e a segurança de alimentos).               
Entram em contato com o alimento através de potes                 
de plásticos aquecidos e também em latas amassadas. 
 
No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária               
(ANVISA) proibiu o uso do Bisfenol-A na fabricação de                 
mamadeiras e outros artigos para recém nascidos. 
 
• ​Bisfenila policlorado (PCB) – capacitores elétricos,             
resinas, adesivos, etc. Estes são despejados em rios e                 
mares que contaminam peixes e podem sofrer, ao longo                 
da cadeia alimentar, um processo de bioconcentração e               
biomagnificação, e o homem ocupa o topo da cadeia                 
trófica. 
Por isso é muito importante saber a procedência do                 
pescado que você consome e indica ao seu paciente. 
5. Medicação:  
Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (Iarc) lista               
23 medicamentos como carcinogênicos para humanos           
(antineoplásicos, imunossupressores e hormônios       
sintéticos). 
 
Alimentos e Câncer 
 
Sempre que a alimentação caminha na linha de cima da                   
imagem, tem-se um ambiente pró-carcinogênico. 
 
Nesta imagem podemos ver a carne vermelha             
mostrando o excesso de gordura saturada, a             
batata-frita indicando o modo de preparo inadequado, a               
carne do hambúrguer que é rica em nitrito e nitrato. 
Já na linha de baixo, vemos alimentos mais               
antioxidantes. Então deve haver um equilíbrio entre o               
que você consome que previne e o que te expõe ao                     
risco. 
 
Grãos, Raízes e Tubérculos 
 
 
 
Fibra dietética: 
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Acelera trânsito intestinal, aumenta peso das fezes.             
Carcinógenos são mais rapidamente eliminados nas           
fezes. 
 
Produto de Fermentação: 
AGCC (butirato), induz apoptose e parada do ciclo               
celular; 
As bactérias colônicas fermentam as fibras e as               
quebram em ácidos graxos de cadeia curta, que são                 
importantes moduladores para as células do cólon. 
 
Aflatoxina: 
Vem do fungo que acomete cereais nos países               
tropicais (o amendoim é um dos mais atingidos).               
Quando o indivíduo consome a aflatoxina, no fígado é                 
produzido um produto epóxido através da aflatoxina,             
que é genotóxico, trocando bases G:C por T:A. A                 
predileção dessa substância é causa dano ao supressor               
tumoral p53. 
 
Infecção vírus hepatite + aflatoxina: ​Quando o indivíduo               
com hepatite B ou C (já é altamente suscetível ao                   
câncer de fígado) se expõe à aflatoxina ocorre a                 
indução do CYP1A2 que produz genotóxico da             
aflatoxina, isso porque o vírus aumenta ainda mais               
essa produção. 
Carnes 
 
 
Carnes processadas: defumação, salga, cura e 
embutidos (bacon, presunto, salame, salsicha) 
 
No grupo das carnes, temos como convincente que a                 
carne vermelha, sim, aumenta o risco de tumores               
colorretais. E as carnes processadas também           
aumentam. E é provável que peixes e alimentos               
contendo vit. D reduzam o risco de tumores               
colorretais. 
 
Aditivos utilizados nas carnes processadas: 
 
1 - Nitritos 
Presentes em alimentos como picles, salsichas e outros               
embutidos e em alguns enlatados; Têm o objetivo de                 
conservar. E também é formado endogenamente a             
partir do nitrato (fontes: espinafre, beterraba, aipo,             
repolho), porém não há necessidade de 
deixar de consumir esses alimentos pela formação de 
nitrito proveniente do nitrato, já que esses últimos 
alimentos citados são ricos em fatores de proteção. 
 
 
 
Na imagem acima vemos a conversão de nitrato em                 
nitrito, que em contato com o pH ácido do estômago,                   
reage com as aminas (proteínas no alimentos),             
formando as nitrosaminas, que possuem um potencial             
carcinogênico importante para estômago e intestino.  
 
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2 – Alimentos Preservados em Sal (envolvido com 
carnes): 
 
• Estudos de coorte realizados na Coreia associam 
maior consumo de sal a ocorrência de Câncer gástrico. 
 
Mecanismo: 
a) Dano direto na mucosa gástrica – aumenta               
expressão de citocinas inflamatórias, morte celular e             
erosão da mucosa, e como vimos sempre que tem uma                   
ambiente inflamatório é um ambiente pró-carcinogênico. 
b) Além disso, esse ambiente inflamado favorece a               
colonização por H Pylori (carcinógeno) e habilidade dele               
em alterar a mucosa. 
 
3– Hidrocarbonetos Policíclicos Aromáticos: 
Substâncias altamente carcinogênico e genotóxica, que           
são formadas durante o preparo da carne. ​São               
substâncias amplamente distribuídas no ambiente,         
formadas em processos de combustão e pirólise de               
matérias orgânicas: carvão e petróleo. 
 
Fontes principais de HPAs: 
a) Fontes naturais: queimadas em florestas; 
b) Poluição ambiental – contaminação de solo e água; 
c) Processamentos de alimentos: Defumação, assado/           
secagem direta com madeira / carvão e torrefação               
(café). 
 
1. Churrasco: 
Gordura pirolisada pela chama e calor do carvão – HPA 
formados passam a compor a fumaça e se depositam 
na carne; 
 
2. Torrefação: 
Em média 20-25% dos HPA presentes no pó passam                 
para a bebida; 
Diferença no preparo do pó de café fervido com água                   
para o coado: Existem duas formas de preparo de                 
café, ferver a água e passar no coador com o pó no                       
coador ou ferver a água já com pó de café e depois                       
passar no coador. A segunda forma passa mais HPA                 
para a bebida. 
 
O HPA é cancerígeno porque ele é metabolizado no                 
fígado pelas enzimas hepáticas sendo ativado na forma               
de diol epóxido, que liga-se covalentemente ao DNA,               
podendo gerar mutações. 
 
 
4 – Aminas Aromáticas Heterocíclicas: 
 
Produzidas durante a exposição de alimentos com alto 
conteúdo protéico a altas temperaturas: assar, fritar, 
grelhar por muito tempo, sendo que quanto mais bem 
passada a carne maior teor de AAH. 
 
A formação ocorre pela pirólise de certos aminoácidos 
(Trip, lis, ácido glutâmico e fenil) ou pela reação entre 
creatinina e produtos da reação de Maillard 
 
As AAH são metabolizadas no fígado pelo citocromo               
P-450 dos microssomos hepáticos em mutagênicos           
ativos, as N- hidroxilaminas. As N-hidroxilaminas são             
convertidas em compostos capazes de se unir à               
guanina – afetando replicação e transcrição de DNA. A                 
guanina é a base mais afetada pelos agentes               
carcinogênicos da gestação. 
 
Por Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
Está mais relacionado com câncer de mama, bexiga,               
cólon e próstata. 
 
Isso mostra que não é só a questão de consumir a                     
carne que tem efeitos carcinogênicos, mas também             
está muito relacionada com seu modo de preparo.  
 
Álcool 
 
O álcool também é um outro fator carcinogênico               
importante, e é convincente que ele aumenta o risco                 
de câncer de cabeça e pescoço (boca, faringe e laringe)                   
e é provável que aumento o risco do câncer de fígado.  
É interessante ressaltar que o chimarrão por ser uma                 
bebida quente também está muito relacionado com             
câncer de cabeça e pescoço.  
 
 
O Álcool é classificado como carcinógeno classe 1, o                 
acetaldeído, que é o subproduto da metabolização do               
álcool, é um potencial carcinogênico. E o álcool também                 
funciona como solvente, aumentando a penetração de             
outros carcinógenos na mucosa dos órgãos. Além disso,               
o álcool gera EROs, que leva à lesão no DNA. 
 
O departamento de serviço de saúde dos EUA, sugere                 
baixo risco no consumo máximo de 10g álcool/dia para 
homem e metade para mulher. 
 
 
Vegetais, frutas, leguminosas, sementes, 
nozes 
 
As evidências mostram que os vegetais, frutas e               
leguminosas protegem contra os cânceres, porém não             
temos isso como convincente porque ainda faltam             
alguns estudos com maior nível de evidência para               
entrar nesse documento. Mesmo assim, só a coluna de                 
"redução de risco" está preenchida. 
 
 
 
Por que os vegetais protegem contra o câncer?​ Pela 
sua composição, os vegetais possuem uma gama de 
substâncias antioxidantes. 
 
 
Glucosinolatos e Câncer 
 
Os glucosinolatos são substâncias benéficas presentes           
nos vegetais da família das brássicas (​mostarda, do               
Por Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
brócolis, da rúcula e de uma série de vegetais como                   
agrião, repolho, rabanete, acelga, nabo, couve manteiga,             
couve-flor, couve-de-Bruxelas e wasabi). ​Existem         
fortes evidências para proteção de tumores do trato               
digestório e respiratório; Menores evidências para           
tumores de próstata, endométrio e ovário. 
 
Para a ​mirosinase hidrolisar os glicosinolatos é             
necessário a ​ruptura do tecido vegetal​, que pode se                 
dar por ​mastigação ​(importante orientar o paciente             
sobre a importância de mastigar bem o alimento) ou                 
corte​. Entretanto, antes do consumo, os vegetais são               
comumente cozidos, podendo acarretar em inativação           
da enzima e, conseqüentemente, no comprometimento           
da produção dos derivados de hidrólise. 
 
O ​cozimento sob vapor mostrou uma maior             
preservação do teor de glicosinolatos e um decréscimo               
nos níveis de sulforafano no brócolis, devido à               
inativação da enzima mirosinase e estabilização da             
glicorafanina durante a hidrólise. 
 
Se o cozimento a vapor ultrapassar o tempo de 45                   
minutos, pode haver lixiviação (retirada de nutrientes),             
porém, em menor grau do que na fervura em água. 
 
Compostos Organosulfúricos 
 
Compostos Sulfurados estão presentes no alho,           
cebola, alho-poró e cebolinha. Quando as células se               
rompem (cortar, esmagar) a alina sofre ação da enzima                 
alinase e dá origem a alicina (responsável pelo odor); 
Obs.: Ajoeno – conjugação de 3 moléculas de alicina 
 
Potenciais efeitos anticâncer no alho ativam genes que               
evitam que vão evitar a resposta de proliferação               
exacerbada, que vão levar a célula à apoptose, que                 
desativam a imortalidade replicativa, inibe a ativação de               
invasão, metástase, angiogênese e outros efeitos que             
auxilia na estabilidade genômica da célula e contra as                 
mutações. 
 
 
Carotenóides e Câncer 
 
Mamíferos não são bioquimicamente capacitados para           
realizar a biossíntese de carotenóides – podem             
acumular ou converter. 
 
As principais fontes são beta-caroteno, alfa-caroteno,           
licopeno, várias xantofilas (luteína zeaxantina e           
-criptoxantina), bixina - urucum; 
 
• Família dos terpenóides 
 
1.1 – Carotenóides e Ação Antioxidante 
São extremamente eficazes contra espécies reativas           
de oxigênio (ERO): ânion superóxido, peróxido de             
hidrogênio, radical hidroxila e radical peróxido. E a               
superprodução de ERO está relacionada a ativação de               
Por Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
carcinógenos na fase de iniciação e ao dano oxidativo                 
do DNA, resultando em mutação genética. 
 
Sistema Imune X Câncer: 
O reconhecimento de antígenos e/ou células tumorais             
envolve receptores de macrófagos, e as Espécies             
Reativas de oxigênio (EROs) diminuem por dano             
oxidativo, o número de receptores de membranas de               
macrófagos, que são capazes de detectar tumores. E               
o β-caroteno e a cantaxantina parecem inibir a perda                 
desses receptores após exposição as EROs. 
 
Sendo assim, propicia uma resposta imune melhor             
contra células cancerosas. 
 
Polifenóis e Câncer 
 
 
 
O termo polifenóis ou compostos fenólicos refere-se a               
uma amplo e numeroso grupo de moléculas             
encontradas em hortaliças, frutas, cereais, chás, café,             
cacau, vinho, suco de frutas e soja.Mecanismo da inibição da proliferação de células             
cancerosas por substâncias fenólicas e isotiocianatos: 
 
Substâncias fenólicas desempenham um papel         
importante na neutralização ou sequestro de radicais             
livres e quelação de metais de transição, agindo tanto                 
na etapa de iniciação como na propagação do processo                 
oxidativo. 
 
Obesidade e Câncer 
 
International Agency for research on cancer (IARC),             
2007: Classificou as evidências da relação obesidade e               
câncer como “convincente”, principalmente para câncer           
de colón, mama (pós-menopausa), endométrio, rim           
(células renais) e esôfago (adenocarcinoma). 
 
Existem evidências da associação da obesidade com a               
leucemia, mieloma múltiplo, linfoma não-Hoddgkin's,         
pancreático e ovário. 
 
Mecanismos Biológicos Relacionados a Oncogênese 
na Obesidade 
 
O que acontece na obesidade que favorece a formação                 
da carcinogênese? ​É o ambiente proliferativo que             
acontece nesse indivíduo ocasionado pelas alterações           
metabólicas que tornam o ambiente carcinogênico. 
 
Resistência à Insulina (RI) 
Por Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
O indivíduo obeso possui RI e hiperinsulinemia             
(concentrações suprafisiológicas de insulina) que tem           
um efeito proliferativo e mitogênico em tecidos. 
 
É um ambiente proliferativo que se instala no indivíduo                 
pelas alterações metabólicas. E o primeiro ambiente             
proliferativo é a resistência à insulina. 
 
Fator de Crescimento Insulina Símile (IGF-1) e 
oncogênese na obesidade 
 
Hiperinsulinemia: Estimula a produção hepática do 
IGF-1 (também é proliferativo, age junto com a 
insulina e é anabólico). 
 
Além disso o aumento da insulina do sangue, além de                   
fazer o fígado produzir mais IGF-1, também diminui a                 
produção hepática da proteína ligadora de IGF-1             
(IGFBP), e induz a ​Proteólise IGFBP​, que aumenta a                 
fração livre do IGF-1 no sangue, e é a fração livre de                       
qualquer substância que vai se ligar no receptor de                 
membrana que vai estimular a célula a se multiplicar.  
 
Estudos em cultura de célula mostram que o IGF-1 é                   
carcinogênico em várias linhagens celulares. Também           
existe a questão de que indivíduos que fazem uma                 
restrição calórica, um pouco abaixo do que precisam,               
são indivíduos que têm menos carcinogênese (estudo             
que vem de animais, mas observou-se em humanos).               
Isso está relacionado ao fato desses indivíduos terem               
menos insulina circulante e menor produção de IGF-1. 
 
Tumores hormônio dependente e a obesidade: 
Câncer de Mama 
Lembrando que a relação da obesidade com o câncer de                   
mama não tem associação com os casos de história                 
familiar (genéticos), aqueles associado com as mutações             
nos genes: BRCA1 e BRCA2. 
 
O Estrogênio possui um efeito fisiológico no             
crescimento da mama, útero, vagina, ovário – controle               
reprodutivo e gravidez. 
Além disso, o estrogênio é um precursor imediato do 
colesterol. 
 
Em mulheres que menstruam a maior parte do               
estrogênio circulante resulta da secreção ovariana.           
Porém, essa exposição deve ocorrer vinda do ovário               
(quantidade “controlada”) e apenas no período que ela               
menstrua. 
 
Tecido Adiposo X Menopausa X Câncer de Mama 
A mulher pode desenvolver câncer de mama no pós 
menopausa pois começa a ganhar tecido adiposo ao 
ficar mais velha. E existe uma forte relação do tecido 
adiposo com o câncer de mama. 
 
 
RELAÇÃO ENTRE TECIDO ADIPOSO (AROMATASES) E 
CÂNCER DE MAMA 
 
 
Por Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
O tecido adiposo possui enzimas chamadas           
"aromatases". Elas pegam o precursor do estrogênio             
(androstenediona) produzido nas glândulas       
adrenais/supra-renais, cai na circulação, passa no           
tecido adiposo e as aromatases convertem em estrona               
e estradiol, uma forma potente de estrogênio.  
E a mulher que deveria cessar a exposição do tecido                   
da mama e do ovário ao estrogênio (ou pelo menos                   
reduzir bem), continua expondo à esses hormônios,             
estimulando a proliferação celular. 
 
Câncer de Mama x Obesidade - Esteróides Sexuais 
 
 
O câncer de mama, então, tem uma relação direta com                   
a obesidade. No esquema, é possível observar o tecido                 
adiposo com a presença das aromatases que fazem a                 
conversão da androstenediona. Mas, o indivíduo que tem               
obesidade, tem RI. Essa RI gera o aumento da insulina                   
no sangue e o fígado é altamente sensível à essa                   
concentração de insulina. Assim, diminui-se a síntese do               
fator de ligação do IGF e aumenta-se a produção de                   
IGF, sendo um fator altamente proliferativo para             
esses indivíduos. 
 
Álcool x Câncer de Mama 
“ O álcool é, provavelmente, o fator dietético de risco                   
mais bem estabelecido para o câncer de mama”. 
 
Consumo de 2 ou + doses* por dia aumenta o risco                     
em 30% de câncer mama; 
*1 dose: ≈ 15 mL álcool etílico (83 mL vinho, 23 mL                       
uísque, 250 mL cerveja). 
 
Provável mecanismo: 
O álcooc aumentar o nível circulante de estradiol, pré e 
pós-menopausa, e também é carcinógeno, como já 
vimos devido ao acetaldeído e a produção EROs. 
 
 
Avaliação do Estado Nutricional Câncer 
 
A partir do momento em que o paciente é internado,                   
deve-se utilizar o instrumento de triagem, que tem o                 
objetivo de avaliar risco nutricional. Deverá ser             
realizada até 48h após a internação. 
 
Alguns instrumentos de triagem: 
* Mini Nutritional Assessment (MNA) - Miniavaliação             
Nutricional (MAN) 
* Subjective Global Assessement - Avaliação Subjetiva             
Global (SGA) 
* Nutritional Risk Screening (NRS 2002) 
* Screening Tool Risk Nutritional Status and Growth               
(Strong kids) 
* Malnutrition Screening Tool (MST) - Instrumento de               
Triagem e desnutrição 
* Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) -             
Instrumento de Triagem Universal de Desnutrição. 
Obs: Para o câncer, normalmente utilizamos o ASG-PPP               
(Avaliação Subjetiva Global), validado para pacientes           
oncológicos. 
 
Por Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
A resposta ao critério de risco nutricional deve ser                 
resultante de algum instrumento de triagem e estado               
nutricional e condição clínica do paciente. 
 
 
 
 
Um grupo da ESPEN, da Sociedade Europeia de Câncer,                 
separam o paciente que tem anorexia (uma ingestão               
limitada de alimentos), o paciente que está na pré                 
caquexia e caquexia (apresentam uma situação           
inflamatória bastante presente) e o paciente com             
sarcopenia.  
 
Inflamação no Câncer 
 
 
A inflamação é resultante do tumor, mas também do                 
tratamento antitumoral. O tumor reduz a ingestão,             
agrava a inflamação e leva à fadiga e menor capacidade                   
de atividade física. 
 
 
 
Caquexia e Cuidado Nutricional 
 
A tabela da ESPEN de 2017, classifica o paciente com                   
pré caquexia como aquele que perdeu peso menos do                 
que 5%, tem anorexia e alterações metabólicas.  
Como tratar? Aconselhamento nutricional, alimentos         
fortificados, SNO (Suporte Nutricional Oral) -           
considerar ingredientes anti-inflamatórios (como       
ômega-3) 
 
 
 
Por Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
Como avaliar a sarcopenia? 
PS.:​Considerar o ponto de corte de > 4 para triagem 
da sarcopenia (a força muscular e avaliação da massa 
magra). 
 
 
Critérios De Avaliação Empregados no 
Estágio de Clínica do HUCFF 
 
 
 
Anorexia no Câncer 
 
Por que o paciente com câncer pode ter anorexia? Pois                   
tem ruptura de mecanismos importantes que regulam             
a ingestão, como a ruptura da regulação da leptina (a                   
leptina apresenta uma ligação direta com a quantidade               
de tecido adiposo). 
 
RUPTURA DA REGULAÇÃO DA LEPTINA 
 
Mecanismo normal: 
A diminuição nos níveis de leptina em proporção à                 
perda de gordura corporal atividade de sinais que               
estimula o hipotálamo e aumenta os sinal de fome, GE                   
e aumenta a atividade de sinais anorexígenos, 
 
As citocinas pró-inflamatórias produzidas pelo         
ambiente tumoral (TNF-​α​, IL-1,e IL-6), podem estimular             
a expressão e/ou liberação da leptina, diminuindo a               
atividade de sinais que regulam a fome. 
 
RUPTURA DO MECANISMO DE REGULAÇÃO DO 
NEUROPEPTÍDIO Y 
 
NPY mais potente peptídeo estimulador da ingestão 
(relacionado ao apetite); 
 
E as citocinas inflamatórias (IL-1 β) mais uma vez                 
parecem bloquear o sistema NPY hipotalâmico; e o               
paciente entra em anorexia, perde a fome. 
 
SISTEMA DE SINALIZAÇÃO ANOREXIGÊNICA DA 
MELANOCORTINA 
 
A Melanocortina ajuda a regular o apetite e               
temperatura corporal, dando satisfação após a           
refeição. Porém no paciente com câncer as citocinas               
bloqueiam esses sinais ativos.  
Ou seja, mesmo com a perda de peso que leva temos                     
a inibição do sistema anorexigênico. 
Por Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
Na caquexia induzida pelo câncer o sistema continua 
ativo. Resultado: anorexia. 
 
DISFUNÇÃO DO APARELHO DIGESTÓRIO 
● Alterações no Olfato e Paladar, muitas vezes 
relacionadas ao tratamento fitoterápico 
● Disfagia e Odinofagia; 
● Envolvimento direto dos órgãos digestivos – 
dificultando a digestão e absorção de 
nutrientes 
● Efeito colateral do tratamento anticâncer, 
levando a vômito diarréia que gera também 
uma perda de peso. 
 
→ Tudo isso faz com que o indivíduo coma menos. 
 
Alterações Metabólicas no Câncer e 
Caquexia 
 
Na maior parte dos pacientes, a caquexia é decorrente                 
de anormalidades metabólicas causadas por fatores           
produzidos pelo tumor e pelas citocinas. 
 
1 - HIPERMETABOLISMO 
Maioria apresenta aumento no gasto energético basal             
(GEB), pela situação inflamatória. 
 
2 - ALTERAÇÕES NO METABOLISMO DOS 
CARBOIDRATOS 
● ↑ atividade do Ciclo de Cori; 
● ↑ gliconeogênese; 
● ↓ tolerância à glicose; 
● Gera Resistência à insulina. 
 
 
3 - ALTERAÇÕES NO METABOLISMO DOS LIPÍDIOS 
● ↓ Atividade da LPL (capta a gordura da 
circulação para armazenamento no tecido 
adiposo); 
● ↑ Lipólise; 
● ↓ lipogênese; 
O que está envolvido nessa resposta são as citocinas                 
e o próprio tumor que produz uma substância               
chamada de fator mobilizador de lipídios (LMF), que               
quebra o tecido adiposo produzindo ácidos graxos             
(beneficiando a célula tumoral). 
 
4 - ALTERAÇÕES NO METABOLISMO DAS PROTEÍNAS 
● ↓ Massa Muscular Esquelética; 
● ↑ Síntese das Ptns de Fase Aguda associada               
à resposta inflamatória; 
Também está associado às citocinas, como também um               
fator produzido pelo tumor, Fator Indutor de             
Proteólise (PIF). O tumor libera na circulação, vai no                 
tecido muscular, promove proteólise e libera na             
circulação aa (em especial, glutamina, alanina… AA             
gliconeogênicos) que irão parar no fígado, onde serão               
convertidos em glicose, favorecendo, novamente, a           
massa tumoral. 
 
Recomendações Nutricionais 
 
Calorias 
 
 
Por Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
BRASPEN, 2019: coloca que adulto e idoso em               
tratamento antineoplásico (fazendo quimio e         
radioterapia), o requerimento de energia é semelhante a               
um indivíduo saudável (25-30 kcal/kg/dia). 
Já um idoso com IMC < 18,5 kg/m​2​, a cota calórica já é                         
aumentada (32-38 kcal/dia). 
O paciente em tratamento paliativo (fora de             
possibilidades terapêuticas), se não puder atingir a             
meta, pensar no conforto. 
 
Consenso de Nutrição Oncológica, 2015: 
 
 
• Pós-operatório ou na presença de sepse: de 20 a 25                     
Kcal/Kg/dia 
 
• Pré e pós-transplante de células tronco             
hematopoiéticas (TCTH):​ 30 a 35 Kcal/Kg/dia 
 
Proteína 
 
A estratégia nutricional no paciente oncológico com             
sarcopenia deve conter uma dieta hiperproteica e             
fracionada de forma a ofertar 20 a 30g de proteína                   
por refeição. (BRASPEN, 2019) 
 
 
 
* TCTH - Transplante de Célula Tronco Hematopoiética               
(nome atual para transplante de medula óssea) 
 
A BRASPEN abordou o paciente oncológico crítico. 
 
 
Glicídios 
 
- 50-65% VET; 
- Poupar proteína tissular; 
- Resistência à insulina → recomendação ADA 
 
Lipídios 
* 20-35% VET 
* Adequado para completar o aporte energético e 
não desenvolver complicações (esteatose,       
hiperlipidemias); 
* Gordura saturada < 10% 
* Ácidos graxos Trans < 3% 
Por Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
 
Vitaminas e Minerais 
 
* Recomenda-se ingestão de acordo com a DRI 
 
→ Estudos apontam para um possível prejuízo do               
uso de suplementação antioxidante durante tratamento           
RT e QT. 
 
→ aconselhar não exceder 100% da DRI 
 
Muitos órgãos aconselham a não suplementar vitaminas             
porque muitos dos mecanismos de tratamento de             
radioterapia e quimioterapia envolve muito estresse           
oxidativo, podendo interferir na resposta do           
tratamento antineoplásico, protegendo a célula tumoral           
com antioxidantes. 
 
Terapia Nutricional 
 
PACIENTE EM TRATAMENTO CLÍNICO, PRÉ E PÓS 
OPERATÓRIO 
 
QUAL VIA UTILIZAR? 
TNO: ingestão oral < 70% nos últimos 3 dias, indicar                   
suplementos nutricionais. 
TNE: quando há contraindicação da via oral, ou a                 
ingestão alimentar pela via oral for < 60% das                 
necessidades nutricionais nos últimos 3 dias. 
 
TNP: impossibilidade total ou parcial do TGI ou               
complemento da TNE (quando não for capaz de               
fornecer as necessidades nutricionais nos primeiros 3             
dias). 
COMO PROGRAMAR O DESMAME? 
TNO: ingestão da alimentação convencional for maior             
que 70%, nos últimos 3 dias. 
TNE:​ ingestão superior a 60% por 3 dias; 
 
TNP:​ quando for possível a utilização parcial ou total 
do TGI. 
 
Qual o tempo de jejum pré-operatório? Qual a dieta e                   
a quantidade indicada para abreviar o jejum de               
pacientes eletivos? 
 
Recomenda-se a abreviação do tempo de jejum para 2                 
a 3 horas com fórmula contendo maltodextrina a 12,5%                 
com ou sem fonte nitrogenada (proteína pode             
aumentar a resposta metabólica) na quantidade de             
200ml. (BRASPEN, 2019) 
 
Dieta Imunomoduladora em Pacientes 
Oncológicos Cirúrgicos 
 
Existe benefício do uso da dieta imunomoduladora             
enriquecida com arginina, nucleotídeos e ômega-3 em             
pacientes oncológicos a serem submetidos a cirurgia de               
grande porte? ​Sim! 
 
Isso porque reduz a incidência de infecções, intensidade               
da resposta inflamatória, tempo de internação e custo,               
melhora pré-albumina, proteína ligadora do retinol e             
transferrina. 
 
→ Porém existe contra-indicação para pacientes           
críticos com sepse. 
 
 
 
Por Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
 
Exemplo de algumas fórmulas 
comercializadas para suplementaçãonutricional de pacientes com câncer 
 
 
 
Existe alguma particularidade quanto a utilização de             
nutrientes específicos no paciente com câncer crítico? 
 
→ Não existem dados suficientes para indicar o uso                 
de glutamina. Em pacientes com falência orgânica             
múltipla, falência renal, falência hepática ou instabilidade             
hemodinâmica o uso de glutamina está contraindicado. 
→ Não devem ser utilizadas megadoses de vitaminas e 
elementos traço de rotina. 
→ Não existem dados suficientes que comprovem o               
efeito do ômega-3 para o paciente ​crítico​ com câncer. 
 
A terapia do paciente com câncer não é só “atacar” a                     
doença, existem outros hábitos que fazem parte da               
terapia contra o câncer: uma vida saudável que inclui                 
menos estresse, hidratação, atividade física e a             
alimentação saudável.