Patologia Ortopédica Da Coluna

Prévia do material em texto

Patologia Ortopédica Da Coluna 
Anatomia e semiologia da coluna vertebral 
Importante saber: 
 Corpos vertebrais 
 Pedículos 
 Processos espinhosos 
Notar: alinhamento anterior e posterior, presença de 
espaço entre as vértebras. 
 Na região cervical os pedículos são mais curtos 
 
 
Quando não se tem tomógrafo, tem que atentar ao exame físico 
do paciente. 
Se o paciente referir dor na região cervical alta, importante solicitar RX em incidência transoral, porque mostra fraturas 
do processo odotoide, mas é melhor avaliada na TC. 
 
 
 
 
 
 
L2 com aumento 
de densidade 
Redução do espaço discal entre L2 e L3, com irregularidade no planalto inferior de L2 
(processo inflamatório ou processo degenerativo da coluna). 
Irregularidade nos espaços intervertebrais, com presença de osteófitos 
(popular bico de papagaio) 
 
 
 
 
Paciente com dor lombar, 23a, com múltiplos osteocondromas no raio-x, infiltração na região da pelve e (sacroiliaca), 
com infiltrado próximo a L5. 
 
 
 
 
 
Na RMN: imagem tumoral que, na biopsia, confirmou ser condrossarcoma (cirúrgico 
que não responde a quimioterapia e radioterapia). 
É um tumor curativo com ressecção ampla. 
 
 
Cifoescoliose de causa congênita (barra óssea/hemivertebra causada por continuidade do corpo vertebral) 
Exame físico geral 
 Esqueleto axial 
 26 ossos irregulares (24 vertebras, sacro e cóccix) 
 Divisões: 
o Cervical C1-C7 
o Torácica T1-T12 
o Lombar L1-L5 
o Sacral S1-S5 (fused) 
 Curvaturas: 
o Cervical e lombar: secundárias 
o Desenvolvimento após o nascimento 
o Torácica e sacral: primárias 
o Sugerem durante desenvolvimento fetal 
o Em geral, em forma de S 
 
 Pedículos, lamina, processo articular, forame triangular e corpo 
vertebral 
 
 
 Pedículo, processo 
transverso, processo 
espinhoso, faceta articular 
inferior, faceta articular 
posterior. 
 
 
 
 
Anatomia 
o Plano estrutural em comum 
o Componentes: 
 Corpo vertebral 
 Arco vertebral 
 Forame vertebral 
 Pedículos 
 Lâmina 
 Processo articular, 
superior e inferior 
 Processo espinhoso 
 
 Vértebra de região occiptal articular – tubérculo anterior e tubérculo posterior 
 
 Dente do axis, atlas 
 
o Relação entre C1-C2 (dente do axis, ligamento transverso e faceta articular para dente do axis) 
o Patologias reuatologicas e traumas fazem sintopia = alteram o 
alinhamento do dente do axis com atlas. 
raio x com incidência transoral é melhor para ver essa parte. 
 
 
 
 
 
 
 Vértebra torácica 
o T1 – T12 
o Foram vertebral ovalado 
o Processo espinhoso projetado 
posterocaudal 
o T1-T8 – facetas costais superiores e 
inferiores 
o T1-T10 Facetas transversas 
 Faceta articular inferior e superior 
 Faceta transversa 
 Forame mais ovalado – não é tanto de carga 
 
 
 Vertebral Lombar 
o L1-L5 
o Maior vertebra 
o Maior corpo 
o Sem facetas articulares 
o Forame triangular 
o Processo espinhosos curto e achatado (vertebra mais 
robusta com pedículo mais curto) 
o Processo espinhoso que não é tão projetado para posterior 
e caudal (mais curtinho) 
o Vertebra de suporte de carga 
o Abordagem posterior – consegue ver transição e serve de 
guia na cirurgia. 
 
 
 Sacro: 
o 5 vertebras fundidas 
o Inicia na puberdade e se completa com 25-30 anos (não confundir 
com fratura em jovens) 
o Condições especiais: 
 Canal sacral 
 Crista sacral mediana 
 Forame sacral 
 Superfície articular lateral (articulação com a pelve) 
 Forame hiato-sacral = usado para alguns bloqueios no 
canal sacral. 
Exame neurológico 
 Exame físico geral 
o Peso 
o Altura 
o Desenvolvimento neuromuscular e sexual 
o Alterações cutâneas (neurofibromatoses) 
 Inspeção da coluna 
o Avaliação de deformidade: 
 Alinhamento do tronco 
 Visualização geral 
 Linha plúmbica do occiptal à fenda glútea 
 Flexão do tronco para visualização da elevação costal (escoliose 
e cifoescoliose tem componente rotacional alterado) 
 Flexão lateral para avaliação da rigidez da curvatura 
 Outras assimetrias 
 Plano coronal: alinhado 
 Plano sagital: 
 Linha plúmbica cruzada 
o C7-T1 
o T12-L1 
o Sacro posterior 
 Cifose torácica – T5-T12 
o + 30º (10-40º) 
 Junção toracolombar 
o Neutra ou discreta lordose 
 Lordose lombar – T12-S1 
o -55º (35-80º) 
Escoliose 
o Avaliação Escoliose: 
 Triângulo de talhe (espaço na região axilar com assimetria 
– um lado aberto e outro fechado) 
 Assimetria de ombro 
 Assimetria da escápula 
 Palpação de processos espinhosos 
 Alinhamento de tronco 
o O que é a escoliose: 
 Angulação lateral e rotação da coluna vertebral 
 Estrutural 
 Não possui flexibilidade normal 
 Não corrige nas radiografias em posição supina e/ou com inclinação lateral 
 Subdividida conforme etiologia: idiopática, neuromuscular e congênita 
 Outras causas: síndromes (Ehlers-Danlos, Marfan...), espondilolistese, pós-traumáticas. 
 Não estrutural: 
 Corrige nas radiografias em posição supina e em inclinação lateral 
 Resultado de: 
o Má-postura 
o Desigualdade de comprimento de MMII (cálcio em algum lado corrige) 
o Obliquidade pélvica resultante de contratura em adução ou abdução dos quadris 
o ... 
Cifose: 
 Covexidade posterior de um segmento da coluna vertebral no plano sagital 
 Hipercifose: grau de convexidade acima do normal 
o Postural 
o Anomalias congênitas de segmentação ou formatação 
o D. Scheuermann 
Lordose: 
 Convexidade anterior do segmento da coluna vertebral 
 Hiperlordose: grau de convexidade acima do postural. 
o Postural 
o Congênita 
o Neuromuscular 
o Pós-laminectomia (ressecção da lâmina para tratar hérnia de disco) 
o Devido a contratura em flexão do quadril 
 Lordose fisiológica: gestação 
o Na imagem: cifoescoliose em grau bem avançado. Geralmente vão 
a cirurgia por infecção respiratória de repetição. 
Dorso arredondado/curvo posturais: 
 Queixa muito comum 
 Dorso arredondado, ombros caídos, pescoço inclinado 
 Cursa sem dor 
 “endireite as costas!” 
 Forte padrão hereditário 
 
Avaliações na coluna: 
 Afastar doenças específicas da coluna 
 Presença de dor: investigar 
o Espondilolistese: dor lombar com irradiação MMII 
o Scheuermann: dor tórax/tóraco-lombar 
o Dor inespecífica nas costas: tumores, lesões inflamatórias infecciosas, artrite reumatoide... geralmente 
com piora noturna, sem envolvimento de exercício físico ou movimentação, aumento de marcadores 
inflamatórios/HF+ 
o Marcos de desenvolvimento motor (deambulação) 
 Exame físico: 
o Linha de prumo (C7 – fissura interglútea) 
o Nivelamento dos ombros 
o Assimetria dobras 
o Abdome protuberante (lordose/cifose) 
o Hiperextensão dos joelhos 
o Flexão exagerada dos punhos 
o Teste de Thomas (flexores) 
o Teste de Ely (reto femoral) 
o Teste de Ober (fáscia lata) 
 
Teste de Adams: flexão do dorso, avaliando nivelamento dos ombros. 
o Teste joelho peito 
o Retração dos isquiotibiais 
o Teste de Goldthwaite: espasmo m. paravertebral/ Dor SI 
o Reflexos profundos 
o Manchas na pele (café com leite = neurofibromatoses | 
mielomeningocele) 
o Tufos de cabelo/hemangiomas (disrafismos) 
 
Contratura muscular - Curvatura compensatória 
Frouxidão ligamentar – Ex.: doença de Marfan 
Espondilolistese 
 
Raio x: chapéu de Napoleão invertido = escorregamento importante nas 
lombares baixas, mostrando uma espondilolistese 
 
 
 Classificação 
Degenerativa Istmica 
L4-L5 L5-S1 
Mulheres 4x Homens 2x mais que mulheres 
Alto grau mulheres 4x mais que homens 
Estenose do canal/escoliose Amplia canal por escorregamento e comprime 
a medula pela angulação e deformidade 
Após 60 anos Jovens 
Progressão rara Progressão comum 
 Achados clínicos: 
o Crianças: raros sintomas. Quando presentes, geralmente dor que se inicia na adolescência, localizada na 
região lombar baixa e relacionada aos exercícios. Sintomas radicularese alterações esfincterianas podem 
estar presentes se alto grau. 
o Adultos: dor lombar crônica em crises de agudização que pioram com exercícios. Claudicação 
neurogênica. 
 Prevalência da ístmica (mais comum em jovens): 
o L5-S1: 82% 
o L4-L5: 11% 
o L3-L4: 0,5% 
o L2-L3: 0,3% 
o Outros níveis: 5,8% 
Nas imagens: escorregamento, com fixação in situ (se 
mantem progressão da dor), com sintomas é feito uma 
pequena redução e fixação com parafusos pediculados. 
Pode ser feito enxerto da região do ilíaco com fixação na 
região posterior para fazer fusão do segmento e não 
escorregar mais. 
 
 
Hérnia de disco lombar: 
Discos mais escurecidos na RMN, com presença de protrusão (herniação para 
canal da medula), com compressão importante do lado direito. 
 
 Predomínio na 3-4 década de vida, geralmente por protrusão do núcleo 
gelatinoso 
 50-60 anos, degeneração osteoartrítica é a principal causa de dor 
 4,8% homens e 2,5% mulheres acima de 25 anos terão ciática. 
 80% terão lombalgia na vida 
 Hérnia lombar é 15x mais frequente que cervical 
 História do disco lombar: 
o Processo multifatorial 
o + na 4 década de vida 
o 50% da população geral tem protrusões 
o 30% de coorte extensa sem dor apresenta hérnia de disco 
o Hérnia com contato em raiz 
 Fisiopatologia: 
o Alterações bioquímicas e biomecânicas 
o Desidratação do núcleo pulposo 
o Perda da distribuição uniforme das forças 
o Pontos de maior tensão 
o Ruptura do ânulo fibroso 
o Exteriorização do núcleo 
 
 Classificação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Quadro clínico: 
o Dor axial ou radicular 
o Parestesias 
o Piora sentado 
o Retificação da lordose lombar 
o Postura antálgica 
o Paresia (formigamento) 
 Comprometimento na região dos 
dermátomos 
 Diagnóstico diferencial: 
o Diabetes 
o Síndrome do piriforme (compressão do n. ciático) 
o Tumores 
o Trombose venosa profunda 
o Claudicação vascular 
 Exames complementares: 
o RX 
o TC 
o MieloTC 
o RMN – padrão-ouro 
o Eletroneuromiografia: imprecisa, útil em casos especiais e perícias 
 Tratamento conservador: 
o 90% melhoram com o tratamento conservador 
o Analgésicos + AINES + repouso + fisioterapia + quiropraxia + bloqueios + acupuntura 
 Cirurgia: 
o 8 semanas sem melhora 
o Déficit neurológico progressivo 
o Cauda equina 
o Dor incontrolável 
 Decisão terapêutica: 
o Ganho secundário do paciente, viés do examinador, psicopatologia, scores, testes específicos + 
correlação com imagem, paciente tem que ter em mente que não irá curar/não volta ao normal. 
Hérnia cervical 
 Comum na 4ª década 
 1,4H : 1M 
 Nível mais acometido: C5-C6 (maior mobilidade) 
 Melhor exame é RNM 
 Sintomas locais – dor pescoço/ombro e escápula, cervicobreaquialgia (parestesia, dor, perda de força unilateral 
MMSS, redução do reflexo do nível), mielopatia (fraqueza de MMII, Babinsky, Hoffman, hiperreflexia) 
 Tratamento: 
o Conservador: alívio do esforço, correção da postura, alongamentos, maioria das hérnias são reabsorvidas 
o Cirúrgico: se persistência da dor, déficit neurológico progressivo, mielopatia de progressão previsível. 
 Acesso por via de disco lateral mole, porque é facilmente removível pela via posterior 
 Acesso por via de Discos duros: laterais ou centrar e moles centrais = via de acesso anterior (com 
ou sem fusão)