Patologia da Nutrição e Dietoterapia II - Terapia Nutricional no Perioperatório

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Por Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
patologia da Nutrição e Dietoterapia II 
 
Terapia Nutricional no Perioperatório 
 
 
Cirurgia 
 
Definição​: 
Cirurgia = Trauma = Agressão, insulto agudo. 
A cirurgia é um trauma. Toda a cascata               
neurobiológica, hormonal e citocínica vista no paciente             
crítico estará também presente no paciente cirúrgico. 
 
Tipos​: 
Eletiva (agendada) vs emergência; 
Grande porte vs. pequeno porte. 
Se pode ser agendada, o ideal é que o paciente seja                     
encaminhado para a equipe de nutrição previamente             
para que a equipe tenha um tempo para tentar                 
resgatar o estado nutricional ou, minimamente,           
adequar ao máximo, visando diminuir a chance de               
complicações no pós-operatório. 
 
Classificação das cirurgias por tempo de intervenção​: 
Pequeno porte (< 2 horas); 
Médio porte (2 a 4 horas); 
Grande porte (> 4 horas). 
 
Riscos 
 
• Riscos da anestesia (parada cardíaca, anafilaxia); 
 
• Trocas acidentais (medicamento, paciente, região 
cirúrgica); 
• Infecções (esterilização e desinfecção); 
 
• Explosões (anestésicos inflamáveis). 
 
Tipos de Anestesia 
 
Regionais​: 
Local por infiltração 
Bloqueio dos plexos nervosos 
Epidural e raquidiana 
Tópica ou de superfície 
 
Gerais​: 
Via endovenosa 
Via retal 
Via aérea (inalação) 
 
Resposta Fisiológica ao Trauma 
 
A cirurgia tem como resposta uma resposta             
fisiológica que envolve componente neuroendócrino, um           
componente metabólico e a cascata citocínica. 
 
Quando um indivíduo sofre um trauma/cirurgia, a área               
lesada, por meio das vias aferentes, vai conduzir essa                 
informação ao SNC, pelas vias espinotalâmicas. Com             
isso, haverá ativação do tronco cerebral, de centros               
talâmicos corticais, fazendo com que a informação de               
que houve uma abordagem cirúrgica, houve um corte,               
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uma área lesada e, assim, poderá haver uma resposta                 
do organismo àquela situação de estresse agudo. Essa               
informação é conduzida para as regiões centrais,             
culminando para a ativação do hipotálamo. O             
hipotálamo faz contato com a glândula mestra do               
organismo - a hipófise - e, a partir dali, uma série de                       
hormônios são secretados pela hipófise anterior e             
hipófise posterior, que caem na circulação e irão               
sinalizar para outras glândulas, como a suprarrenal,             
por exemplo. A partir da ativação do hipotálamo               
haverá, por exemplo, a ativação da hipófise anterior               
com a produção de hormônio adrenocorticotrófico           
(ACTH), que irá agir sobre a glândula suprarrenal, o                 
TSH agirá sobre a tireoide e hormônio de crescimento,                 
que terá impacto nos tecidos metabolicamente ativos.             
Além disso, pela hipófise posterior, haverá a secreção               
de ADH (hormônio antidiurético). 
Como consequência dessa resposta neuroendócrina ao           
trauma/cirurgia, a partir dessa secreção hormonal,           
haverá produção de hormônios contrarreguladores, com           
a secreção de cortisol, que é um importante hormônio                 
produzido pela porção cortical da glândula suprarrenal             
e, também, produção de aldosterona por essa mesma               
glândula, um mineralocorticóide que irá interferir no             
estado de hidratação do paciente, juntamente com o               
hormônio antidiurético. 
É possível, então, imaginar que alterações metabólicas             
e alterações em relação ao estado de hidratação               
estarão presentes como resposta ao trauma. 
Ademais, haverá a produção aumentada de adrenalina e               
noradrenalina. A adrenalina pela porção medular da             
supra renal e noradrenalina pelas terminações           
nervosas simpáticas, em função da ativação do             
hipotálamo, assim como a modificação da produção de               
insulina e glucagon, afetando a relação insulina X               
glucagon pelo pâncreas (diminuição da produção de             
insulina e aumento da produção de glucagon). Isso               
acaba desencadeando no paciente o favorecimento do             
estado de hiperglicemia. 
Essas alterações no glucagon e na insulina visa, na                 
verdade, beneficiar o paciente crítico ou que foi               
submetido à cirurgia. As células que precisarão             
replicar para cicatrização precisam de glicose. As             
células do sistema imunológico que precisarão replicar             
para dar conta do processo aguda também precisam               
de glicose. Então o organismo necessita de toda uma                 
maquinaria para favorecer esse estado de           
hiperglicemia, que não pode ser totalmente           
desregulado, já que isso também poderia ser crítico ao                 
paciente. 
 
 
 
 
 
Por Carolina Varela e Mylena Gonzalez 
 
 
Como Deve Ser o Cuidado Nutricional 
do Paciente Cirúrgico? 
 
Foi visto que uma série de alterações             
neuroendócrinas, citocínicas e metabólicas estão         
presentes. E, diante de todo esse cenário, ​como deve                 
ser a abordagem nutricional? 
- Importância de Avaliar o Estado Nutricional 
Muitas vezes, a realidade dentro de um hospital é a                   
seguinte: o paciente interna para realizar a cirurgia               
no dia seguinte. Muitas vezes interna até mais para                 
o final do dia. O paciente, ao internar, precisa receber                   
a visita do nutricionista para avaliar o estado               
nutricional, ainda que seja uma triagem nutricional,             
para avaliar se ele tem, ou não, risco nutricional. 
 
Toda alteração metabólica que o estresse cirúrgico             
causa coloca o paciente em risco de complicações e                 
de problemas nutricionais. 
 
Estado Nutricional X Tratamento Cirúrgico 
1936 Studley ​– Pioneiro em demonstrar associação             
entre a perda de peso pré-operatória e a mortalidade                 
pós-operatória. 
Pacientes com úlcera péptica benigna submetidos a             
tratamento cirúrgico. 
 
Conclusão: Perda de peso ​> 20%​ - 33,3 % mortalidade 
Perda de peso ​< 20%​ - 3,5 % mortalidade 
 
1938 Thompson et al – hipoproteinemia - ↑               
deiscência de ferida operatória. 
 
1944 Cannon et al – deficiência de ptns - ↑                   
infecções cirúrgicas. 
 
1955 Rhoads & Alexander - hipoproteinemia - ↑               
complicações cirúrgicas. 
 
Tanto a situação de ​desnutrição​, quanto a situação               
de ​obesidade​, expõem o paciente à uma maior               
morbidade, maior mortalidade e riscos no pós             
operatório. Na medida em que se consegue determinar               
o estado nutricional previamente, é possível prever             
estratégias para o paciente, seja no peri ou pós                 
operatório. 
 
Desnutrição X Complicações Cirúrgicas 
• Maior risco de toxicidade dos anestésicos; 
• Maior edema do local lesionado; 
• Função imunológica comprometida; 
• Maior risco de infecções; 
• Pior cicatrização - proliferação celular depende de               
substratos; 
• Hospitalização prolongada. 
 
Obesidade X Complicações Cirúrgicas 
• Hipoventilação e complicações pulmonares; 
• Maior risco de tromboflebite pós-operatória; 
• Maior trabalho cardiovascular; 
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• Risco de superdosagem de anestésico - fármacos               
lipossolúveis que podem se acumular no excesso de               
tecido; 
• Maior risco de complicações técnicas. 
(dificuldade de suturas e deiscência de feridas -               
tendência a abrir). 
 
Como avaliar o EN do paciente cirúrgico? O que deve                   
ser considerado?  
 
Avaliação Nutricionaldo Paciente Cirúrgico 
• Avaliar tipo de cirurgia (tempo, local e extensão da                   
área cirúrgica); 
• Avaliar tipo de anestesia; 
• Realizar exame físico cuidado; 
• Avaliar doenças ou sintomas associados; 
• Avaliar dados antropométricos; 
• Avaliar dados laboratoriais; 
• Realizar anamnese alimentar; 
• Avaliação Global Subjetiva; 
• Determinar EN e corrigir distúrbios (havendo             
tempo); 
• Avaliar necessidade de suporte nutricional no             
pré-operatório. 
 
- Limitação dos Indicadores Nutricionais - 
• Percentual do peso habitual – imprecisão do relato. 
• PCT – uso limitado em edema, obesos. 
• CMB – afetado pela doença. 
• Albumina – reduz com estresse metabólico. 
(hipoalbuminemia – mau prognóstico) 
• Transferrina – afetada pelo metabolismo de ferro. 
• AGS, MUST, NRS 2002 – ferramentas de               
classificação ou triagem nutricional valorizadas na           
literatura científica. 
 
Objetivos da Conduta Nutricional 
Perioperatória 
 
• Reduzir as complicações pós-operatórias em           
pacientes desnutridos; 
• Promover cicatrização de ferida operatória; 
• Recuperar ou preservar o EN e reservas corporais; 
• Minimizar efeito catabólico da cirurgia. 
 
Cuidado Nutricional no Pré-operatório 
 
Conduta Nutricional Pré-Operatória 
VET: Manter ou atingir estado nutricional adequado.             
Não é o momento para perda de peso. 
Fórmula de bolso 
HB F.I.: 1,2-1,6 
 
PTN:​ Hiper 
Cobrir perdas cirúrgicas 
Garantir defesa imunológica 
Assegurar cicatrização 
 
 
 
Sabe-se que existe uma excreção de nitrogênio             
aumentada no paciente cirúrgico. Isso favorece um             
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balanço nitrogenado negativo, sendo uma das           
indicações para a dieta hiperproteica. 
 
CHO e LIP:​ ANP (adaptado à necessidade do paciente) 
 
Micronutrientes: 
Complexo B: importância no metabolismo de CHO; 
Vitamina C: cicatrização (síntese de colágeno); 
Vitamina K: coagulação (produção de protrombina); 
Zn: cicatrização, função imunológica; 
Fe: síntese de hemoglobina (perdas sanguíneas). 
 
Conduta Nutricional na Véspera 
 
Preparo do paciente depende: 
• Grau de agressividade da cirurgia; 
• Região anatômica de intervenção cirúrgica; 
• Tipo de anestesia. 
 
Jejum cirúrgico​ visa evitar perigo de vômitos e 
broncoaspiração durante indução ou despertar da           
cirurgia. 
 
Tempo de Jejum Pré-operatório 
 
• Diretrizes atuais determinam a abreviação do tempo 
de jejum. 
– Não é mais necessário um jejum de 12 horas; 
 
– Pacientes sem risco de aspiração → beber fluidos 
claros até 2h antes da cirurgia; 
 
– Comer sólidos até 6 horas antes. 
 
– Exceções: cirurgia emergência, esvaziamento 
gástrico retardado​. 
Ingestão de Bebidas Antes da Cirurgia 
 
 
 
Conduta Nutricional na Véspera 
Pequena Cirurgia 
Dia anterior: dieta sem excessos 
Jejum cirúrgico 
 
Grande Cirurgia 
Mesma prescrição até o lanche 
Jantar e ceia: dieta líquida completa (pobre em               
resíduos) 
Jejum cirúrgico 
 
OBS:​ Cirurgia de cólon - preparo 2 dias antes 
 
Suporte Nutricional no Pré-operatório 
 
Consenso atual quanto ao suporte nutricional           
pré-operatório: 
- Desnutrição pré-operatória influencia o tratamento           
cirúrgico - 
Sabe-se, hoje, que o paciente desnutrido tem             
indicação do suporte nutricional prévio à cirurgia.             
Ainda que seja uma paciente não desnutrido, mas se                 
tem uma questão clínica grave, como alguma doença               
de natureza consumptiva, e se prevê um tempo de                 
jejum pós cirúrgico prolongado, existe, também, a             
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indicação para que esse paciente utilize algum             
suporte nutricional no pré-operatório. 
 
Qual suporte nutricional no pré-operatório? 
• Estudos mostram que tanto ​NE quanto ​NPT são                 
efetivas em melhorar EN quando usadas no             
pré-operatório. 
 
• NE x NP – Escolha da via. 
 
• NE no pré-operatório – redução gradativa,             
suspensão com devida antecedência (jejum cirúrgico). 
 
• NPT no pré-operatório – recomenda-se suspensão             
no ato cirúrgico (pode ocorrer disparo acidental,             
interação medicamentosa, distúrbio metabólico). 
 
Indicação NE no Pré-operatório: 
 
● ESPEN, 2006 → serão beneficiados pelo           
suporte 
nutricional ​enteral pré-operatório​ pacientes com 
risco nutricional grave​. 
 
Paciente com, pelo menos, um dos seguintes             
parâmetros: 
• Perda de peso > 10%-15% nos últimos 6 meses. 
• IMC < 18,5 kg/m2; 
• Grau C na ASG; 
• Albumina sérica < 3,0 g/dL, na ausência de disfunção                   
hepática ou renal. 
 
● O SN deve ser feito por um período de 10                   
a 14 dias antes da cirurgia, para que haja                 
tempo de uma melhora do EN do paciente. 
Suporte Nutricional no Pré-operatório 
• ESPEN, 2006 – Nutrição enteral 
– Aplicação 
• Indicado também para pacientes gravemente           
desnutridos 
– Devem receber de 25-30 Kcal/kg/dia. 
– Caso esta meta não seja atingida, suplementar com                 
NPT. 
 
• Considerar a administração EV de metoclopramida             
em pacientes com intolerância à NE 
– Ex.: Resíduo gástrico elevado. 
 
– Via de administração 
• Não existe diferença significativa quanto à eficácia               
de administração gástrica ou jejunal. Ambas têm             
vantagens e desvantagens. Sabe-se que a via gástrica               
é preferencial, e ela favorece a repleção nutricional e                 
permite uma maior diversidade de fórmulas, mas, em               
algumas situações, ela fica contra indicada,           
especialmente se o paciente tem risco de             
broncoaspiração. Nesse caso, a recomendação é a via               
jejunal. 
 
– Tipo de fórmula 
• Imunomoduladora (+ recomendada). Fórmula bem mais             
cara do que as fórmulas padrão. 
 
Dietas Imunomoduladoras 
Postsurgical Infections are Reduced with Specialized 
 
Nutrition Support 
 
World Journal of Surgery 2006; 30:1592-1604 
 
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• Resultados 
– ↓ complicações infecciosas 
– ↓ deiscências de anastomoses 
– ↓ tempo de internação (-2,5 dias) 
– Sem efeito na mortalidade 
– Melhores resultados com uso pré-operatório 
– Uso pós-operatório é menos efetivo mas deve ser                 
feito quando não foi possível realizar no             
pré-operatório. 
 
• ESPEN, 2009 → serão beneficiados pelo suporte 
nutricional ​parenteral​ pré-operatório: 
• Pacientes cuja expectativa de alimentação normal 
for superior a 3 dias, devem receber NP dentro de 
24h a 48h, ​caso a NE esteja contraindicada ou 
não seja bem tolerada​. 
 
• Recomendações nutricionais 
• A NP deve cobrir integralmente a necessidade 
nutricional do paciente. 
• Na ausência de calorimetria indireta, recomenda-se 
25 Kcal/kg/dia. 
 
Como avaliar a eficácia do suporte nutricional             
pré-operatório? 
 
 
Cuidado Nutricional no Pós-operatório 
 
• Avaliação do estado nutricional pré-operatório 
 
• Doença de base 
– Paciente oncológico 
– Paciente não oncológico 
 
• Tipo de procedimento cirúrgico / Área ressecada 
 
Conduta Nutricional no Pós-operatório 
 
Realimentação: 
Somente após funcionamento do TGI – avaliar             
peristalse; 
Respeitar náuseas e vômitos; 
Considerar local cirúrgico e tipo de anestesia. 
 
Início: 
Controverso; 
Respeitar liberação formal da dieta pelo médico e               
equipe de cirurgia. 
 
Nutrição Oral: 
Iniciar com líquida prova, para testar a tolerância do                 
paciente 
Evoluir para líquida completa 
Evoluir consistência conforme tolerância do paciente           
e abordagem cirúrgica. 
Não existe uma regra. Tudo dependerá do paciente e                 
da abordagem cirúrgica realizada. 
(Aguillar-Nascimento & Göelzer, 2002) 
 
Alimentação Oral Precoce 
 
• Grandes cirurgias do TGI - Alimentação 
oral precoce 24 horas após ressecçõese             
anastomoses intestinais: 
• Não apresenta riscos 
• Potenciais benefícios aos pacientes: 
- alta mais precoce 
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- menor incidência de complicações infecciosas 
- diminuição de custos hospitalares. 
Então, mesmo para o paciente que fez uma grande                 
cirurgia de TGI, pode e deve receber uma dieta                 
utilizando TGI neste período de até 24h. 
(Carr, et al., 1996; Ortiz et al, 1996; Stewart et al,                     
1998, Behrns et al, 2000.) 
 
Como Evoluir a Dieta no Pós-operatório 
 
• Não existe padrão para evolução dietética em               
nenhum tipo de cirurgia 
– As evoluções variam de serviço para serviço 
• Avaliar sempre: 
– Presença de comorbidades 
– Doença de base 
– Retorno do peristaltismo - caracterizado           
clinicamente pelo aparecimento dos ruídos hidroaéreos           
e eliminação de gases. 
– Função intestinal 
– Presença de náuseas, vômitos, distensão e dor               
abdominal 
– Ocorrência de fístulas e/ou deiscência de             
anastomose ou de sutura 
 
 
 
 
 
 
O​ projeto ACERTO​ (​ACE​leração da ​R​ecuperação ​TO​tal 
 
Pós-operatória) é um programa que visa acelerar a               
recuperação pós-operatória de pacientes. 
 
Baseado em programa europeu já existente (ERAS - 
Enhanced Recovery After Surgery) e fundamentado           
no paradigma da medicina baseada em evidências, o               
projeto ACERTO é antes de tudo um programa               
educativo. 
 
O tradicional cuidado pós-operatório tem sido           
questionado e a evidência tem mostrado que muitas               
condutas e práticas peri-operatórias são obsoletas e             
não tem respaldo científico. São quase empíricas e               
transmitidas a novos cirurgiões há décadas sem devido 
questionamento. 
 
O que o projeto faz é questionar todos os                 
protocolos antigos que vinham sendo utilizados. Por             
exemplo, aqueles em que abordavam ser necessário             
ficar horas e horas em jejum, lavagem de TGI e uma                     
série de outras condutas que eram utilizadas e que,                 
na verdade, não tinham respaldo científico. 
 
Principais Pontos do Projeto ACERTO 
 
1. Abreviação do jejum pré-operatório 
 
2. Realimentação precoce no pós-operatório 
 
3. Terapia nutricional peri-operatória 
 
4. Antibiótico-profilaxia 
 
5. Abolição do preparo de cólon em cirurgias eletivas                 
colorretais 
 
6. Redução do uso de fluidos intravenosos no               
peri-operatório 
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7. Uso restrito de sonda nasogástrica e drenos               
abdominais 
 
8. Analgesia peri-operatória 
 
A lei primeira do programa ACERTO é: o dia da                   
operação é o primeiro dia da recuperação do paciente. 
 
Há Indicação de Suporte Nutricional 
 no Pós-operatório? 
 
• A maioria dos pacientes retomam a alimentação oral                 
no pós–operatório e não necessitam de SN             
especializado 
 
• Algumas condições especiais têm indicação de             
suporte nutricional no pós-operatório. 
 
• Suporte Nutricional - Riscos inerentes 
 
• Decisão com devidas justificativas. 
 
Indicações de Suporte Nutricional 
 no Pós-operatório 
 
• Pacientes desnutridos graves submetidos a cirurgias             
de grande porte; 
• Pacientes desnutridos operados em caráter de             
urgência; 
• Pacientes impedidos de usarem a via oral; 
• Pós-operatório complicado por infecção; 
• Trato GI disfuncional (íleo prolongado, DII); 
• Longo período de dieta zero; 
• Pacientes graves. 
Suporte Nutricional no Pós-operatório 
 
Fórmulas: 
- Padrão (ptn inteira) – maioria dos pacientes; 
- Imunomoduladores – avaliar necessidade e           
disponibilidade. 
 
Administração: 
- NE: 10 - 20 mL/h (fluxo lento). 
- Reavaliar paciente. 
 
Condições especiais: 
Ex.: Esofagectomias e gastrectomias totais são           
cirurgias que exigem SN especializado pós-operatório           
→ geralmente jejunostomia.