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1 EVA JAMILLE COSTA CARNEIRO FERNANDA ZENHA AMORIM LAÍS ANJOS CRUZ MARIANA ROCHA DA SILVA NAJLLA MIRELLE VAZ DE SOUZA RENATA RABELO CAVALCANTE DIABETES MELLITUS E EXERCÍCIO FÍSICO Alagoinhas 2010 2 EVA JAMILLE COSTA CARNEIRO FERNANDA ZENHA AMORIM LAÍS ANJOS CRUZ MARIANA ROCHA DA SILVA NAJLLA MIRELLE VAZ DE SOUZA RENATA RABELO CAVALCANTE DIABETES MELLITUS E EXERCÍCIO FÍSICO Trabalho apresentado como requisito para avaliação da Disciplina Fisiologia do exercício, ministrada pelo professor Rodrigo Silva ao 4º Semestre do Curso de Fisioterapia da Faculdade Santo Antônio. Alagoinhas 2010 3 Sumário 1 INTRODUÇÃO ............................................................................... 04 2 DESENVOLVIMENTO .................................................................... 06 2.1 Diabetes Mellitus.......................................................................... 06 2.1.1 Diabetes tipo I ........................................................................... 08 2.1.2 Diabetes tipo II .......................................................................... 09 2.2 Complicações agudas do diabetes .............................................. 10 2.2.1 Hipoglicemia ............................................................................. 10 2.2.2 Cetoacidose diabética ............................................................... 11 2.2.3 Síndrome não-cetotica hiperosmolar hiperglicêmica ................ 12 2.3 Complicações do diabetes a longo prazo .................................... 13 2.3.1 Complicações macrovasculares ............................................... 13 2.3.2 Complicações microvasculares ................................................ 14 2.3.3 Neuropatia diabética ................................................................. 15 2.3.4 Pé diabético .............................................................................. 15 2.4 Tratamento geral do diabetes ...................................................... 16 2.4.1 Plano alimentar ......................................................................... 16 2.4.2 Exercícios físicos ...................................................................... 17 2.4.3 Terapia farmacológica .............................................................. 17 2.4.4 Educação do paciente .............................................................. 18 2.5 Exercicio fisico e diabetes mellitus............................................... 18 2.5.1 Benefícios gerais do exercício físico para diabéticos................ 19 2.5.2 Riscos gerais do exercício físico para diabéticos...................... 19 2.5.3 Efeitos do exercício físico no diabetes tipo I ............................. 20 2.5.4 Efeitos do exercício físico no diabetes Tipo II ........................... 21 2.5.5 Prescrição do exercício físico para diabéticos .......................... 22 2.5.6 Programação do exercício físico para diabéticos...................... 23 3 CONCLUSÃO ................................................................................. 26 Referências bibliográficas .............................................................. 28 4 1 Introdução O Diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica caracterizada por um aumento anormal da glicose sanguínea, devido a uma deficiência na secreção e/ou ação da insulina – hormônio responsável pela entrada de glicose na célula. A glicose é a principal fonte de energia do organismo, mas quando em excesso no sangue, pode trazer várias complicações à saúde. O DM é um importante problema mundial de saúde em termos do número de pessoas afetadas, incapacidade e mortalidade prematura. Sua incidência vem aumentando progressivamente, principalmente nos países desenvolvidos, devido à modificação nos hábitos alimentares e ao sedentarismo dos tempos modernos. Atualmente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que cerca de 240 milhões de pessoas sejam diabéticas em todo o mundo, o que significa que 6% da população tem diabetes. Além disso, segundo uma projeção internacional, a população de doentes diabéticos a nível mundial vai aumentar até 2025 em mais de 50%, para 380 milhões de pessoas a sofrerem desta doença crônica. Existem vários tipos de diabetes, porém, a maioria dos casos é classificada em duas categorias: diabetes tipo I e diabetes tipo II. O diabetes tipo I é conhecido também como diabetes juvenil ou diabetes insulino-dependente e caracteriza-se pela ausência de produção e secreção de insulina devido à destruição auto-imune das células beta das ilhotas de Langerhans no pâncreas. O diabetes tipo II, também chamado de insulino não-dependente, é o tipo mais comum representando cerca de 90% de todos os casos de diabetes. Trata-se de um distúrbio metabólico caracterizado por deficiência relativa na produção de insulina, redução na sua ação e maior resistência do corpo a esse hormônio. O tratamento do diabetes consiste principalmente em normalizar a atividade da insulina e os níveis de glicose no sangue com o objetivo de reduzir o desenvolvimento de complicações a longo prazo. Os principais elementos do tratamento incluem um plano alimentar bem elaborado, a terapia farmacológica, a educação do paciente e, principalmente, a prática de exercícios físicos regulares. O exercício físico é extremamente importante no controle da doença devido a seus efeitos sobre a diminuição glicemia, da obesidade e redução dos fatores de risco cardiovascular. O exercício diminui o nível de glicose no sangue à 5 medida que aumenta a sua captação pelos músculos corpóreos e melhora a utilização da insulina ao aumentar a sensibilidade do corpo a ela. No entanto, alguns pacientes podem não ser admitidos em um programa de exercícios físicos devido à existência de determinados comprometimentos que podem ser agravados durante a realização dos exercícios. Por esse motivo, antes de dar inicio a um programa de exercícios físicos, todos os indivíduos diabéticos devem passar por uma avaliação médica detalhada. 6 2 Desenvolvimento 2.1 DIABETES MELLITUS O Diabetes Mellitus, ou simplesmente Diabetes, é uma doença provocada por uma desordem metabólica crônico-degenerativa de etiologia múltipla que está associada à falta e/ou à deficiente ação do hormônio insulina (DULLIUS e LÓPEZ, 2003). Ele é caracterizado por níveis elevados de açúcar no sangue (hiperglicemia) e pela presença de açúcar na urina (glicosúria) (HOWLEY e POWERS, 2005). Normalmente, determinada quantidade de glicose circula no sangue. As principais fontes dessa glicose são a absorção do alimento ingerido no trato gastrointestinal (GI) e a formação de glicose pelo fígado a partir das substâncias alimentares. A insulina, um hormônio produzido pelo pâncreas, controla o nível de glicose no sangue ao regular a produção e o armazenamento de glicose. A insulina é secretada por células beta, as quais constituem um dos quatro tipos de células nas ilhotas de Langerhans no pâncreas. Quando uma pessoa ingere uma refeição, a secreção de insulina aumenta e movimenta a glicose do sangue para o músculo, fígado e células adiposas. Nas células beta, a insulina: Transporta e metaboliza a glicose para a energia Estimula o armazenamentode glicose no fígado e músculo (na forma de glicogênio) Sinaliza o fígado para interromper a liberação de glicose Estimula o armazenamento de lipídios da dieta no tecido adiposo Acelera o transporte de aminoácidos (derivados de proteína nutricional) para as células. Imagem 1. Representação das concentrações de glicose no sangue. 1. Níveis aceitáveis de glicose no sangue. 2. Excesso de glicose sanguínea. 7 A insulina também inibe a clivagem da glicose, proteína e lipídios armazenados. Inicialmente, o fígado produz glicose através da clivagem do glicogênio (glicogenólise). Depois, o fígado forma glicose a partir da clivagem de substâncias diferentes do carboidrato, incluindo aminoácidos (gliconeogênese). No estado diabético, as células podem parar de responder à insulina ou o pâncreas pode parar totalmente de produzi-la. Isso leva à hiperglicemia, a qual pode resultar em complicações metabólicas agudas, como a cetoacidose diabética (DKA) e a síndrome não- cetóticahiperosmolar hiperglicêmica (HHNS). Os efeitos da hiperglicemia a longo prazo contribuem para as complicações macrovasculares (doença da artéria coronária, doença vascular cerebral e doença vascular periférica), complicações microvasculares crônicas (doença renal e ocular) e complicações neuropatológicas (BRUNNER & SUDDARTH, 2005). O diagnóstico do diabetes pode ser presumido em pacientes que apresentam os sintomas e sinais clássicos da doença, que são: sede excessiva, aumento do volume e do número de micções (incluindo o surgimento do hábito de acordar a noite para urinar), fome excessiva e emagrecimento, visão borrada, fadiga, fraqueza e tonturas. Existem vários tipos diferentes de DM. Eles podem diferir quando à causa, evolução clínica e tratamento, porém, a maioria dos casos de diabetes é classificada em duas categorias: 1. Diabetes mellitus insulino-dependente, também denominado diabetes tipo I ou diabetes juvenil; 2. Diabetes mellitus não insulino-dependente, também denominado diabetes tipo II ou diabetes do adulto (HOWLEY e POWERS, 2005). Imagem 2. Esquematização da funcionalidade normal de insulina no organismo. 8 2.1.1 Diabetes tipo I É um distúrbio metabólico caracterizado por ausência de produção e secreção de insulina devido à destruição auto-imune das células beta das ilhotas de Langerhans no pâncreas. Acredita-se que os fatores genéticos, imunológicos e, possivelmente, ambientais (p.ex., virais) combinados contribuam para a destruição das células beta. Embora os eventos que levam à destruição dessas células não sejam totalmente compreendidos, em geral aceita-se a suscetibilidade genética como um fator adjacente comum no desenvolvimento do diabetes tipo I. As pessoas não herdam propriamente o diabetes tipo I; em vez disso, elas herdam uma predisposição genética, ou tendência, no sentido de desenvolvê-lo. O diabetes imunomediado comumente se desenvolve durante a infância e adolescência, mas pode acontecer em qualquer idade. Também existe evidência de uma resposta auto-imune no diabetes tipo I. Essa é uma resposta anormal na qual os anticorpos são direcionados contra tecidos normais do corpo, respondendo a esses tecidos como se eles fossem não-próprios. Além de componentes genéticos e imunológicos, estão sendo investigados os fatores ambientais, como vírus ou toxinas, que podem iniciar a destruição das células beta. A destruição das células beta resulta em menor produção de insulina, produção livre de glicose pelo fígado e hiperglicemia em jejum. Além disso, a glicose derivada do alimento não pode ser armazenada no fígado, mas, em seu lugar, permanece na corrente sanguínea e contribui para a hiperglicemia pós- prandial (depois das refeições). Quando a quantidade de glicose no sangue excede o limiar renal de glicose, os rins podem não reabsorver a totalidade de glicose filtrada; então, a glicose aparece na urina. Quando a glicose em excesso é Imagem 3. Azul: Células beta em estado normal. Cinza: Células beta destruidas. 9 excretada na urina, ela é acompanhada por perda excessiva de líquidos e eletrólitos (diurese osmótica). 2.1.2 Diabetes tipo II É um distúrbio metabólico caracterizado por deficiência relativa na produção de insulina, redução na sua ação e maior resistência a esse hormônio. A resistência à insulina refere-se à redução da sensibilidade tecidual à esse hormônio. Normalmente, a insulina liga-se a receptores especiais nas superfícies celulares e inicia uma série de reações envolvidas no metabolismo da glicose. No diabetes tipo II, essas reações intracelulares estão diminuídas, tornando assim, a insulina menos efetiva na estimulação da captação da glicose pelos tecidos e na regulação da liberação da glicose pelo fígado. O mecanismo exato que leva à resistência à insulina e à sua secreção prejudicada no diabetes tipo II é desconhecido, embora se acredite que os fatores genéticos desempenham algum papel. Para superar a resistência à insulina e evitar o acúmulo de glicose no sangue, maiores quantidades de insulina devem ser secretadas para manter o nível de glicose normal ou ligeiramente elevado. Entretanto, quando as células beta não podem lidar com a maior demanda por insulina, o nível de glicose se eleva, desenvolvendo-se o diabetes tipo II. Esse tipo de diabetes ocorre mais amiúde nas pessoas com mais de 30 anos de idade que são obesas, embora sua incidência esteja aumentando nos adultos mais jovens. Como está associado a uma intolerância à glicose progressiva e lenta (durante anos), o início do diabetes tipo II pode passar despercebido por muitos anos. Quando os sintomas são experimentados, eles são, com frequência, leves e podem incluir fadiga, irritabilidade, poliúria, Imagem 4. Resistência à insulina no diabetes tipo II, seus fatores determinantes e consequências. 10 polidipsia, feridas cutâneas que curam mal, infecções vaginais ou turvação visual (quando os níveis de glicose são muito altos). Tabela 1 Resumo das Diferenças entre os Diabetes Tipos I e II Características Tipo I Tipo II Outro nome Juvenil Adulto Proporção de todos os diabéticos ~ 10% ~ 90% Idade de início Menos de 20 Mais de 40 Desenvolvimento da doença Rápido Lento Histórico familiar Incomum Comum Necessidade de insulina Sempre Comum Insulina pancreática Nenhuma ou muito pouca Normal ou elevada Cetoacidose Comum Rara Gordura corporal Normal/magro Geralmente obeso 2.2 COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES 2.2.1 Hipoglicemia A hipoglicemia (nível sanguíneo de glicose anormalmente baixo) ocorre quando a glicose sanguínea cai abaixo de 50 a 60 mg/dl. Pode ser causada devido a uma quantidade excessiva de insulina ou hipoglicemiantes orais, quantidade muito pequena de alimento ou atividade física em excesso. A hipoglicemia pode ocorrer em qualquer momento do dia. Com freqüência, ela acontece antes das refeições, principalmente quando há atraso das mesmas. Na hipoglicemia branda, quando o nível sanguíneo de glicose cai, o sistema nervoso simpático é estimulado, causando sintomas como sudorese, tremor, taquicardia,palpitação, nervosismo e fome. Na hipoglicemia moderada, a queda no nível de glicose priva as células cerebrais do combustível necessário para o seu funcionamento adequado. Os sinais de função prejudicada do SNC incluem a incapacidade de se concentrar, cefaléia, tontura, confusão, lapsos de memória, comprometimento da coordenação, visão dupla, sonolência, entre outros sintomas. Na hipoglicemia grave, a função do SNC esta tão prejudicada que o paciente necessita da ajuda de outra pessoa para o tratamento da hipoglicemia. 11 Nesse caso, os sintomas podem incluir desorientação, convulsões, dificuldade em despertar do sono ou perda da consciência. No diabético idoso, a hipoglicemia é uma preocupação importante devido a muito motivos: Os idosos frequentemente moram sozinhos e podem não reconhecer os sintomas da hipoglicemia; Com a função renal prejudicada, os agentes hipoglicemiantes orais levam mais tempo para serem excretados pelos rins; Pode ocorrer a omissão de refeições devido ao apetite diminuído ou às limitações funcionais; A acuidade visual diminuída pode levar a erros na administração de insulina. 2.2.2 Cetoacidose Diabética A cetoacidose diabética (DKA) é causada por uma ausência ou quantidade acentuadamente inadequada de insulina. Esse déficit na insulina disponível resulta em distúrbios no metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídeos. Os três principais aspectos clínicos da DKA são: hiperglicemia, desidratação e perda de eletrólitos e acidose. Sem a insulina, a quantidade de glicose que entra nas células é reduzida e o fígado aumenta a produção de glicose. Ambos os fatores levam à hiperglicemia. Em uma tentativa para livrar o corpo do excesso de glicose, os rins excretam a glicose juntamente com água e eletrólitos. Essa diurese osmótica, que se caracteriza por micção excessiva (poliúria), leva à desidratação e perda acentuada de eletrólitos. Outro efeito do déficit ou deficiência de insulina é a clivagem dos lipídeos (lipólise) em ácido graxos livres que são convertidos em corpos cetônicos (ácidos graxos de cadeia curta) pelo fígado. Na DKA, existe produção excessiva de corpos cetônicos por causa da falta de insulina que normalmente evitaria a sua ocorrência. Os corpos cetônicos são ácidos e seu acúmulo na circulação leva à acidose metabólica. 12 As três principais causas de cetoacidose diabética são a dose diminuída ou omitida de insulina, doença ou infecção, e o diabetes diagnosticado e não tratado. A hiperglicemia da DKA leva à poliúria e polidipsia (sede aumentada). Além disso, os pacientes podem experimentar turvação visual e cefaléia. A Cetose e a acidose da cetoacidose diabética levam a sintomas gastrintestinais, como anorexia, náuseas e vômitos e dor abdominal. 2.2.3 Síndrome não-cetotica hiperosmolar hiperglicêmica A síndrome não-cetotica hiperosmolar hiperglicêmica (HHNS) é uma afecção grave em que a hiperosmolaridade e a hiperglicemia predominam, com alterações da sensação de consciência. Ao mesmo tempo, a cetose é mínima ou esta ausente. O defeito bioquímico básico é a falta de insulina. A hiperglicemia persistente provoca a diurese osmótica, resultando em perda de água e Falta de insulina Reduzida utilização de glicose pelas células; Aumento da produção de glicose pelo fígado Maior clivagem dos lipídios Hiperglicemia Turvação visual Poliúria Desidratação Fraqueza Cefaléia Aumento da sede (polidpsia) Aumento dos ácidos graxos Aumento dos corpos cetônicos Hálito cetônico Déficit de apetite Náuseas Acidose Náuseas Vômitos Dor abdominal Respirações cada vez mais rápidas Imagem 5. Metabolismo anormal que provoca sinais e sintomas de cetoacidose diabética. 13 eletrólitos. Com a glicosúria e a desidratação ocorrem a hipernatremia e a osmolaridade aumentada. Essa condição ocorre mais frequentemente nas pessoas idosas e com diabetes do tipo II. O que diferencia a HHNS da cetoacidose diabética é que a cetose e a acidose não ocorrem na HHNS, em parte por causa das diferenças nos níveis de insulina. Na cetoacidose diabética nenhuma insulina está presente, e isso promove a clivagem da glicose, proteína e lipídeos armazenados, levando à produção de corpos cetônicos e da cetoacidose. Na HHNS, o nível de insulina é muito baixo para evitar a hiperglicemia, mas é suficientemente alta para evitar a clivagem dos lipídeos. 2.3 COMPLICAÇÕES DO DIABETES A LONGO PRAZO Os sintomas específicos do diabetes tendem a se agravar progressivamente e podem levar a complicações severas. As complicações a longo prazo do diabetes podem afetar quase todo o sistema orgânico e estão se tornando cada vez mais comuns à medida que as pessoas vivem mais com a doença. As categorias gerais das complicações do diabetes crônico são a doença macrovascular, doença microvascular e neuropatia. As causas especificas e a patogenia de cada tipo de complicação ainda estão sendo investigadas. No entanto, parece que os níveis aumentados da glicose sanguínea podem desempenhar algum papel na doença neuropática, complicações microvasculares e fatores de risco que contribuem para as complicações macrovasculares. A hipertensão pode também ser um fator contribuinte importante, principalmente nas doenças macro e microvasculares (BRUNNER & SUDDARTH, 2005). 2.3.1 Complicações macrovasculares Sintomas cardíacos: Devido à maior prevalência de hipertensão arterial, obesidade e alterações nas gorduras, os diabéticos são mais suscetíveis a doença cardíaca, principalmente se houver tabagismo associado. A doença 14 cardíaca pode envolver as artérias coronárias, o músculo cardíaco e o sistema de condução de estímulos elétricos ao coração. Devido às alterações nos nervos do coração que o paciente geralmente apresenta, as doenças cardíacas podem ser silenciosas, sendo descobertas somente quando ocorrem sintomas mais graves como o infarto do miocárdio, a insuficiência cardíaca e as arritmias. Sintomas circulatórios: As alterações circulatórias nos diabéticos se manifestam por aterosclerose em diversos vasos sanguíneos. Frequentemente, essas complicações causam obstrução de vasos importantes como as carótidas, a aorta, as artérias ilíacas e diversas outras artérias de extremidades. Essas alterações são particularmente importantes nos membros inferiores, causando um conjunto de sintomas que compõem o “pé diabético”. 2.3.2 Complicações microvasculares Retinopatia diabética: O paciente com DM descompensado apresenta visão borrada e dificuldade de refração. A longo prazo, as complicações envolvem diminuição da acuidade visual e visão turva que estão associados a alterações retinianas denominadas retinopatia diabética (CZEPIELEWSKI, 2001). Isso acontece por que devido ao diabetes, há um enfraquecimento dos microvasos que atravessam a retina e se a pressão sanguínea se eleva, eles acabam se rompendo. Consequentemente, forma-se um pontinho de sangue no local do derrame, seguido por formação cicatricial. Naquele ponto não se enxerga. De pontinho em pontinho aproximando-se entre si, a visão torna-se turva, até a pessoa ficar completamente cega. Existe retinopatia em cerca de 70% das pessoas com diabetes diagnosticada há mais de 10 anos, sendo essa a principal causa de cegueira no mundo (VANCEA, 2007). 15 Nefropatia: O envolvimento dos rins no paciente diabético evolui lentamente e de forma silenciosa (CZEPIELEWSKI,2001). Os rins funcionam como filtros que eliminam substâncias desnecessárias e/ou tóxicas para o nosso organismo. Quando ocorre a nefropatia diabética, os rins vão perdendo a sua capacidade de trabalhar e eliminar essas substâncias adequadamente. Consequentemente, o líquido e as substâncias que seriam eliminados na forma de urina, começam a se acumular na corrente sanguínea, contribuindo para a hipertensão arterial. Se a nefropatia não for diagnosticada e tratada de forma adequada, pode evoluir para insuficiência renal, necessitando de diálise para o controle (VANCEA, 2007). 2.3.3 Neuropatia diabética No paciente diabético, o envolvimento dos nervos pode provocar neurites agudas nos nervos da face, olhos e extremidades; e neurites crônicas nos nervos dos membros superiores e inferiores, causando progressiva perda da sensibilidade. Os principais sinais da presença de neuropatia são a perda de sensibilidade em bota ou luva, o aparecimento de deformidades como a perda do arco plantar e as “mãos em prece”, além das queixas de formigamento e a alternância entre resfriamentos e calorões nos pés e nas pernas, principalmente durante a noite. A perda de sensibilidade nas extremidades causa uma série de deformidades como os pés planos, os dedos em garra e a degeneração das articulações dos tornozelos ou joelhos (CZEPIELEWSKI, 2001). 2.3.4 Pé diabético O “pé diabético” é uma complicação que envolve as alterações circulatórias e neurológicas. As paredes dos vasos sanguíneos tornam-se cada vez mais espessas, diminuindo o espaço para o sangue fluir. Isso, somado aos danos nos nervos torna os pés um ponto frágil. Geralmente ocorre formigamento e perda de sensibilidade, reduzindo a percepção à dor ou ao calor excessivo, por isso os pés 16 machucam-se ou sofrem queimaduras facilmente. Quando isso acontece o suprimento sanguíneo insuficiente retarda e prejudica o processo de cicatrização, fazendo com que as feridas fiquem abertas por muito tempo. O resultado dessas alterações, na maioria dos casos, é a amputação de membro inferior com grave comprometimento da qualidade de vida do diabético (VANCEA, 2007). 2.4 TRATAMENTO GERAL DO DIABETES A principal meta do tratamento do diabetes consiste em normalizar a atividade da insulina e os níveis de glicose no sangue com o objetivo de reduzir o desenvolvimento de complicações vasculares e neuropáticas (BRUNNER & SUDDARTH, 2005). Um bom controle glicêmico depende de diversos fatores que influenciam no tratamento do diabetes. Os principais componentes do tratamento incluem um plano alimentar bem elaborado, a prática de exercícios físicos, a terapia farmacológica e a educação do paciente. 2.4.1 Plano alimentar Nutrição, dieta e controle do peso constituem a base do tratamento do diabates. O objetivo geral é auxiliar o indivíduo a fazer mudanças nos seus hábitos alimentares, permitindo um controle metabólico adequado. Além disso, o tratamento nutricional deve contribuir para a normatização da glicemia, diminuição dos fatores de risco cardiovasculares, fornecer calorias suficientes para a manutenção de um peso saudável, prevenir as complicações agudas e crônicas, e promover a saúde geral do paciente. Para que esses objetivos sejam alcançados, o paciente precisa seguir uma dieta equilibrada, desenvolvida individualmente de acordo com as suas particularidades como idade, sexo, situação funcional, atividade física e doenças associadas. De modo geral, a composição da dieta deve incluir 50% a 60% de carboidratos, 30% de gorduras e 10% a 15% de proteínas. Os carboidratos devem ser ingeridos em 5 a 6 porções por dia. As gorduras devem incluir no máximo 10% de gorduras saturadas, devendo-se evitar frituras, laticínios integrais, molhos e cremes ricos 17 em gorduras e alimentos temperados com excesso de óleo. As proteínas devem corresponder a 0,8 a 1,0g/Kg do peso ideal, por dia. Além disso, a alimentação deve ser rica em fibras, vitaminas e sais minerais que são obtidos pelo consumo diário de frutas e hortaliças. O consumo habitual de bebidas alcoólicas não é recomendado, principalmente em pacientes obesos e com mau controle metabólico (CZEPIELEWSKI, 2001). 2.4.2 Exercicios físicos Todos os pacientes devem ser incentivados a praticar exercícios físicos regularmente, pois eles são extremamente importantes no controle do diabetes devido a seus efeitos sobre a diminuição da glicemia e redução dos fatores de risco cardiovascular (BRUNNER & SUDDARTH, 2005). Os exercícios físicos podem ser uma caminhada de 30 a 40 minutos ou atividades equivalentes. A orientação para o início da atividade física deve incluir uma avaliação médica adequada com o objetivo de avaliar a presença de neuropatias ou alterações cardiocirculatórias que possam contra-indicar a atividade física ou provocar riscos adicionais ao paciente. 2.4.3 Terapia farmacológica Os medicamentos hipoglicemiantes orais são úteis para o controle glicêmico de pacientes com DM tipo II, estando contra-indicados para os pacientes com DM tipo I. Para esses pacientes, a insulina é a medicação primordial, sendo também importante para os pacientes com diabetes tipo II que não responderem bem ao tratamento com hipoglicemiantes orais (CZEPIELEWSKI, 2001). Para esses pacientes que necessitam de insulina, a dosagem é ajustada de modo a permitir um metabolismo normal dos carboidratos, das gorduras e das proteínas. A administração da insulina, ou seja, o tipo e o momento do dia em que ela é aplicada, é individualizada para cada paciente para que se mantenha o controle glicêmico durante todo o dia (WILMOR e COSTILL, 2001). 18 2.4.4 Educação do paciente O DM é uma doença crônica que requer uma vida de comportamentos especiais autogerenciados, por isso a educação do paciente também é um fator muito importante para o controle da doença. Os pacientes diabéticos devem ser instruídos sobre a nutrição, efeitos dos medicamentos, efeitos colaterais, exercício, progressão da doença, estratégias de prevenção, técnicas de monitoração da glicose sanguínea e ajuste da medicação, ou seja, eles devem adquirir habilidades de autocuidado diário para evitar as flutuações agudas na glicose sanguínea e também devem incorporar no estilo de vida muitos comportamentos preventivos para evitar as complicações do diatebes a longo prazo (BRUNNER & SUDDARTH, 2005). Embora o tipo de diabetes apresentado pelo paciente altere o tratamento que ele recebe, ambas as formas de diabetes – tipo I e tipo II – requerem um plano de tratamento que mantenha os níveis de glicose no sangue regulares. Uma vez que os níveis glicêmicos estejam sob controle, uma pessoa com diabetes poderá levar uma vida relativamente normal (GOWER, 2007). 2.5 EXERCÍCIO FÍSICO E DIABETES MELLITUS Tanto para os indivíduos diabéticos como para os não-diabéticos, o hábito de fazer exercícios físicos regulares traz diversos benefícios, sendo os principais: melhoria do condicionamento físico (principalmente da capacidade cardiorrespiratória), redução da gordura corporal, aumento da massa muscular, diminuição do estresse emocional, melhora da auto-estima, entre outros (RODRIGUES, 2009). Para os diabéticos, o exercício físico é extremamente importante no controle da doença por causa de seus efeitos sobre a diminuição da glicemia e redução dos fatores de risco cardiovascular. O exercício diminui o nível de glicose no sangue ao aumentar a sua captação pelos músculos corpóreos e melhorar a utilização da insulina. O exercício físico também altera os níveislipídicos sanguíneos, aumentando os níveis de lipoproteínas de alta densidade e 19 diminuindo os níveis totais de colesterol e triglicerídeos. Isso é particularmente importante para o paciente com diabetes por causa do risco aumentado de doença cardiovascular. No entanto, antes de dar início a um programa de exercícios físicos, é importante que indivíduos diabéticos se submetam a uma avaliação médica com o objetivo de verificar a presença de possíveis complicações associadas ao diabetes que possam ser agravadas pelo programa de exercícios (BRUNNER & SUDDARTH, 2005). 2.5.1 Benefícios gerais do exercício físico para diabéticos Diminuição da resistência insulínica; Aumento da ação da insulina e dos hipoglicemiantes orais (medicamentos usados para tratar o diabetes); Captação de glicose no período pós-exercícios, desta forma, melhorando o controle da doença; Controle do peso corporal; Colaboração na redução do risco cardiovascular, como por exemplo, sofrer um infarto do miiocárdio (ataque cardíaco); Aumento do fluxo sanguíneo e circulação dos membros inferiores, prevenindo aterosclerose (obstrução da parede das artérias por placas de gordura); Redução da pressão arterial; Diminuição da perda de massa óssea; Melhora a sensação de bem-estar e diminuição dos sintomas depressivos. 2.5.2 Riscos gerais do exercício físico para diabéticos Hipoglicemia (queda excessiva dos níveis de açúcar no sangue); Hiperglicemia (elevação excessiva dos níveis de açúcar no sangue) e cetoacidose (formação de corpos cetônicos); Complicações cardíacas; Hemorragia retiniana (sangramento na retina dos olhos); 20 Proteinúria (perda de proteína na urina); Desenvolvimento de úlceras nos pés; Hipertensão: pressão sistólica de repouso acima de 180 mmHg ou pressão diastólica acima de 105 mmHg; Hipertermia (aumento excessivo da temperatura corporal). 2.5.3 Efeitos do exercício físico no diabetes tipo I O efeito benéfico do exercício físico no diabético tipo I depende do seu estado insulinêmico no inicio do exercício, ou seja, depende do fato de o diabético estar ou não razoavelmente controlado antes do inicio da atividade. A insulina é um dos principais hormônios responsáveis pela regulação metabólica no repouso e mesmo durante o exercício, por isso, a presença de diferentes estados insulinêmicos pode afetar distintamente as respostas metabólicas durante e após o exercício físico, fazendo com que o exercício melhore ou até mesmo, deteriore o controle glicêmico do indivíduo diabético. Em presença de deficiência de insulina e cetose, os exercícios causarão um aumento da glicose plasmática (hiperglicemia), acelerando a formação de corpos cetônicos. Isso ocorre porque a captação da glicose pelo músculo, mediada pelos exercícios, depende da insulina, e com uma deficiência da mesma o aumento habitual da captação de glicose pelo músculo, durante os exercícios, estará diminuído. A deficiência de insulina resulta em um grande aumento da produção de glicose pelo fígado e as concentrações de glicose circulantes no plasma aumentam significantemente. Se um diabético insulino-dependente começar o exercício com excesso de insulina, a glicose plasmática diminuirá rapidamente durante os exercícios, ocorrendo hipoglicemia. Isso ocorre por que a elevação dos níveis de insulina causa uma inibição da produção hepática de glicose. A captação de glicose pelo músculo aumenta com os exercícios, e mesmo assim, o fígado é incapaz de aumentar sua produção de glicose, para repor sua perda na circulação, ocasionando uma queda da glicemia (POWERS e HOWLEY, 2005). Os efeitos de vários estados insulinêmicos nos diabéticos tipo I sobre a homeostasia da glicose durante o exercício pode ser melhor observado no quadro 1. 21 Embora o papel do exercício físico na melhora do controle da glicemia de pacientes com diabetes tipo I ainda não esteja claramente definido, existem outros benefícios potenciais do exercício para esses pacientes. Como eles apresentam um risco duas a três vezes maior de doença coronariana, o exercício pode ser importante como auxiliar na redução desse risco, reduzindo também o risco de doenças cerebrovasculares e arteriais periféricas (WILMOR e COSTILL, 2001). 2.5.4 Efeitos do exercício físico no diabetes Tipo II A fisiopatologia do diabetes tipo II caracteriza-se basicamente pela diminuição da sensibilidade do organismo à insulina. Geralmente ocorre mais tardiamente e apresenta vários fatores de risco adicionais como hipertensão, colesterol elevado, obesidade e inatividade. Ao contrario do diabético insulino-dependente, cuja vida pode ser mais complicada (em termos de controle da glicemia) no inicio do programa de exercícios, o exercício físico é uma recomendação primária para o diabético tipo II por que auxilia tanto no controle da glicemia quanto da obesidade e de outros riscos adicionais. A combinação do exercício e da dieta pode ser suficiente e eliminar a necessidade de insulina ou de medicação oral para estimular sua secreção (POWERS e HOWLEY, 2005). A maioria dos estudos demonstra melhora em pacientes diabéticos que se exercitam regularmente, acreditando ser primeiramente devido à potencialização Concentração de Insulina Plasmática Liberação de glicose pelo fígado Captação da glicose pelo músculo Concentração de glicose (glicemia) Normal ou discretamente diminuída Acentuadamente diminuída Aumentada Quadro 1: Interpretação entre o exercício e insulina plasmática em Diabéticos Tipo I. 22 da ação insulínica na musculatura esquelética. O exercício ao aumentar a sensibilidade à insulina no diabético tipo II auxilia no controle do estado glicêmico desses pacientes. Isso ocorre por que a contração muscular possui um efeito similar ao da insulina, ou seja, a permeabilidade da membrana à glicose aumenta com a contração muscular, possivelmente devido a um aumento na quantidade de transportadores de glicose associados à membrana celular. Por isso, períodos agudos de exercício diminuem a resistência à insulina e aumentam a sensibilidade a ela, reduzindo as demandas celulares desse hormônio. Dessa forma, a atividade física, incluindo um apropriado treinamento em endurance e resistência, é a principal modalidade terapêutica para diabetes tipo II. Infelizmente, com muita freqüência a atividade física é uma terapia pouco utilizada (WILMOR e COSTILL, 2001). 2.5.5 Prescrição do exercício físico para diabéticos Antes de iniciar um programa de exercícios físicos, indivíduos diabéticos devem passar por uma avaliação médica detalhada com métodos diagnósticos adequados. Inicialmente é traçada uma história clínica e realizado um exame físico, com particular atenção às possíveis complicações micro e macrovasculares (neuropatia, retinopatia e doenças cardiovasculares), que podem ser agravadas pelo programa de exercício. São feitos também exames como glicemia de jejum; hemoglobina glicosilada, perfil lipídico, análise de proteínas na urina e avaliação oftalmológica. Outro item de extrema importância, como complemento na avaliação de DM, mesmo que não sejam portadores de doença cardiovascular é o teste ergométrico. Recomenda-se atenção ao se iniciar um programa de exercícios de intensidade moderada a alta principalmente em indivíduos acima de 35 anos; com diabetes tipo I com mais de 15 anos de duração; com diabetes tipo II com mais de 10 anos de duração; presença de qualquer outro fator de risco para doença arterial coronariana;doença vascular periférica; presença de doença microvascular (retinopatia ou nefropatia); e neuropatia autonômica. 23 Indivíduos com complicações não devem ser admitidos em programas de exercício físico, por estarem submetidos a maior risco de evento cardíaco durante a prática dos exercícios. A identificação das condições do indivíduo permitirá a elaboração de uma prescrição individualizada de exercícios que pode minimizar o risco para o diabético. O programa de exercícios deve ser agradável, o paciente deve escolher a atividade que goste e variar o tipo de exercício. O diabético deve fazer exercício num local e horário adequado, regularmente e perto da sua casa ou perto do local de trabalho. O comportamento do paciente deve ser reforçado por si, sua família e pelos profissionais envolvidos no programa. 2.5.6 Programação do exercício físico para diabéticos O programa de exercícios físicos para diabéticos é extremamente complexo, pluridimensional e multiforme, necessitando ser complementado e interpretado por uma série de exames clínicos e laboratoriais, que ajudam a equipe do programa (médico, nutricionista, fisioterapeuta e o professor de educação física) a concretizar e adaptar as exigências específicas de cada diabético às suas reais condições de saúde. Os diabéticos em geral podem participar dos mesmos tipos de exercícios que os não diabéticos para o seu treinamento físico, 5 a 7 vezes por semana. Entretanto, devido à grande variabilidade individual no estado de controle glicêmico e na resposta apresentada pelo paciente ao exercício, é fundamental que o programa de condicionamento físico para esses tenha uma prescrição individualizada, possibilitando a aquisição saudável e segura dos seus benefícios. As atividades anaeróbicas de grande intensidade e curta duração, como uma corrida de curta distância, não são recomendadas, pois não levam a perda de peso, não melhoram o condicionamento físico nem controlam os níveis de glicose do sangue, devendo, por isso, ser evitadas no caso de diabetes. A prescrição adequada de um programa de exercícios físicos segue determinada seqüência: o tipo de atividade a ser recomendada; individualidade biológica; adaptação; intensidade, duração e freqüência das sessões de exercício 24 físico; motivação para o comparecimento regular; e reavaliação periódica (CREPALDI e FIAMONCINI, 2005). O programa de atividade física prescrito para pacientes portadores de diabetes deve reunir as características descritas na imagem abaixo: *No caso de obesidade, a prática diária é recomendada; **O tempo sugerido deve ser acrescentado de 5-10 minutos de exercícios de alongamento e mobilidade articular antes e após a atividade principal. Para os pacientes com diabetes tipo I deve-se seguir as seguintes orientações: Antes do exercício se a glicemia for ≤ 80-100mg/dl, devem ser consumidos carboidratos. Se estiver acima de 250mg/dl, o exercício deve ser postergado até que se encontre abaixo desse nível; Não se deve praticar exercícios no momento da ação máxima da insulina, que varia de acordo com o tipo de insulina; A glicose deve ser freqüentemente monitorada durante o exercício (a cada quinze minutos para os iniciantes e com menos freqüência para os participantes experientes), logo após o exercício e de 4 a 5 horas depois; Realizar um teste de esforço submáximo, estabelecer a intensidade do exercício em relação às respostas da freqüência cardíaca; Utilizar atividades de baixo impacto e sem carga de peso; Evitar levantamento de peso com carga pesada; Tipo Atividade física aeróbica Exemplos: caminhar, nadar, correr, andar de bicicleta e ginástica aeróbica. Características Duração Intensidade Frequência Todos os dias* ou 3 a 4 vezes por semana. 20-30 minutos diários** ou 45-60 minutos (3ª 4 vezes/semana) Moderada: 50% a 80% da freqüência cardíaca máxima de acordo com a condição física, idade e grau de treinamento. 25 Ingerir maior quantidade de líquidos; Utilizar calçados adequados para a realização do exercício; Se exercitar com alguém que possa auxiliar numa emergência A principal preocupação com relação ao programa de exercícios para o diabético tipo I é evitar a hipoglicemia. Isso é conseguido por meio de uma auto- monitoração rigorosa da glicemia antes, durante e após o exercício, da variação da ingestão de carboidratos e da dosagem de insulina dependendo da intensidade e duração do exercício e da aptidão física do indivíduo. Para os pacientes com diabetes tipo II deve-se seguir as seguintes orientações: Inicia-se com uma atividade leve aumentando gradualmente a duração; Depois de um certo período a freqüência pode ser aumentada, entre 4 e 7 vezes por semana para promover um aumento sustentado da sensibilidade à insulina e facilitar a perda e depois a manutenção do peso; Os pacientes devem lutar para atingir um mínimo de 1.000kcal por semana de todas as atividades físicas, de acordo com as adaptações de cada um; Deve-se melhorar a saúde através da escolha de alimentos saudáveis; Utilizar calçados adequados para a realização do exercício. Os diabéticos não insulino-dependentes não apresentam as mesmas flutuações da glicemia que os do tipo I durante o exercício. No entanto, aqueles que utilizam medicações orais para estimular a secreção de insulina, podem ter de diminuir a dose para manter a glicemia normal (POWERS e HOWLEY, 2005). 26 3 CONCLUSÃO O exercício físico é muito importante para a saúde de qualquer pessoa, especialmente para o diabético porque ajuda a controlar os níveis de glicose no sangue e melhora a saúde geral do paciente. Apesar disso, poucos diabéticos praticam exercícios físicos regularmente e muitos relutam em iniciar, muitas vezes por não saberem o porquê e como fazê-lo. É importante, assim, esclarecer o indivíduo diabético sobre a importância, as indicações, os benefícios e riscos desse componente essencial do seu tratamento. A prática regular de exercícios físicos proporciona aos diabéticos uma melhoria na qualidade de vida através da diminuição dos níveis de glicose sanguínea e aumento da capacidade do corpo de utilizá-la, aumento da capacidade de ação da insulina - isso implica a administração de uma menor dose de insulina para quem a toma todos os dias ou um melhor aproveitamento da insulina naqueles diabéticos que produzem esse hormônio, mas não conseguem utilizá-lo adequadamente -, redução da gordura corporal, diminuição do risco de doenças cardíacas e melhora da hipertensão arterial. Além disso, o exercício pode proporcionar a diminuição do estresse emocional, o aumento do condicionamento físico (principalmente da capacidade cardiorrespiratória) e da massa muscular, melhora da auto-estima, entre outros. O exercício físico e a educação do paciente são os pilares fundamentais no tratamento do diabetes. Portanto, é preciso informar o diabético sobre a doença, os objetivos e benefícios do tratamento e oferecer a ele um programa de exercícios físicos que o motive a ser protagonista do seu tratamento. Além disso, um adequado programa educativo melhora a qualidade de vida do diabético, proporcionando-lhe os meios para superar as limitações que derivam do diabetes e implicam sacrifícios emocionais, sociais e econômicos. Ademais, provê os meios para assegurar um melhor controle da doença e, assim, evitar ou diminuir as complicações agudas e crônicas. Dessa forma, pode-se concluir que um programa de exercícios físicosestruturado, que atenda às necessidades individuais do paciente, associado à sua efetiva educação e a outros componentes do tratamento, como um plano alimentar bem elaborado e uso de medicamentos apropriados, podem 27 proporcionar o controle da glicemia e a redução de complicações a longo prazo ao mesmo tempo em que melhora a sua qualidade de vida de um modo geral. 28 Referências bibliográficas BORNSCHEIN, C. Diabetes Melito. Abril de 2010. Disponível em: <http://www.coracaosaudavel.com/?tag=diabetes>. Acesso em 11 de Novembro de 2010. BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Medico - Cirúrgica. Ed. 10. Tradução de SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. et. al. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Vol 2. CREPALDI, S.; SAVALL, P. J.; FIAMONCINI, R. L. Diabetes Mellitus e Exercício Físico. Revista digital, n. 88. Buenos Aires – Argentina, setembro de 2005. Disponível em: <http://www.efdeportes.com/efd88/diabetes.htm>. 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