AULA 08 - PM IV - Cefaleias

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MEDICINA – 4° SEMESTRE – THAYS LOPES 
1 PRÁTICA MÉDICA IV 
 
DEFINIÇÃO: 
• A definição mais simples para cefaleia é dor na região 
da cabeça; 
• A cefaleia é um sintoma e ela pode ser um sintoma e 
por si só ser uma doença; 
• Não tem outras doenças causando a cefaleia, ela surge 
de micro alterações da neurofisiologia cerebral – 
cefaleias primárias; 
• Doença: 
 Enxaqueca; 
 Cefaleia tensional; 
 Cefaleia em salvas; 
• Cefaleias secundárias – quando a cefaleia é secundaria 
a alguma doença, como por exemplo, um tumor 
cerebral que tem como sintoma a cefaleia; 
 
SEMIOLOGIA DA CEFALEIA: 
 
INSTALAÇÃO E PROGRESSÃO 
• Dependendo de como essa cefaleia surge, podemos 
classificar sua instalação e progressão: 
 
SÚBITA/ EM TROVOADA – 
Em um curtíssimo espaço de tempo a 
cefaleia se instala e atinge o seu ponto 
máximo de dor/ pico de dor; 
O que chama atenção é porque o paciente 
se assusta muito com esse tipo de 
instalação e as vezes eles nos remetem a 
uma doença grave que se instalou 
subitamente no paciente, não necessariamente a cefaleia 
primária; 
Existe um tipo de cefaleia primária que se instala de forma 
súbita, chamada de CEFALEIA EM SALVAS e HEMICRANIA; 
Em hemorragias, tende a se instalar de forma súbita, 
apresentando uma situação bem grave por trás; 
 
INSTALAÇÃO PROGRESSIVA – 
A cefaleia vai aumentando no 
decorrer do tempo, sem melhora, 
havendo só piora; 
Um dia após o outro a cefaleia está 
pior; 
Um mês após o outro a cefaleia está pior; 
Chama muita atenção para doenças graves; 
 
CEFALEIAS RECORRENTES – 
Essa cefaleia se instala e 
melhora em um curto 
espaço de tempo, passa 
um certo período sem 
apresentar dor, seguido de outra crise de cefaleia que se 
instala e melhora rapidamente; 
Exemplo: CEFALEIA EM SALVAS OU HEMICRANIA; 
 
A cefaleia vai piorando no 
decorrer do tempo, o 
paciente melhora um 
pouco da dor e logo em 
seguida volta a piorar, em 
seguida melhora um pouco, mas não fica zerado; 
Exemplo: ENXAQUECA; 
 
• A maior parte das cefaleias recorrentes primárias 
cursam desse jeito; 
• Exemplos: MIGRÂNEA OU CEFALEIA TENSIONAL; 
 
CARACTERIZAÇÃO DO TIPO DE DOR 
• Se um paciente chega para você com queixa de 
cefaleia, temos que fazer várias perguntas para 
caracterizar ao máximo essa dor do paciente; 
PULSÁTIL: 
• Muitas cefaleias se apresentam com caráter pulsátil; 
• Uma dor latejante, pulsátil; 
• Termo característico: xunxada; 
• É característica da ENXAQUECA; 
 
PRESSÃO OU APERTO: 
• É uma sensação de peso ou aperto na cabeça, 
constante durante todo o tempo da dor; 
• É característica da CEFALEIA TENSIONAL; 
 
FACADAS OU PONTADAS: 
• A dor se dar em uma pequena área da cabeça, vem de 
forma aguda e intensa; 
• Por isso o paciente refere estar recebendo uma facada 
naquela área da cabeça; 
• É característica HEMICRANIA E CEFALEIA EM SALVAS; 
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS: 
• Uma hemorragia cerebral ou um tumor cerebral 
causando cefaleia, ela pode se apresentar de várias 
formas, não é típico a dor apresentar-se da mesma 
forma, então ela pode ser pulsátil, em pressão ou 
aperto, em facadas ou pontadas; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MEDICINA – 4° SEMESTRE – THAYS LOPES 
2 PRÁTICA MÉDICA IV 
LOCALIZAÇÃO E IRRADIAÇÃO 
 
SEIOS DA FACE: 
Sinusopatia aguda – tipicamente apresenta um resfriado, 
com uma pequena melhora dele, alguns dias depois cursa 
com uma piora do resfriado, febre, muda o padrão da 
secreção e agora também com cefaleia; 
Dor na região dos seios da face, região frontal; 
A dor piora quando o paciente abaixa e se levanta; 
A dor pode irradiar para a região da arcada dentária 
superior, logo abaixo dos seios maxilares; 
 
EM SALVAS: 
Se apresenta sempre, apenas de um lado, sempre na 
região do olho, acima do olho e na região temporal do 
mesmo lado – localizada; 
 
TENSIONAL: 
Tem como característica ser bilateral, pode ser frontal (dor 
em toda a testa), pode ser na cabeça toda (paciente sente 
a sensação de aperto na cabeça toda), pode ser na região 
occipital irradiando para região cervical; 
 
ENXAQUECA OU MIGRÂNEA: 
Geralmente é unilateral, mas pega uma área extensa; 
É mais lateralizada; 
 
INTENSIDADE 
 
• As escalas serão aplicadas de acordo com o grau de 
discernimento do paciente; 
• Escala numérica de dor – vai de 0 a 10, onde 0 é sem 
dor e 10 é uma dor insuportável; 
 
 
 
 
 
 
 
• É critério diagnóstico de ENXAQUECA ela ser de 
moderada a forte, nunca vem de forma leve/fraca, ou 
seja, vai de 4 a 9 na escala numérica; 
• A CEFALEIA TENSIONAL costuma ser de leve a 
moderada, ou seja, vai de 1 a 6 na escala numérica; 
• A CEFALEIA EM SALVAS chega em 10, de forma súbita; 
• Baseada nessa escala numérica, temos outras escalas 
como a ESCALA DE DESCRITORES VERVAIS, que tem 
como classificação: sem dor, dor leve, dor moderada, 
dor intensa e dor insuportável; 
• Temos também a ESCALA DE FACES DE WONG BAKER, 
as vezes o paciente não consegue se expressar, então 
o médico olha a face dele e classifica de acordo com as 
carinhas presentes na escala; 
 
 
SINTOMAS ASSOCIADOS 
PRÓDROMOS: 
• São sinais e sintomas que antecedem a 
enxaqueca/migrânea 
• Precedem a enxaqueca em horas ou dias; 
• Irritabilidade, raciocínio lento e sono prejudicado, 
bocejos (ocorre em 60% das crises); 
 
AURA: 
• São sintomas neurológicos atribuídos ao córtex ou 
tronco; 
• É muito bem determinado; 
• São sintomas específicos, com áreas específicas do 
cérebro, em um tempo específico, que surge antes ou 
simultaneamente com a dor; 
• Se desenvolvem de 5-20 minutos, durando até 60 
minutos; 
• Alguns sintomas prodrômicos foram chamados de 
aura; 
• Distúrbio visual: 
Temos os sintomas positivos ou negativos: 
 Pontos luminosos – positivo; 
 Ziguezagues brilhantes – 
positivo; 
 Perda ou distorção de uma 
parte da visão - negativo; 
• Parestesia ou plegia da face ou mão: 
 Sintomas positivos – dores; 
 Sintomas negativos – redução da sensibilidade; 
• Linguagem – curta duração, precede a cefaleia; 
 Afasia ou disfasia; 
 Fazemos a avaliação dos 6 elementos da 
linguagem; 
 
Perda do campo visual – sintoma 
negativo – aura típica visual com 
sintomas negativos; 
 
 
 Pontos luminosos – sintoma positivo; 
FRACA / LEVE: 1, 2 e 3; 
MODERADA: 4, 5 e 6; 
FORTE / INTENSA: 7, 8 e 9; 
EXCRUCIANTE OU MUITO FORTE: 10; 
 
 
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3 PRÁTICA MÉDICA IV 
 
Alterações sensitivas: 
Geralmente é unilateral; 
Pode ser positivas ou negativas; 
 
ACOMPANHANTES: 
• Náuseas e/ou vômitos: 
 Ex.: enxaqueca/ meningite; 
• Fonofobia / fotofobia: 
 Ex.: enxaqueca; 
• Sonolência / confusão mental: 
 Ex.: hipertensão intracraniana; 
• Febre: 
 Ex.: causas infecciosas: meningite, encefalite, 
abscesso; 
 
OBS.: tem sintomas que não estão presentes na 
classificação, se não estão na classificação não são 
sintomas para dar diagnóstico das cefaleias primárias, mas 
eles podem vim em doenças que acomete várias coisas no 
paciente, como por exemplo, a meningite – que inflama 
toda a meninge, da alteração do estado mental, rigidez de 
nuca, além de náuseas e vômitos; 
 
OUTROS SINAIS / SINTOMAS: 
 
1ª imagem – ptose unilateral, lacrimejamento, rinorreia; 
2ª imagem – hiperemia conjuntival; 
 
Automatismo – lacrimejamento, hiperemia, sudorese, 
rinorreia, ptose, alteração do diâmetro da pupila; 
 
Quando o paciente apresenta esses sinais, dizemos que ele 
está com desautonomia, perda do automatismo, perda do 
controle autonômico; 
Ex.: cefaleia em salvas e hemicrania, cursam com esses 
sinais; 
 
 
Exame de fundo de olho: 
Pode encontrar papiledema agudo, disco óptico com 
apagamento e micro hemorragias; 
Ao exame físico pode ser encontrado sinais de rigidez de 
nuca; 
FATORES DESENCADEANTES 
 
• As cefaleias, geralmente, possuem gatilhos 
desencadeantes que pode ser diferente em cada 
paciente; 
• Exercícios físicos, chocolate, dieta rica em açúcar, 
vinho tinto, perfumes fortes, café; 
 
FATORES DE MELHORA OU PIORA 
 
• Sempre perguntar os fatoresde melhora e os de piora; 
• Tais como: melhora com analgésico? Melhora quando 
dorme? Melhora no escuro? Piora na claridade? Piora 
com barulho? 
 
 
 
 
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4 PRÁTICA MÉDICA IV 
CEFALEIAS PRIMÁRIAS X SECUNDÁRIAS: 
• Etiologia demonstrável por exames clínicos ou 
laboratoriais (ex.: enxaqueca, tensional e salvas); 
• Secundárias: provocada por doenças (ex.: cefaleia 
atribuída a infecção, cefaleia por tumor cerebral); 
 
 
CEFALEIA TENSIONAL X ENXAQUECA: 
 
CEFALEIA TENSIONAL: 
• Duração: dura de 30 minutos a 7 dias, sem parar; 
• Dor: sensação de aperto; 
• Região: os dois lados da cabeça; 
• Intensidade: fraca ou moderada; 
• Agravantes: não há; 
• Outros sinais: não há náuseas, pode haver 
sensibilidade a luz ou barulho; 
• Gatilhos: estresse, ansiedade, tesão muscular; 
 
ENXAQUECA: 
• Duração: dura de 4 a 72 horas; 
• Dor: latejando, pulsátil; 
• Região: apenas em um dos lados; 
• Intensidade: forte; 
• Agravantes: agravada por atividade física ou esforço; 
• Outros sinais: pode vir acompanhada de vômitos, 
náuseas e sensibilidade a luz, barulho e odores; 
• Gatilhos: alterações no sono, cafeína, vinho tinto, 
jejum prolongado, alterações hormonais, estresse; 
 
 
MIGRÂNEA SEM AURA: 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
A. Pelo menos 5 crises de cefaleia preenchendo os 
critérios de B a D: 
B. Duração de 4 – 72 horas (sem tratamento ou com 
tratamento ineficaz); 
C. Pelo menos duas das seguintes características: 
I. Localização unilateral; 
II. Qualidade pulsátil; 
III. Intensidade da dor moderada ou severa; 
IV. Exacerbada por atividade física rotineira; 
D. Pelo menos um dos seguintes: 
I. Náusea e/ou vômitos; 
II. Fotofobia e fonofobia; 
E. Não atribuída a outra desordem; 
 
MIGRÂNEA COM AURA TÍPICA: 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
>mesmas características da migrânea sem aura; 
A. Pelo menos 2 crises de cefaleia preenchendo os 
critérios B a D: 
B. Aura com ambos os seguintes: 
I. Sintomas visuais, sensoriais e/ou de fala/ 
linguagem plenamente reversíveis; 
II. Ausência de sintomas motores, do tronco 
cerebral ou retinianos; 
C. Ao menos três das seis seguintes características: 
I. Ao menos um sintoma de aura alastra-se 
gradualmente por ≥ 5 minutos; 
II. Dois ou mais sintomas de aura ocorrem em 
sucessão; 
III. Cada sintoma de aura individual dura 5-60 
minutos; 
IV. Ao menos um sintoma de aura é unilateral; 
V. Ao menos um sintoma de aura é positivo; 
VI. A aura é acompanhada, ou seguida dentro de 
60 minutos, por cefaleia; 
D. Não mais bem explicada por outro diagnóstico da 
ICHD-3; 
 
CEFALEIA DO TIPO TENSÃO: 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
A. Pelo menos 10 crises de cefaleia com: 
B. Duração de 30 minutos a 7 dias; 
C. Pelo menos duas das seguintes características: 
I. Localização bilateral; 
II. Caráter em pressão/aperto (não pulsátil); 
III. Intensidade leve ou moderada; 
IV. Não é agravada por atividade física rotineira 
como caminhar ou subir degraus; 
D. Ambos os seguintes: 
I. Ausência de náusea ou vômito; 
II. Ausência concomitante de fotofobia ou 
fonofobia; 
 
 
 
 
 
 
 
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5 PRÁTICA MÉDICA IV 
CEFALEIA EM SALVAS: 
• Cefaleia incomum com incidência de 0,7 em 100.000 
indivíduos; 
• Mais comum em homens (9:1); 
• Entre a 3ª e 4ª décadas de vida; 
• Comumente associada ao etilismo e tabagismo; 
• Principal fator desencadeante é a ingestão alcoólica 
(ocorre em até 70% dos indivíduos); 
• Fisiopatologia desconhecida; 
• Episódio acontece comumente a noite, acordando o 
paciente; 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
A. Pelo menos cinco crises preenchendo os critérios de B 
a D: 
B. Dor severa ou muito severa, unilateral, orbitaria, 
supraorbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 
minutos, se não tratada; 
C. A cefaleia acompanha-se de, pelo menos, um dos 
seguintes aspectos: 
I. Ao menos um dos sinais/sintomas ipsilaterais: 
1. Hiperemia conjuntival e/ou 
lacrimejamento; 
2. Congestão nasal e/ou rinorreia; 
3. Edema palpebral; 
4. Sudorese frontal e facial; 
5. Miose e/ou ptose ipsilateral; 
II. Sensação de inquietude ou agitação; 
D. As crises têm uma frequência de uma a cada dois dias 
a oito por dia; 
E. Não atribuída a outra alteração; 
 
HEMICRANIA PAROXÍSTICA: 
A. Ao menos 20 crises preenchendo os critérios B a E: 
B. Dor forte unilateral, orbital, supra-orbital e/ou 
temporal, durando de 2-30 minutos; 
C. Um dos ou ambos os seguintes: 
I. Ao menos um dos seguintes sintomas ou 
sinais, ipsilaterais à cefaleia: 
1. Injeção conjuntival e/ou 
lacrimejamento; 
2. Congestão nasal e/ou rinorreia; 
3. Edema palpebral; 
4. Sudorese frontal e facial; 
5. Miose e/ou ptose; 
II. Sensação de inquietude ou de agitação; 
D. Ocorrendo com uma frequência >5 por dia; 
E. Prevenidas de forma absoluta por doses terapêuticas 
de indometacina; 
F. Não mais bem explicada por outro diagnóstico da 
ICHD-3; 
 
 
 
 
 
 
 
 
“RED FLAGS” – SINAIS DE ALERTA PARA 
CEFALEIA SECUNDÁRIA: 
• FEBRE – mesmo que o paciente preencha os critérios 
de uma cefaleia primária, se ele apresentar febre, 
devemos pensar na cefaleia secundária, causas 
infecciosas, dentre outras; 
• SINAIS/SINTOMAS DE HIC – alteração do estado 
mental, náuseas e vômitos e fundo de olho com 
papiledema – tríade da HIC; 
• NEOPLASIAS/HIV – pacientes em tratamento de 
câncer ou HIV positivo, deve-se investigar se tem 
metástase cerebral, ou se o HIV desenvolveu alguma 
neuro infecção; 
• MUDANÇA DE PADRÃO – se mudou o padrão deve ser 
investigado; 
• INÍCIO APÓS 50 AN0S – cefaleia primária após os 50 
anos, deve ser investigada; 
• SÚBITA / PROGRESSIVA – cefaleia que nunca para, que 
dia após dia a intensidade aumenta; 
• ESFORÇO FÍSICO/SEXUAL; 
• EXAME FÍSICO ALTERADO – exame físico alterado que 
foge dos critérios diagnósticos das cefaleias primárias, 
deve ser investigado; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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6 PRÁTICA MÉDICA IV 
CASO I: 
Paciente de 78 anos com início a 2 meses de cefaleias pulsátil em região temporal 
esquerda, progressiva de moderada intensidade. Nega antecedente de cefaleias. 
Associado ao quadro vem com fraqueza generalizada e dores no corpo. 
 
• Alterações nas artérias temporais; 
• Cefaleia secundária; 
• “Red flags” – idade, fraqueza, instalação progressiva; 
• Diagnóstico: ARTERITE TEMPORAL OU ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES – é uma 
doença sistêmica que cursa com inflamação nas artérias de todo o corpo, mais presente em idosos; 
• Pode causar AVC; 
• O diagnóstico é feito pelo estudos dos vasos, biópsia; 
• Tratamento: corticoides; 
 
 
CASO II: 
Paciente 26 anos, gênero feminino, vem com queixa há 6 horas de cefaleia pulsátil, unilateral, de forte intensidade como fono 
e fotofobia, com náuseas e piora com exercício. Precedendo a dor apresenta escotomas cintilantes. Refere episódios prévios 
em períodos menstruais desde os 14 anos. 
Exame físico: sem alterações; 
 
• Cefaleia primária – migrânea com aura típica; 
 
 
CASO III: 
Em um plantão no pronto-socorro, você atende um paciente, 30 anos, gênero masculino, 
iniciou há cerca de 1 semana episódios de cefaleia unilateral, periorbitária, de muito forte 
intensidade (10/10 em escala de dor), em pontada, com duração em média de 50 minutos e 
cerca de 2-3 episódios ao dia. Durante a dor, o paciente fica bastante agitado e apresenta 
hiperemia ocular, lacrimejamento e rinorreia ipsilateral. Refere episódios semelhantes há 1 
ano; 
 
• Cefaleia primária – trigêmino-autonômicas – cefaleia em salvas; 
 
 
 
 
CASO IV: 
Paciente de 22 anos, gênero feminino, natural de São Paulo, procedente de Salvador, sem 
comorbidades prévias, vem com queixa de odinofagia acompanhado de mal estar geral e 
febre há 5 dias. Há 2 dias relata surgimento de cefaleia de forte intensidade, holocraniana, 
em aperto, pior em região de nuca, sem fatores de melhora ou piora. Acompanhando a 
cefaleia, apresentou vômitos em jato. Há 1 dia, paciente evoluiu com confusão mental e 
sonolência;• Exame físico: pele – petéquias e equimoses; 
• Cefaleia secundária – presença de febre, confusão mental, odinofagia, equimoses; 
• Exame laboratorial – presença de coccus, de bactérias; 
• Diagnóstico – meningocócemia – meningoencefalite – Síndrome de Waterhouse 
Frederichsen; 
 
 
 
 
 
 
 
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7 PRÁTICA MÉDICA IV 
CASO V: 
Paciente de 50 anos, masculino, com quadro de cefaleia holocraniana de caráter progressivo há 2 
meses. Vem com vômitos há 2 dias. Ao exame apresenta-se sonolento e confuso. FO com 
papiledema; 
 
• Cefaleia secundária – idade, caráter progressivo, sonolento e confusão mental, papiledema, 
• Ressonância T1 com contraste – em volta da lesão tem um parênquima cerebral com alteração 
de densidade, representando um edema, então temos uma lesão circular, circunscrita em 
hemisfério cerebral direito, com realce anelar homogêneo com contraste e presença de 
edema cerebral perilesional; 
• Alguns tipos de doenças causam essas lesões – metástase cerebral, abcesso cerebral, alguns 
tipos de neuro infecção e alguns tipos de doenças desmielinizantes; 
• Diagnóstico – tumor metastático; 
 
 
 
 
CASO VI: 
Paciente do gênero masculino de 30 anos deu entrada na emergência com quadro 
de cefaleia súbita, durante ato sexual. 
Ao exame: sonolento com rigidez de nuca; 
 
• Cefaleia secundária – súbita, sonolência, rigidez de nuca, ato sexual; 
• Diagnóstico – hemorragia subaracnóidea; 
• Devido ao esforço sexual o paciente pode ter rompido algum aneurisma; 
 
 
 
 
 
 
CASO VII: 
Paciente masculino de 19 anos, vem com relato que há cerca de 7 dias vem com 
quadro de febre alta, mialgia predominante em panturrilhas e cefaleias retro-
orbitária de forte intensidade; 
EF: BEG; 
EM: sem alterações; 
 
• Cefaleia secundária – febre, mialgia, pele; 
• Diagnóstico – dengue;