Fisiopatologia do Tétano

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Tétano 
Epidemiologia 
O tétano tem distribuição mundial, com 
predomínio em países onde a cobertura vacinal é 
deficitária – é uma doença imunoprevinível. Ademais, 
1 milhão de casos-ano são detectados no mundo, 
havendo maior prevalência nos países com a 
característica citada inicialmente. Acrescenta-se, 
ainda, a maior frequência nas estações da primavera e 
do verão, devido à maior exposição das pessoas ao 
ambiente. 
Torna-se oportuno mencionar, que o grupo 
etário de mais de 60 anos são frequentemente 
acometidos. Tal fato possui relação com a negligência 
na atualização da carteira vacinal a cada 10 anos. No 
que se refere ao tétano neonatal, há uma concentração 
dos casos no Sudeste da Ásia – tanto pela ausência de 
imunizações, quanto pelas práticas inadequadas 
durante o corte e higiene do cordão umbilical. 
Etiologia 
O Clostridium tetani é um bacilo gram-
positivo, extracelular, anaeróbio obrigatório, formador 
de esporos e toxinas. Durante o seu desenvolvimento, 
ele é móvel e possui flagelos. Em contrapartida, 
quando maduro, ele perde o flagelo e forma um esporo 
terminal esférico. Logo, os esporos de C. tetani 
germinam, e as bactérias se proliferam quando a 
tensão de oxigênio no tecido é baixa. A partir desse 
crescimento, são produzidas duas exotoxinas: 
tetanospasmina (toxina tetânica) e tetanolisina, 
sendo a primeira a principal responsável pelas 
manifestações clínicas da doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A tetanospasmina é sintetizada sob forma de 
uma única cadeia. Em seguida, uma protease 
bacteriana, realiza a clivagem daquela cadeia 
formando uma cadeia pesada e uma leve, ambas 
conectadas por uma ponte dissulfeto. Não obstante, 
tal ponte é responsável pela atividade da toxina. 
Ademais, o DNA responsável pela formação da cadeia 
daquele polipeptídio, reside em um plasmídeo único. 
Caso alguma cepa de C. tetani não tenha tal plasmídeo, 
ela não apresentará propriedade toxogênica. 
 
 
 
 
 
Transmissão 
Os esporos são amplamente distribuídos no 
solo. A porta de entrada ocorre a partir de focos 
infecciosos, seja por feridas cirúrgicas ou não 
cirúrgicas. Além disso, cerca de 20% dos casos não é 
possível identificar a origem da infecção, ou seja, não 
há como determinar a porta de entrada. Cita-se alguns 
exemplos de feridas não cirúrgicas, como trauma, 
queimaduras, trauma com material enferrujado, pé 
diabético, úlceras, lesões na boca. 
No foco da lesão, a germinação dos esporos 
não é imediata. Ou seja, o agente necessita de 
condições favoráveis para se desenvolver. Logo, o 
bacilo permanece na ferida contaminada, até mesmo 
após ela ter se cicatrizado, para então se desenvolver. 
Diante disso, o paciente esquece da existência da 
antiga porta de entrada que já cicatrizou. Não 
obstante, o tecido necrosado – onde há pouco 
suprimento sanguíneo - ou contaminado por outros 
microrganismos, são fundamentais para a geração de 
um ambiente anaeróbio. 
O tétano neonatal, quando o organismo 
penetra por um ferimento infectado no umbigo ou 
associado à circuncisão, representa um importante 
problema em alguns países em desenvolvimento. 
 
Patogênese 
Quando o bacilo contamina o hospedeiro, ele 
não se espalha pelo corpo, e sim a sua toxina. Portanto, 
o bacilo permanece no local de lesão se proliferando e 
liberando mais toxinas. Ademais, as tetanospasminas, 
liberadas no ferimento, são transportadas intra-
axonalmente (via retrógrada). Isto é, ela é capaz de 
atravessar várias ordens de neurônios sinapticamente 
conectados. Desse modo, ela se move da junção 
Tome nota! Os esporos de tetanospasmina 
resistem à umidade e temperatura extremas, 
são estáveis na pressão de oxigênio da 
atmosfera, podendo sobreviver 
indefinidamente, mesmo após exposição ao 
etanol, fenol ou formol. 
 
neuromuscular dos neurônios motores alfas para a 
medula espinal, podendo chegar ao cérebro. A partir 
disso, explica-se os efeitos clínicos produzidos nas 
junções neuromusculares, função autônoma e SNC. 
No sistema nervoso central, a tetanospasmina 
inibe a liberação de neurotransmissores no terminal 
pré-sináptico do nervo. Diante disso, ela se liga, 
inicialmente, à membrana pré-sináptica (receptores de 
gangliosídeos) e, em seguida, consegue penetrar para 
o interior do citoplasma do terminal pré-sináptico. A 
partir daqui a toxina inativa a sinaptobrevina – 
proteína neural que possibilita a fusão das vesículas 
para a liberação de neurotransmissores. 
Consequentemente, haverá bloqueio da liberação dos 
neurotransmissores inibitórios como a glicina ou o 
ácido y-aminobutírico (GABA). Ademais, a glicina 
controla a produção e liberação de acetilcolina pelas 
terminações nervosas motoras espinais que inervam a 
musculatura esquelética. Com a ausência dela, haverá 
grande concentração de acetilcolina nessas 
terminações, culminando na contração espástica dos 
músculos extensores e flexores simultaneamente. 
 
Quadro Clínico 
O período de incubação é curto: em média de 
5 a 15 dias, mas pode variar de 3 a 21 dias. Caso o início 
dos sintomas ocorra no período inferior há 7 dias, 
pode-se inferir que o prognóstico tende a ser pior. 
Ademais, o tétano é classificado em quatro tipos 
clínicos os quais representam o local de ação da toxina, 
predominantemente na junção neuromuscular ou na 
inibição do SNC. O período de incubação depende da 
gravidade e da distância da lesão ou local de inoculação 
em relação ao SNC. 
 
 
 
 
 
 
 Tétano generalizado 
O sinal clínico mais comum é o trismo que consiste 
na rigidez dos músculos masseteres, impedindo a 
abertura da boca. Quando mais grave a doença, menor 
será a abertura da boca. Ademais, o trismo resulta na 
expressão facial denominada 
de riso sardônico – extensão 
lateral dos cantos da boca, 
pálpebras elevadas e 
enrugamento da fronte. Há, 
também, contração dos 
músculos da mímica facial. 
 
Os músculos retos abdominais e a musculatura 
paravertebral podem ficar enrijecidos, culminando na 
presença do opistótono – arqueamento pronunciado 
das costas decorrente do espasmo dos fortes músculos 
extensores dorsais. Como o indivíduo permanece 
consciente, os espasmos são extremamente dolorosos. 
Ademais, os reflexos se apresentam exacerbados. Não 
obstante, o comprometimento respiratório, devido ao 
espasmo da glote, do diafragma ou dos músculos 
abdominais, constitui o problema inicial mais grave no 
tétano generalizado. 
 
 
 
 
 
Com a progressão da doença, pode haver a 
disfunção autonômica havendo hiperatividade 
simpática. A partir daí, poderá surgir hipertensão lábil 
(e, algumas vezes, hipotensão) e taquicardia, arritmias, 
constrição vascular periférica, diaforese, pirexia, 
aumento do débito de dióxido de carbono e aumento 
na excreção urinária de catecolaminas. 
O tétano generalizado pode levar de 10 a 14 
dias para progredir, e a recuperação pode levar de 4 
semanas ou mais. Sem a administração de antitoxina, 
a doença persiste enquanto houver produção de 
toxina, e, como a toxina é produzida em quantidades 
insuficientes para estimular uma resposta imune, há 
tétano recorrente. 
 
 
 
 
Curiosidade: no tétano ocorre a paralisia 
espástica (intensas contrações musculares). 
 
 
 Tétano neonatal 
Trata-se de uma forma generalizada da doença, 
sendo mais prevalente em países subdesenvolvidos. 
Nesses países, o tétano neonatal é a segunda causa de 
mortalidade neonatal para doenças para quais existem 
vacinas – perde apenas para o sarampo. Ademais, a 
infecção ocorre, habitualmente, frente a um cuidado 
inadequado do coto umbilical. Além disso, a ausência 
de imunidade materna – adquirida na vacinação 
durante o pré-natal – contribui para o 
desenvolvimento da doença no recém-nascido. No que 
se refere ao período de incubação há um período 
médio de 1 a 10 dias após o parto. 
As manifestações clínicas consistem em fraqueza, 
irritabilidade e incapacidade de sucção. Os espasmos 
tetânicos são mais tardios, e a postura de epistótono 
pode ser confundidacom outras afecções. Acrescenta-
se que é estabelecido o estado hipersimpático – 
constituindo a maior causa de morte – alcançando 
taxas de até 90%. 
 Tétano localizado e cefálico 
Ocorre uma rigidez fixa dos músculos no local de 
lesão ou próximo a ele. Tal rigidez pode persistir por 
meses, podendo haver resolução espontânea. Fala-se 
da imunidade parcial contra a toxina um mecanismo 
responsável por prevenir a disseminação adicional e 
tétano generalizado. Entretanto, se não houver 
tratamento, o tétano localizado pode se tornar o 
generalizado. 
O tétano cefálico é o menos comum, mas decorre 
de lesões na cabeça ou em associações de infecções no 
ouvido médio por C. tetani. Não obstante, o quadro 
clínico consiste em paralisia facial epsilateral à lesão, 
trismo, disfagia e comprometimento dos pares 
cranianos: nervo oculomotor, troclear, 
glossofaríngeo, vago e hipoglosso. 
 
 
 
 
 
 
Os sintomas do tétano localizado em outros 
membros, que não a cabeça, pode surgir como uma 
mialgia frente às contrações involuntárias dos grupos 
musculares próximos ao ferimento. 
Diagnóstico 
Não há diagnóstico microbiológico nem 
sorológico. Os organismos raramente são isolados a 
partir do sítio do ferimento. Portanto, a cultura do 
tecido contaminado, não prova e também não descarta 
a presença do bacilo. Além disso, exames de sangue e 
de soro são habitualmente normais ou inespecíficos, e 
o LCS habitualmente está normal. 
Ademais, o diagnóstico é essencialmente 
clínico. Logo, para o tétano generalizado, espera-se 
um quadro clínico de trismo, rigidez muscular, tetania 
induzida por estímulos e história de ferida ou lesão nas 
últimas três semanas. Já para o tétano neonatal 
espera-se quadro clínico de sucção deficiente, 
aumento da rigidez muscular e espasmos, no contexto 
de higiene precária do umbigo e ausência de 
imunização da mãe, é sugestivo de tétano neonatal. 
Tratamento 
Tanto o tétano generalizado quanto o 
neonatal, necessitam de recursos e da unidade de 
terapia intensiva para sobrevier, uma vez que tal 
medida previne a morte por insuficiência respiratória. 
No que se refere ao tratamento medicamentoso, têm-
se: 
- Administração de imunoglobulina antitetânica 
humana (HTIG): para neutralizar a tetanospasmina que 
ainda não entrou nos neurônios. Ademais, recomenda-
se a dose única de 500 UI, que é tão efetiva quanto as 
doses mais altas, que variam de 3.000 a 5.000 UI. 
 
 
 
 
 
 
- Administração de antibióticos: deve ser instituído 
desde o início. [...] em um estudo aberto que comparou 
o metronidazol com a penicilina, o metronidazol, na 
dose de 500 mg IV, a cada 6 horas durante 7 a 10 dias, 
foi superior, com progressão significativamente menor 
da doença, duração mais curta da hospitalização e 
melhora da sobrevida. 
- Para o relaxamento muscular: altas doses de 
benzodiazepínicos ou baclofeno são necessários para 
controlar os espasmos. Ademais, a infusão contínua de 
magnésio pode ajudar a reduzir a excitabilidade 
neuronal e espasmos. Caso aqueles medicamentos não 
sejam efetivos, pode-se realizar bloqueio 
neuromuscular com vecurônio ou rocurônio. O 
labetalol IV, um alfa e betabloqueador combinado, 
constitui o tratamento de escolha de primeira linha. A 
clonidina e a dexmedetomidina são agonistas dos 
Soro antitetânico equino: pode ser o mais 
encontrado em regiões com assistência à 
saúde ainda precárias. Essa imunoglobulina 
causa mais reações adversas – anafilaxia e 
doença do soro. Administra-se por via 
intramuscular uma dose de 10.000 a 
1.000.000 de unidades. 
receptores α2 que reduzem o tônus simpático basal e que 
podem ser úteis na supressão dos surtos simpáticos. 
 
Profilaxia 
O tétano é prevenido pela imunização com o 
toxoide tetânico (toxina tratada com formaldeído) na 
infância e, em seguida, a cada 10 anos. O toxoide 
tetânico é usualmente administrado em crianças em 
combinação com o toxoide diftérico e a vacina 
pertussis acelular (DTaP). Quando ocorre um trauma, o 
ferimento deve ser limpo e debridado, e um reforço do 
toxoide tetânico deve ser administrado. Quando o 
ferimento se encontra altamente contaminado, a 
imunoglobulina tetânica, bem como o reforço de 
toxoide devem ser administrados, assim como 
penicilina. 
A imunoglobulina tetânica (antitoxina tetânica) é 
produzida em humanos a fim de evitar as reações de 
doença do soro que ocorrem quando se utiliza a 
antitoxina produzida em cavalos. A administração de 
imunoglobulinas e do toxoide tetânico (em sítios 
corporais distintos) é um exemplo de imunidade 
passiva-ativa. 
A vacina pentavalente contém difteria, tétano e 
meningite, coqueluche e hepatite B. Tal vacina 
obedece ao esquema vacinal de três doses, começando 
aos 2 meses, 4 e 6 meses. Depois o reforço é feito a 
cada 10 anos com a dupla ou tripla bacteriana. 
 
 
 
Resposta imune contra o Clostridium 
Os mecanismos envolvidos são as barreiras 
naturais, a imunidade inata e a ação de anticorpos. 
Ademais, a barreira natural que ajuda a impedir a ação 
do C. tetani, são as próprias camadas da pele e 
substâncias antimicrobicidas secretadas sobre a pele. 
A participação inata tem grande importância no 
combate a bactérias extracelulares. Desse modo, a 
resposta ocorre com ajuda de células fogociticas, da 
ativação do complemento, produção de quimiocinas e 
citocinas. 
- Sistema complemento: ativa o complexo de ataque à 
membrana e ajuda a opsonizar os patógenos, 
facilitando a ação das células fagocitárias. 
- Células: os basófilos e monócitos ativados pelo 
complemento liberam mediadores que atraem 
leucócitos para o sítio; os eosinófilos fagocitam e 
liberam substâncias microbicidas; os neutrófilos e 
macrófagos além de fagocitarem a bactéria, liberam 
substâncias como NO e do peróxido de hidrogênio, 
que ajudam a degradar as estruturas da bactéria. 
- Citocinas: as citocinas de destaque são a TNF-alfa, IL-
1 e IL-6. Essas são produzidas nos processos infecciosos 
iniciais, e são responsáveis por induzir a febre, 
importante mecanismo que diminui a proliferação 
bacteriana. Além disso, estimulam neutrófilos e 
macrófagos a produzirem NO. 
A imunidade adaptativa, principalmente 
mediante os anticorpos, desempenha importante 
papel na defesa contra as bactérias extracelulares. Os 
anticorpos podem exercer suas ações de três maneiras: 
1) opsonização, 2) ativando o sistema complemento, 
3) promovendo a neutralização de bactérias ou de 
seus produtos. No que se refere ao C. tetani, os 
anticorpos se ligam tanto às bactérias, como também, 
podem se ligar à toxina tetânica, neutralizando-a e 
reduzindo a sua ação maléfica. 
 
Referências Bibliográficas 
Microbiologia médica e imunologia /Warren Levinson ; 
tradução: Martha Maria Macedo Kyaw. – 10. ed. – 
Dados eletrônicos. – Porto Alegre : AMGH, 2011. 
Merritt tratado de neurologia / Elan D. Louis, Stephan 
A. Mayer, Lewis P. Rowland ; tradução Carlos Henrique 
de A. Cosendey ... [et al.]. 13. ed. Rio de Janeiro : 
Guanabara Koogan, 2018. : il. 
 
 
 
 
 
 
 
Observação: Após a lesão, recomenda-se lavar 
o ferimento com água e sabão e procurar, 
imediatamente, os serviços de saúde.