entrevista crescimento Hans - Dental Press J Orthod 2014 May - June 19(3)26-35

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uma entrevista com
Como citar esta seção: Hans MG. An interview with Mark G. Hans. Dental Press J Orthod. 2014 May-June;19(3):26-35. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2176-
9451.19.3.026-035.int - Enviado em: 05 de fevereiro de 2014 - Revisado e aceito: 27 de fevereiro de 2014
Mark G. Hans
entrevista
É uma grande honra conduzir esta entrevista com o professor Mark G. Hans, após acompanhar seu notável trabalho frente 
ao Bolton-Brush Growth Study Center e ao Departamento de Ortodontia da prestigiosa Faculdade de Odontologia da 
Case Western Reserve University (CWRU), em Cleveland, Ohio, EUA. Natural de Berea, cidade localizada no estado 
norte-americano de Ohio, o professor Mark Hans cursou Bacharelado em Química na Yale University, em New Haven, 
CT, EUA. Em seguida, Dr. Hans graduou-se em Odontologia e recebeu seu título de Mestre em Ortodontia pela Case 
Western Reserve University. Durante sua formação, sua dissertação de mestrado recebeu o prêmio Harry Sicher, pela me-
lhor pesquisa conduzida por um estudante de Ortodontia, bem como lhe garantiu uma bolsa de estudos, dita Presidential 
Teaching Fellowship. Tendo sido um dos mais jovens doutores diplomados pelo American Board of Orthodontics, Dr. Hans 
ainda mantém sua certificação. Ele tem se envolvido, academicamente, com pesquisas que contemplam diferentes áreas de 
interesse, entre as quais podemos citar: demografia da prática ortodôntica, dados radiográficos digitais, genética dentária e 
craniofacial, bem como Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono — tendo publicações de destaque nessas áreas. Uma de 
suas contribuições mais notáveis à literatura ortodôntica se deu em coautoria com o Dr. Donald Enlow, no livro Essentials 
of facial growth, uma referência no estudo do crescimento e desenvolvimento craniofacial. A carreira acadêmica do Dr. Mark 
Hans está intimamente vinculada à CWRU, reconhecida como o renomado berço da pesquisa sobre o crescimento e de-
senvolvimento craniofacial, onde o tradicional Bolton-Brush Growth Study foi historicamente desenvolvido. Atualmente, 
Dr. Hans é diretor do Bolton-Brush Growth Study Center e desempenha, com grande habilidade e dedicação, a função 
de controlar a maior amostra longitudinal para o estudo do crescimento ósseo. Ele é diretor associado, professor e chefe do 
departamento de Ortodontia, e exerce atividades práticas e teóricas com os alunos do curso de graduação da Faculdade de 
Odontologia e os residentes do Departamento de Ortodontia da CWRU. Parte de sua prática clínica exercida na univer-
sidade é dedicada ao tratamento de anomalias craniofaciais e pacientes com necessidades especiais. Prof. Mark Hans tem, 
desde 2008, conduzido com sabedoria o Joint Cephalometric Experts Group (JCEG), realizado na CWRU. Coordena uma 
equipe de pesquisadores e clínicos americanos, asiáticos, brasileiros e europeus que trabalham na transição da cefalometria 
2D para recursos 3D com a tomografia computadorizada de feixe cônico e modelos tridimensionais — utilizados para o 
diagnóstico, plano de tratamento e avaliação dos resultados ortodônticos. Dr. Hans viaja para diferentes países ministrando 
cursos e palestras em suas áreas de interesse. Além disso, mantém sua prática em sua clínica particular de Ortodontia, onde 
coordena todas as atividades, com especial habilidade e desenvoltura. Casado com Susan, têm dois filhos, Thomas e Jack, e 
uma filha, Sarah. Gosta de tocar jazz guitar para seus amigos e familiares.
Matilde da Cunha Gonçalves Nojima 
» Graduado pela Faculdade de Odontologia da Case Western Reserve 
University, EUA. 
» Mestre em Ortodontia, Case Western Reserve University, EUA.
» Chefe do Departamento de Ortodontia, Case Western Reserve 
University, EUA. 
» Diretor do Bolton-Brush Growth Study Center, Case Western Reserve 
University, EUA. 
» Diplomado pelo American Board of Orthodontics.
DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2176-9451.19.3.026-035.int
entrevistaHans MG
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1. Como diretor do Bolton-Brush Growth Study 
Center, o Sr. poderia nos relatar alguns pontos 
sobre esse renomado centro de pesquisa? 
(Lincoln Nojima)
Localizado no terceiro piso do Bolton Dental Build-
ing, o Bolton-Brush Growth Study Center abriga a maior 
compilação, do mundo, de dados radiográficos longitu-
dinais cranianos e do esqueleto pós-craniano. O Bolton 
Study começou em 1930, com o inventor do cefalostato, 
B. Holly Broadbent, visando ampliar nossa compreensão 
sobre o crescimento normal da face humana. No total, 
4.309 indivíduos foram incluídos nesse estudo. Telerra-
diografias frontais e de perfil, além de radiografias de mão 
e punho e modelos de estudo, foram realizados anualmen-
te nas crianças participantes do estudo, normalmente no, 
ou próximo ao, dia de seus aniversários. Sob a direção de 
T. Wingate Todd, o Brush Study foi iniciado paralelamen-
te ao Bolton Study, com o objetivo de documentar radio-
graficamente o crescimento e desenvolvimento normal 
do esqueleto apendicular. Todos os indivíduos incluídos 
no Bolton Study também fizeram parte do Brush Study. 
O Brush Study terminou em 1950 e o Bolton Study, em 
2001. Para fazer parte da amostra do estudo Bolton-Brush, 
os indivíduos deveriam estar em bom estado de saúde e 
não apresentar quaisquer doenças ou enfermidades. Es-
sas crianças foram, muitas vezes, selecionadas por terem 
recebido o prêmio “Criança Saudável”, em suas escolas. 
Esses lendários estudos deram origem a publicações his-
tóricas, entre as quais se encontram: o Radiographic Atlas of 
Skeletal Development of the Hand and Wrist, de Greulich-Py-
le, utilizado por pediatras ao redor do mundo para avaliar o 
desenvolvimento esquelético de crianças em crescimento; 
o Bolton Standards for Dentofacial Growth and Development, 
utilizado, por especialistas dessa área, para avaliar as pro-
porções da face e o equilíbrio esquelético; além do traba-
lho clássico de Rolf Behrents sobre o crescimento e desen-
volvimento craniofacial em adultos. 
Embora tenhamos deixado de incluir novos sujeitos 
nessas pesquisas, essas amostras ainda são utilizadas por 
pesquisadores do mundo todo para responder a importan-
tes questionamentos relativos à saúde humana. Uma das 
principais atividades da equipe do nosso centro de estudos 
consiste em converter as frágeis radiografias para o formato 
digital. Uma pequena parte da amostra de Bolton está dis-
ponível no website da American Association of Orthodon-
tist Legacy Collection: http://www.aaoflegacycollection.
org/aaof_collection.html?id=CASEBolton.
Além dessas, muitas outras radiografias estão dispo-
níveis em formato digital e podem ser acessadas direta-
mente no Centro ou solicitando-se suas cópias digitais. 
Uma relação completa das radiografias incluídas nas 
amostras de Bolton e de Brush pode ser solicitada por 
meio do e-mail mark.hans@case.edu, com a seguinte 
informação no campo assunto: “Bolton-Brush Index”.
A lista está salva em formato Filemaker Pro, e a ver-
são demonstrativa desse programa encontra-se disponí-
vel para download gratuito no website da Filemaker Pro.
2. Em sua opinião, quais teorias sobre cresci-
mento facial deveriam ser ensinadas nos cursos 
de Ortodontia? (Juan Martin Palomo)
Em minha opinião, nós não compreendemos os in-
terruptores que ligam e desligam o crescimento ósseo. 
No entanto, as alterações morfológicas que ocorrem em 
decorrência do processo de crescimento são bem descri-
tas (Fig. 1). Logo, a educação em Ortodontia deveria se 
preocupar em proporcionar aos estudantes um entendi-
Figura 1 - Alterações morfológicas da face. O recém-nascido e a criança são 
caracterizados por uma face com aparência larga, mas verticalmente curta. Du-
rante o final da infância e início da adolescência, o aumento vertical do nariz 
continua, acompanhando o crescimento do corpo e dos pulmões, e os dentes 
e outras estruturas bucais atingemseu tamanho e configuração adultos. No ge-
ral, a proporção da face, que era larga, se altera em função das mudanças ver-
ticais ocorridas (Fonte: Enlow DH, Hans MG. Essentials of facial growth. 2nd ed. 
Ann Arbor: Needham Press, 2008. Cortesia de William L. Brudon, de Enlow DH. 
The human face. New York: Harper & Row, 1968, com permissão para uso).
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mento abrangente das alterações morfológicas que ocor-
rem, bem como dos processos biológicos que resultam 
nessas alterações. Por exemplo, os cursos de Ortodontia 
devem ensinar aos alunos os conceitos de remodelação 
óssea e deslocamento ósseo. Essa atividade de remode-
lação inclui a deposição óssea, realizada pelos osteoblas-
tos, tanto na superfície periosteal quanto na endosteal, ao 
mesmo tempo em que ocorre a reabsorção óssea nessas 
superfícies, mediada pelos osteoclastos. As áreas de de-
posição e reabsorção óssea foram mapeadas, para a face 
humana, como parte do trabalho da vida do Prof. Dr. 
Donald H.  Enlow. O Dr. Enlow me precedeu como 
chefe de departamento na Case Western Reserve Uni-
versity (CWRU), e me agraciou com o convite para par-
ticipar como coautor do livro Essentials of Facial Growth, 
em 1996. Em sua segunda edição, o livro descreve, em 
detalhes, o processo de remodelação. Outro  conceito 
igualmente importante é o de deslocamento ósseo. Des-
locamento é o movimento espacial do osso como um 
todo. Todas as alterações morfológicas observadas no 
esqueleto ósseo resultam desses dois processos básicos. 
E, considerando-se que todos os tratamentos ortodônti-
cos e ortopédicos afetam um ou ambos os processos, eles 
devem ser ensinados em todos os cursos de Ortodontia. 
Quanto às teorias de crescimento facial, considero 
fundamental que os alunos conheçam a Teoria da Matriz 
Funcional, de Moss, e a Teoria do Septo Nasal, de Scott. 
Cada uma dessas teorias acrescenta algo de valor à com-
preensão dos alunos sobre o crescimento facial. A teoria 
da matriz funcional leva o aluno a pensar sobre a relação 
entre os tecidos moles e duros da cabeça e do pescoço. 
Essa teoria é especialmente forte quando aplicada ao cres-
cimento do neurocrânio. Nessa região, fica claro que o 
crescimento do tecido cerebral regula a expansão dos ossos 
chatos do crânio. Já na região da base craniana, a teoria da 
cartilagem, de Scott, torna-se atrativa devido à capacida-
de da cartilagem de crescer intersticialmente e à similari-
dade histológica entre a sincondrose e as placas epifisárias 
de crescimento. Nas áreas mais próximas ao plano oclu-
sal, as coisas começam a se complicar. Por exemplo, qual 
é a teoria mais lógica com relação à força de separação dos 
tecidos que regula o crescimento do terço médio da face? 
A cartilagem do septo nasal encontra-se na linha média 
e o ligamento septo-pré-maxilar está ligado à espinha 
nasal anterior da maxila, o que possibilita o crescimento 
expansível do septo cartilaginoso, puxando a maxila para 
baixo e para a frente. Esses dados são compatíveis com o 
deslocamento da maxila para baixo e para a frente. A te-
oria da matriz funcional defende que é a respiração, espe-
cialmente a respiração nasal, que direciona o crescimento 
do terço médio da face para baixo e para a frente. É bem 
provável que esses dois processos (crescimento do septo 
e respiração) influenciem o desenvolvimento maxilar e, 
ainda, que a deficiência em uma das forças reguladoras 
seja compensada pelo excesso na outra. A existência de 
certa quantidade de redundância nos sistemas críticos de 
crescimento parece ser plausível. No entanto, a comple-
xidade do crescimento maxilar em humanos provavel-
mente não permitirá que as contribuições relativas da 
matriz funcional, comparadas às do septo nasal, sejam 
testadas por métodos de pesquisa baseados em hipóte-
ses. Por fim, nenhuma dessas teorias é capaz de fornecer 
uma base lógica convincente para o crescimento man-
dibular. Evidentemente, o côndilo mandibular não fun-
ciona como um locus de controle, sendo que o papel mais 
importante dessa cartilagem é o de estabelecer e manter a 
integridade da articulação temporomandibular. É igual-
mente difícil compreender como a mastigação e/ou a 
deglutição influenciam no crescimento mandibular. Eu 
diria que nenhuma das duas teorias apresenta um argu-
mento convincente quanto à força que direciona a man-
díbula para baixo e para a frente. 
3. Em sua opinião, qual é a importância de se 
conhecer a biologia craniofacial para o plane-
jamento do tratamento ortodôntico e obtenção 
de melhores resultados? (Matilde Nojima)
O objetivo do tratamento ortodôntico deveria ser 
transformar um sistema estável (má oclusão) em outro 
sistema estável (oclusão normal), por meio da combi-
nação de alterações de crescimento e da movimentação 
dentária, em pacientes em crescimento; ou, ainda, por 
meio da combinação de cirurgia ortognática e movi-
mentação dentária, em pacientes cujo crescimento já 
cessou. Logo, para mim, resultados melhores signifi-
cam resultados mais estáveis. Como podemos atingir 
esse objetivo da melhor maneira possível? Creio que 
devemos considerar vários fatores. Para começar, onde 
a causa puder ser identificada, essa deve ser tratada em 
primeiro lugar. O melhor exemplo dessa estratégia é o 
da criança que apresenta o hábito de sucção digital: pri-
meiro é preciso eliminar o hábito e, se a má oclusão não 
melhorar espontaneamente, é preciso intervir para tra-
tar os efeitos causados por esse hábito de sucção digital. 
entrevistaHans MG
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A estabilidade será alcançada após a causa da má oclusão 
ser corrigida. Infelizmente, na maioria das más oclu-
sões, a causa não é tão óbvia. Quase todos concordam 
que as más oclusões são causadas por fatores intrínsecos 
(ou genéticos) e extrínsecos (ou ambientais). Não creio 
que alguém pense em adotar terapias genéticas para tra-
tar uma má oclusão, o que nos deixa com a opção de 
alterar os fatores extrínsecos e tratar a cascata de efei-
tos advindos dos fatores genéticos, em vez de tratar a 
causa genética. Os ortodontistas precisam realizar a mo-
vimentação dentária de maneira eficaz nas três dimen-
sões (vertical, lateral e horizontal), no processo alveolar. 
É preciso prestar atenção e controlar os movimentos 
dentários. Para fazer isso de maneira eficaz, precisamos 
conhecer como os dentes se movem, naturalmente, du-
rante o crescimento e desenvolvimento. Estamos todos 
familiarizados com o termo erupção dentária; entretan-
to, gostaria de esclarecer a importante diferença entre 
erupção dentária e migração dentária. Erupção é o pro-
cesso biológico por meio do qual o dente se move em 
direção ao plano oclusal até entrar em contato com o 
dente antagonista, quando se diz que ele está “em oclu-
são”. Quando o dente está em oclusão, seu processo de 
erupção se encerrou. Porém,  a face continua crescen-
do para baixo e para a frente e, para manter a oclusão 
dentária, os dentes devem migrar em direção ao plano 
oclusal. Isso significa que os dentes superiores migram 
para baixo, enquanto os dentes inferiores migram para 
cima. Além da migração vertical, os dentes também mi-
gram para mesial, com o crescimento e desenvolvimen-
to normais. Desse modo, a migração dentária ocorre, 
naturalmente, em direção ao plano oclusal e para mesial. 
Enfim, o que isso significa para o ortodontista e seus pa-
cientes? Todos sabemos que é mais fácil movimentar um 
dente na direção em que ele se moveria naturalmente. 
Portanto, se o profissional não prestar atenção na mecâ-
nica ortodôntica, irá, certamente, acelerar a movimen-
tação dentária em direção ao plano oclusal e para mesial. 
Isso significa que, após finalizado o tratamento, o pa-
ciente apresentará uma face mais alongada (a dimensão 
vertical terá aumentado), com os dentes mais projetados 
(biprotrusão). Se esses movimentos forem realizados 
alémdos limites fisiológicos de estabilidade, produzirão 
resultados instáveis, diferentes dos que esperamos. As-
sim, para se obter melhores resultados de tratamento, 
é preciso analisar a mecânica utilizada, a fim de se evi-
tar faces alongadas e protrusão dentária. Ortodontistas 
habilidosos são capazes de controlar os dentes nas três 
dimensões, logo, é fundamental que assim o façamos.
4. Em sua opinião, estabelecer VTOs contribui 
para um melhor entendimento do crescimento e 
desenvolvimento da face de pacientes em cres-
cimento? Em caso positivo, qual método você 
recomenda? (Kunihiko Miyashita)
Para ser um ortodontista excelente, é preciso ter dois 
objetivos em mente: primeiro, o alinhamento dos den-
tes e, depois, o posicionamento desses em relação à face. 
O alinhamento dos dentes é quase sempre determinado 
pelos pontos de contato entre dentes adjacentes. Dessa for-
ma, há pouca discordância entre os dentistas quanto à po-
sição ideal de cada dente em relação aos outros. Do mes-
mo modo, há um consenso geral entre os dentistas quanto 
à oclusão dentária apropriada, ou seja, a carga axial dos 
dentes posteriores, com guia anterior proporcionada pelos 
caninos e incisivos. No entanto, não há um consenso geral 
quanto ao posicionamento ideal dos dentes em relação à 
face. É nesse aspecto que considero o VTO útil, pois ele 
permite que o ortodontista estabeleça um alvo e mire na 
direção certa, para acertá-lo em cheio. Sem um alvo, não é 
possível mensurar a precisão do plano de tratamento quan-
to à posição dos dentes em relação à face. 
Assim, acredito que é necessário estabelecer uma 
meta para o posicionamento da dentição em relação à 
face. Prefiro começar o meu VTO com a seguinte per-
gunta: Onde os incisivos centrais superiores deveriam 
estar localizados, em relação à face, em cada paciente? 
Há muitas maneiras de se determinar essa posição. Pre-
firo utilizar os Padrões de Bolton como um guia para 
localizar os incisivos superiores. Além disso, uso a Linha 
Násio (linha vertical) para confirmar a posição definida 
a partir dos Padrões de Bolton, e posiciono os incisivos 
centrais superiores 5mm à frente dessa linha e, vertical-
mente, 2-3mm abaixo da borda inferior do lábio supe-
rior em repouso. Uma vez estabelecida a posição dos in-
cisivos superiores, defino qual é o melhor método para 
se estabelecer a guia anterior e um ângulo interincisal 
aceitável. Em termos de previsão de crescimento, pre-
firo seguir o método proposto por Johnston1. No geral, 
esse método supõe que a maxila irá crescer 1mm por 
ano, para a frente, no Ponto A e, verticalmente, 1mm 
por ano na ENA. O crescimento mandibular irá exce-
der o crescimento maxilar em 1mm por ano, tanto na 
direção vertical quanto na horizontal.
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regra para o tratamento de Classes III é tentar iniciar o 
tratamento próximo ao surto de crescimento puberal 
(o que é relativamente fácil de se realizar para os proce-
dimentos ortopédicos). Quanto ao tratamento ortopédi-
co para Classe III, acredito que as evidências relativas ao 
sucesso da protração com máscara facial para estimular 
o crescimento maxilar sejam muito mais convincentes 
do que aquelas relativas ao uso bem-sucedido de mento-
neira para limitar o crescimento mandibular. Assim, re-
comendo a terapia de protração com máscara facial para 
tratar más oclusões de Classe  III em desenvolvimento. 
Na minha opinião, esse tipo de terapia pode ser utili-
zado em qualquer período antes da fusão do sistema de 
suturas maxilares. No entanto, acredito que o momento 
ideal para se realizar o tratamento é após a erupção dos 
incisivos centrais superiores e inferiores. Prefiro esperar 
por esse momento por duas razões: primeiro, porque o 
tratamento pode, ainda, ser concluído, de maneira bem-
-sucedida, antes do início da puberdade; segundo, porque 
é possível estabelecer trespasses vertical e horizontal nor-
mais dos incisivos permanentes sem que seja necessário o 
uso de qualquer tipo de aparelho de contenção após a cor-
reção da mordida cruzada anterior. Se a correção da Clas-
se III for feita antes dessa fase, o problema será manter a 
correção durante a fase de transição e troca dos incisivos 
permanentes. Para mim, é importante que a dentição na-
tural mantenha-se em contato oclusal no pós-tratamento. 
Considero a resposta proprioceptiva durante a função um 
fator importante para o sucesso do tratamento precoce da 
Classe III. O ideal é aguardar até que o surto de cresci-
mento puberal tenha terminado para, então, iniciar-se o 
tratamento ortodôntico fixo total. 
Se a época oportuna para o tratamento ortopédi-
co não for aproveitada, acredito que seja melhor espe-
rar para começar o tratamento ortodôntico fixo após 
o surto de crescimento puberal. Creio que essa seja 
a melhor alternativa, pois, a essa altura, há somente 
duas opções: camuflagem ou cirurgia. No primeiro 
caso (camuflagem), são realizadas compensações den-
tárias para que se possa estabelecer a melhor oclusão 
possível. Já na segunda opção (cirurgia), as compensa-
ções dentárias são removidas para permitir a correção 
da desarmonia esquelética. É impossível realizar os dois 
procedimentos ao mesmo tempo; logo, o ortodontista 
precisa optar por um dos dois. Postergar essa escolha o 
máximo possível permite maiores chances de se tomar 
a melhor decisão entre essas duas opções. 
5. Quais indicadores biológicos devemos obser-
var para prever, especificamente, o crescimento 
dos ossos da face? (Ana Maria Bolognese)
Em geral, considero o atlas de Greulich-Pyle2 uma 
ferramenta útil para estimar a idade esquelética e prever 
a altura corporal. No entanto, tem sido bem documen-
tado que o crescimento facial não pode ser previsto 
utilizando-se a maturação esquelética como um indi-
cador. Assim, a melhor hipótese com relação ao cresci-
mento dos ossos da face (ou seja, a maxila e a mandíbu-
la) é a de que, na ausência de tratamento, o crescimen-
to mandibular irá ultrapassar o crescimento maxilar 
em 1mm por ano. Quanto à previsão da quantidade de 
crescimento, pode-se utilizar a idade cronológica e os 
indicadores hormonais de maturidade (acne; a menar-
ca, nas meninas; e o crescimento de pêlos faciais, nos 
meninos) para estimar o potencial de crescimento re-
manescente. Porém, ainda acredito que a única forma 
de se determinar a desaceleração do crescimento facial 
é a utilização de radiografias cefalométricas seriadas 
tiradas, no mínimo, a cada seis meses. Quando duas 
radiografias apresentarem alterações com valor inferior 
a 0,5mm ao longo dos seis meses anteriores, o clínico 
pode afirmar, com segurança, que o crescimento facial 
do adolescente está completo. 
6. Em sua opinião, qual é a época mais adequada 
para o tratamento de casos de desarmonias es-
queléticas como más oclusões de Classe III? 
(Matilde Nojima)
Fico feliz por ter perguntado isso, pois, embora exis-
tam três opções de tratamento para correção da Clas-
se III (modificação ortopédica do crescimento facial, ca-
muflagem ortodôntica e cirurgia ortognática), a idade do 
paciente é o que normalmente define a melhor estratégia 
de tratamento. A literatura científica evidencia que o tra-
tamento ortodôntico completo aumenta o crescimento 
mandibular. Chamo essa estimulação não-específica do 
crescimento mandibular de “efeito  fertilizante”. Com 
isso, quero dizer que, independentemente da mecânica 
que usarmos, a tendência é que, ao longo do tratamento, 
aumentemos a quantidade de crescimento mandibular 
apresentado pelo paciente. Porém, ao contrário do que 
acontece no tratamento de más oclusões de Classe III, o 
efeito fertilizante é benéfico no tratamento das más oclu-
sões de Classe II. Esse efeito é maior durante os períodos 
de crescimento facial acelerado, assim, minha primeira 
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7. Qual é a sua opinião sobre a modificaçãodo 
crescimento por meio do uso de aparelhos fun-
cionais? (Juan Martin Palomo)
Considero convincentes os dados relativos à modifi-
cação do crescimento maxilar, tanto para a frente, por 
meio do uso da máscara facial para protração, quanto para 
trás, por meio do uso de aparelho extrabucal com tração 
cervical. Recomendo tais opções de tratamento para os 
meus pacientes mais jovens com indicação para esses tipos 
de terapias. Além disso, recomendo que esses aparelhos 
ortopédicos sejam usados somente para dormir, já que sa-
bemos que o crescimento e a erupção dos dentes só ocor-
rem durante a noite. Parecem existir dois fatores princi-
pais relacionados ao sucesso do tratamento. O primeiro 
é a cooperação dos pacientes, pois o aparelho extrabucal 
deve ser usado quase todas as noites para que possa surtir 
efeito. Como o tratamento ortopédico busca influenciar 
o crescimento facial, é preciso dar tempo para que esse 
crescimento ocorra. Isso significa que o aparelho deve ser 
utilizado, regularmente, durante um período mínimo de 
6 meses, para que se possa estimar o segundo fator que 
influencia no sucesso do tratamento. Esse segundo fator 
consiste na suscetibilidade genética do paciente à modi-
ficação de crescimento, ou seja, a capacidade do paciente 
em responder ou não à terapia ortopédica. Acredito que 
a maioria dos ortodontistas tende a considerar todos os 
pacientes “não-responsivos” como pacientes não cola-
boradores, mas eu discordo disso. Creio que é possível 
fazer a maioria dos pacientes cooperar com o tratamento 
durante alguns meses. Aqueles que veem resultados se 
motivam e continuam a usar o aparelho durante a noi-
te, já os pacientes que não respondem ao tratamento se 
desmotivam e, por esse motivo, param de usar o apare-
lho. Nunca culpo os pacientes por não responderem ao 
tratamento já que, na maioria dos casos, a culpa não é 
deles. Como diria meu amigo Gerry Samson: “Não se 
pode pedir a eles que mergulhem novamente na piscina 
de genes.” Seria ótimo se pudéssemos identificar os pa-
cientes responsivos e os não-responsivos ao tratamento 
sem ter que esperar de 3 a 6 meses, mas não acredito que 
isso seja possível em um futuro próximo.
8. Como um grande especialista em crescimento 
craniofacial, qual a sua opinião sobre o debate 
histórico entre os aparelhos funcionais e os apa-
relhos com tração extrabucal para correção das 
más oclusões de Classe II? (Lincoln Nojima)
Com relação ao uso de tração extrabucal para cor-
reção das más oclusões de Classe II, utilizo uma abor-
dagem muito parecida à adotada pelo Dr. Robert 
Ricketts. Costumo usar aparelho extrabucal (AEB) com 
tração cervical combinado com arco utilidade inferior. 
O aparelho extrabucal é eficaz para corrigir o progna-
tismo maxilar de origem esquelética e a protrusão ma-
xilar dentária. Já o arco utilidade desarticula os dentes 
anteriores superiores e inferiores, por meio da intrusão 
dos incisivos inferiores. Eu concordo com a teoria de 
Ricketts de que a desarticulação dos dentes anteriores 
permite que a mandíbula seja deslocada para baixo e 
para a frente. Já que o efeito do tratamento ortodônti-
co no crescimento mandibular é não-específico e alta-
mente variável, não acredito que exista uma diferença 
muito grande, em termos de crescimento mandibular, 
entre os aparelhos funcionais que avançam a mandíbula 
e a mecânica com AEB/arco utilidade. Além disso, por 
ser um dispositivo fixo, o AEB é muito mais eficaz para 
tratar a protrusão maxilar que normalmente acompa-
nha as más oclusões de Classe II.
A propósito, utilizo tração cervical somente com 
AEB do tipo facebow. Não acho o controle vertical com 
o aparelho extrabucal de tração alta posterior tão efi-
caz quanto com o aparelho extrabucal com gancho em J 
(J-Hook). Além disso, é preciso associar o uso de um arco 
transpalatino ao AEB de tração alta posterior, para anular 
a vestibularização dos molares. Eu costumava utilizar AEB 
de tração occipital (reta), mas concluí que a cooperação 
dos pacientes era maior com o uso do AEB com tração 
cervical. E, já que não uso AEB em pacientes com plano 
mandibular alto, a pequena diferença angular entre a tração 
occipital e a tração cervical não é clinicamente significativa. 
9. Você acredita que o uso de dispositivos de an-
coragem temporária (DAT) pode auxiliar no con-
trole dos padrões de crescimento craniofacial? 
(Kunihiko Miyashita)
Acredito que os DATs podem ajudar a controlar o 
deslocamento dentário vertical nos pacientes em cresci-
mento. Conforme mencionei anteriormente, o desloca-
mento dentário vertical ocorre em direção ao plano oclu-
sal. Logo, pode ser útil controlar esse movimento natural 
em pacientes com altura facial vertical inferior aumenta-
da. É claro que, para atingir esse objetivo, seria necessário 
controlar tanto o deslocamento inferior dos segmentos 
vestibulares da maxila, quanto o deslocamento superior 
entrevista
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dos segmentos bucais da mandíbula. Além disso, já que 
estamos tentando limitar o desenvolvimento facial ver-
tical por meio de modificações dentoalveolares, essas 
mecânicas devem continuar até que o crescimento fa-
cial vertical esteja concluído. Esse tipo de modificação 
do crescimento encontrará os mesmos desafios enfren-
tados quando do uso da mentoneira para limitar o cres-
cimento mandibular, ou seja: para se obter estabilidade 
em longo prazo, é preciso adotar uma estratégia de con-
tenção também de longo prazo. Em vários pacientes, 
tenho utilizado miniplacas para intruir os segmentos 
posteriores. Um desses casos foi, inclusive, publicado no 
Journal of Plastic Surgery. Os DATs são uma excelente 
contribuição aos nossos sistemas de mecânica, mas, para 
que sejam utilizados de maneira eficaz, é preciso que os 
ortodontistas apliquem os conceitos da biologia óssea ao 
planejar sua instalação. Por exemplo, a instalação de um 
DAT por um longo período em uma área que está pas-
sando por absorção óssea, como parte de um processo 
de remodelação, apresenta grandes chances de falhar. 
Já a instalação de um DAT em uma área de deposição 
óssea natural apresenta grandes chances de sucesso, com 
base em conceitos biológicos. Aplicar esse conceito ao 
controle vertical do deslocamento dentário significa que 
os DATs maxilares deveriam ser instalados no palato, e 
não na superfície vestibular do processo alveolar. Já na 
mandíbula, os DATs poderiam ser instalados nas corti-
cais vestibulares adjacentes aos molares. DATs instala-
dos em osso alveolar têm probabilidade de falhar antes 
daqueles instalados em osso cortical. Considerando que 
para se modificar o crescimento craniofacial é necessário 
o sucesso dos DATs em longo prazo, faz-se necessário 
compreender os padrões de remodelação por deposição 
óssea e por reabsorção óssea. 
10. Considerando-se o crescimento e o desloca-
mento dos ossos da face nos pacientes em cres-
cimento, há alguma diferença, quanto à resposta 
clínica dos tecidos suturais, entre o uso de mini-
placas e do AEB? 
(Ana Maria Bolognese)
Com certeza!!! Essa é uma das questões mais con-
fusas quanto ao uso de miniplacas em comparação ao 
uso do aparelho extrabucal. O objetivo da aplicação de 
forças ortopédicas ao complexo craniofacial em cres-
cimento é alterar o deslocamento e a remodelação dos 
ossos. Por  exemplo, o aparelho extrabucal de tração 
cervical pode ser utilizado de diversas maneiras para al-
terar o crescimento facial, dependendo de como a for-
ça é aplicada. Andrew Haas, Robert Ricketts e outros 
documentaram os efeitos do AEB com tração cervical 
aplicada unicamente nos primeiros molares superio-
res, e verificaram que, quando o aparelho extrabucal 
é instalado apenas nesses dentes, eles funcionam como 
um transdutor que envia, por meio do ligamento pe-
riodontal, sinais mecânicos ao periósteo e ao sistema 
de suturas. As suturas que podem ser influenciadas por 
esse sistema mecânico incluem: a sutura intermaxilar, 
o sistemade suturas circum-maxilares e, em menor es-
cala, as suturas circum-vestibulares. O AEB com tra-
ção cervical aplicada aos primeiros molares superiores, 
quando combinado a um arco utilidade inferior para 
intruir os incisivos inferiores, também pode influen-
ciar no crescimento da mandíbula. A explicação mais 
lógica para o efeito causado pelo AEB com tração cer-
vical no crescimento mandibular é que, mediante a 
desarticulação da dentição com o arco de intrusão, a 
mandíbula cresce mais do que o complexo nasoma-
xilar. Ao contrário do impacto biológico causado pela 
aplicação de forças ortopédicas, as miniplacas são ape-
nas dispositivos que podem ser rigidamente fixados no 
osso. Não há nenhuma lógica biológica em se pensar 
que as miniplacas são similares ao AEB.
11. Levando em consideração os importantes con-
ceitos incluídos em sua obra clássica “Essentials 
of Facial Growth” (Noções Básicas sobre Cresci-
mento Facial), qual sua opinião quanto às pesqui-
sas sobre crescimento craniofacial e vias aéreas? 
E como essas informações podem ser correlacio-
nadas aos procedimentos clínicos? 
(Matilde Nojima)
Provavelmente, um dos mais clássicos estudos de-
monstrando o impacto da respiração bucal forçada no 
crescimento facial foi desenvolvido por Egil Harvold, 
ao tampar o nariz de macacos rhesus em crescimento. 
O fato mais memorável desse experimento é que Har-
vold conseguiu induzir mordida aberta nesses macacos, 
sendo que essa má oclusão se caracterizou por: aumen-
to na altura facial inferior, deficiência transversal ma-
xilar e apinhamento dentário. No entanto, a maioria 
das pessoas se esquece de que nem todos os macacos 
utilizados nesse estudo desenvolveram má oclusão. Essa 
variabilidade na resposta à obstrução das vias aéreas 
entrevistaHans MG
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tos extrusivos gerados pelo tratamento ortodôntico são 
mínimos. Isso realmente contribui para a correção da 
mordida aberta anterior. O clínico não precisa se pre-
ocupar tanto com a extrusão dos molares em pacientes 
já esqueleticamente maduros. Pudemos demonstrar que 
a correção da mordida aberta é obtida, principalmen-
te, pela verticalização dos incisivos superiores e inferio-
res — isso quando da extração dos primeiros pré-mo-
lares, bem como para a extração de primeiros molares 
permanentes. Acredito que a tendência de se realizar 
tratamentos sem extração de dentes permanentes limi-
tou drasticamente os resultados que podem ser atingidos 
em pacientes após o crescimento. Nesses indivíduos, a 
necessidade de extração de dentes permanentes deve ser 
cuidadosamente avaliada. 
13. Como você avalia a relação entre o cresci-
mento craniofacial e a estabilidade dos resulta-
dos do tratamento ortodôntico? (Lincoln Nojima)
Essa é uma pergunta interessante, principalmen-
te porque diz respeito ao crescimento craniofacial que 
ocorre após o tratamento ortodôntico. Durante o tra-
tamento, o ortodontista monitora, constantemente, o 
crescimento craniofacial, a resposta ao tratamento e o 
progresso rumo à conclusão desse. Essa avaliação pode 
ser feita mensalmente, para se compensar ou descom-
pensar a dentição, em função do crescimento craniofa-
cial. Assim que os objetivos do tratamento (quanto ao 
alinhamento dentário, guias anteriores, cargas axiais nos 
dentes posteriores, arco do sorriso adequado e estetica-
mente agradável, etc.) forem atingidos e o aparelho fixo 
removido, o jogo muda. A partir desse momento, o pa-
ciente não conta mais com as habilidades do ortodontis-
ta para manter o equilíbrio entre todos os componentes 
do complexo craniofacial envolvidos na manutenção da 
oclusão dentária. Embora não existam respostas sim-
ples para esse dilema, posso oferecer uma solução: não 
tentem finalizar todos os casos com a relação cêntri-
ca (a posição ligamentar do côndilo mandibular na ca-
vidade glenoide) coincidindo com a posição do côndi-
lo na cavidade glenoide imposta pela intercuspidação 
máxima dos dentes. Permita, ao menos, uma diferença 
de 1-2mm entre essas duas posições condilares. Desse 
modo, mesmo se houver alguns milímetros de cresci-
mento mandibular tardio, poderá ocorrer uma mudança 
na relação RC/MIH de forma a compensar esse cresci-
mento e manter uma oclusão dentária adequada.
não tem sido amplamente discutida na literatura. Em 
minha opinião, se já temos essa variabilidade em uma 
população geneticamente homogênea de animais ex-
perimentais, é de se esperar uma variabilidade ainda 
maior em populações de humanos. De fato, esses foram 
os resultados encontrados em todas as grandes pesquisas 
sobre a influência das vias aéreas no crescimento facial. 
É impossível se estabelecer uma relação direta de causa 
e efeito entre a respiração bucal e a má oclusão. Porém, 
faz sentido afirmar que existe alguma influência, já que 
o palato e o assoalho nasal são formados pelo mesmo 
osso. Apesar disso, acredito que nunca seremos capa-
zes de provar essa relação. Em termos de procedimen-
tos clínicos, sabemos que a expansão rápida da maxi-
la reduz a resistência das vias aéreas superiores. Além 
disso, sabemos que o avanço mandibular por meio de 
aparelhos funcionais aumenta a orofaringe. Esses são 
fatos anatômicos. Portanto, casos de respiradores bucais 
com obstrução nasal podem ser tratados com expansão 
rápida da maxila. Se um pediatra me questionasse se a 
remoção das adenoides seria benéfica para o crescimen-
to facial, eu responderia assim: se a criança precisar re-
mover o tecido adenoideano por recomendação médica 
(em casos, por exemplo, de infecção recorrente), então 
eu aprovaria a realização da cirurgia, mencionando os 
possíveis efeitos positivos no desenvolvimento facial. 
Por outro lado, caso um pediatra me questione se eu 
recomendaria a remoção de tecido adenoideano para 
estimular o crescimento facial, eu responderia que não 
há evidências fortes o suficiente para que um ortodon-
tista faça essa recomendação.
12. Após o crescimento, que mudanças podem 
ser realizadas a fim de se corrigir a morfologia 
do complexo nasomaxilar, em casos de mordida 
aberta e respiradores bucais? 
(Ana Maria Bolognese)
Após o surto de crescimento puberal e crescimento 
na fase da adolescência, a única mudança que pode ser 
realizada na morfologia do complexo nasomaxilar é a 
remodelação dos processos alveolares, acompanhando 
a movimentação dentária. No entanto, essas mudan-
ças podem ser significativas, principalmente, se dentes 
permanentes forem extraídos. Nós já publicamos vários 
estudos interessantes sobre a influência da exodontia de 
dentes permanentes no crescimento facial vertical. Nos-
sas pesquisas revelam que, após o crescimento, os efei-
entrevista
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14. Considerando-se um complexo craniofacial 
em constante mudança, qual a sua opinião sobre 
as alterações que ocorrem durante a fase adulta; 
a ocorrência de desalinhamento dentário tardio, 
e sobre a utilização de contenção por tempo in-
determinado? (Juan Martin Palomo)
As publicações do grupo de estudos da University of 
Washington sobre a estabilidade em longo prazo de más 
oclusões tratadas em meados dos anos 80, juntamente 
com a tendência natural dos dentistas e pacientes contra 
as extrações dentárias, causaram uma grande mudança de 
paradigma na Ortodontia. Antes dessas publicações, os 
ortodontistas consideravam a estabilidade da correção or-
todôntica como um dos principais objetivos do tratamen-
to. Para atingir esse objetivo, era comum a indicação de 
exodontia de dentes permanentes, pois poderia-se, assim, 
evitar a expansão das arcadas, nas dimensões anteriores e 
laterais. Após essas publicações, o uso de contenção por 
tempo indeterminado tornou-se obrigatório para todos 
os pacientes. Acredito que essa mudança no modo de se 
abordar a estabilidade é muito perigosa para a nossa profis-
são. O principal motivo para eu achar isso é que, se desis-
tirmos daestabilidade como um objetivo do tratamento, 
corremos o risco de limitar nossa especialidade a serviços 
cosméticos, em vez de funcionais. Isso, por sua vez, faria 
com que as pessoas enxerguem, muito mais facilmente, 
o tratamento ortodôntico como um bem de consumo. 
E, quando se compra um bem de consumo, o foco está 
em sua importância. Se a estabilidade não fizer parte da 
equação da importância, nos restará somente o preço e o 
tempo de tratamento. Os pacientes irão pressupor que a 
qualidade dos resultados do tratamento é igual entre dife-
rentes profissionais. A nossa especialidade vai muito além 
do alinhamento dentário: forma e função adequadas, bem 
como saúde bucal duradoura, devem estar entre as princi-
pais metas do tratamento. Produzir belos sorrisos é ótimo, 
mas não se pode fazê-lo às custas da saúde bucal. 
Minha maior preocupação quanto ao uso de conten-
ção por tempo indeterminado é a possibilidade real de 
ocorrerem alterações significativas no periodonto de su-
porte caso os dentes sejam mantidos em contenção, por 
um longo período, em uma posição instável. Sabemos, 
por meio de nossos estudos em biologia óssea, que, quan-
do submetido a pressão, o osso sofre reabsorção. Logo, 
movimentar os dentes além de seus limites fisiológicos 
resultará em patologia. Nesse caso, a pergunta fundamen-
tal é: Quais são esses limites? Identificar quais são esses 
limites deveria ser o foco das pesquisas ortodônticas na 
próxima década. Até que tenhamos um melhor conhe-
cimento quanto aos limites do tratamento, devemos ser 
cautelosos em recomendar o uso de contenção por tem-
po indeterminado. Acredito que uma abordagem mais 
biológica seria dizer aos nossos pacientes que o tratamen-
to ortodôntico é capaz de produzir resultados tão bons 
quanto de pacientes que já nasceram com os dentes ali-
nhados. Porém, os estudos Bolton-Brush sobre o cresci-
mento revelaram que dentes naturalmente alinhados não 
permanecem assim por toda a vida do paciente. A ideia 
de que uma única intervenção ortodôntica resultará em 
dentes perfeitamente alinhados para toda a vida não é re-
alista. Devemos informar aos pacientes que tratamentos 
adicionais podem ser necessários no futuro, devido ao 
crescimento natural do esqueleto craniofacial no adulto. 
15. Qual é o seu osso favorito? Por quê? 
(Kunihiko Miyashita)
Sem dúvidas, a mandíbula é o meu osso favorito na 
região craniofacial. Minha atração pelo estudo da mandí-
bula baseia-se em três fatores. Primeiro, as discussões or-
todônticas históricas envolvendo esse osso, as quais come-
çam com o mito de que a cartilagem condilar é um centro 
de crescimento que, magicamente, determina o tamanho 
e a forma desse osso complexo. Isso foi seguido pela ma-
nia norte-americana pelos aparelhos funcionais e pelas 
afirmações ultrajantes de que os aparelhos para protrusão 
da mandíbula seriam capazes de estimular o crescimento 
Figura 2 - Esquema resumido do crescimento mandibular: as direções do cres-
cimento envolvendo reabsorção periosteal são indicadas pelas setas apontando 
para dentro da superfície óssea; as direções do crescimento envolvendo depo-
sição periosteal são representadas pelas setas apontando para fora da superfície 
óssea (Fonte: Enlow DH, Hans MG. Essentials of facial growth. 2nd ed. Ann Arbor: 
Needham Press, 2008. De: Enlow DH, Harris DB. A study of the postnatal growth 
of the human mandible. Am J Orthod. 1964;50(25), com permissão para uso).
entrevistaHans MG
© 2014 Dental Press Journal of Orthodontics Dental Press J Orthod. 2014 May-June;19(3):26-3535
1. Johnston LE. A simplified approach to prediction. Am J Orthod. 
1975;67(3):253-7.
2. Greulich W, Pyle S. Radiographic atlas of skeletal development of the 
hand and wrist. 1. ed. Redwood City: Stanford University Press; 1999.
ReFeRências
do corpo da mandíbula, na faixa de 6 a 7mm. Logo após, 
vieram as afirmações falsas de que as más oclusões cau-
sariam disfunções temporomandibulares. E, finalmente, 
a recente discussão sobre o papel do tamanho e forma da 
mandíbula na Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono. 
O segundo motivo que me leva a admirar a mandíbula é 
sua complexidade anatômica (Fig.  2). Quando leciono 
aos meus alunos sobre a mandíbula, gosto de dividi-la 
em cinco áreas, com base em suas funções: 1) os côndi-
los, com a função primária de articulação; 2) os processos 
coronoides, com a função primária de inserção do mús-
culo temporal; 3) o corpo da mandíbula, com a função 
primária de conectar os lados direito e esquerdo da man-
díbula, como uma estrutura rígida; 4) os alvéolos, com 
a função primária de sustentar a dentição; 5) os ramos, 
com a função primária de proporcionar compensações 
Ana Maria Bolognese 
» Mestre e Doutora em Ortodontia, Universidade Federal 
do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
» Pós-doutorado em Biologia Oral, Northwestern 
University, EUA.
» Professora Titular, Departamento de Ortodontia, 
Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Juan Martin Palomo
» Especialista e Mestre em Ortodontia, Case Western 
Reserve University, Cleveland, Ohio, EUA.
» Diretor do Programa de Pós-graduação em Ortodontia, 
Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, EUA.
» Diretor do Craniofacial Imaging Center, Case Western 
Reserve University, Cleveland, Ohio, EUA.
» Diplomado pelo American Board of Orthodontics.
» Diretor do Grupo de Biologia Craniofacial da 
International Association for Dental Research (IADR).
Kunihiko Miyashita
» Especialista em Cirurgia, Nihon University, Japão.
» Especialista e Mestre em Ortodontia, University of 
California, Los Angeles, EUA. 
» Doutor em Anatomia, Nihon University, Tóquio, Japão.
» Professor Colaborador, University of California, EUA.
» Professor Adjunto, Case Western Reserve University, 
Cleveland, Ohio, EUA.
tanto na dimensão vertical quanto horizontal, garantin-
do a oclusão dos molares dentro de seus 6mm, para toda 
a humanidade. Finalmente, gosto da mandíbula porque 
temos muito a aprender sobre os processos de controle 
envolvidos em seu crescimento. Por fim, gostaria de di-
zer aos leitores que todos os tratamentos ortodônticos/
ortopédicos de pacientes em crescimento estimulam o 
crescimento mandibular, ao menos um pouco. Refiro-
-me a essa estimulação não específica do crescimento 
mandibular como o “efeito fertilizante”. 
» Membro do Bolton-Brush Growth Study Center, Case 
Western Reserve University, Cleveland, Ohio, EUA. 
» Diretor da Fundação de Pesquisa Maxilofacial/ Japão.
Lincoln Issamu Nojima
» Mestre e Doutor em Ortodontia, Universidade Federal 
do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
» Pós-doutorado em Ortodontia, Case Western Reserve 
University, Cleveland, Ohio, EUA. Bolsa Capes 
nº 0906/11-6. 
» Professor Adjunto, Departamento de Ortodontia, 
Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
» Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia 
e Ortopedia Facial.
» Professor Visitante, Case Western Reserve University, 
Cleveland, Ohio, EUA.
Matilde da Cunha Gonçalves Nojima 
» Mestre e Doutora em Ortodontia, Universidade Federal 
do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 
» Pós-doutorado em Ortodontia, Case Western Reserve 
University, Cleveland, Ohio, EUA. Bolsa Capes 
nº 1540/11-4. 
» Professora Adjunta, Departamento de Ortodontia, 
Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 
» Professora Visitante, Case Western Reserve University, 
Cleveland, Ohio, EUA.