Resolução detalhada de caso clínico Paralisia Cerebral

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ESCOLA DA SAÚDE
POLO CAICÓ-RN
CURSO DE FISIOTERAPIA
ATIVIDADE AVALIATIVA:
CASO CLÍNICO PARALISIA CEREBRAL
 Caso Clínico – Fisioterapia Neuropediátrica 
Criança do sexo feminino, 3 anos, única filha, mãe solteira, é acompanhada pelo Programa Intervenção Precoce do Hospital e atendida no serviço de Fisioterapia desde um ano de idade (idade corrigida). Mora com a mãe, avó e mais quatro pessoas da família em um bairro da periferia de uma grande cidade. A mãe relata que a filha nasceu prematura, de 31 semanas, após pré-eclâmpsia no parto, “não chorou” e ficou “amarela”, sendo necessária internação por três semanas até estabilização do quadro clínico. Aos 8 meses, ao perceber que a filha “não fazia as mesmas coisas que o primo, da mesma idade”, a mãe levou-a ao médico, que a encaminhou para avaliação fisioterapêutica. Ao exame clínico, a criança apresentou diplegia espástica, sistema de classificação Gross Motor Function Classification System (GMFCS) nível III (dificuldade de marcha comunitária), espasticidade grau 3 da musculatura extensora e adutora de MMII de acordo com escala de Ashworth, não sentava, não rolava e não engatinhava, sendo encaminhado ao ambulatório de fisioterapia. Na avaliação inicial foi utilizada a escala de Alberta Infant Motor Scale (AIMS), que mostrou percentil de 50%. Na época, a criança não rolava, não sentava sem apoio ou sustentava o próprio peso quando posta de pé. Atualmente, a criança frequenta a fisioterapia duas vezes na semana, trazida pela mãe nos braços. Faz uso de órteses suropodálicas rígidas bilateralmente, mas não anda sem apoio. A mãe queixa-se de dores nas costas e cansaço, porque precisa levar a criança nos braços durante os deslocamentos. Preocupa-se quanto ao futuro da criança, que ainda não frequenta a escola porque não anda e é muito dependente. A mãe relata que a criança tem “as pernas muito fracas e duras”, se cansa facilmente ao tentar andar, não se equilibra sem apoio, precisa de ajuda para banhar-se, comer e se vestir. A satisfação da mãe ao desempenho da criança, segundo a Medida Canadense de Desempenho Ocupacional (COPM) receberam nota 2 para deambulação, concomitantemente. Ao teste de força muscular manual, possui grau 3 em flexores de quadril e joelhos, grau II em extensores de quadril e joelhos e grau I em dorsiflexores, bilateralmente. Havia aumento do tônus muscular (hipertonia) no quadríceps e tríceps sural, associado à redução de ADM passiva em tornozelos, joelhos e quadris, por encurtamento de iliopsoas, tríceps sural e isquiostibiais, além da exacerbação dos reflexos profundos (hiperreflexia) patelar e aquileu. A fisioterapeuta verificou, em sua 
última avaliação bom controle de tronco na postura sentada, sendo necessário pouco auxílio para as transferências. Apresenta postura instável ao ortostatismo, mantendo-se independente por pouco tempo. A marcha tem padrão “ em agachamento”, é realizada com apoio de outra pessoa e demanda muito esforço, pelo reduzido condicionamento físico. Obteve pontuação da escola de Medida de Função Motora Grossa (Gross Motor Function Measurement – GMFM) mais comprometida nas dimensões C) engatinhado e ajoelhado; D) em pé; e E) andando. Na avaliação do Desempenho Funcional da criança pelo Inventário Pediátrico de Incapacidade (PEDI), observou-se discrepância entre as capacidades da criança (escore bruto= 39; escore contínuo = 48,85: boa habilidade funcional, com leve alteração no controle motor fino manual); e seu desempenho funcional (escore bruto= 30); escore contínuo = 86,31: necessidade de grande assistência do cuidador). Isso traduz a complexa relação entre as condições particulares da criança e os fatores contextuais (ambiente físico, social e cultural), confirmando a dependência da criança para as AVDs. 
De acordo com a explanação do caso clínico, responda as seguintes questões:
1. Com base nas condições de saúde da paciente, quais fatores contribuem para a limitação das atividades dessa criança? 
A criança apresenta um atraso no DNPM, em virtude da hipertonia do quadríceps e tríceps sural, associado a diplegia, assim como espasticidade da musculatura extensora e adutora, consequentemente causando redução da ADM ,fraqueza muscular, influenciando, portanto, na marcha deficitária.
2. Quais os objetivos e as intervenções mais adequados para esse nível de comprometimento motor de Paralisia Cerebral (GMFCS nível III)? 
OBJETIVOS:
· Reduzir a espasticidade global, intensificando MMII;
· Reduzir encurtamentos musculares intensificando flexores e adutores do quadril, gastrocnêmicos; 
· Aumentar a amplitude de movimento;
· Estimular troca de posições: Rolar, sentar, em pé.
· Fortalecer musculatura global;
· Melhorar o equilíbrio;
· Melhorar a dissociação pélvica;
· Estimular transferências funcionais;
· Melhorar capacidade respiratória;
· Abordagem educativa aos familiares para estimulação as atividades funcionais de vida diária.
CONDUTAS: 
· Hidroterapia com água aquecida, por meio das técnicas de halliwick e Bad ragaz para: melhoria da sensibilidade, redução de espasticidade global, fortalecimento global, trabalhar a dissociação de cintura pélvica, além de simular a marcha e melhorar o condicionamento cardiorrespiratória.
· Cinesioterapia proporcionando ao paciente uma maior amplitude para movimentar-se livre do padrão espástico.
· Método FNP para ganho da amplitude de movimento, e reduzir em encurtamentos musculares;
· Método Bobath para redução da hiperreflexia, diminuição do tônus, melhoria da força, facilitar transferências funcionais ,bem como a marcha;
· Atividades psicomotoras que trabalham o equilíbrio, por meio da propriocepção;
· Equoterapia para estabilização postural, melhoria de movimento e aquisição autoconfiança;
· Treino de atividades comuns diária, baseado nas dificuldades da criança para melhorar sua capacidade de movimentação;
· Dispor de cartilha educativa com atividades lúdicas que melhorem a capacidade psicomotora.
3. Quais possíveis complicações podem interferir na fisioterapia? 
De acordo com o caso clínico, a criança sempre chegava à fisioterapia nos braços da mãe, tampouco frequentava a escola por ser muito dependente. Através disso há um entendimento de que há poucos estímulos para a reabilitação dela. A mãe , em conjunto com a família, é a principal responsável pelo desenvolvimento dos exercícios fisioterapêuticos domiciliares, bem como a introdução de novas experiências com o objetivo de incluir a criança e proporcioná-la o máximo de independência motora. Com isso haverá uma grande possibilidade de maximizar os resultados da reabilitação na criança.
4. Qual o prognóstico da reabilitação fisioterapêutica? 
O tratamento fisioterapêutico atua de forma integral e individual, tem o objetivo de prevenir complicações, manter ou aperfeiçoar as funções motoras da criança, e atuará sempre de forma a adequar a espasticidade. Porém, o prognóstico da paralisia cerebral depende de vários fatores, da gravidade da lesão, da intensidade de retrações, de deformidades ósseas, da disponibilidade e qualidade da reabilitação, bem como do próprio individuo, pois cada um irá demonstrar uma reação diferente. Por isso, mesmo buscando uma resposta positiva, não há possibilidade de exprimir com exatidão o prognóstico do indivíduo. 
5. De que forma os fatores contextuais podem influenciar os resultados esperados? 
Há várias formas dos resultados serem maximizados. Além dos recursos disponibilizados pela fisioterapia, que atuarão na parte motora, cognitiva, sensorial, há o tratamento multidisciplinar que atenderá a criança de forma global. No que se refere a criança, é necessário associar as terapias as atividades lúdicas domiciliares, trabalhar com brinquedos, músicas, que irão auxiliar o desenvolvimento neuropsicomotor. Estes devem ser aplicados por pessoas com as quais a criança tenha um laço de afeição e reciprocidade, fazendo disso o envolvimento familiar a chave da reabilitação. Outra questão é introduzi-la ao convívio de outras crianças, que permitirá o aprendizado mútuo,
o respeito as diferenças e características ,e lhe renovará a autoconfiança. 
6. O que caracteriza uma diplegia espástica e qual a função das órteses suropodálicas rígidas? Anexe uma imagem desse tipo de órtese. 
7. Cite e conceitue as escalas utilizadas durante a avaliação neuropediátrica. 
8. De acordo com a conduta traçada para a criança com paralisia cerebral, escolha um recurso terapêutico (método ou terapia) citado na questão 2 para mostrar a sua eficácia 
tratamento através da evidência científica. O artigo científico deve ser atualizado (a partir do ano de 2016) e deverá constar ao final do texto, a sua referência bibliográfica. 
Referências Bibliográficas: 
· DE SOUZA LOPES, Camila; MEJIA, Dayana Priscila Maia. O FISIOTERAPEUTA NO ATENDIMENTO À CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL. Disponível em: https://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/233/110-O_Fisioterapeuta_no_Atendimento_Y_CrianYa_com_Paralisia_Cerebral.pdf Acesso em: 10/10/2020
· LEITE, Jaqueline M. R. S.; PRADO, Gilmar F. Paralisia Cerebral: Aspectos Fisioterapêuticos e Clínicos. Rev. Neurociências. 2004; 12; 41-45. Disponível em:http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2004/RN%2012%2001/Pages%20from%20 RN%2012%2001-7.pdf. Acesso em: 10/10/2020