Urgências urológicas traumáticas - Urologia

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Urgências urológicas traumáticas – Dr. Felipe
1. TRAUMA RENAL:
❖ INTRODUÇÃO:
· Qual a importância da história no atendimento o politraumatizado?
· Quais são os mecanismos de trauma mais frequentes para as lesões renais?
· Quais são os sinais no exame físico que sugerem trauma renal?
Obs.1: Antes de agirmos diante de um trauma devemos = saber a história e o mecanismo do trauma, pois irão interferir diretamente na condução do caso e no tratamento. É preciso saber: foi uma facada, por arma de fogo, queda (e a altura da queda) Como foi o trauma?
Obs.: O exame físico é extremamente importante para o diagnóstico e tratamento da lesão. EX.: Um paciente que chega relatando hematúria, esse sintoma clínico pode ser indicativo de lesão renal e também pode indicar lesão de bexiga, mas se esse mesmo paciente relata que sofreu uma queda bateu a região lombar, e apresenta equimose nessa região você irá suspeitar mais de lesão renal do que de lesão na bexiga.
❖ MECANISMO DE TRAUMA:
Os traumas renais podem ser por mecanismo FECHADO (Contusões) ou PENETRANTE (lesões por arma de fogo, lesões por arma branca)
❖ HEMATÚRIA:
Mais importante indicador de lesão É um Sinal precoce e está Presente em 90% dos casos.
Sua intensidade NÃO tem relação com a gravidade do trauma - Você pode ter uma lesão de arterial com sangramento intenso, mas ser uma lesão pequena, ou ter uma lesão grande no rim, mas ter um sangramento bem pequeno
❖ SINAIS:
Hematomas das regiões lombares e flancos.
Fratura de arcos costais (11 e 12) e vértebras lombares – Toda vez que tem lesão de costela baixa (costelas 11 e 12) você pode ter uma lesão renal, ou se tiver fratura de vertebras lombares também pode lesar o rim. Fratura de bacia também pode lesar o rim
❖ INCIDÊNCIA:
Apenas 10% dos traumas abdominais.
Penetrantes 10% dos casos, fechado 90% dos casos.
Associação com lesão em outros órgãos é frequente em 75% dos traumas fechados.
❖ DIAGNÓSTICO - IMPORTANTE:
Quando devemos indicar investigação complementar?
É preciso pedir exame complementar para todos os pacientes com queixa de hematúria? NÃO, pedir apenas em alguns casos.
Indicações de Estudo Radiológico:
› Traumatismo penetrante (flanco ou abdome) com ou sem hematúria.
› Traumatismo fechado:
— Crianças com história de trauma fechado e hematúria DEVEM ser investigadas, TODAS.
— Adultos com hematúria macroscópica (Urina com hematúria visível), DEVEM ser investigados.
— Adultos com hematúria microscópica (Hematúria diagnosticada pelo exame de URINA 1), só serão investigados se apresentarem INSTABILIDADE HEMODINÂMICA, ou seja, PAM < 90mmHg.
› Lesões por desaceleração.
Qual o melhor exame para diagnosticar o trauma renal? TOMOGRAFIA DE ABDOME SUPERIOR (OU UROTOMOGRAFIA) – Gold Standart
Outro exame - Urografia excretora:
Técnica:
› Sala de emergência ou centro cirúrgico
› Dose dupla
› Fase de reposição volêmica
› RX com 10 minutos
Interpretação:
› Exame de triagem: Normal – afasta lesões graves, 
› Alterado – Indica outros exames
❖ CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA:
GRAU I – Apenas uma equimose no rim, levanta um pouco a cápsula e faz um hematoma renal
GRAU II – Faz uma pequena lesão no córtex renal
GRAU III – Lesão maior com sangramento que atinge até os cálices renais
GRAU IV – Lesão da via excretora renal, ou seja, além de lesão o parênquima renal também lesão o sistema coletor do rim – Neste caso já tem sangue na urina
GRAU V – Lesão de artéria ou veia renal (grandes vasos) ou tem avulsão de um pedaço do rim.
❖ TRATAMENTO - Importante:
CONSERVADOR (Feito em traumas fechados).
Repouso ABSOLUTO – Não levanta para nada.
Reposição volêmica.
Controle clínico.
Controle laboratorial – Hb e Ht seriados
› Hb e Ht de entrada, repete depois de 4-6h, repete várias vezes depois de 4-6h. Se o Hb e Ht do paciente não alterar, ou seja, não diminuir, mantem o tratamento conservador, mas se cair o Hb e/ou Ht aí faz o tratamento cirúrgico.
› Ex.: Paciente com Hb de entrada de 12, aí repete depois de 4-6h continua 12, depois repete de novo e continua 12 – mantem tratamento conservador.
› Ex.: Paciente com Hb de entra de 12, repete o exame e da 10, aí repete e da 8 e a FC começa a aumentar, aí repete e da 7 e a frequência aumenta mais, o paciente está ficando instável, nesse caso deve partir para o tratamento cirúrgico.
Controle radiológico:
› Urotomografia de controle, repete depois de 7-10 dias e se ainda sobrar algum hematoma repete a tomo depois de alguns meses.
Ponderar antibioticoterapia.
› Hematomas favorecerem processos infeccioso, então acaba fazendo antibioticoterapia para prevenir processos infecciosos
CIRÚRGICO:
Indicação absoluta:
› Ferimentos penetrantes;
› Traumas fechados com instabilidade hemodinâmica ou com lesões associadas.
Indicação relativa:
› Extravasamento de contraste;
› Trombose arterial;
› Seguimento desvitalizado;
› Estadiamento incompleto.
Técnica Cirúrgica – Qual a via de acesso para abordar:
› Abordagem por laparotomia
› Controle do pedículo renal (Controla a artéria renal logo na saída da aorta, e a veia logo na saída da cava)
› Quando possível faz rafia do rim (não tira o órgão) – Dificilmente faz isso
› Maioria dos casos quando é feito tratamento cirúrgico é realizado nefrectomia!!!
❖ COMPLICAÇÕES: (Falou que não precisávamos saber)
TARDIAS:
· Hipertensão
· Fístula arterio-venosa
· Hidronefrose
· Pseudocisto ou formação de cálculos
· Pielonefrite crônica
· Perda de função renal
❖ MENSAGENS FINAIS - IMPORTANTE:
Qualquer suspeita deve ser investigada!
Sempre descartar lesões associadas!!
O tratamento deve ser o mais conservador possível!!!
2. TRAUMA URETERAL:
❖ INTRODUÇÃO:
Lesão ureteral é rara - < 1% das lesões genitourinárias:
80% são causadas por iatrogenia (erro médico) – Em cirurgias é ocorre lesão do ureter.
20% são por causas externas (arma branca, arma de fogo, etc)
Comum lesão visceral associada: Delgado (50%), cólon (30%), rim (25%).
❖ POSSIBILIDADES DE LESÕES – QUADRO CLÍNICO:
1 Lesão – extravasamento de urina – para cavidade = Peritonite – ex: Lesão nas costas que atingiu ureter e peritônio posterior, e extravasa urina para a cavidade peritoneal.
2 Lesão – extravasamento de urina – Retroperitoneal = Tumoração e dor local – ex: Lesão nas costas que atinge ureter, mas não atinge peritônio posterior, e a urina fica retida no retroperitônio.
3 Ligadura/ obstrução = Dor lombar ipsilateral – ex: Durante uma cirurgia onde o médico pode acabar suturando o ureter assim acaba obstruindo, paciente começa a apresentar um quadro de Hidronefrose e cólica renal.
4 Fístula urinária = Após procedimento cirúrgico. ex: Saída de urina pela cicatriz.
Obs.: 25 a 45% das lesões penetrantes de ureter não apresentam nem micro-hematúria !
❖ DIAGNÓSTICO:
Padrão ouro – Pielografia Ascendente
Podem ser utilizados - Tomografia ou Urografia excretora (Raio x com contraste) - Single shot
OBS.: Suspeita de fístula, dosar creatinina do líquido.
❖ TRATAMENTO:
1 Cateter uretral – Duplo J
Realizado em lesões parciais do ureter, onde é possível identificar as duas pontas da lesão.
Mantém o trajeto do ureter o mais seco possível, para poder cicatrizar a lesão.
Realizado em: Lesões puntiformes, angulações ureterais, ou transecções parciais
2 Cirurgia aberta – Ureteroanastomose:
Realizado em lesões totais do ureter, onde não é possível achar os cotos.
Procedimento depende do local da lesão.
Extensão de segmento lesado/ perdido.
Faz uma anastomose dos cotos de ureter, e depois coloca o cateter duplo J para poder cicatrizar.
❖ COMPLICAÇÕES:
Taxa de complicações – 25%
Fístula urinaria prolongada (+ frequente)
Estenose do local da anastomose
3. TRAUMA DE BEXIGA:
❖ INCIDÊNCIA:
Incomum porque fica protegida pelo anel pélvico.
Acontece em 1,6% dos traumas abdominais fechados.
❖ TIPOS DE TRAUMA:
INTRAPERITONEAL - 38% dos casos:
Explosão da cúpula vesical – Lesão mais superior da bexiga, e acaba lesando o peritônio, a urina vai para a cavidade peritoneal e desencadeia um quadro de peritonite.
Na maioria dos casos essas lesões são causadas por traumas diretos, o paciente está com a bexiga cheia e acaba sofrendo uma contusãodireta na bexiga, essa urina “explode” para cima (A cúpula é o ponto mais fraco da bexiga) – Por isso nunca viajar de bexiga cheia.
EXTRAPERITONEAL - 55% dos casos:
Lesão pelas espículas ósseas – Lesão mais inferior, próximo ao esfíncter da bexiga. Este paciente não apresentará peritonite
Na maioria das vezes são causados por lesões secundarias como fratura de ossos da bexiga.
85% associada à fratura de bacia.
5 a 10% das fraturas de bacia tem lesão de bexiga.
❖ QUADRO CLÍNICO:
Hematúria macroscópica = Sempre que houver fratura de bacia e hematúria associada: SUSPEITAR!!!
Paciente relata estar urinando menos e urinando com sangue (Continua urinando, mas como a bexiga está lesada a urina acabando indo para o espaço intraperitoneal ou extraperitoneal e com isso diminui a quantidade de xixi)
Outros achados:
Dor suprapúbica
Incapacidade de urinar
Baixo volume urinário
Grandes lesões perineais
Distensão abdominal
Íleo paralitico
❖ DIAGNÓSTICO:
Padrão ouro – Cistografia (Raio x com contraste) – Acurácia de 85 a 100%
Sinal da chama – o contraste “sobe” pela barriga (intraperitoneal) (fig D)
Extraperitoneal – não tem o sinal da chama, mas o contraste extravasa na bacia (fig E)
❖ TRATAMENTO:
Extraperitoneal:
Conservador.
Sondagem vesical por 10 dias – Para a bexiga poder ficar seca e vazia, e assim cicatriza.
Antibioticoprofilaxia.
Tratamento cirúrgico é opção de exceção.
Intraperitoneal:
Cirurgia (cistorafia) e reparo.
Depois da cirurgia coloca sonda para cicatrizar, também faz antibioticoterapia.
4. TRAUMA DE URETRA:
❖ ANATOMIA:
A uretra masculina é dividida em:
Uretra anterior – subdividida em uretra peniana e uretra bulbar
Uretra posterior – subdividida em uretra membranosa e uretra prostática
❖ ETIOLOGIA:
Uretra posterior:
Fraturas de bacia
Traumas de alta energia
Iatrogênica (Etiologia mais comum das lesões de uretra posterior – ex.: erro de sondagem, insufla o cuf antes da sonda chegar à bexiga)
Uretra anterior:
Trauma perineal: “Queda a cavaleiro” – Trauma de alta intensidade na região do períneo (É a mais comum na uretra anterior)
Iatrogênica
❖ QUADRO CLÍNICO:
Não tem hematúria, tem URETRORRAGIA (Sangue no meato uretral – não sai sangue com urina, sai apenas do meato uretral)
Hematoma de escroto ou perineal
Próstata elevada ou deslocada (não palpável ao toque retal)
Retenção urinária aguda (globo vesical = bexigoma), incapacidade de esvaziar – Paciente chega com um bexigoma
❖ DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO:
Padrão ouro – uretrografia retrógrada (Raio x com contraste)
Se conseguir sondar o paciente o tratamento já está feito, porque vai ficar seco e uretra irá cicatrizar.
Se não conseguir sondar o paciente deve fazer uma cistostomia (coloca uma sonda percutânea – suprapúbica), aí melhora o processo de hematoma, edema, e quando melhorar isso (por volta de uns 3-4 meses) paciente volta e faz uma reconstrução da uretra (uretroplastia)
5. TRAUMA DE PÊNIS:
❖ ANATOMIA:
Corpo esponjoso – Glande e uretra
Corpo cavernoso – Duas partes que se comunicam entre si
OBS: Único órgão do corpão que não tem osso e quebra – fratura peniana. O que fratura/ quebra é o corpo cavernoso.
❖ ETIOLOGIA:
Relação sexual
Autopunição
Ferimentos penetrantes
Mordidas de animais
❖ QUADRO CLÍNICO:
Equimose/ Hematoma volumosos restritos à Fáscia de Buck
Perda súbita de ereção
10 a 15% tem lesão de uretra associado – uretrorragia
❖ DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico é clinico (anamnese + ex físico), não necessita de exames complementares
Quando há uretrorragia: fazer uma uretrografia
❖ TRATAMENTO – CIRÚRGICO:
Desluva o pênis, drena todo o sangue do cavernoso, e faz a rafia do cavernoso.
Após a cirurgia a capacidade sexual volta ao normal.