Dengue_Prev_e_Diag_Laboratorial_Livro_Digital

Gemissa Cardeal

10/12/2020

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Hematologia e Hematoterapia

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DOCÊNCIA EM
SAÚDE

DENGUE PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL

1
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R: Sete de setembro, 1686 – Centro – CEP: 79002-130
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação - Brasil
Triagem Organização LTDA ME
Bibliotecário responsável: Rodrigo Pereira CRB 1/2167
Portal Educação
P842d Dengue prevenção e diagnóstico laboratorial / Portal Educação. - Campo
Grande: Portal Educação, 2013.
138p. : il.

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-8241-432-3
1. Dengue – Diagnóstico. 2. Dengue – Prevenção. 3. Aedes Aegyti. 4.
Epidemiologia. I. Portal Educação. II. Título.
CDD 616.921

2
SUMÁRIO

1 HISTÓRICO ............................................................................................................................... 5
2 AEDES STEGOMYIA AEGYPTI ............................................................................................... 8
3 FLAVIVIRIDADE – FLAVIVÍRUS ............................................................................................. 23
4 CICLO SELVAGEM DO VÍRUS DO DENGUE ......................................................................... 33
5 CICLO URBANO DO VÍRUS DO DENGUE ............................................................................. 34
6 CICLO VIRAL NO AEDES AEGYPTI....................................................................................... 35
7 TRANSMISSÃO VERTICAL DO VÍRUS NO INSETO .............................................................. 37
8 CICLO VIRAL NO HOMEM ...................................................................................................... 38
9 TRANSMISSÃO VERTICAL DO VÍRUS NO HOMEM ............................................................. 39
10 ASPECTOS CLÍNICOS DO DENGUE ..................................................................................... 40
11 DENGUE CLÁSSICA ............................................................................................................... 42
11.1 Febre hemorrágica do dengue / síndrome de choque do dengue [FHD/SCD] .................. 43
11.2 Patogenia da infecção ............................................................................................................ 44
12 SINTOMATOLOGIA DO DENGUE .......................................................................................... 50
12.1 Dengue Clássico ..................................................................................................................... 51
12.2 Dengue Hemorrágico.............................................................................................................. 54
13 IMUNIDADE ............................................................................................................................. 58
14 VACINA CONTRA DENGUE ................................................................................................... 64
14.1 Vacina de Vírus Atenuado ........................................................................................................ 65

3
14.2 Vacina de Vírus Inativados ....................................................................................................... 66
14.3 Vacina recombinante por expressão de proteínas .................................................................... 66
14.4 Vacina de Vírus Recombinante ................................................................................................ 67
14.5 Vacina com Vírus Mutante ........................................................................................................ 67
14.6 Vacina com Vetores Vivos ........................................................................................................ 68
14.7 Vacina de DNA ......................................................................................................................... 68
15 BIOSSEGURANÇA E VACINAS ............................................................................................. 70
16 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL ........................................................................................... 73
16.1 Isolamento viral ...................................................................................................................... 82
16.2 Detecção molecular de antígenos virais por PCR ............................................................... 84
16.3 Sorologia ................................................................................................................................. 87
16.4 Teste Rápido ............................................................................................................................ 91
16.5 Testes Inespecíficos ................................................................................................................. 92
17 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ............................................................................................... 94
18 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL NO ÓBITO ........................................................................ 95
19 SELEÇÃO DE CRIADOUROS PARA OVIPOSIÇÃO .............................................................. 96
20 CONTROLE DO VETOR AEDES AEGYPTI ............................................................................ 98
20.1 Controle Físico ........................................................................................................................ 99
20.2 Controle Genético ................................................................................................................... 99
20.3 Controle Biológico ................................................................................................................. 101
20.4 Controle Químico ................................................................................................................... 103

4
21 FATORES QUE INFLUENCIAM A TRANSMISSÃO DO DENGUE ........................................ 104
21.1 Domiciliação ............................................................................................................................ 104
21.2 Condições Climáticas .............................................................................................................. 108
21.3 Dispersão Ativa do Vetor ......................................................................................................... 109
21.4 Repasto e Reprodução do Vetor ............................................................................................. 110
21.5 Adaptação dos Vetores à Infecção Viral, Competência e Capacidade Vetorial ....................... 110
21.6 Resistência a Inseticidas ......................................................................................................... 111
22 PESQUISAS ATUAIS COM AEDES AEGYPTI ...................................................................... 115
22.1 Cafeína .................................................................................................................................... 115
22.2 Derivados do ácido oxidiazol ................................................................................................... 117
22.3 Inseticidas biológicos ............................................................................................................... 117
22.4 Óleo essencial de Stemodia maritma ......................................................................................118
22.5 Velas de andiroba .................................................................................................................... 118
22.6 MosquiTrap e AtrAdes ............................................................................................................. 121
22.7 Anacardium humile .................................................................................................................. 122
23 VIGILÂNCIA ENTOMOLÓGICA ............................................................................................. 124
24 MONITORAMENTO DA RESISTÊNCIA DO AEDES AEGYPTI ............................................. 127
25 ALTERNATIVAS DE CONTROLE E PERSPECTIVAS .......................................................... 129
CONCLUSÃO .................................................................................................................................... 133
REFERÊNCIAS ................................................................................................................................. 135

5
1 HISTÓRICO

Há apenas 100 anos começou o combate ao mosquito Aedes aegypti, reconhecido pela
primeira vez no Egito - daí o seu nome. Chegou ao Brasil ainda nos navios negreiros, originário da
África, reproduzindo-se nos depósitos de água dos barcos nas viagens da África para o Brasil.
As primeiras referências à dengue no Brasil remontam ao período colonial. Em 1865 foi
descrito o primeiro caso de dengue no Brasil, na cidade de Recife. Sete anos depois, em Salvador,
uma epidemia de dengue levou a 2.000 mortes.
Em 1902 ocorreram mais de 900 óbitos por febre amarela no Rio. Em 1908, graças à
caçada às larvas dos mosquitos e isolamento com telamento dos doentes, foram registradas apenas
4 mortes. O trabalho, sem mídia televisiva ou rádio, foi realizado por 2.500 guardas sanitários e a
população do Rio era de apenas 700 mil habitantes.
Mas o mosquito não foi erradicado do país e o Rio de Janeiro voltou a ter uma epidemia no
final da década de 20. Na era Vargas, a luta pela erradicação tornou-se nacional e nos anos
cinqüenta o Brasil certificou-se como livre do Aedes aegypti por observadores estrangeiros.
Outros fatores importantes estavam acontecendo nesta época, como a industrialização e
urbanização acelerada do país. Paralelamente ao combate doméstico surgiam novos criadouros de
mosquitos de extrema eficiência para o mosquito, disseminados pela indústria automobilística:
pneus e ferros velhos. Não durou muito a erradicação.
Em 1967, Leônidas Deane detectou o A. aegypti em Belém (provavelmente trazido do
Caribe em pneus contrabandeados). Em 1974 já infestava Salvador, chegando ao Estado do Rio no
final da década de 70.
A primeira epidemia de dengue no Brasil foi em 1981, em Roraima. Lá foram isolados os
vírus DEN1 e DEN4. Em 1986 houve uma epidemia de dengue no Rio de Janeiro e algumas áreas
urbanas do Nordeste com disseminação do vírus DEN1 em mais de 50.000 casos. Em 1990, houve
a introdução do vírus 2 no Rio de Janeiro, atingindo várias áreas do Sudeste. Em 1998, houve uma
pandemia com mais de 500.000 casos no país. O vírus se espalhou por todo o país, com o
Nordeste atingindo o maior número de casos. Em 2000, o vírus 3 foi isolado no Rio de Janeiro, e
uma nova epidemia de dengue aconteceu entre 2001 e 2003. Vários Estados do Sul foram
atingidos pela primeira vez. A maior parte dos casos ocorreu em pessoas com mais de 15 anos (a
doença costuma acometer adultos jovens pela maior exposição, mas também pode ocorrer em

6
crianças).
Atualmente, a erradicação do Aedes aegypti é considerada praticamente impossível, devido
ao crescimento da população e à ocupação desordenada e falta de infra-estrutura dos grandes
centros urbanos. Isso se agrava pela intensa utilização de materiais não-biodegradáveis, como
recipientes descartáveis de plástico e vidro.
Assim, o máximo que se pode fazer é controlar a presença do mosquito.

Nature 416, 672-674 (18 April 2002) | doi:10.1038/416672a
http://www.nature.com/doifinder/10.1038/416672a

No período da última grande epidemia de 2001-2003, foram notificados mais de
1.500.000 casos de dengue no país, sendo 4.123 na forma hemorrágica, com 217 óbitos. Se
considerar que estas notificações representam apenas cerca de 15% do total notificado, é possível
que o número de casos tenha sido da ordem de 10 milhões. Além disso, se considerar ainda que

7
grande parte das infecções pelo vírus da dengue é assintomática, o número real de casos pode ter
sido superior a 40 milhões, cerca de 20% da população do país.

8
2 AEDES (STEGOMYIA) AEGYPTI

Aedes (Stegomyia) aegypti é a nomenclatura taxonômica para o mosquito popularmente
conhecido como mosquito da dengue, da família Culicidae proveniente da África, atualmente
distribuído por quase todo o mundo, com ocorrência nas regiões tropicais e subtropicais, sendo
dependente da concentração humana no local para se estabelecer. É o vetor de doenças graves
como o dengue e a febre amarela e por isso o controle de sua população é considerado assunto de
saúde pública.

Reino: Animalia
Filo: Arthropoda
Classe: Insecta
Ordem: Diptera
Subordem: Nematocera
Família: Culicidae
http://pt.wikipedia.org/wiki/Dengue
http://pt.wikipedia.org/wiki/Tropical

9
Subfamília: Culicinae
Género: Aedes
Subgénero: Stegomyia
Espécie: Aedes aegypti

A família Culicidae é representada por mosquitos e pernilongos com um par de asas e cujas
fêmeas têm hábitos hematófagos (sugam sangue de outros animais para promover a maturação de
seus ovos). Família representada pelos Anopheles e Aedes.
A cabeça globosa é ocupada pela maior parte pelos olhos. Cada olho é constituído por
muitas e minúsculas lentes que formam um olho composto, o que lhe permite um grande campo de
visão que facilita a detecção de movimento. As antenas são longas e seu aspecto varia de acordo
com o sexo do mosquito: nos machos, os pêlos implantados nas antenas são mais numerosos e
longos que nas fêmeas. Dessa forma, as antenas das fêmeas são denominadas pilosas e as dos
machos plumosas.

Ilustrações do livro Principais mosquitos de importância sanitária no Brasil / Routraut A. G. B.
Consoli, Ricardo Lourenço de Oliveira. - Rio de Janeiro: Fiocruz, 1994.228p.

Fêmea de Aedes Aegypti
Imagem de David Scharf (National Geographic)
http://ngm.nationalgeographic.com/2007/07/malaria/finkel-text

Macho de Aedes aegypti
Ilustração: Alverne Passos Barbosa (alverne@iptsp.ufg.br)
http://www.parasitologia.org.br/default.asp?MENU=22&EDITORIA=663

Macho e Fêmea de Aedes aegypti sugando néctar de Silene otites
http://www.old.uni-bayreuth.de/grako678/media/Projekte-engl_neu.htm

13
�

Apêndices sensoriais da cabeça de Aedes aegypti fêmea: olhos (compound eye), antenas
(antenna) e papilas maxilares (maxilary palp) ocorrem aos pares.
O probóscide (proboscis) ou tromba é um apêndice. A parte distal do probóscide é a labela
(labellum).

R Jason Pitts and Laurence J Zwiebel
Malaria Journal 2006, 5:26doi:10.1186/1475-2875-5-26
http://www.malariajournal.com/content/5/1/26

Entre os olhos e abaixo das duas antenas acha-se o conjunto de órgãos do aparelho bucal que
é do tipo picador. Este é constituído por seis estiletes — um par de maxilas e um par de
mandíbulas, a hipofaringe e o labro — que se encontram alojados no lábio. Na extremidade do
lábio articulam-se duas pequenas estruturas que representam os palpos labiais, denominadas
labelas. O labro tem aspecto de uma calha, contribuindo para formar o canal alimentar (por onde
http://www.malariajournal.com/content/5/1/26/figure/F1?highres=y
http://www.malariajournal.com/content/5/1/26/figure/F1?highres=yhttp://www.malariajournal.com/content/5/1/26

14
passa o sangue puncionado). Ao longo da hipofaringe corre o canal salivar por onde flui a secreção
das glândulas salivares. Todo este conjunto de peças bucais é denominado probóscide ou tromba.

Ilustrações do livro Principais mosquitos de importância sanitária no Brasil / Routraut A. G. B.
Consoli, Ricardo Lourenço de Oliveira. - Rio de Janeiro: Fiocruz, 1994.228p.

O mosquito Aedes sp está bem adaptado a zonas urbanas, onde consegue reproduzir-se e
pôr os seus ovos em pequenas quantidades em água limpa (pobre em matéria orgânica em
decomposição e sais) que estejam sombreadas e no peridomicílio. Encontra-se ativo e pica durante
o dia.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Zonas_urbanas
http://pt.wikipedia.org/wiki/Mat%C3%A9ria_org%C3%A2nica
http://pt.wikipedia.org/wiki/Sais
http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Peridomic%C3%ADlio&action=edit&redlink=1

15
A probóscide (tromba) está adaptada para a sucção de líquidos como néctar, seiva ou
sangue. Ambos os sexos se alimentam de néctar, mas somente a fêmea é hematófaga (alimenta-se
de sangue). Fêmeas não precisam de sangue para sobreviver, mas precisam de substâncias
suplementares (como proteínas e ferro) para o desenvolvimento e postura dos seus ovos.
O tórax tem um par de asas e um par de halteres auxiliares na orientação e equilíbrio
durante o vôo. A asa apresenta escamas que recobrem veias. As pernas são longas e compostas
de coxa, trocânter, fêmur, tíbia e 5 articulações tarsais.
O abdômen é formado por 8 segmentos aparentes e mais 2 reduzidos e modificados em
ânus e genitália externa. No momento da cópula, o macho precisa segurar a porção final do
abdômen da fêmea para poder nela introduzir seu órgão copulador (o edeago).
O A. aegypti encontrou no mundo moderno condições muito favoráveis à sua rápida
propagação como a crescente urbanização, as deficiências no fornecimento, tratamento e
armazenamento de água e o uso intensivo de materiais descartáveis. Uma das conseqüências
dessa situação tem sido o aumento do número de criadouros potenciais para o mosquito vetor.
As fêmeas realizam a oviposição em criadouros artificiais, geralmente em pequenas
coleções de água limpa e parada, localizadas nas proximidades das casas. O A.aegypti também se
desenvolve em água poluída. Nesse caso a oviposição é feita nas paredes dos recipientes,
imediatamente acima da superfície da água, onde os ovos podem ser vistos como pequenos pontos
escuros. O desenvolvimento do mosquito ocorre por metamorfose completa, passando pelas
seguintes fases:
 ovo,
 quatro estádios larvais,
 pupa e
 adulto
Ovos: Os ovos do Aedes aegypti medem, aproximadamente, 1mm de comprimento e tem
contorno alongado e fusiforme. São depositados pela fêmea, individualmente, nas paredes internas
dos depósitos que servem como criadouros, próximos à superfície da água. No momento da postura
os ovos são brancos mas, rapidamente, adquirem a cor negra brilhante, sendo que os inférteis não
mudam de coloração, permanecendo pálidos. A fecundação se dá durante a postura e o
desenvolvimento do embrião se completa em 48 horas, em condições favoráveis de umidade e
temperatura. Uma vez completado o desenvolvimento embrionário, os ovos são capazes de resistir
http://pt.wikipedia.org/wiki/N%C3%A9ctar
http://pt.wikipedia.org/wiki/Seiva
http://pt.wikipedia.org/wiki/Sangue

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a longos períodos de dessecação. A postura acontece em vários criadouros, nunca em um só,
podendo chegar a 70 ovos.

Imagem do abdômen da fêmea do Aedes aegypti Ovo fértil já enegrecido após a postura no
momento da postura dos ovos
Fotos Genilton Vieira – Acervo Instituto Oswaldo Cruz

Já foi observada a eclosão de ovos com até 450 dias, quando colocados em contato com a
água. A capacidade de resistência dos ovos de Aedes aegypti à dessecação é um sério obstáculo
para sua erradicação. Esta condição permite que os ovos sejam transportados a grandes distâncias,
em recipientes secos (dispersão passiva).
Larvas: Dos ovos do mosquito saem larvas (fase obrigatoriamente aquática), que vivem
perpendicularmente à superfície da água e respiram através de um tubo de ar ou sifão. As larvas
filtram o material orgânico através de partes da boca e crescem até cerca de 1 ou 2 cm mudando a
pele várias vezes enquanto crescem. Podem nadar e mergulhar quando perturbadas, sempre
fugindo da luz (fotofobia). As larvas vivem vários dias ou até semanas, dependendo da temperatura
da água.
As larvas do Aedes sp alimentam-se de bactérias, fungos, protozoários, detritos orgânicos
animais ou vegetais, além de sais minerais e outras substâncias presentes na água. Tais alimentos
são atraídos para a abertura oral da larva, graças aos movimentos das escovas ali implantadas e
assim formam-se correntes aquáticas que arrastam as várias partículas para o orifício bucal e daí ao

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tubo digestivo. Não existe nenhuma evidência da existência de qualquer processo seletivo de
alimentos.
Dependendo das condições de temperatura, luz e umidade, de 2 a 5 dias transforma-se em
pupa.

Imagem: Richard C. Russell / Universidade de Sydney

O corpo da larva apresenta cerca de 222 pares de cerdas, dispostas de maneira simétrica;
a cabeça tem um par de antenas e olhos compostos. No primeiro estágio, a larva é provida de um
“dente” quitinoso que a auxilia no processo de eclosão e o aparelho bucal é do tipo mastigador-
raspador, ao contrário do adulto que tem aparelho sugador. À frente da cabeça encontram-se
escovas ventrais compostas de um conjunto de centenas de filamentos que, quando em
movimento, promovem correntes hídricas que trazem para a boca as partículas a serem
mastigadas.
No último segmento do abdômen, encontra-se o sifão respiratório quitinizado.

Ilustrações do livro Principais mosquitos de importância sanitária no Brasil / Routraut A. G. B.
Consoli, Ricardo Lourenço de Oliveira. - Rio de Janeiro: Fiocruz, 1994.228p.

Pupa: Nesta fase ocorre a metamorfose no mosquito: a larva de quarto estágio (que
tem aparelho bucal mastigador) é desprovida de apêndices locomotores e passa à fase pupal,
durante a qual não se alimenta, apenas respira e é dotada de boa mobilidade (fase obrigatoriamente
aquática). Raramente é afetada por ação de larvicida. A duração da fase pupal, em condições
favoráveis de temperatura é de 2 dias em média.
Quando inativas se mantêm na superfície da água, flutuando, o que facilita a
emergência do inseto adulto.

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Divide-se em duas porções: cefalotórax (cabeça + tórax) e abdômen (dividido em 8
segmentos) providos de cerdas. No cefalotórax existem duas estruturas tubulares chamadas
trombetas ou trompas respiratórias. Ainda nesta porção do corpo vêem-se manchas escuras
bilaterais que correspondem aos olhos compostos. No final do abdômen, há um par de pás ou
paletas que auxiliam a pupa na locomoção. Ligado a este segmento e ventral às paletas encontra-
se o lobo genital, que no caso das pupas de fêmeas é bem pequeno, enquanto que nas pupas de
machos é volumoso e parcialmente bilobulado.

Imagem: Stephen Doggett

Adultos: O Aedes aegypti, que tem uma vida útil de cerca de 40 dias, tem características
que lhe conferem grandes vantagens para sobrevivência. O mosquito adulto forma-se ainda dentro
da pupa e, quando está pronto, sai por uma abertura nas costas da mesma e voa. Da pupa só vai
restar o envoltório na água.
Em geral, o mosquito macho emerge primeiro. As fêmeas vivem de 3-6 semanas, mas
podem viveraté 5 meses; a vida dos machos é muito mais curta.

Adulto deixando a carapaça da pupa
Imagem: Stephen L. Doggett

Adquirem cerca de 5 a 7 mm (menor que um mosquito comum), de cor escura, rajado
com listas brancas no corpo e nas patas. Chama-se Aedes aegypti por ter sido primeiramente
identificado no Egito. Tem hábitos diurnos, é urbano, com preferência por áreas fechadas, próximas
ao chão. A temperatura mais apropriada para o seu desenvolvimento é entre 25° e 30°C. Abaixo e
acima destas temperaturas, o Aedes sp diminui sua atividade. Acima de 42° e abaixo de 5° não
sobrevive.
Adultos, macho e fêmea alimentam-se de néctar e sucos vegetais até a fase do
acasalamento aéreo. Uma única inseminação é suficiente para fecundar todos os ovos que a fêmea

21
venha a produzir durante toda sua vida.
O metabolismo energético dos mosquitos, machos e fêmeas, depende da ingestão de
carboidratos, usualmente provenientes de seivas, flores e frutos. O acúmulo de glicogênio e
triglicérides, que é determinante para o potencial de atividade e longevidade, depende diretamente
desses carboidratos. O repasto sanguíneo das fêmeas está relacionado primordialmente ao
desenvolvimento de ovos. A fêmea necessita do sangue de outros animais para a maturação dos
ovos. A busca por esse alimento ocorre durante o dia (nas primeiras horas da manhã e ao
anoitecer).
Os mosquitos absorvem carboidratos das plantas para sintetizar reservas de energia.
Fêmeas que se alimentam somente de sangue humano apresentam maior crescimento durante
todas as fases de sua vida reprodutiva do que quando se alimentam com sacarose (presente na
seiva das plantas). Ingerindo apenas sangue humano aumenta exponencialmente a propagação do
A. aegypti.

Foto: Stephen L. Doggett

22
Análises morfológicas do revestimento do estômago do Aedes aegypti sugerem que a
alimentação com sangue estimula a formação da Membrana Peritrófica. Esta é uma estrutura
anatômica em forma de filme, composta de quitina e proteínas, que separa o alimento do epitélio
do intestino médio. Ela protege o epitélio de microorganismos e da abrasão, e promove o aumento
da eficiência digestiva.

Foto: Departamento Morfologia Instituto Ciências Biológicas da UFGo, Goiânia, GO

23
3 FLAVIVIRIDAE – FLAVIVÍRUS - ARBOVÍRUS

Vírus são parasitas moleculares e intracelulares obrigatórios, microscópicos, sem estrutura
celular e contendo apenas um tipo de ácido nucléico. São formados por ácido nucléico e proteínas
e eventualmente fosfolipídeos e polissacarídeos, constituintes normais de organismos celulares, e
sua replicação é dependente das atividades de uma célula viva.
A família Flaviviridae tem o gênero Flavivirus, o qual engloba: febre amarela; dengue 1, 2,
3 e 4, vírus West Niles, vírus da encefalite de St. Louis, vírus da encefalite Murray Valley, encefalites
do carrapato e outros. Todos os flavivírus têm em comum um envoltório protetor protéico com
epítopos em toda sua extensão.

Classificação dos Flavivírus

Figura de: Lippincott Williams and Wilkins
Nature Reviews Microbiology 3, 13-22 (January 2005)
http://www.nature.com/nrmicro/journal/v3/n1/fig_tab/nrmicro1067_F1.html#figure-title

24
Arbovírus:

Arbovírus é o termo usado para um vírus que se transmite aos humanos através dos
insetos (mosquitos), os quais se contagiam ao picar animais infectados, como os animais silvestres
e pássaros domésticos.
O vírus do dengue é um vírus zoonótico (doença animal transmitida ao homem)
transmitido por artrópodos através da sucção de sangue.
AR = artrópode
BO = borne
VÍRUS = vírus

Refere-se a um vírus que é essencialmente transmitido ao homem por vetores artrópodes,
como os mosquitos. O termo arbovírus não é incluído na classificação taxonômica de vírus. Os
arbovírus do grupo B chamam-se agora flavivírus. Existem mais de 50 identificados. Ficam
armazenados no corpo de artrópodes e por vezes proliferam, sem causar dano ao animal. Podem
ter morfologia esférica ou em bastonete e o seu tamanho varia (30-180nm). Geralmente têm
genomas de RNA. Foram identificados até à data cerca de 200 arbovírus.
O flavivírus do dengue é um vírus envelopado, esférico e com diâmetro entre 40 e 60 nm.
Seu nucleocapsídeo é envolto por uma dupla camada de lipídeos; contém uma cadeia única de
RNA sense, de aproximadamente 10,5kb. Seu genoma apresenta uma terminação 5´CAP e uma
terminação 3´ poliadenilada.
O vírus do dengue é o mais importante flavivírus que causa doença em humanos no Brasil.
Sob o ponto de vista geográfico, é o arbovírus mais difundido em diferentes partes do mundo, sendo
encontrado em áreas tropicais e subtropicais, onde aproximadamente 3 milhões de pessoas estão
em risco de infecção. O dengue foi identificado em mais de 100 países e 2,5 bilhões de pessoas
vivem em áreas endêmicas. Ocorrem de 50 a 100 milhões de infecções/ano, dependendo da
atividade epidêmica do vírus, com centenas de milhares de casos da forma severa da doença e
milhares de mortes (cerca de 25.000/ano).

Tipos virais:
http://pt.wikipedia.org/wiki/V%C3%ADrus
http://pt.wikipedia.org/wiki/Artr%C3%B3pode
http://pt.wikipedia.org/wiki/Animalia
http://pt.wikipedia.org/wiki/Morfologia
http://pt.wikipedia.org/wiki/Bastonete
http://pt.wikipedia.org/wiki/RNA

25
Há quatro tipos sorologicamente distintos do vírus da dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e
DEN-4. Eles são antigenicamente diferentes e não induzem proteção imunológica cruzada, mas têm
a mesma epidemiologia e causam doenças semelhantes em humanos. Todos os sorotipos do vírus
mantêm um ciclo que envolve hospedeiros humanos e mosquitos Aedes aegypti como vetores.
Todos podem causar tanto a forma clássica da doença quanto o dengue hemorrágico. Contudo, o
Den-3 parece ser o tipo mais virulento, isto é, o que causa formas mais graves da moléstia, seguido
pelo Den-2, Den-4 e Den-1. O Den-4, por si só, não é a forma mais agressiva do vírus, estando
raramente associado à dengue hemorrágica.
As origens dos vírus da dengue em circulação no Brasil foram determinadas com base em
estudos filogenéticos de seqüências nucleotídicas, sendo os isolados de DEN-1 oriundos do Caribe
e os isolados de DEN-2 mais especificamente da Jamaica, tendo ambos os vírus provavelmente
sido introduzidos pelo Caribe. O vírus DEN-3 foi isolado no Brasil pela primeira vez em 1999 de um
paciente que voltou da Nicarágua.

Vírus Imaturo:

A virulência é diretamente proporcional à intensidade com que o vírus se multiplica no
corpo. O tipo 1 é o mais explosivo dos quatro, ou seja, causa grandes epidemias em curto prazo e
alcança milhares de pessoas rapidamente.
Uma pesquisa recentemente publicada na Revista Science (março 2008) coordenada por
Michael Rossmann, da Universidade Purdue, elucida um passo importante do ciclo de vida do virus
do dengue. A dificuldade enfrentada pelo vírus imaturo da dengue, explicam os pesquisadores, é
lidar com o ambiente ácido das regiões da célula onde se desenvolve. O vírus é "montado", ou seja,
amadurecido nas áreas conhecidas como retículo endoplasmático e complexo de Golgi
(compartimentos da célula cercados por uma rede de membranas).
Essas membranas são um ambiente tão ácido quanto a membrana geral das próprias
células, o que induz, no vírus, a fusão com a membrana que lhe permite invadir o ambiente celular.
Se o vírus se fundisse às membranas do retículo e do complexo de Golgi, perderia a capacidade de
sair da célula em que está e infectar outras.
O que os pesquisadores descobriram é que, quando está no interior dos compartimentos

26
celulares, o vírus possui a proteção de uma proteína denominada prM, impedindo-o de se fundir às
membranas da célula hospedeira. É só quando o vírus está pronto para sair da célula e invadir outra
é que a prM se desliga do vírus. Sefor possível interferir nesse processo, abre-se o caminho para a
criação de drogas capazes de impedir a invasão de novas células pelo vírus do dengue.

(A) Glicoproteína E (em azul), bicamada lipídica em verde e o nucleocapsídio em vermelho.

(B) Os cortes equatoriais mostram a superfície acidentada; notar o espaço entre o nucleocapsídio e
a membrana interna. Esta abertura é ultrapassada apenas pelas estruturas que compõem a
proteína E do vírus.

The EMBO Journal (2003) 22, 2604–2613, doi:10.1093/emboj/cdg270

27
http://www.nature.com/emboj/journal/v22/n11/full/7595180a.html#F4

Esquema: Richard Kuhn – Purdue University

Partícula imatura do vírus do dengue
Ilustração: R. Kuhn (Purdue University) – 2003
Estrutura viral:

O vírus do dengue é um vírus esférico e envelopado, com diâmetro aproximado de 50nm,
contendo três proteínas estruturais (capsídio C, membrana M e envelope E) e o RNA genômico. A
proteína precursora de membrana, prM, junto com a glicoproteína E, integram a bicamada lipídica
do vírus.
No estágio de montagem final (amadurecimento) do vírus no complexo de Golgi, a prM é
clivada resultando num rearranjo das proteínas M e E para a maturação da superfície viral. A
glicoproteína E é a parte antigênica, é reponsável pela ativação de anticorpos. Pode ser dividida em
3 domínios estruturais: o domínio central, o domínio de dimerização (responsável pela fusão) e o
domínio de ligação ao receptor.
Os vírus penetram na célula hospedeira através de endocitose após a ligação do domínio
de ligação ao receptor; segue-se a fusão do vírus à membrana celular mediada pela proteína E em
presença de ácidos dos endossomos. A estrutura tridimensional da proteína E consiste de um
complexo dimérico que, quando exposto a pH ácido (pH< 6,5), sofre uma transformação
conformacional, sendo rearranjada em trímeros. Após a ligação viral ao receptor de membrana e a
entrada da partícula no citoplasma por pinocitose, a conformação em trímeros da proteína E é
fundamental para a fusão do envelope viral com a membrana endossômica. Após a fusão, o RNA
genômico viral dissocia-se do nucleocapsídeo e utiliza a maquinário de ribossomos da célula
hospedeira para ser traduzido.

Genoma Viral:

O patrimônio genético do A. aegypti é de 1,4 bilhão de pares de bases. É cerca de cinco
vezes maior do que o de outros mosquitos que já tiveram seus genomas decifrados, como
o Anopheles gambiae, que transmite a malária, e a mosca-da-fruta (Drosophila melanogaster). Seu
número estimado de genes, no entanto, é semelhantes ao do Aedes gambiae: pouco mais de 15
mil.
O Aedes tem um número muito maior de seqüências móveis chamadas “transposons”. Um desses
elementos tem mais de 50.000 cópias espalhadas pelos cromossomos do Aedes. Esses

29
trechos móveis podem ser usados como ferramentas para estudar a interação entre o mosquito e o
vírus da dengue, o que revelaria novas maneiras de interferir na transmissão das doenças. Através
destas descobertas, pode-se saber, por exemplo, por que o Aedes transmite um vírus, enquanto o
Anopheles é portador de um protozoário e até mesmo mecanismos de desenvolvimento de vacinas.
O genoma viral de aproximadamente 11 kb codifica uma poliproteína que é clivada, durante e
após a tradução em:
- três proteínas estruturais: capsídio C
proteína da membrana M,
glicoproteína do envelope E
- sete proteínas não-estruturais: NS1 NS2a NS2b NS3 NS4a NS4b NS5

Stephen S. Whitehead, Joseph E. Blaney, Anna P. Durbin & Brian R. Murphy
Nature Reviews Microbiology 5, 518-528 (July 2007) doi:10.1038/nrmicro1690
http://www.nature.com/nrmicro/journal/v5/n7/box/nrmicro1690_BX1.html

Das proteínas virais não-estruturais, as mais extensivamente caracterizadas são a NS3, seu
cofator NS2B e a NS5. A NS3 abriga vários domínios catalíticos, inclusive funções de helicase
requeridas para síntese de RNA viral. A proteína NS5 age como RNA polimerase viral, que possui
uma baixa fidelidade.

30
Os vírus de RNA mostram uma variabilidade genética significativa devido à alta taxa de
mutação associada com sua RNA polimerase, às suas rápidas taxas de replicação e ao seu imenso
tamanho populacional.

Ilustração: RECIIS – Revista Eletônica de Comunicação, Informação e Inovação em Saúde.
Rio de Janeiro, v.1, n.2, Sup.1, p.Sup317-Sup321, jul.-dez., 2007
www.reciis.cict.fiocruz.br

Os sorotipos 1 e 3 apresentam perfis de polimorfismo muito próximos, mas diferem
substancialmente dos perfis dos sorotipos 2 e 4, que por sua vez diferem muito entre si.

31
A Mutação do Den-2 é significativamente maior que a dos outros sorotipos, sendo 44,21%
maior que a taxa de Den-1, 85% maior que a de Denv-3 e 163,31% maior que a de Den-4. Como a
variabilidade entre os tipos está associada à taxa de mutação, conclui-se que maior mutabilidade
possa ser relacionada com maior virulência. A virulência viral, juntamente com a susceptibilidade do
hospedeiro e fatores ambientais, está entre os fatores associados à patogenicidade da dengue.

Ciclo de Vida Flavivírus dentro de uma célula hospedeira
Ilustração: Russell Kightley Media

Legenda:
1. Fusão aos receptores de membrana com endocitose mediada por receptores e pH
ácido.
2. Dissociação do capsídeo.

3. Tradução do RNA viral em proteínas e replicação de RNA.
4. Maturação de glicoproteínas virais no complexo de Golgi.
5. Liberação da prM após maturação do vírus.
6. Fusão das vesículas com a membrana plasmática liberando o vírus.

4 CICLO SELVAGEM DO VÍRUS DO DENGUE

O ciclo primitivo enzoótico (doença de animais peculiar a uma localidade ou constantemente
presente nela) de transmissão do vírus do dengue envolve a habitação do Aedes aegypti e a
redução de primatas não humanos nas florestas úmidas da Ásia e África. Os vírus regularmente não
saem das florestas para áreas urbanas. Nas Américas, o ciclo silvestre carece de mais estudos.
Um ciclo de transmissão epidêmica pode ocorrer em vilas rurais ou ilhas onde a população
humana é pequena. Vírus introduzidos assim rapidamente infectam a maioria das pessoas
suceptíveis nestas áreas e aumentam a imunidade, causando o desaparecimento do vírus nesta
população.
O Aedes (stegomyia) spp pode atuar como um vetor nestas situações, dependendo da área
geográfica, incluindo A. aegypti, A. albopictus e A.. polynesiensis.
No Brasil, o Aedes albopictus foi encontrado habitando região de florestas em São Paulo e
Mato Grosso do Sul, podendo servir de ponte para iniciar o ciclo silvestre do dengue.

34
5 CICLO URBANO DO VÍRUS DO DENGUE

O ciclo urbano é mantido, entre humanos, principalmente pelo A. aegypti, com participação
do A. albopictus e do A. polynesiensis. Nas Américas, a transmissão ocorre nos centros urbanos,
principalmente, mediado pelo A. aegypti. Este é considerado o único vetor da doença no território
americano, mesmo em regiões onde há dupla infestação, ou seja, onde coexistem o A. albopictus e
o A. aegypti, como é o caso de vários municípios doestado de São Paulo.
É o mais importante ciclo de transmissão para a saúde pública. Os vírus são mantidos no
ciclo Aedes - homem - Aedes com períodos de epidemia. Assim, vários sorotipos de vírus
permanecem em circulação (hiperendemicidade).

Ilustração: Stephen S. Whitehead, Joseph E. Blaney, Anna P. Durbin & Brian R. Murphy
Nature Reviews Microbiology 5, 518-528 (July 2007) doi:10.1038/nrmicro1690
http://www.nature.com/nrmicro/journal/v5/n7/fig_tab/nrmicro1690_F2.html

6 CICLO VIRAL NO AEDES AEGYPTI

Apenasas fêmeas do Aedes aegypti que possuem o vírus do dengue em suas glândulas
salivares são capazes de transmitir a doença para o homem. A especificidade das fêmeas como
agente vetor é explicada porque a alimentação com sangue é necessária para a maturação dos
ovos. Já a alimentação regular de machos é baseada na seiva de plantas. A alimentação a base de
sangue resulta na deposição de 40 ovos fertilizados dentro de 72 horas do repasto. O sangue
otimiza o metabolismo dos nutrientes e promove uma rápida excreção da amônia tóxica. Uma típica
fêmea de Aedes aegypti pesa aproximadamente 2,5 mg e pode consumir 2 ul de sangue em 60
segundos. Dois microlitros de sangue contêm 480 ug (microgramas) de proteína e 8 ug de lipídios.
Fêmeas de A. aegypti têm uma afinidade por alimentar-se de sangue e a tendência a privar-
se de açúcar, ao contrário dos machos que se alimentam apenas de seiva de plantas (açúcar) para
armazenar energia. Quantidades insuficientes de isoleucina (aminoácido essencial encontrado em
muitas proteínas e importante para a síntese de hemoglobina, regulação dos níveis de açúcar no
sangue e níveis de energia) no sangue humano não interferem na produção de ovos quando
comparado com sangue de outros animais. Fêmeas que se alimentam de sangue humano têm
maior sobrevivência e rendimento reprodutivo que as que se alimentam de sangue humano
acrescido de açúcar ou sangue de rato enriquecido com isoleucina com ou sem adição de açúcar.
A alimentação freqüente de sangue humano durante cada ciclo gonadotrófico é necessária
para evitar a morte por inanição e aumentar exponencialmente a propagação do Aedes aegypti.
Esse contato com humanos aumenta de maneira efetiva a disseminação do vírus patogênico. Antes
de sugar o sangue, a fêmea injeta uma substância anticoagulante, introduzindo também o vírus do
dengue, localizado nas glândulas salivares do inseto.
A presença do vírus nas glândulas salivares do vetor acontece após o chamado período de
incubação extrínseca, cerca de 12 a 14 dias a partir do momento em que o mosquito picou uma
pessoa infectada.
O vírus do dengue não é nocivo ao Aedes aegypti e, uma vez infectado, o mosquito se torna
vetor permanente da infecção. Em alguns casos o vírus se multiplica no ovário e outros tecidos do

36
sistema reprodutor do mosquito. Deste modo, parte dos filhotes de uma fêmea infectada já nasce
com o vírus, que pode ser transmitido de forma hereditária através de várias gerações de mosquito.
Necessariamente, cada fêmea copula uma única vez e armazena o esperma do macho. A
partir de então pode realizar diversas posturas, com cerca de 200 ovos cada uma. Ao contrário de
muitas espécies de mosquitos, uma fêmea do Aedes aegypti espalha seus ovos em diversos
criadouros, de uma mesma casa ou não e os ovos não são depositados diretamente na água, mas
na parede do foco alguns milímetros acima da superfície.

Foto: Monika Barth/IOC
Imagem por microscopia eletrônica de células do mosquito A. aegypti
infectadas pelo vírus da dengue (pontos pretos na seta)

37
7 TRANSMISSÃO VERTICAL DO VÍRUS NO INSETO

Em estudos científicos da Universidade de Notre Dame em 1992, onde vírus da dengue
foram inoculados em cérebro de A. Aegypti, foi verificado que após 5 dias da inoculação,
encontravam-se infectados os tecidos do probóscito, esôfago, glândulas salivares, intestino, ovários
e glândulas acessórias. Nos machos inoculados, verificou-se presença dos vírus também no canal
deferente e vesículas seminais.
Portanto, pode-se afirmar que existe eficiência tanto na transmissão vertical dos vírus (da
fêmea para sua progênie) quanto na transmissão via sexual de machos para fêmeas, sendo o vírus
capaz de ultrapassar o período de inverno e manter o ciclo de vida em períodos interepidemias.
Neste caso, o dengue pode estar circulando entre os mosquitos de forma silenciosa, mesmo que
não ocorra o registro de casos entre humanos.

Foto: James Gathany
Aedes aegypti logo após se alimentar de sangue

38
8 CICLO VIRAL NO HOMEM

Após serem inoculados através da picada do mosquito, inicia-se o período de incubação
intrínseco (de 3 a 14 dias), onde os vírus do dengue fazem uma primeira replicação em células
musculares estriadas, lisas, fibroblastos e linfonodos. Seguindo tal multiplicação, tem início viremia,
disseminando-se por todo o organismo. Os vírus podem circular livres, no plasma ou no interior de
monócitos e macrófagos, que são os maiores sítios de replicação viral.
 A fêmea infectada do mosquito Aedes aegypti pica o homem;
 O vírus se dissemina pelo sangue;
 O vírus se instala no retículo endotelial dentro das células do hospedeiro,
principalmente macrófagos e células dendríticas.
 Ocorre intensa multiplicação do vírus, provocando inflamação dos vasos e
diminuição no fluxo sangüíneo que circula mais lentamente;
 Devido ao aumento de permeabilidade vascular (como resposta às citocinas anti-
inflamatórias liberadas pelas células hospedeiras), os líquidos sangüíneos extravasam dos vasos,
tornando o sangue mais espesso;
 O sangue pode coagular dentro dos vasos, provocando trombos;
 A circulação lenta prejudica a oxigenação e nutrição ideal dos órgãos;
 Em função da inflamação dos vasos (por causa da instalação dos vírus no tecido
que os envolve), há um consumo exagerado de plaquetas, cuja falta interfere na homeostase do
corpo (capacidade de controlar espontaneamente o fluxo de sangue) e o organismo passa a
apresentar uma forte tendência a ter hemorragias.
 Pode acontecer um choque circulatório; o sangue deixa de circular e os órgãos
ficam prejudicados podendo entrar em falência seguida de morte.

39
9 TRANSMISSÃO VERTICAL DO VÍRUS NO HOMEM

O dengue congênito ainda não foi confirmado em mães que tiveram infecção durante a
gravidez. O soro fetal apresenta anticorpos IgG contra dengue, os quais desaparecem
progressivamente após 8 meses. Anticorpos IgM contra dengue não são identificados no soro fetal.
Também não foram observadas malformação fetal, alteração no índice de Apgar ou no tempo do
parto, alterações no peso e altura dos recém-nascidos de mãe contaminada com o vírus do dengue.

Ilustração: Adam – New York Times
http://www.nytimes.com/imagepages/2007/08/01/health/adam/9980Placenta.html

Porém, em março de 2008, médicos da Fundação Oswaldo Cruz do Rio de Janeiro,
registraram o caso de uma mulher que passou dengue para o filho durante a gravidez. A hipótese
surgiu quando médicos da Fiocruz constataram a doença em um bebê de cinco dias que nasceu no
hospital e não havia saído da unidade. A mãe da criança relatou aos médicos ter tido dengue nas
últimas semanas de gravidez, o que sugere a transmissão vertical, pois o bebê não saiu do hospital
desde que nasceu e este não teve nenhum foco de dengue. A transmissão ocorreu, provavelmente,
pela placenta, depois de o vírus ter entrado na corrente sangüínea. Casos isolados têm sido
relatados em locais de infecção endêmica, mas ainda não totalmente elucidados até o momento.

40
10 ASPECTOS CLÍNICOS DO DENGUE

Embora na maioria das vezes as pessoas infectadas não apresentem quaisquer
manifestações clínicas ou apresentem um quadro clínico autolimitado, em uma parcela da
população a infecção pode provocar uma enfermidade grave, por vezes fatal: o dengue
hemorrágico ou a síndrome de choque do dengue (FHD/SCD). Quando o paciente é infectado pela
primeira vez, diz-se que o mesmo tem uma infecção primária; quando infectado pela segunda vez,
denomina-se infecção secundária.
A infecção pelos vírus dengue pode ser assintomática ou sintomática. O período de
incubação costuma ser de quatro a sete dias, embora possa variar de dois até quinze dias. O
espectro clínico das infecções sintomáticas pode variar desde uma enfermidade febril
indiferenciadaaté a síndrome de choque do dengue.

http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue/slideset/set1/i/slide04.htm

41
O percentual de infecções assintomáticas está relacionado a fatores ambientais, individuais,
do vetor e do próprio vírus. O percentual de infecções assintomáticas ou oligossintomáticas pode
variar de 29% a 56%.
A ocorrência de uma enfermidade febril inespecífica de curta duração, acompanhada de
faringite, rinite e tosse branda, é mais freqüentemente observada em lactentes e pré-escolares.
Esse quadro febril acompanhado de uma erupção maculopapular, dificulta o seu diagnóstico
exclusivamente em bases clínicas.

42
11 DENGUE CLÁSSICA

Caracteristicamente, a enfermidade manifesta-se com febre de início súbito, cefaléia, dor
retro-orbital, mialgias, artralgias, astenia e prostração. Manifestações gastrintestinais como
náuseas, vômitos e diarréias podem ocorrer, assim como linfadenopatias. A febre persiste, em
média, por cinco a sete dias.
O quadro clínico na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril
com sinais e sintomas inespecíficos, como apatia ou sonolência, recusa da alimentação, vômitos,
diarréia ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, os sintomas cefaléia, mialgias e
artralgias podem manifestar-se por choro persistente, adinamia, irritabilidade, ausência de
manifestações respiratórias, confundindo com outros quadros infecciosos febris próprios dessa
faixa etária.
Exantema maculopapular pode aparecer tanto nas primeiras 24 horas do período febril,
quanto no período de defervescência, ou mesmo imediatamente após o desaparecimento deste;
após a remissão do exantema, pode surgir prurido palmo-plantar. Paralelamente à diminuição da
febre podem aparecer petéquias nos membros inferiores e, menos freqüentemente, nas axilas,
punhos, dedos e palato.
Em 5% a 30% (cinco a trinta por cento) dos casos podem ocorrer manifestações
hemorrágicas, principalmente gengivorragia, petéquias, epistaxe ou metrorragia e, mais raramente,
hematêmese e hematúria, tornando importante a diferenciação desses casos de dengue clássico
com complicações hemorrágicas daqueles casos de febre hemorrágica.
Em crianças, as formas graves surgem geralmente em torno do terceiro dia de doença,
acompanhadas ou não de diminuição da febre. Na criança menor de cinco anos, o início da doença
pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica.
O agravamento costuma ser súbito, diferentemente do agravamento do adulto que ocorre de forma
gradual.
Os sinais de alerta e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remissão da
febre. Nas crianças menores de dois anos de idade, especialmente as menores de seis meses,

43
cefaléia, mialgias e artralgias podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade,
geralmente com ausência de manifestações respiratórias, podendo ser confundidas com outros
quadros infecciosos febris próprios dessa faixa etária.
A convalescença pode ser prolongada por até dois meses, com astenia e bradicardia,
retardando a retomada das atividades cotidianas do paciente.

11.1 Febre Hemorrágica do Dengue / Síndrome de Choque do Dengue [FHD/SCD]

O dengue hemorrágico (FHD) apresenta-se com uma febre de início súbito, que é
acompanhada de uma variedade de sinais e sintomas, similares àqueles do dengue clássico,
podendo durar de dois a sete dias.
Os casos “típicos” de FHD/SCD apresentam quatro manifestações clínicas principais: febre
alta, fenômenos hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiência circulatória. As manifestações
hemorrágicas mais freqüentes são as petéquias observadas na prova do laço positiva, os
hematomas e os sangramentos nos locais de punção venosa. Petéquias podem ser vistas nas
extremidades, face e axilas. Epistaxes e gengivorragias são comuns, mas os sangramentos
gastrointestinais volumosos são mais raros. Hepatomegalia dolorosa, de tamanho variável, pode
surgir no início da fase febril.
A crise febril pode ser acompanhada de suores profusos e mudanças na pulsação e na
pressão sangüínea, além de extremidades frias e pele congestionada. Estas alterações são
reflexos da fuga de plasma para o espaço extravascular.
Na SCD, após uma primeira fase com febre, mal-estar, vômitos, cefaléia, anorexia etc., entre
o terceiro e o sétimo dia de doença, pode surgir uma segunda fase, com o paciente apresentando
pele fria, manchada e congestionada, pulso rápido e cianose peri-oral. As dores abdominais são
freqüentemente referidas antes do início do choque que, se profundo, torna imperceptíveis a
pressão sangüínea e o pulso.

44
O paciente pode recuperar-se rapidamente após terapia antichoque apropriada. No entanto,
o choque não-tratado adequadamente pode evoluir com acidose metabólica e graves
sangramentos gastrintestinais e em outros órgãos, podendo o paciente evoluir para o óbito entre 12
e 24 horas. Geralmente, a convalescença dos pacientes com DH, com ou sem choque, é de curta
duração e sem maiores problemas.

Adaptado do Caderno de Saúde Pública vol.7 n.°3 Rio de Janeiro Julho/Set. 1991

11.2 Patogenia da infecção

45
A febre hemorrágica do dengue / síndrome de choque do dengue FHD/SCD é caracterizada
pela saída de fluidos e proteínas, predominantemente albumina, do leito vascular para espaços
intersticiais e cavidades serosas. Esse fenômeno resulta na diminuição do volume plasmático,
gerando hipovolemia, hipotensão arterial e choque, o qual, se não tratado adequadamente, poderá
levar o paciente ao óbito. Esse evento é rápido e mediado por alterações na permeabilidade do
endotélio.
Com o fim do estímulo imunológico que provocou o aumento da permeabilidade vascular e o
conseqüente extravasamento plasmático, observa-se elevação da pressão venosa central, que
pode provocar hipervolemia e insuficiência cardíaca congestiva. Durante esse período deve-se ter
cautela quanto à administração de fluidos parenterais, evitando-se dessa forma uma conduta
iatrogênica.
Para explicar a origem das alterações que levam ao surgimento da FHD/SCD, foram
elaboradas diversas hipóteses, a mais conhecida delas é a chamada “teoria da infecção
seqüencial” ou “enhancement”, segundo a qual, a etiopatogenia do FHD/SCD está centrada na
presença de anticorpos heterólogos antidengue da classe IgG, adquiridos ativa ou passivamente
(através da placenta), existentes em concentrações subneutralizantes e que formam complexos
imunes com os vírus.
Estes complexos imunes, uma vez ligados aos fagócitos mononucleares, são rapidamente
internalizados, resultando em infecção celular seguida de replicação viral. Isto significa que os
anticorpos em concentrações subneutralizantes impedem a reinfecção pelo mesmo sorotipo que
estimulou a sua produção e, paradoxalmente, facilitam a infecção por outros sorotipos.
Na segunda infecção pelo vírus dengue ocorre intensa produção de mediadores químicos,
liberados pelos fagócitos mononucleares infectados e lisados pelos linfócitos T CD4+ e linfócitos T
CD8+; os mediadores liberados induzem a perda de plasma e as manifestações hemorrágicas.

Durante a epidemia de FHD/SCD em Cuba, em 1981, foi formulada a hipótese integral,
segundo a qual a ocorrência de uma epidemia de FHD/SCD dependeria da conjunção de fatores
individuais, epidemiológicos e do próprio vírus.
Entre os fatores individuais de risco estaria sexo feminino, idade menor que 15 anos,
enfermidades crônicas como diabetes e asma brônquica, antígenos HLA, pré-existência de
anticorpos para dengue e a respostaindividual do hospedeiro.
Já os fatores epidemiológicos seriam alta densidade do vetor, população susceptível,
infecção seqüencial, sobretudo quando a segunda infecção ocorre em um intervalo de até cinco
anos após a primeira e circulação dos vírus em grande intensidade. Por fim, os fatores
relacionados com o próprio vírus, ou seja, a virulência da cepa infectante e o sorotipo.
Têm sido registrados, em freqüência cada vez maior, casos de comprometimento do
sistema nervoso central, comprometimento hepático, esplênico e miocardiopatia.
O acometimento de SNC pode acontecer durante a infecção aguda ou como uma
manifestação pós-infecciosa. Na vigência de um quadro agudo de dengue, devemos pensar em
acometimento do SNC com cefaléia intensa, vômitos, convulsão, delírio, insônia, inquietação,

47
irritabilidade e depressão, sem alteração da consciência ou deficiência neurológica focal,
depressão sensorial e desordens comportamentais.

Em casos graves de dengue hemorrágico e síndrome de choque, observam-se:
a. trombocitopenia induzida pela presença de TNF-a em níveis séricos elevados
afetando células endoteliais;
b. aumento da permeabilidade vascular pela histamina liberada pelos macrófagos;
c. hipertermia induzida por IL-6;
d. altos índices de CD4 e CD8 solúveis (ativação de linfócitos);
e. extravasamento de líquidos do intravascular para o interstício;
f. agressão pelos linfócitos T citotóxicos ativados sobre os macrófagos infectados;
g. altos níveis de IFN-g, IL-2 e TNF-a;
h. deposição de fibrina intravascular pela presença de anafilotoxinas (C3a, C5a,
leucotrienos, histamina e o fator inibidor do plasminogênio);
i. a interleucina-2 conseqüente à ativação de linfócito T estimula extravasamento
capilar e ativação de complemento;
j. sob efeito do fator citotóxico, células desenvolvem apoptose, com liberação de
histamina, aumento da permeabilidade vascular e alterações hematológicas.

Os sintomas gerais do dengue com febre e mal-estar surgem após período de incubação de 2
a 7 dias, coincidindo com a viremia. Esses sintomas relacionam-se a níveis séricos elevados de
citocinas (proteínas envolvidas na ativação do sistema imunológico) liberadas pelos macrófagos:
interleucinas, CD4 solúvel, interferon, fator de necrose tumoral (TNF) e o fator de ativação de
plaquetas (PAF).

Figura do Dept° de Virologia – IOC – Fiocruz
http://www.sbi.org.br/sbinarede/SBInarede5/dengue.htm
Monócitos e células dendríticas são as principais células alvo para a replicação viral do
dengue (uma molécula receptora chamada de DC-SIGN permite a infecção pelo vírus do dengue e
é encontrada na superfície de células imunológicas). Os vírus ativam estas células alvo induzindo a
liberação de citocinas pró-inflamatórias - Fator de Necrose Celular (TNF) e Interleucina (IL).
Ao mesmo tempo em que as citocinas desempenham importante papel na defesa contra
infecções virais inibindo a replicação viral direta ou indiretamente, também suas células endoteliais
sofrem ação desses mediadores inflamatórios, causando leucopenia (diminuição de leucócitos
circulantes), discreta depressão medular e aumentando as moléculas de adesão celular,
ocasionando extravasamento plasmático e agravando a doença.

49
As mialgias são conseqüência da multiplicação viral no próprio tecido muscular, sendo
responsáveis pela cefaléia retroorbitária que muitos pacientes apresentam.
A introdução de um segundo sorotipo numa região está relacionada com casos graves de
uma re-infecção, embora haja casos de dengue hemorrágico em infecção primária.
Dessa forma, é plausível afirmar que os mecanismos induzidos pela resposta heteróloga
secundária deva ter um papel importante na gravidade ou exacerbação da doença.
Os antígenos de dengue expressos na membrana macrofágica induzem fenômenos de
eliminação imune por linfócitos T helper e citotóxicos. Os macrófagos, ativados pelos linfócitos e
agredidos ou lisados pelas células citotóxicas, liberam tromboplastina, iniciando fenômenos da
coagulação e proteases ativadoras do complemento, causadoras de lise celular e de choque.

Ilustração: http://www.iladiba.com.co/revista/1997/10/medfarm.asp

50
12 SINTOMATOLOGIA DO DENGUE

O dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral e de evolução benigna na forma
clássica, na maioria dos casos, com duas formas clínicas: Dengue Clássica e Febre Hemorrágica
do Dengue. Do ponto de vista clínico, a grande maioria dos pacientes evolui para a cura; porém, o
conceito de evolução benigna é questionável, pois quando o paciente que tem dengue sente-se
muito doente e fica incapacitado temporariamente para uma série de atividades do seu cotidiano,
ocorre uma piora significativa na sua qualidade de vida. Esta situação tem reflexos na família e
sociedade, fazendo com que epidemias de dengue tenham grande custo social e econômico.
Uma vez que um mosquito infectado pica uma pessoa, o vírus tem um período de incubação
de 4 a 7 dias no corpo, antes de desenvolver os sintomas. O dengue pode produzir severos
sintomas. A doença é caracterizada por repentino quadro febril (mais de 38°C nos primeiros 3 a 5
dias), cefaléias (dores de cabeça), mialgias (dores musculares) generalizadas, dores nas
articulações e dores ósseas. É conhecida como “febre quebra-ossos”. Algumas pessoas podem
apresentar vômito e diarréia e manifestações hemorrágicas.
A sintomatologia dura até 7 dias, onde pequena parte dos pacientes pode apresentar
diminuição na taxa de plaquetas circulantes, baixa pressão sangüínea e evoluir para um quadro de
choque hemorrágico.
Este conceito de evolução benigna do dengue torna lenta a tomada de posição política e de
enfrentamento da situação. O conceito de que a primeira epidemia de dengue é benigna e só há
risco na entrada do segundo sorotipo, deve ser reavaliado dentro da nossa realidade.

12.1 Dengue clássico

As primeiras manifestações clínicas são de início abrupto, após 2 a 7 dias de incubação.
Caracterizam-se por:
- febre elevada (39°- 40°C);
- cefaléias (dores de cabeça);
- mialgias intensas generalizadas (dores musculares);
- artralgias com dor cervical e lombar (dores articulares);
- anorexia (falta de apetite);
- astenia (sensação de fraqueza);
- náuseas;
- vômitos;
- dor abdominal;
- sintomas respiratórios como tosse, rinite e faringite;
- exantema (erupção cutânea);

52
- erupção cutânea;
- granulocitopenia (diminuição de granulócitos no sangue periférico);
- linfocitose relativa (aumento relativo de linfócitos no sangue periférico);
- trombocitopenia (diminuição das plaquetas circulantes);

Foto: Kléber Luz Exantema desaparece sob pressão das mãos

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Foto: Kléber Luz Manifestações hemorrágicas
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/kitdengue/aspectosclinicos/fotos/denguehemorragico16.jpg
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/kitdengue/aspectosclinicos/fotos/denguehemorragico16.jpg

53
Alguns destes aspectos dependem exclusivamente da idade do paciente. A dor abdominal é
mais observada em crianças. Nos adultos, ao final do período febril podem-se verificar
manifestações hemorrágicas como:
- epistaxe (sangramento pelo nariz);
- petéquias (pequena mancha na pele causada por hemorragia branda);
- gengivorragia (sangue na mucosa gengival);
- hematêmese (vômitos com sangue);
- melena (fezes com sinais de hemorragia do trato gastrointestinal);
- hematúria (presença de sangue na urina).

Suspeita-se de dengue clássico quando o paciente relata doença febril aguda com duração
máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-
orbitária, mialgia, artralgia, prostração e exantema. Além destes sintomas deve ter estado, nos
últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença doAedes aegypti.
O quadro abaixo descreve com precisão a cronologia seqüencial da febre, da viremia, do
pico febril e aumento de IgM e IgG.

Fonte: http://www.crmpr.org.br/dengue/index.php

12.2 Dengue Hemorrágico

Na febre hemorrágica do dengue (FHD), os sintomas são semelhantes aos do dengue
clássico, porém rapidamente evoluem para manifestações hemorrágicas. Os casos típicos da FHD
são caracterizados por:
- febre alta;
- fenômenos hemorrágicos;
- hepatomegalia (aumento do fígado);
- insuficiência circulatória;

55
- trombocitopenia (diminuição das plaquetas do sangue periférico) com hemoconcentração
(devido ao extravasamento de plasma);
A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da FHD é o
extravasamento de plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito e da
hemoconcentração. Nos casos graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o terceiro e o
sétimo dia da doença, decorrente do aumento da permeabilidade vascular seguida de
hemoconcentração e falência circulatória. O choque é de curta duração e pode levar ao óbito entre
12 e 24 horas ou à recuperação rápida após terapia antichoque apropriada.
A definição de caso de FHD, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS),
consiste nos seguintes critérios: febre, manifestações hemorrágicas incluindo fenômenos de
sangramento, trombocitopenia (100.000 mm3 ou menos) e hemoconcentração (hemotócrito
aumentado em 20% ou mais).
Nos casos de Síndrome do Choque do Dengue, além dos critérios acima descritos, deve
existir hipotensão ou redução da pressão 20 mmHg, ou menos.
Suspeita-se de dengue hemorrágico quando o paciente relata suspeita de dengue clássico e
apresenta também manifestações hemorrágicas, variando desde prova do Iaço positiva até
fenômenos mais graves como hematêmese, melena e outros. A ocorrência de pacientes com
manifestações hemorrágicas e sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial rápido ou
ausente, diminuição ou ausência de pressão arterial, pele fria e úmida e agitação) levam à suspeita
de síndrome de choque.
As manifestações neurológicas podem variar de alterações do nível de atenção a de
consciência. Podendo haver também, manifestações motoras, como fraqueza, alteração do tônus,
incoordenação motora e convulsões. A evolução do quadro neurológico ocorre de 1 a 4 dias; ao
exame, o líquor mostra celularidade baixa, com predomínio de células mononucleares e com
proteínas elevadas.
As alterações das enzimas hepáticas não são raras no dengue hemorrágico, onde se
observam níveis de aminotransferase elevados em 70% dos casos, com média de 131 UI/dl para a
AST (TGO) e de 99 UI/dl para a ALT (TGP).

56
Existem relatos na literatura de hepatite fulminante com óbito por dengue. A síndrome de
Reye é uma doença caracterizada por encefalite aguda, associada à infiltração gordurosa e
disfunção hepática. Pode levar ao óbito em aproximadamente 10% dos casos. Ocorre após o
período febril, com vômitos incoercíveis associados à letargia e delírio, e tendência à hipoglicemia.
Na pancreatite, há dor abdominal, vômitos e elevação de amilase e lipase. A suspeita de
púrpura trombocitopênica imunológica ocorre quando não há recuperação dos níveis de plaquetas,
após a primeira semana de doença, que é o comportamento usual na infecção secundária.
A realidade do dia a dia, no atendimento aos pacientes com dengue, tem mostrado que
existe muita dificuldade na identificação dos critérios acima descritos.

Ilustração esquemática: Nature Reviews Microbiology 5, 518-528 (July 2007)

13 IMUNIDADE

A infecção natural por um dos 4 sorotipos do vírus do dengue (1, 2, 3, 4) produz uma
imunidade duradoura contra uma re-infecção pelo sorotipo específico, mas a proteção heterotípica
(imunidade contra outro sorotipo) é temporária e parcial, resultando em infecções seqüenciais.
Outro conceito importante é que o organismo é capaz de eliminar o agente viral prontamente, pois a
doença chega ao fim rapidamente e muito provavelmente essa defesa eficiente é a responsável
pela patologia induzindo alterações vasodinâmicas, hemorrágicas e de choque.
O desaparecimento da doença coincide com o aparecimento de vigorosa resposta imune. Os
anticorpos, principalmente os que se ligam a epítopos da proteína E, promovem lise do envelope ou
bloqueio de seus receptores com conseqüente neutralização viral.
A proteína E, localizada nas espículas do envelope dos vírus do dengue, é fundamental para
a ligação viral ao receptor de membrana e possui os mais importantes domínios antigênicos desses
microorganismos. Os epítopos da proteína E definem a produção de anticorpos específicos para o
tipo viral e podem ser detectados por múltiplos testes sorológicos.
Os anticorpos contra a proteína E são dirigidos a epítopos existentes em toda a superfície
externa da molécula. O mecanismo de neutralização dos anticorpos relaciona-se à dissociação do
dímero E, impedindo as alterações conformacionais que levam à formação dos trímeros da
molécula, evitando assim que o vírus possa ser introduzido na célula hospedeira.
Anticorpos, produzidos contra NS1, promovem lise viral fixando o complemento. A
imunização com NS1 é capaz de proteger camundongos da encefalite, após serem inoculados com
vírus do dengue. Entretanto, o mecanismo de proteção conferido pelas NS1 não é neutralizante
das partículas virais e relaciona-se à destruição das células infectadas previamente à liberação da
progênie viral.
A NS3, que se apresenta em contato com a superfície celular também possui capacidade
imunogênica. A presença de NS3 estimula a destruição das células infectadas por LT citóxicos. LT

59
helper e citotóxicos de pacientes com dengue apresentam capacidade de reconhecer epítopos de
E, NS1 e NS3.
Nos pacientes com dengue, a resposta humoral produzida por plasmócitos resultantes da
ativação de linfócitos B costuma ser vigorosa. Os anticorpos IgM específicos são detectáveis a
partir do quarto (4º) dia, após o início dos sintomas, atingindo os níveis mais elevados por volta do
sétimo (7º) ou oitavo (8º) dia e declinando lentamente, passando a não ser detectáveis após alguns
meses. As IgG específicas são observadas, em níveis baixos, a partir do quarto (4º) dia após o
início dos sintomas, elevam-se gradualmente, atingindo altos teores em duas (2) semanas e
mantêm-se detectáveis por vários anos, conferindo imunidade contra o tipo infectante,
provavelmente, por toda a vida.
Anticorpos obtidos durante infecção por um tipo de dengue, também protegem da infecção
por outros tipos, entretanto, tal imunidade é mais curta, com duração de meses ou poucos anos.
Infecções por dengue, em indivíduos que já tiveram contato com outros sorotipos do vírus ou,
mesmo, outros Flavivírus (como os vacinados contra a febre amarela), podem alterar o perfil da
resposta imune, que passa a ser do tipo anamnéstico ou de infecção secundária (re-infecção), com
baixa produção de IgM e liberação intensa e precoce de IgG.
A resposta imune celular citotóxica por LT ocorre sob estímulo das proteínas NS1, NS3 e E
dos vírus do dengue. Os linfócitos citotóxicos agridem diretamente as células infectadas com
dengue, que expressam receptores HLA tipo I, lisando-as. Portanto, as células T participam
ativamente na resposta imune, reduzindo o número de células infectadas com o vírus, e conferindo
proteção contra re-infecção.
Outra forma de resposta imune aos vírus do dengue é paradoxal, ou seja, prejudica o
hospedeiro infectado e é responsável pela imunopatologia do dengue hemorrágico/síndrome de
choque do dengue. Essa resposta imune pode ser observada em dois grupos de indivíduos: acima
de um 1 ano de idade com uma segunda infecção por dengue (mais de 90% dos casos) e crianças,menores de um 1 ano, infectadas pela primeira vez, filhos de mães possuidoras de anticorpos para
dengue.

http://www.panbio.com.au/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=33

Antígenos NS1:
1. Produzido do 1° dia após a viremia até 9° dia;
2. Não são detectados até que anticorpos IgG anti-NS1 são produzidos;
3. Altos níveis na circulação sangüínea durante a fase clínica;

- Anticorpos IgM:
1. Produzidos aproximadamente 5 dias após o aparecimentos dos sintomas;
2. Duram de 2 a 3 semanas e podem persistir até 60 dias;
3. Podem ser detectados por até 6 meses;

http://www.panbio.com.au/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=33

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- Anticorpos IgG:
1. Aparecem aproximadamente 14 dias após sintomas

Infecção Secundária:

- Antígenos NS1:
1. Produzido do 1° dia após a viremia até 9° dia;
2. Não são detectados até que anticorpos IgG anti-NS1 são produzidos;
3. Baixos ou indetectáveis níveis na circulação sangüínea por um período menor que na
infecção primária;

- Anticorpos IgM:
1. Podem não ser produzidos até 20 dias após a infecção;
2. Duram de 2 a 3 semanas e podem persistir até 60 dias;
3. Podem ser detectados por até 6 meses;

- Anticorpos IgG:
1. Aparecem rapidamente após 1 ou 2 dias dos sintomas;
2. Níveis séricos muito superiores àqueles encontrados na infecção passada;
3. Persistência dos altos níveis por 30 a 40 dias, quanto então declina a níveis encontrados
na infecção primária;s mutações ocorrem a partir de um progenitor comum ao longo do tempo, em
conseqüência das complexas interações entre os vírus do dengue e seus dois hospedeiros, o

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homem e os mosquitos, ambos necessários à manutenção desses vírus na natureza. Assim, numa
epidemia, devem circular muitas e diferentes variantes virais, estando entre elas os vírus mutantes
que tiveram mais sucesso para replicarem nos hospedeiros e serem transmitidos. Entretanto, não
foram descritas até o momento mutações específicas claramente associadas a quadros de dengue
hemorrágico e choque. Estes têm, como base fisiopatológica, uma resposta imune anômala,
desencadeada pela resposta imune do indivíduo infectado e provocada pela cepa viral infectante,
envolvendo leucócitos, citocinas e imunocomplexos, causando aumento da permeabilidade por má
função vascular endotelial, sem destruição do endotélio, com extravasamento de líquidos para o
interstício, causando queda da pressão arterial e manifestações hemorrágicas, associadas à
trombocitopenia. Conseqüentes a tais manifestações, surgem hemoconcentração com redução da
volemia, hipóxia e acidose lática. Em autópsias de casos como esses, são observadas hemorragias
cutâneas, em trato gastrintestinal, no septo interventricular cardíaco, no pericárdio, em espaços
subaracnóideos e superfícies viscerais. Também são achados comuns a hepatomegalia e derrames
cavitários. Os derrames em cavidade abdominal e espaço pleural possuem alto teor protéico, com
predomínio de albumina e contêm pouco material hemorrágico. Nas análises microscópicas de
materiais de necropsia, observa-se edema perivascular com grande extravasamento de hemácias e
infiltrado rico em monócitos e linfócitos.
Em alguns pacientes adultos com hemorragias, observam-se abundantes megacariócitos em
capilares pulmonares, glomérulos renais, sinusóides hepáticos e esplênicos. São evidências de
coagulação intravascular. Em linfonodos e baço, há proliferação linfoplasmocitária com grande
atividade celular e necrose de centros germinativos. Reduz-se a polpa branca esplênica e, ali,
observa-se linfocitólise abundante com fagocitose daquelas células. Na medula óssea, ocorre
bloqueio da maturação megacariocítica e de outras linhagens celulares. No fígado, observa-se
hiperplasia, necrose hialina de células de Kuppfer e a presença, em sinusóides, de células
mononucleares com citoplasma acidófilo e vacuolizado, lembrando aspecto encontrado na febre
amarela. Os hepatócitos apresentam graus variáveis de esteatose (gordura) e necrose. Os rins têm
glomerulonefrite relacionada, provavelmente, à deposição de imunocomplexos em membrana basal
glomerular. Chama atenção o fato de que as lesões patológicas, excetuando-se as relacionadas a
hemorragias profusas, não justificam a extrema gravidade e o óbito em tais casos de dengue
hemorrágico e choque.

Foto: Kleber Luz Síndrome de Choque do Dengue

Créditos: Paulo Sérgio Emerich

14 VACINAS CONTRA DENGUE

O dengue, juntamente com a malária, é uma das mais importantes doenças transmitidas por
vetor na atualidade. A extrema adaptação do vetor Aedes aegypti ao meio urbano e a precária
infra-estrutura urbana da maioria das metrópoles e grandes cidades do terceiro mundo,
virtualmente inviabilizam o controle do dengue, fazendo com que uma vacina seja a única
alternativa segura para o controle da doença
Utilizar as técnicas tradicionais de desenvolvimento de vacinas para a obtenção de uma
vacina eficaz contra o dengue não é grande problema. Já existem outras vacinas eficazes contra
outros flavivírus, como a vacina contra a febre amarela, de vírus vivo atenuado e a vacina contra a
encefalite japonesa, de vírus inteiro inativado. Várias cepas atenuadas dos quatro sorotipos do
vírus da dengue já foram obtidas e avaliadas, mostrando-se imunogênicas e capazes de oferecer
proteção. O grande problema, no entanto, é a natureza particular da patogenia das formas graves
da dengue, com a ocorrência do fenômeno conhecido como reforço da doença por anticorpos (ADE
- antibody disease enhancement).
Uma vacina de vírus atenuado ou inativado deverá ser necessariamente, uma vacina
combinada que induza imunidade contra os quatro sorotipos. Esse aspecto particular obriga a
realização de estudos pré-clínicos e clínicos mais cuidadosos ou, alternativamente, o
desenvolvimento de novas estratégias para a obtenção de vacinas.
Uma vacina ideal para dengue deve cumprir as seguintes exigências: promover imunização
prolongada contra os quatro sorotipos de vírus do dengue, não causar o fenômeno de facilitação,
por anticorpos, da penetração viral em macrófagos (enhancemen); ter baixo custo; ter baixa
toxidade (principalmente neuro e hepatotoxidade).
Podem-se classificar as vacinas para dengue, já existentes ou em fase de desenvolvimento,
em:
I. Vacinas de vírus vivo atenuado;

65
II. Vacinas de vírus inativados;
III. Vacinas de engenharia genética (vacinas recombinantes e vacinas de DNA).

14.1 Vacinas de vírus vivo atenuado

A atenuação viral consiste em produzir, através de passagens sucessivas de um vírus em
células, que não são as de seu hospedeiro natural, uma mutação acidental que reduza sua
virulência. As primeiras vacinas de vírus vivo atenuado foram desenvolvidas há mais de cinqüenta
anos, por passagens sucessivas do vírus em cérebro de camundongos, tendo mostrado
neurotoxidade. Outra vacina, nos mesmos moldes da de febre amarela 17D, foi buscada através de
passagens sucessivas do vírus selvagem em embrião de galinha, entretanto o projeto não
progrediu e foi abandonado.
Na década de setenta, com o patrocínio do exército dos Estados Unidos, iniciou-se o
desenvolvimento de vacinas de dengue, buscando-se atenuação viral por passagens sucessivas do
vírus selvagem em cultura de células. Foram utilizadas células de linhagem primária, de rim de cão,
e células pulmonares de macacos Rhesus. Estas células, pertencentes a animais que não são
hospedeiros naturais destes vírus, exercem pressão seletiva sobre a população viral, reduzindo a
importância de partículas virulentas e permitindo que partículas avirulentas passem a ser
dominantes. Dessa forma, foram desenvolvidos muitos vírus atenuados, os quais eram pouco
imunogênicos ou não produziam a infecção.
Entretanto, alguns vírus foram considerados potencialmente