TÉTANO

Prévia do material em texto

TÉTANO
SLIDES DIGITADOS
EPIDEMIOLOGIA BRASILEIRA
· Problema de saúde pública:
· Desenvolvimento humano
· Cobertura vacinal
Barriga dura, olhos arregalados,músculo contraído,”cãibra no corpo todo”,contrações são dolorosas.qualquer estimulo sensorial aumenta a contração muscular. Flexão de braços. 
- estimula o sistema imune com uma toxina parecida, a vacina tem toxoide tetânico. 
- o clostridium libera toxinas, que tem sítios específicos nos nervos. Isso inibe o neurônio inibitório da contratura muscular. Quando contrai o musculo, deve ter um neurônio que manda relaxar, que inibe a contração. No tétano, não inibe a contração, pois a toxina age no neurônio inibitório da contração. So para de contrair quando acaba o potencial de ação, que dura minutos. 
· Homens>mulheres
· 62% zona urbana
· 46% entre 20-49 anos
· 35% > 50 anos
· Mortalidade:
BR-28/100000
EUA-0,1/100000
CARACTERÍSTICAS DO Clostridium tetani
· Bacilo anaeróbio obrigatório e gram-positivo,flagelados(jovens e lentos),não invasivos;
· Bacilos adultos sem flagelos e com esporos terminal(raquete)
Gene da toxina tetânica=textX(CTP60))
· Duas toxinas:
· Toxina tetânica(=tetanospasmina)
· Tetanolisina;
PATOGÊNESE
· Toxina tetânica=Tetanospasmina
-A toxina liberada através do sistema linfático ou circulatório chega aos axônios motores e sua fenda sináptica.A cadeia H se unirá nos receptores,ativará os canais iônicos transmembrana e permitirá a entrada da cadeia L nos neurônios motores;
-Atua seletivamente nos neurônios inibitórios GABAérgicos e glicinérgicos.A ausência de mecanismos inibitórios no corno anterior da medula leva a um aumento da ativação dos neurônios motores em resposta a estimulação sensorial,ocasionando contrações generalizadas e simultâneas da musculatura(espasmo);
- o antibiótico mata o clostridium, evita que libere mais toxina. O que já tiver de toxina não pega com antibiótico. Demora 4 a 6 meses para a toxina sair. O bacilo está na lesão, por exemplo se pisou em um prego, dar antibiótico e fazer desbridamento cirúrgico. 
-“Neurotoxina que se liga às membranas dos nervos periféricos,movendo-se por transporte neuronal retógrado até as células do corno anterior,onde bloqueia a liberação de neurotransmissores inibidores,causando espasmos e paralisia espástica.” 
Nos espasmos e paralisia espástica tem que fazer movimento contrario. 
- o tétano não é contagioso. 
· Duas formas moleculares:
-Intracelular-cadeia única;
-Extracelular-formada pela clivagem da forma intracelular(proteases) formando uma cadeia pesada(H) de 100 kDa e uma leve (L) de 50 KDa unidas por uma ponte de sulfato;
A cadeia L contem uma seqüência de de HisGlu-X-X-His para a união do zinco(metaloproteases-zincopeptidase).Este elemento é indispensável para exercer as ações na sinapse do SNC;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
· Conceito:
· Doença infecciosa aguda não-contagiosa,através da introdução de esporos em solução de continuidade em pele e/ou mucosas,causada pela ação de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani,que provocam um estado de hiperexcitabilidade do SNC.
- febre baixa ou ausente, hipertonia muscular, hiperreflexia, espasmos, contraturas paroxísticas. 
-Diagnóstico;
-Prognóstico;
-Fatores do hospedeiro;
-Local de inoculação
Local
· Generalizado
· Localizado
· Cefálico
· Neonatal
· Período de incubação-tempo de inoculação e início dos sintomas (3-21 dias);
ESPAÇO CURTO ENTRE OS PERÍODOS PIOR PROGNÓSTICO!
· Período de Ataque-tempo dos 1° sintomas e os espasmos generalizados;
· Generalizado
· Trismo=rigidez de m.masseter;
· Risus sardonicus
· Rigidez nuca,diafragma,abdominal,...;
· Opistótono=flexão dos braços e extensão das pernas;
· Sem perda da consciência-dor nos espasmos;
- a rigidez do diafragma dificulta a respiração, tem que usar remédio que age na fenda sináptica (facilitando o relaxamento ou inibindo a contração com bloqueadores neuromusculares). Usar benzodiazepínicos de doses mais altas, como diazepam, causam relaxamento muscular, pois não deixam o impulso ser transmitido. O efeito adverso é parada respiratória, por isso deve manter as vias aéreas com ventilação mecânica. 
· Localizado
· Rigidez em músculos próximos da inoculação do esporo;
· Mais comum como pródromo da forma generalizada;
· Neonatal
-< 10 dias vida/-febre < 5 dias de vida/-riso sardônico
· Mortalidade de até 90% ou atraso do desenvolvimento mental nos sobreviventes;
· Infecção do coto umbilical;
-Falência das técnicas assépticas no parto;
-Inadequada imunização da mãe;
-Práticas culturais;
DIAGNÓSTICO
· Observação clínica;
· Detecção de anticorpos-pouco sensível;
· Cultura de feriada:
· cultura para anaeróbio-maioria são negativas;
cultura positiva-não indica doença obrigatoriamente;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Evenenamento por Estricnina(sem trismo);
· Meningites(sem trismo);
· Hipocalcemia;
· Infecções odontológicas;
· Reações distônicas a drogas neurolépticas;
· Histeria,...
TRATAMENTO
· Sedação do paciente com tétano generalizado, benzodiazepínicos.
· Desbridamento amplo do foco (onde?);
· Neutralização da toxina: soro antitetânico ou imunoglobulina. 
· SAT:10 a 20 mil UI IM em dois grupos musculares ou diluído em SF 100ml EV em 1 hora-CUIDADO:Reação Anafilática;
· IGHAT:250-500 UI IM em dois grupos musculares;
· Proteção de via aérea(A= “assess airway”);
· Suporte Avançado de Vida;
· Terapia antimicrobiana:
· Metronidazol(1°);
· Penicilina(2°);
· Cefalosporinas;
· Carbapanens;GRUPO DO METRONIDAZOL:
-Melhor sobrevida;
-Alta precoce;
-Menor progressão da doença;
· Macrolídeos;
· Tetraciclina
· Metronidazol x Penicilina
-Metronidazol 500 mg EV 6/6 h por 7-10 dias;
-Penicilina é um antagonista do GABA;
· Tubo orotraqueal x traqueostomia;
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
· Benzodiazapínicos(GABA agonistas e indiretamente antagonistas dos efeitos da toxina)- diminuir os espasmos e sedação;
· Bloqueadores da junção neuromuscular-se difícil controle com benzodiazepínico;
PROFILAXIA
· Vacina-3 doses IM-imunidade por 5 anos!
· “Booster” de rotina-10/10 anos(5 anos);
· A DOENÇA NÃO CONFERE IMUNIDADE!
NOTIFICAÇÃO E VIGILÂNCIA
· Notificação compulsória;
· Investigação epidemiológica:
· Definição de áreas e grupos de risco;
· Vacinação aos expostos de risco;
AULA DIGITADA
EPIDEMIOLOGIA
· 2 casos para cada 100mil habitantes por ano;
· Bimodal: adultos jovens e depois dos 50. Por quê? Vacina atrasada;
· Mais homens que mulheres;
· 62% em zona urbana.
PATOGÊNESE
· Clostridium tetanie é um bacilo anaeróbio obrigatório. O que causa doença não é a bactéria e sim a toxina. Quero matar a bactéria para parar liberação de toxina. Ficam viáveis no solo na forma de esporos e quando entram na nossa pele começam a se proliferar.
· Duas toxinas são liberadas: 
· Toxina tetanie ou tetanoespasmina (é a que dá o sinal mais clássico - espasmos musculares);
· Tetranolisina.
· Cadeia L da toxina tetanie é a que vai exercer atividade no sistema nervoso. A toxina tem tropismo para nervo e afeta as sinapses. Ela vai para o nervo mais próximo e vai INIBIR OS NEURÔNIOS INIBITÓRIOS bloqueando a liberação de neurotransmissores inibitórios (ele disse que SEMPRE pede isso na prova!!!!!!!).
· O problema dessas contrações é quando acontece no músculo esquelético do tórax, não expande pra respirar. Também é difícil de intubar por causa da boca cerrada. Recomenda-se, então, fazer traqueostomia.
SINTOMAS
· Opistótono:
· Contração do reto do abdome –lembra abdome em tábua do abdome agudo
· Contração dos músculos da perna
· Riso sardônico;
· Trismo;
· Todo endurecido, contraído;
· Contrações musculares dolorosas;
· Paciente sente “cãibras dolorosas” em todo o corpo;
· Não é convulsão (convulsão tem liberação de esfíncter);
· Constipação e retenção urinária;
· Estímulos sensórias aumentam contração muscular. Melhor paciente ficar no escuro;
· A doença não é contagiosa;
· Não esperar febre, o mais importante são as contraturas e espasmos;
· Pode ser generalizado (mais comum), localizado, cefálico, neonatal.O tétano generalizado tem maior mortalidade. O tétano Neonatal também é chamado de “o maldos 7 dias”.
· Preciso achar onde ele se machucou pra limpar aquela parte.
· Incubação: 3 a 21 dias.
· Quanto menor o tempo entre a inoculação e os sintomas, prognóstico pior.
· Pacientes morrem mais por causa de tempo prolongado de internação na UTI - por pneumonia associada a ventilação mecânica, por exemplo.
· É no local de inoculação que começam as contrações, geralmente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· O mais importante é a clínica. Algo parecido pode dar no abcesso amigdaliano, descida do palato mole devido a abcesso (crava a agulha e vê se sai pus). Geralmente é estreptococcus. Tratamento: ATB e drenagem do abcesso. Obs: abcesso nas partes moles pode descer e entrar no pulmão.
· Envenenamento por Estricnina.
· Infecções odontológicas.
· Efeito colateral de Aldol, ao Aloperidol (dose excessiva). O aloperidol em altas doses deixa o paciente duro, ele não consegue se mexer (pra não cometer suicídio).
TRATAMENTO
· Sedação do paciente (vou usar remédio que aja no GABA, os GABA-agonistas – benzodiazepínicos - e aí consigo indiretamente antagonistas ao efeito da toxina, diminui espamos e sedo o paciente. Quando não dá certo o BZ uso bloqueio neuromuscular. Mas não dá pra usar bloqueador todos os dias, por causa da atrofia;
· Desbridamento amplo do foco (pra tirar bactérias e toxinas que estão ao redor);
· Neutralização da toxina com soro anti-tetânico (imunoglobulina humana);
· Completo esquema vacinal depois que ele estiver bem;
· ATB: metronidazol (porque pega anaeróbio) é primeira escolha.Segunda escolha é penicilina cristalina;
· Preciso de via aérea pérvea: intubar e pedir traqueostomia;
· Obs: Se não tem vacina e risco de pegar tétano, dou imunoglobulina.
VACINA
· Eficácia da vacina é quase 100%. É dada desde o primeiro ano de vida, mas precisa de reforço de 10 em 10 anos.
· Reforço em 10 anos. Mas para as pessoas que se machucam toda a hora, tem risco maior consideramos 5 anos. É melhor fazer a DPT.
· Gravidez e ferimento grave antecipa reforço (5 anos). ELE PERGUNTA ISSO.
· Se a criança não fez quando criança, começo fazendo as três doses.
· Pessoas com mais risco são pessoas mais velhas, pois a vacina pra todo mundo vem só na década de 80.
FERIMENTO COM RISCO MÍNIMO DE TÉTANO: não dá imunoglobulina. Se vacina tá atrasada, reforça.
FERIMENTO GRAVE E DOSE INCERTA: faço imunoglobulina. Consideramos ferimento grave aqueles envolvendo prego, acidentes no asfalto.