CAPITULO 2 Politicas de Saude

Prévia do material em texto

Políticas de Saúde no Brasil
Marcos Vinicius Maia da Mata
Por política de saúde entende-se a resposta estatal, seja por ação ou omissão, tanto aos problemas de saúde e seus determinantes quanto à produção, circulação, distribuição e regulação de bens, serviços e ambientes que afetam a saúde de uma população.
No Brasil Colônia a prática médica era exclusiva das elites, ou seja, a população em geral e os escravos não tinham acesso aos médicos. Os tribunais portugueses concediam licenças para que cirurgiões, boticários e outros agentes de cura pudessem exercer a função assistencial, mas não havia nenhuma política pública específica para a saúde. 
Nesta época, várias doenças trazidas tanto pelos colonizadores quanto pelos escravos africanos e comerciantes que aqui chegavam assolavam a população local. Entre estas, a sífilis, a cólera, a febre amarela, a varíola, a hanseníase e a tuberculose matavam milhares. 
Com a chegada da corte portuguesa ao Brasil começam políticas públicas voltadas para a fiscalização do exercício da medicina (através da concessão de licenças) e o controle da comercialização e circulação de alimentos com a abertura dos portos. A organização sanitária portuguesa foi transferida para a colônia sendo o Rio de Janeiro o centro de suas ações.
Em 1813 e 1815 foram criados os primeiros centros formadores de médicos no país, iniciando-se a institucionalização do setor. Abrem-se as primeiras Santas Casas de Misericórdia dedicadas ao abrigo de doentes, indigentes e viajantes com problemas de saúde. 
A situação descrita perdurou até que, já na época da República, com o Brasil e sua economia voltados para a agricultura do café, começou a se pensar em uma reforma sanitária com saneamento dos portos e cidades. Tendo por base os conhecimentos de Louis Pasteur e da bacteriologia, iniciaram-se intervenções na forma de campanhas sanitárias organizadas em moldes militares. O auge deste período deu-se com as ações de Emílio Ribas e Oswaldo Cruz. 
Embora se iniciasse uma reforma sanitária, esta não trouxe grandes mudanças ao sistema de saúde. Algumas assistências eram feitas por dispensários públicos e serviços filantrópicos, mas tais ações estavam presentes apenas na cidade e praticamente ausentes no meio rural, local onde a concentração de pessoas era maior, já que a economia brasileira tinha sua base na agricultura. Portanto, a maioria da população continuava sem acesso às ações sanitárias. 
Em 1904, como resultado destas ações e campanhas, optou-se por, com apoio militar, forçar a retirada da população de espaços considerados inadequados pelas autoridades médicas da época. Esta ação desencadeou a Revolta de Vacina, onde parte da população foi contra as medidas que estavam sendo tomadas. 
O governo estabeleceu como lei a obrigatoriedade da vacina, ou seja, era obrigatório que todos os cidadãos estivessem em dia com o seu calendário vacinal, instalando-se no país o denominado modelo sanitarista-campanhista: baseado nas campanhas promovidas pelo estado, de forma autoritária e com cunho coletivo e de forte controle ambiental. 
Em 1920 Carlos Chagas modifica o modelo anterior ao introduzir a educação sanitária da população com a finalidade de prevenir doenças. É desta época a organização de institutos de pesquisa, como os laboratórios bacteriológicos e vacinogênicos que hoje conhecemos como Instituto Butantã e Adolfo Lutz; o Instituto Soroterápico de Manguinhos e o Instituto Pasteur. 
Ao mesmo tempo, inicia-se, com base no pensamento burocrático norte americano, a implantação dos Centros de Saúde, cuja finalidade era a orientação e a higiene coletiva das pessoas e dos ambientes de trabalho voltadas para a prevenção e a epidemiologia. 
A saúde pública brasileira nasce, portanto, a partir do modelo sanitarista-campanhista e é rapidamente dissociada da chamada medicina curativa. Esta é assumida pelo embrião da futura previdência social, as denominadas Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAPs).
Os trabalhadores de ferrovias e portos foram os primeiros a criarem as CAPs, às quais incorporam a assistência médica. Em 1923, nascida da pressão dos setores trabalhistas urbanos, é promulgada a Lei Elói Chaves, a qual regulariza as CAPs e estende seu modelo, financiadas pelos recursos das empresas, do governo e dos trabalhadores, sendo seu controle exercido pelos empregados e patrões. Esta lei é considerada um marco das políticas previdenciárias no país.
Nesta época as classes abastadas eram atendidas por uma medicina liberal e o restante da população que não tinha direito às CAPS procurava auxílio ou nos poucos hospitais filantrópicos ou no setor popular do sistema de saúde.
Esta organização das políticas sociais na saúde até aqui vista se arrasta: assistência pública sob a ótica coletiva e preventiva versus assistência privada individual e curativa; distinção geográfica entre litoral e interior, meio urbano e rural. De um lado o modelo sanitarista-campanhista e de outro o modelo dito curativo-privatista, caracterizado pela medicina liberal e assistência médica via CAPs, de caráter individualizante e medicalizador. 
A partir de 1930, com o início da era Vargas, foi realizada uma ampla reforma administrativa e política. Advém desta reforma a criação de dois órgãos: o Ministério do Trabalho Indústria e Comércio (MTIC) o qual passou a gerenciar a previdência e assistência médica, e o Ministério da Educação e Saúde Publica (MESP), responsável pela saúde pública. 
Com a crescente piora da crise social e pressão do movimento operário, além de leis trabalhistas e atrelamento dos sindicatos ao Estado, nesta época, 1933, as CAPS foram transformadas em Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs). 
A principal diferença entre a CAP e o IAP é a entrada da União na gestão e financiamento. Os institutos tinha como foco principal a concessão de aposentadorias e, caso houvesse sobra de caixa, poderia prover assistência médica. A participação da União levou a um aumento progressivo do controle estatal sobre os IAPs e à previdência social brasileira como mecanismo de acumulação financeira do Estado, o qual recolhia contribuições dos trabalhadores e empresários e as destinava para obras de seu interesse. 
Apenas os trabalhadores formais, isto é, sob o regime CLT tinham direito à participar dos IAPs, em um regime dito de cidadania regulada ou meritocrático. Tal organização era facilitada já que os institutos eram vinculados ao Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio. 
Essa época deixou como legado a dicotomia na qual a saúde pública é voltada para controle e erradicação de doenças infectocontagiosas, epidemias ou endemias em uma coletividade, enquanto que a assistência médica apresenta um caráter individual, destinada aos indivíduos que tivessem uma doença que os impedisse de trabalhar. 
O MESP permaneceu com o modelo sanitarista-campanhista, sendo criada uma série de Serviços Nacionais, como o de Febre Amarela, Malária no Nordeste e a Fundação Serviço Especial de Saúde Pública (SESP). 
O SESP surge no contexto do esforço de guerra entre o governo brasileiro e norte-americano, com a finalidade de promover um saneamento extenso na Amazônia, evitando mortes por malária, principalmente, e garantindo o fornecimento de látex para a produção de borracha. Apesar de incialmente concebido como um serviço temporário, o SESP manteve-se após o término da 2ª Grande Guerra, estendendo seu trabalho para todos os estados da federação. Mais tarde suas unidades forma municipalizadas. 
Com a crescente industrialização, outros problemas de saúde foram acrescentados à população, tais como acidentes de trabalho, doenças profissionais e estresse. 
Após a queda de Vargas, o presidente Dutra lança, em 1950, o Plano SALTE (Saúde, Alimentação, Transporte e Energia) o qual deveria priorizar as ações no âmbito da saúde, o que não ocorreu. Os IAPs dedicavam-se a cada dia mais a prestar assistência médica e, em 1952 é criado o Ministério da Saúde, separado da educação. Desde sua criação até o ano de 1964 foram nomeados 14 ministros, sendo que o queficou por mais tempo ficou apenas um ano, demostrando a instabilidade política de tal órgão. 
A criação do Ministério da Saúde decorreu de um forte embate político entre dois grupos: um que defendia a manutenção do sanitarismo-campanhista e outro denominado sanitarismo desenvolvimentista. Este último aliava as condições de saúde com o modo de inserção da população (condições de vida e trabalho) e propunha a superação da divisão assistência curativa e preventiva, modelo até então vigente. 
Na década de 1960, frente à insatisfação de algumas empresas com a assistência prestada pelos IAPs, surgem os planos de saúde no Brasil, os quais serão mais bem abordados em outro capítulo.
Em 1963 é convocada a III Conferência Nacional de Saúde, a qual explicita o círculo vicioso entre saúde e pobreza, ressaltando a necessidade de melhor distribuir a riqueza nacional a fim de melhorar as condições de saúde da população. Para muitos a conferência foi denominada como Conferência Municipalista, já que discutia a necessidade da municipalização dos serviços de saúde e a organização de um projeto nacional de saúde que equilibrasse saúde e desenvolvimento. 
Com o golpe militar de 1964, veio a redução das verbas para saúde e um elevado aumento dos investimentos em transporte, indústria e comércio. A saúde passou a ser como uma questão individual e não coletiva, cessando os investimentos em saneamento e, consequentemente, com incremento do número de casos de dengue, meningite e malária. Mas tais números não chegavam há população, uma vez que a imprensa sofria censura. 
Em 1966 os IAPs são centralizados em um único instituto: o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). Subordinado ao Ministério do Trabalho e Previdência Social, passa a cuidar da assistência curativa, permanecendo o Ministério da Saúde com os programas e assistência às epidemias. O INPS acaba com a gestão tríplice dos institutos (empresários, trabalhadores e União) e passa a estabelecer convênios para prestação de assistência médica. Até então, os IAPs possuíam uma rede própria de hospitais, ambulatórios, centros médicos e consultórios médicos, que foi desmontada, passando-se à contratação de serviços privados para atender aos trabalhadores que possuíam carteira de trabalho e um vínculo empregatício formal (segurados). Neste período, os postos de saúde atendiam a quem não tinha previdência desde que tivesse o perfil de um dos programas existentes no período. 
Em 1967 ocorre a inserção da assistência aos acidentes de trabalho e o Programa de Assistência ao Trabalhador Rural (Prorural), inserindo-se assim os trabalhadores rurais no sistema. Em 1972, ocorre a extensão da assistência médica do INPS também às empregadas domesticas e em 1973 aos trabalhadores autônomos. Este aumento de participação acarretou elevação da demanda por serviços privados, o que ajudou o empresariado da prática médica. 
Em decorrência da forma de pagamento que era empregada, as fraudes e a corrupção tornaram-se frequentes. O INPS efetuava o pagamento de serviços por unidades de serviço (US), as quais tinham baixo valor e eram pagas por produção. Assim, surgem pacientes inventados, ações que não tinham sido praticadas ou privilegiamento de procedimentos mais caros, como por exemplo, cesáreas. Portanto, o profissional da saúde tomava a conduta que traria mais capital e não a de melhor opção para o paciente.
Como resposta a este aumento das fraudes surge o DATAPREV, forma centralizada e informatizada de promover maior controle nas contas hospitalares, fazendo com que um grande número de contas fraudadas fosse recusado; e a previdência social foi isolada do Ministério do Trabalho, surgindo o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) em 1974. 
Nesta época surge o FAS (Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social) voltado ao financiamento da construção de hospitais, os quais, após se tornarem rentáveis, deixavam de atender os trabalhadores, preferindo o atendimento privado ou aos planos de saúde. 
O MPAS cria ainda o Plano de Pronta Ação (PPA), o qual, através do credenciamento ou financiamento da construção de clínicas e hospitais, universalizou o atendimento às urgências. Portanto, qualquer indivíduo poderia ser atendido nestes locais. Estas medidas, FAS e PPA, aumentaram consideravelmente os gastos da previdência, expandindo o sistema curativo. 
Na mesma época foi incentivada a criação de inúmeras faculdades de medicina e de cursos de formação de outros profissionais de saúde, todos voltados para a especialização e a incorporação de tecnologia e de produtos farmacêuticos. Todas estas medidas tonaram a assistência à saúde complexa, onerosa e muito pouco resolutiva, caracterizada por fraudes e desvios de recursos, tornando o setor saúde um verdadeiro caos. 
Este cenário propiciou o aparecimento de vários movimentos sociais que buscavam a melhoria do setor saúde. Em 1975, a partir da V Conferência Nacional de Saúde, tenta-se criar uma legislação que melhorasse o quadro do setor, porém sem sucesso. São criados programas pelo Ministério da Saúde, verticalizados, tais como o Programa Nacional de Imunização, Programa Materno-infantil, Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, entre outros.
Em 1977 foi criado o SIMPAS (Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social) unificando os órgãos: INAMPS (que proporcionava a assistência médica); INPS (que controlava os benefícios previdenciários); IAPAS (responsável pelo controle financeiro); DATAPREV (processamento de dados); LBA (Legião Brasileira de Assistência); FUNABEM (Fundação Nacional para o Bem Estar do Menor) e CEME (Central de Medicamentos, que distribuía fármacos para a população que necessitava). Este modelo centralizado não trouxe modificação do modelo até então vigente. 
Como a centralização não trouxe melhora das condições de saúde, nem redução das fraudes, inicia-se no país a discussão sobre um novo modelo de saúde baseado na hierarquização, regionalização, integração dos serviços, cuidados primários a cargo de auxiliares da saúde e participação comunitária, segundo os pressupostos da Atenção Primária em Saúde advindos da Conferência de Alma Ata da Organização Mundial de Saúde (1978). Recupera-se assim o papel das Conferências de Saúde e propõe-se o PIASS (Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento), o qual promove uma grande expansão da rede ambulatorial pública. 
Não há alteração do modelo, mas surge dentro das instituições do sistema de saúde brasileiro uma nova forma de pensar que se consolida e é conhecida como movimento sanitário. Composto principalmente pelos movimentos sociais, movimento estudantil da área da saúde, movimento dos médicos residentes, profissionais de docência e pesquisa (academia) e movimento Renovação Médica. 
Os movimentos médicos foram impulsionados pelo conflito gerado entre a medicina liberal, até então predominante, e a medicina assalariada, que crescia, deflagrado pelo intenso controle que o governo exercia sobre a profissão. Surge a primeira greve nacional de médicos (1981) que trouxe a tona o crescente assalariamento destes profissionais, o qual apesar de intenso, não era aceito nem discutido. Inicia-se a luta por melhores condições de trabalho para o médico assalariado. 
Em 1980 é realizada a 7ª Conferência Nacional de Saúde que propôs o Prev-Saúde (Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde): que buscava a integração dos ministérios da saúde e da previdência através das ações básicas de saúde e participação da comunidade. O programa chegou a ter 12 versões em um ano e nenhuma foi implementada. 
Em 1981 torna-se pública a crise da previdência, ocasionada tanto por diminuição das receitas (desemprego e arrocho salarial) quanto, e principalmente, pelo número de fraudes causadas pela assistência médica. Foi então criado o CONASP (Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária), que trouxe a intensificação das ações de combate às fraudes através de um sistema de auditorias e mudança na forma de pagamento. 
A partir deste conselho surgem, em 1983, asAções Integradas de Saúde (AIS) através das quais os governos estaduais, mediante convênios, recebiam recursos que eram repassados para os municípios para construção de Unidades Básicas de Saúde e contratação de pessoal para implantação da atenção primária em saúde.
Nesta época, o quadro sanitário nacional já se via envolto pela transição epidemiológica, com redução da mortalidade infantil e por doenças imunopreveníveis, porém com incremento das mortes pelas doenças cardiovasculares e cânceres. Surge ainda a epidemia da AIDS, o recrudescimento da dengue e o aumento das mortes por causas externas como homicídios e acidentes. 
Este cenário persiste quando, no ano de 1986, é realizada a 8ª Conferência Nacional de Saúde, primeira conferência com participação dos usuários do sistema, com destaque para os movimentos sociais de saúde. Esta se inicia com pré-conferências municipais e estaduais e desdobra-se em conferências específicas por temas: saúde da mulher, da criança, dos índios, trabalhadores, consumidor, recursos humanos, saúde bucal, saúde mental, grandes endemias. 
Com base nas deliberações da 8ª Conferência, surge em 1987 o SUDS- Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde, que tinha como objetivo: enxugamento da máquina previdenciária, transferência dos serviços de saúde para estados e municípios, estabelecimento de um gestor único de saúde em cada esfera de governo e a transferência do controle do setor privado para níveis descentralizados. Ocorreu um desmanche da estrutura do INAMPS, repassada para as secretarias estaduais de saúde. O SUDS era um passo na constituição do Sistema Único de Saúde (SUS). 
Estes movimentos fizeram com que fosse estabelecido na Constituição de 1988 foi de forma clara dois pilares da saúde publica brasileira, que são:
· Saúde como parte da seguridade social;
· Saúde como um Direito de todos e dever do Estado.
Surge assim o atual sistema de saúde brasileiro: o SUS- Sistema Único de Saúde.
Bibliografia 
BERTOLLI FILHO, C. História da Saúde Pública no Brasil. São Paulo: Ática, 2004.
BERTOLOZZI, M.R. GRECCO, R.M. As políticas de saúde no Brasil. Disponível em: http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/356.pdf. Acesso em 12 de outubro de 2013. 
CARVALHO, B.G., MARTIN, B.G., CORDONI JUNIOR, L. A organização do Sistema de Saúde no Brasil. In: ANDRADE, S.M., SOARES, D.A., CORDONI JUNIOR, L. (Org.). Bases da saúde coletiva. Londrina: UEL, 2001.
ESCOREL, S., NASCIMENTO, D.R., EDLER, F.C. As origens da Reforma Sanitária e do SUS. In: LIMA, N.T., GERSCMAN, S., EDLER, F.C., SUAREZ, J.M. (Org.). Saúde e Democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2005.
GIOVANELLA, L. (Org.). Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008.
IBAÑEZ, N., MELLO, G.A., MARQUES, M.C. Breve história da reforma sanitária brasileira. In ROCHA, J. S. Y. (Org.). Manual de Saúde Pública e Coletiva. São Paulo: Atheneu, 2012.
PAIM, J.S. Política de Saúde no Brasil. In: ROUQUAYROL, M.Z., ALMEIDA-FILHO, N. (Org.). Epidemiologia e Saúde. Rio de Janeiro, Medsi, 2003.