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1 Benefícios da estimulação sensório-motora precoce em crianças com paralisia cerebral - PC Jonara Fátima de Souza Fernandes Almeida Lima¹ jonarafatima_fisioterapeuta@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia² Pós- Graduação em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia - Faculdade Sul-Américana/FASAM Resumo O presente estudo tem como objetivo analisa por meios de pesquisa bibliográfica os benefícios da estimulação sensório-motora precoce como um tratamento fisioterapêutico que pode facilitar ou corrigir o desenvolvimento motor anormal de crianças com Paralisia Cerebral. Para tanto, realizou-se uma pesquisa buscando entender o funcionamento do Sistema Nervoso Central – SNC, mais especificamente as estruturas e funções relacionadas com a dinâmica sensório motora normal e as disfunções decorrentes da Paralisia Cerebral. O estudo destaca ainda, os dois principais métodos de tratamento utilizado pelos profissionais da fisioterapia; o Bobath e o Kabath, no que se refere as suas principais características.É necessário auxiliar na atenuação de diversos problemas que comprometem o desenvolvimento motor, intervindo de forma precoce no tratamento destas disfunções, oferecendo um tratamento individualizado e medidas preventivas que favoreça significativa minimização da patologia e/ou correção das anormalidades do desenvolvimento sensório motor. Diante da análise dos conceitos aqui revisados, foi possível identificar e compreender os meios de prevenir, minimizar, recuperar ou recompensar as deficiências e seus efeitos na criança com paralisia cerebral, sob a ótica experiente de profissionais da saúde e áreas afins. Palavras-chave: paralisia cerebral; estimulação sensório-motora precoce; tratamento fisioterapêutico. 1. Introdução O processo de formação e adequação do Sistema Nervoso Central – SNC, inicia-se na fase embrionária e ao longo de todo o Ciclo Vital do indivíduo, permanece a sua capacidade de adaptabilidade e plasticidade neural, garantindo assim a possibilidade morfológica de recuperação ou minimização de funções perdidas em decorrência de patologias diversas que afetam diretamente o SNC (STEIN, BRAILOWSKY, S. & WILL, 1995; LUNDY- EKMAN, 2004). Após ser lesado, o sistema nervoso passa a contar com as áreas não afetadas para continuar exercer suas funções porém é possível que ele consiga estabelecer algumas novas redes nervosas. Esta capacidade é conhecida como neuroplasticidade. Essa lesão ocorre na fase de mielinização do SNC, e essa idade é de difícil definição, reconhece lesões antes de 5 anos. O limite de idade estabelecido é um tanto quanto arbitrário, mas sua intenção é identificar a plasticidade inicial do cérebro imaturo (UMPHRED, 1994). A preocupação de estudar a estimulação sensório-motora precoce aplicada as pessoas com Paralisia Cerebral, deu-se em consequência da constatação de um crescimento significativo de crianças com diferentes tipos de deficiências. ______________________________________________________________________ ¹ Pós-graduanda em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia ² Orientadora Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestra em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde 2 Dentre essas patologias estão as síndromes e a Paralisia Cerebral ou Encefalopatia Crônica da Infância, que ocorrem nas condições do desenvolvimento pré-natal (antes do nascimento), nos processos peri-natal (durante o nascimento) e pós-natal (depois do nascimento). Sabe-se que a principal alteração presente nas crianças com paralisia cerebral (PC) é o comprometimento motor, que ocasiona várias modificações decorrentes da encefalopatia, com consequentes alterações na biomecânica corporal. Com efeito, podem ocorrer alterações características, tais como: alterações do tônus, da postura e do movimento, que levam a complicações osteomiarticulares como atrofias, contraturas, luxações, deformidades da coluna e da caixa torácica. E ainda, essas crianças podem apresentar retardo mental de graus variados; problemas oftalmológicos como estrabismo, estigmatismo; alterações sensório-motora; convulsões; problemas de comportamento; distúrbios de alimentação; fala e linguagem; desnutrição e anemia; distúrbios de aprendizagem; de interação social (ARAÚJO, 2014; BOBATH, 1995). A ação preventiva de atrasos e distúrbios de desenvolvimento, segundo Brann (1977) & Torfs et al. (1990) pode ser conduzida em três níveis: prevenção primária, secundária e terciária. Em relação à prevenção primária, salienta-se a assistência pré-natal, a prevenção de fatores de risco perinatais, a orientação aos familiares quanto ao aleitamento materno, o fortalecimento de laços afetivos que propiciam a integração e bem-estar familiar. Na prevenção secundária, a detecção de problemas Peri e Neonatais, identificação de fatores presentes no período inicial de desenvolvimento como os distúrbios de comportamento, condições orgânicas e psicológicas e participação dos pais ou responsáveis em programas de atendimento. A prevenção terciária exige atenção continuada aos fatores de risco persistentes e aos seus efeitos no desenvolvimento da criança, identificação e diagnóstico precoce das possíveis deficiências e envolvimento familiar. A identificação precoce é uma alternativa indispensável quando não houve prevenção pré, peri e pós-natal, podendo garantir um controle de desenvolvimento da criança através do acompanhamento do crescimento, da nutrição, da maturação, do desenvolvimento linguístico e psicomotor (ROTTA, 2000). Já está comprovado que muitos problemas de ordem pré, peri ou pós-natal podem ser evitados. Não sendo isso possível, muitos podem ser identificados precocemente e tratados de modo a evitar danos no desenvolvimento da criança. Há crianças que nascem com problemas que poderão gerar limitações no desenvolvimento em diferentes áreas e com intensidades variadas, esses se diferenciam dos outros tipos de problemas pela natureza de seus sinais e sintomas, pelas formas de tratamento e pelas possibilidades de intervenção (ROTTA, 2000; BOBATH, 1995; DIAMENT & CYPEL, 1996). De acordo com Rotta (2002) mesmo em crianças muito pequenas, é possível perceber se está existindo algum dano ao processo evolutivo, como sinais de alerta aos distúrbios de desenvolvimento nos primeiros anos de vida da criança. Isso torna possível ensejar uma abordagem terapêutica preferencialmente disciplinar. 2. Fundamentação Teórica 2.1 Sistema Nervoso Central (SNC): O Aparelho sensório motor normal O Sistema Nervoso Central é um das primeiras estruturas do embrião humano a se desenvolver pós-fecundação – entre a 3ª e 4ª semanas – definindo nas semanas seguintes o tubo neural do qual se originará as diversas estruturas anatômicas do (SNC) do indivíduo adulto. 3 É nesse momento que as poucas células-tronco neurais segundo Pinheiro (2007), sofre ainda no útero um explosivo crescimento, chegando a atingir a partir de sucessivas, rápidas e precisas divisões mitóticas, centenas de bilhões de células. Decorrente desse processo histôgênico, o Sistema Nervoso (SN) alcançará a seguinte definição morfológica mais geral, segundo Lundy-Ekman (2007, p.04): Sistema Nervoso Periférico: consiste em todas as partes do (SN) que não estão encerradas na coluna vertebral ou no crânio; Região Medular Espinhal: inclui todas as partes do (SN) envolvidas pela coluna vertebral; Região do Tronco Encefálico e Cerebelar: o tronco encefálico liga a medula espinhal à região cerebral, consistindo na medula alonga, a ponte e o mesencéfalo; Região Cerebral: é o cérebro, consistindo no diencéfalo (regiões interiores) e nos hemisférioscerebrais; Sistema de Apoio: sistema vascular e o liquor. Ainda segunda a autora supra, nesse período de definição morfológica podem ocorrer alterações como anencefalia e espinha bífida, tal é a fragilidade e suscetibilidade a intercorrências do (SNC) nessa fase inicial da histogênese e da morfogêne. Essas estruturas do (SN) são compostas neurônios e células glias, de sustentação, com características citoesqueléticas e funções diferentes, mas que têm responsabilidades básicas, de acordo com Lundy-Ekman (2004), respectivamente: “(...) receber as informações, processá-las e gerar um estímulo resposta (...) possuem longos feixes protéicos denominados microtúbulos; microfilamentos e neurofilamentos constiuem o citoesqueleto neuronal peculiar. . Por secretarem substâncias neurotransmissoras para se comunicarem, os neurônios têm de produzir proteínas em grande quantidade e variedade” (LUNDY-EKMAN, 2004, p. 26) Em relação à importância das células glias, a referida autora esclarece que: "(...) Funcionam normalmente como fagócitos (células que ingerem e destroem bactérias e células), que são ativados e mobilizados após uma lesão, infecção ou doença, atuando como o sistema imunológico do encéfalo (...) limpa o ambiente neural e contribui para a destruição de neurônios lesados ou envelhecidos (Ibdi., p.22) Nessa dinâmica, que ocorre a partir da fase embrionária, compreende o nascimento e alcança seu alge aos 03 anos de idade, o desenvolvimento neuronal alcança seu nível máximo. A partir dos 03 anos, começará a decrescer até sua total eliminação aos 6 anos de idade, quando já estarão formadas as interconexões neuronais do cérebro do bebê, fazendo com que seus mecanismos de aprendizagem sejam parecidos ao de uma pessoa adulta. Continuarão aprendendo, mas não ao mesmo ritmo e com todo o potencial de antes (AFONSO, 2012). Superada essa fase crítica e não havendo intercorrências exógenas e endógenas, ou seja, fatores biológicos e ambientais na fase intrauterina que possam interferir nas habilidades funcionais sensório-motoras e cognitivas do bebê, a próxima etapa do Ciclo Vital continuará a depender dos fatores biopsicossociais com os quais a criança haverá de interagir e que será fundamental para a estruturação e a organização do sistema nervoso ao longo do seu crescimento, como afirma Ré (2011): (...) no que se refere aos aspectos emocionais, cognitivos e motores. Assim, o potencial de futuras aquisições começa a ser estruturado desde o nascimento, e muito do que vai ocorrer no futuro está diretamente ligado a essas interações iniciais entre o ambiente e o desenvolvimento biológico (RÉ, 2011, p. 56) 4 Entende-se, portanto, que os primeiros anos de vida de uma criança é um período onde ocorrem diversas modificações importantes e se apresentam características de desenvolvimento de habilidades cognitivas e sensório-motoras. É nesta etapa de maturação que o organismo torna-se apto ao aparecimento dos marcos do desenvolvimento que possibilitam as crianças o processo linear de seu crescimento global. Por outro lado, a carência da estimulação nos primeiros anos de vida de uma criança diminui o ritmo do processo evolutivo e aumentam as chances de transtornos psicomotores, sócio afetivos, cognitivos e da linguagem, como esclarece Bobath (1990), de maneira cristalina: “Acredita-se que a carência de estimulação no período de zero a três anos provoque uma diminuição no ritmo do desenvolvimento mental. Este período é o mais vulnerável da vida da criança”. A evolução estático motora da criança até a idade adulta depende, portanto, da maturação do SNC, sendo determinada por padrões geneticamente estabelecidos e estímulos ambientais. Estes estímulos apreendidos pelos órgãos dos sentidos são respondidos pelo cérebro como órgão de integração e coordenação, com reações complexas que decorrem automaticamente (FLEHMIG, 2000). Contudo, Lundy-Ekman (2004) e Pinheiro ( 2007), afirmam que pode haver complicações ou distúrbios no desenvolvimento do (SN), comumente antes da 20ª semana de gestação, período considerado crítico, quando os danos podem ocorrer mais facilidade e em graus mais ou menos prejudiciais ou até mesmo fatais para o bebê. E ainda, àquelas que ocorrem no período péri e pós-natal, como a Paralisia Cerebral (PC), da qual trataremos mais especificamente nesse trabalho. 3. Paralisia Cerebral (PC) ou Encefalopatia Crônica não Progressiva da Infância (ECNPI) Segundo Lundy-Ekman (2004) ao definir Paralisia Cerebral (PC), afirma “tratar-se de um distúrbio postural e dos movimentos causados por danos permanentes e não progressivos a um encéfalo em desenvolvimento”. Diferentemente do que se acreditava quando no início dos estudos acadêmicos das encefalopatias, a (PC) não é ocasionada apenas durante o processo do parto, identificado por Little em 1861, mas hoje, o consenso é de que as ocorrências dão-se em situações anteriores ou pós trabalho de parto (BLECK & NAGEL, 1982 apud MIURA & PETEAN, 2002, p. 08). O termo (PC) passou a ser utilizado a partir de 1959, após um Simpósio em Oxford/Inglaterra. De modo geral, as causas da (PC) incluem desenvolvimento intrauterino anormal, anormalidades metabólicas, distúrbios do sistema imunológico, distúrbios da coagulação, infecções, traumas e hipóxias. Paralisia cerebral é uma lesão no encéfalo imaturo, persistente, não progressiva porém variável, que afeta o tônus, a postura e o movimento (ROTTA, 2002). A paralisia cerebral apresenta um conglomerado de complexidades; o diagnóstico tem-se referido historicamente a uma falta de oxigênio ou a uma agressão relacionada ao cérebro imediatamente antes ou durante processo de nascimento (UMPHRED, 1994). A heterogeneidade do quadro clínico apresentada pelas crianças com PC dificulta a classificação do comprometimento da disfunção motora, é um desafio para as equipes multiprofissionais envolvidas na reabilitação, trabalharem com medidas baseadas no seu desempenho funcional. No trabalho de Funayama et al. (2000) - ao tratarem da etiologia da (PC) - os autores apontam que com o advento dos exames modernos como a (Ressonância Magnética (RM) e a Tomografia Computadorizada (TC), é possível destacar as principais causas da (PC), descritas no Quadro1: 5 3.1 PARALISIA CEREBRAL : Etiologia PRÉ-NATAL PERINATAL PÓS-NATAL 1. malformações; 2.vasoespasmo ou tromboembolia: a) induzido por drogas: cocaína b) estados de hiperglobulias. c) hipertonia uterina d) hipertensão arterial materna. e) anemias hereditárias. f) transfusão fetofetal. 3. toxoplasmose; 4. rubéola. 1. encefalopatia; 2. hipoxicoisquêmica; 3. hiperbilirrubinemia; 4. hemorragia; 5. peri/intraventricular ; 6. citomegalovirose; 7. herpes simples. 1. infecções do SNC 2. traumatismo craniano Quadro 1: Etiologias mais comuns da paralisia cerebral. Adaptado de Funayama et al. (2000) Ainda no âmbito das definições, Nelson & Ellenberg (1978) apud Miura & Petean (2002): “utilizam o termo paralisia cerebral para designar um grupo de desordens que possuem as seguintes características comuns: controle anômalo da postura ou movimento, início precoce e inexistência de patologia progressiva Além da classificação por tipo, distribuição e classificação neuroanatômica da paralisia cerebral, esta também é descrita em termos de gravidade: leve, moderada e grave" (NELSON & ELLENBERG, 1978 apud MIURA & PETEAN, 2002, p. 08): Permanece constante, nas duas definições como características prevalentes o comprometimento neuro-sensorio-motor, embora como se poderá observar, com certas diferençaspor tipo, classificação e distribuição neuroanatômica, descritas por Swaiman (1994) apud Miura & Petean (2002); (PC) leve: alterações físicas consistentes mas que não limitam atividades usuais; a moderada é definida como dificuldades claras em atividades diárias, muitas vezes com a necessidade de terceiros; e a grave é definida como limitação para todas as atividades de vida diária. Em geral, o diagnóstico de paralisia cerebral sugere que o indivíduo em questão tem algum distúrbio central de postura e movimento. O processo de identificação mostra as partes do corpo que estão primariamente envolvidas. Diplegia, hemiplegia e quadriplegia indicam respectivamente que os membros inferiores, um lado do corpo, ou os quatro membros, estão afetados (UMPHRED, 1994). No trabalho de Lundy-Ekman, encontra-se a (PC) classificada de acordo com o tipo de disfunção motora, a saber resumidamente: a) Espática: os neurônios lesados estão adjacentes aos ventrículos. O encurtamento muscular na (PC) espática acarreta frequentemente um andar sobre os artelhos e uma marcha em tesoura; b) Atetóide: a lesão neuronal é nos núcleos de base e se caracteriza por movimentos lentos e serpenteados das extremidades e/ou do tronco; c) Atáxico: as lesões são no cerebelo, consistindo em descoordenação, fraqueza e tremores durante os movimentos voluntários; d) Mista: classifica-se o distúrbio como misto quando há coexistência de mais de um tipo de movimento anormal (LUNDY-EKMAN, 2004). Associados às disfunções neuromotoras os indivíduos acometidos pela (PC) “podem apresentar outros distúrbios associados como a epilepsia, retardo mental, dificuldades orodentais, auditivas, deficiências sensoriais, perceptuais, visomotoras, anormalidades visuais, desordens da fala e da aprendizagem.” ( LUNDY-EKMAN, 2004; MIURA & PETEAN, 2002). 6 Via de regra, os distúrbios que caracterizam o indivíduo com (PC), nos casos mais severos conforme classificação indicada por Lundy-Ekman (2004); Miura & Petean (2002); Swaiman (1994) estão: ausência de controle dos movimentos do tronco e pescoço, alterações nos comprimentos dos músculos e deformidades ósseas, o que impõe dificuldade de locomoção – andar, subir, vestir-se, despir-se e nas atividades da vida diária. Além disso, algumas características já citadas como convulsões, distúrbios nas áreas visual e auditiva, déficit cognitivos e na musculatura orofaringea – responsável pela degludição - podem restringir substancialmente a capacidade de socialização e participação dos indivíduos em idade escolar nas práticas pedagógicas comuns na escola. 3.2 . Estimulação Precoce em Crianças com Paralisia Cerebral (PC) Todas as crianças experimentarão diferentes etapas de desenvolvimento que podem ser incrementadas com a estimulação precoce, como afirma Willrich et al. (2009) “Para tentar minimizar o atraso no desenvolvimento motor das crianças com esses fatores de risco, torna-se necessária uma avaliação precoce para a detecção do atraso e, a partir desta, propor um plano de tratamento.” Deve-se reconhecer e motivar o potencial de cada uma individualmente, apresentando-lhes objetivos e atividades adequadas que fortaleçam iniciativa e aprendizagem. Buscando construir bases e alicerces para o aprendizado, a criança com deficiência também necessita experimentar, movimentar-se e deslocar-se. Necessita ainda, tocar, perceber e comparar, entrar, sair, compor e desfazer, significar o que percebe com os sentidos, como qualquer outra criança de sua idade (BRASIL, 2003). Hoje, é indiscutível o benefício que traz, para qualquer criança, independentemente de sua condição física, intelectual ou emocional, um bom programa de educação infantil do nascimento até os seis anos de idade. Efetivamente, esses programas têm por objetivos o cuidar, o desenvolvimento das possibilidades humanas, de habilidades, da promoção da aprendizagem, da autonomia moral, intelectual e, principalmente, valorizar as diferentes formas de comunicação e de expressão artística (BRASIL, 2003, p.9) O estímulo precoce tem como objetivo desenvolver e potencializar através de exercícios, jogos, atividades, técnicas e outros recursos às atividades do cérebro das crianças, beneficiando seu lado intelectual, físico e afetivo. Uma criança bem estimulada aproveitará sua capacidade de aprendizagem e de adaptação ao seu meio, de uma forma simples, intensa e rápida. O estímulo une adaptabilidade do cérebro à capacidade de aprendizagem. É uma forma de orientação do potencial e das capacidades da criança. Estimulando-a, abre-se um leque de oportunidades e experiências que o fará explorar, adquirir habilidades e entender o que ocorre ao seu redor (WILLRICH et al., 2009) Para entender este processo, é necessário que entendamos primeiro, como é o amadurecimento do ser humano. Os seres humanos são mais dependentes dos pais desde o nascimento. Tudo depende da aprendizagem que tivermos, apesar da nossa capacidade estar limitada pela aprendizagem, nossas habilidades estão relacionadas à sobrevivência. Por outro lado, se aprendemos, nosso cérebro adaptável nos permitirá crescer e sobreviver diante das situações mais adversas. A estimulação precoce, une esta adaptabilidade do cérebro à capacidade de aprendizagem, tornando-o adaptável ao seu ambiente e às diferentes situações. É uma forma de orientação do potencial e das capacidades. Para Willrich et al. (2009), isso ocorre “Devido a essa maior plasticidade, as atividades realizadas nos primeiros anos de vida favorecem a 7 integração entre as diferentes fontes sensoriais, facilitando o surgimento de respostas adaptativa." Quando se estimula um bebê, está-se abrindo um leque de oportunidades e de experiências que o fará explorar, adquirir destreza e habilidades, e entender o que ocorre ao seu redor. A estimulação sensório-motora precoce dentro da fisioterapia é baseada no comportamento neuromuscular e também nos princípios da plasticidade neural, determinando períodos do desenvolvimento neonatal como altamente receptivos a intervenções com exercícios sensórios motores. Dentro da estimulação, o fisioterapeuta conduz uma avaliação inicial e contínua da criança, desenvolvendo metas e objetivos, utilizando métodos adequados as suas necessidades (FRANCISCHETTI, 2006; HALLAL et al., 2008; WILLRICH et al., 2009). Os neurologistas têm possibilidade de identificar através de exames clínicos condições que causam prejuízo nas diversas áreas de desenvolvimento, consegue definir as etiologias e o perfil das dificuldades presentes, possibilitando a equipe multidisciplinar um programa de intervenção eficaz. Compete a ele a prescrição de fármacos que poderão ser benéficos as crianças, melhorando sua aprendizagem e minimizando problemas neurológicos, como explica Takazono & Golin (2013): “O diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais para minimizar efeitos lesivos hipóxico-isquêmicos e otimizar o prognóstico. E sabendo-se que manifestações clínicas podem estar associadas com o desenvolvimento de futuras disfunções neurológicas, torna-se igualmente importante o acompanhamento do desenvolvimento de RNs com esses sinais” (TAKAZONO & GOLIN, 2013, p. 109) As crianças com deficiência não se resumem a um diagnóstico, e isso vale também para outros transtornos e síndromes. Deve-se considerar o trabalho de diversos profissionais que ajudam a transformar a criança em seres autônomos e participativos (CASARIN, 2009). A prática pelo estímulo precoce deve iniciar o mais breve possível, pois segundo especialistas, a flexibilidade do cérebro vai diminuindo com a idade. Fonseca (1995) diz que os programas de estimulação salvaguardam a integridadedo potencial de aprendizagem e a não intervenção em períodos sensíveis pode acumular efeitos mais tarde irrecuperáveis. Nos programas de estimulação precoce o lúdico tem presença constante nas intervenções realizadas com as crianças; por meio de planejamento que contemple as suas necessidades, desenvolvendo-a de maneira integral; considera a fase de desenvolvimento que a criança se encontra; promovendo estratégicas que permitam a sua aprendizagem e o desenvolvimento cognitivo (LEITE et al, 2004; MARSON & PEREIRA, 2011; REIS et al., 2007). No âmbito da Fisioterapia, dois métodos se destacam para tratamento de indivíduos com lesão no (SNC); o Bobath, desenvolvido pelo Neurologista Karl Bobath e a Fisioterapeuta Bertha Bobath e o Kabath, criado pelo Dr. Herman Kabath. Ambos os métodos e seus procedimentos podem ser amplamente aplicados às crianças com (PC), dentre outras deficiências sensório-motoras. O método Bobath consiste num conceito neuroevolutivo da (PC), como explica Stokes (2000) apud Soares (2007): “(...) quando se realiza um movimento para alcançar um objeto, primeiro são ativados os programas motores armazenados centralmente, os quais exercem influência facilitatória ou inibitória sobre os neurônios espinhais e, assim, a atividade neuromuscular é iniciada para completar a tarefa” (STOKES, 2000 apud SOARES, 2007, p. 46) 8 Esse tratamento promove à médio e longo prazo o controle do tônus postural, uma das principais disfunções que acometem os (PC’s). Outra função para a qual o método Bobath tem um excelente eficácia é na inibição das atividades reflexas anormais, levando o paciente à medida que avança na terapia, um controle funcional mais próximo do padrão normal, e por conseguinte, a aquisição de habilidades motoras desejáveis (CASTILHO- WEINERT et al., 2011; SILVA et al. 2010). Esses padrões sensórios-motores só são possíveis, no entendimento de Stokes (2000) apud Soares (2007); “por meio dessa manipulação criteriosa, o estímulo aferente normal e o tônus postural são facilitados, resultando na experiência de padrões normais de movimento e postura." O sistema Bobath induz uma reorganização encefálica por meio de estímulos externos. Esses estímulos tem por objetivo promover a formação de novas terminações pré e pós- sináptica e, por conseguinte, reestruturar a rede neuronal. Através de alongamentos e da promoção de contrações do músculo (plasticidade muscular) - esse esforço gradativo e nem sempre confortável - possibilitará um alinhamento biomecânico mais eficiente (FERRAREZI et al. 2000; SHUMWAY-COOK, A. & WOOLLACOTT, 2003; PERES et al., 2009). O método Kabath é uma filosofia de tratamento que tem por princípio a utilização de estímulos proprioceptivos, que tornam mais eficientes as respostas motoras. Desse modo, parte-se da ideia que para cada estímulo proporcionando haverá uma resposta reflexa. No decorrer do tempo, chega-se à motricidade voluntária. Ao fisioterapeuta cabe considerar as etapas do desenvolvimento psicomotor normal e lançar mãos de vários tipos de estimulação sensitiva e sensorial (MORIMOTO et al., 2004; REIS, et. al. 2012). Resumidamente, podemos concluir que no Kabath, o fisioterapeuta é levado a realizar contatos manuais apropriados considerando que haverá uma resistência na mesma proporção. O método propicia o paciente a construir uma coordenação motora e sincronismo que lhes faltam em razão das disfunções músculo-esqueléticas. Essas habilidades, tendem a possibilitar a locomoção do paciente mais próxima da normalidade. A Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), tem enfoque terapêutico positivo porque reforça e utiliza o que o paciente pode fazer, em nível físico e psicológico. Os procedimentos básicos da facilitação fornecem ao terapeuta as ferramentas necessárias para ajudar seus pacientes a atingir uma função motora eficiente, e alcançar seu mais alto nível funcional (ADLER, BECKERS e BUCK, 1999). Essa intervenção fisioterapêutica estimula sinapses facilitatórias, excitatórias e inibitórias (SILVA & GESTER, 2009; REIS et al. 2012). 4. Metodologia Este artigo enseja realizar a revisão da literatura que fundamenta a necessidade da estimulação precoce em crianças com Paralisia cerebral (PC). Em razão da especificidade do tema proposto, acreditamos que o procedimento técnico para a coleta de dados, a pesquisa bibliográfica nos permitiu o acesso às informações que julgamos indispensáveis para o objetivo proposto nesse trabalho (GIL, 2008; LAKATOS & MARCONI, 2007). Na literatura específica sobre o uso da pesquisa bibliográfica anotado por Fonseca (2002): A pesquisa bibliográfica é feita a partir do levantamento de referências teóricas já analisadas e publicadas por meios escritos e eletrônicos, como livros, artigos científicos, páginas da Web. Qualquer trabalho científico inicia-se com uma pesquisa bibliográfica, que permite ao pesquisador conhecer o que já se estudou sobre o assunto. Existem porém pesquisas científicas que se baseiam unicamente na pesquisa bibliográfica, procurando referências teóricas publicadas com o objetivo de recolher informações ou conhecimentos prévios sobre o problema a respeito do qual se procura a resposta ( FONSECA, 2002, p. 32) 9 Sem uma fundamentação teórica definida com antecedência, organizada adequadamente e de qualidade, não é possível garantir com segurança e fidelidade das informações disponíveis ao final do trabalho. Nesse caso, o levantamento de dados privilegiou a utilização de livros compreendendo assuntos relacionados a Neurociências e Fisioterapia - temas que tratam dos métodos Bobath e Kabath, dissertações, artigos de revistas indexadas, com publicações que variam dos finais dos anos 70 ao ano de 2013. 5. Resultados e Discussão O material bibliográfico utilizado nesse artigo nos possibilita a compreensão de que a base do desenvolvimento sensório-motor e da qualidade de vida de um indivíduo acometido por (PC) é a estimulação precoce. A relevância desse diagnóstico precoce, preferencialmente nos primeiros meses de vida - quando se dá em excelente medida a plasticidade cerebral - implica numa boa perspectiva para o futuro da criança, segundo Willrich et. al (2009). Na opinião de Bobath (1995), esse período deve ser menor ainda, antes da criança completar três semanas, desde que apareçam sintomas suspeitos. Os avanços na tecnologia dos exames por imagem, bem como as avaliações sensório- motoras e cognitivas realizadas pela equipe multidisciplinar, fornecem as informações preliminares que ajudam na criação de um planejamento para o tratamento a curto, médio e longo prazo, sem o qual, as intervenções realizadas pelo terapeuta poderão ser inadequadas, como assevera Shepherd (1995). As escolhas, portanto, do método a ser utilizado no tratamento do (PC), deve levar em consideração a eficácia conforme se apresenta cada caso, sobretudo, o desempenho sensório-motor no dia a dia da criança, mas com a perspectiva de que seus efeitos serão duradouros. Nesse entendimento, os métodos Bobath e Kabath fornecem os exercícios e estímulos com essa amplitude, contribuindo para o desenvolvimento das habilidades funcionais face a neuroplasticidade, promovem e facilitam a diminuição dos danos neuromusculares, motores, cognitivos e psicossociais do paciente com PC (BOBATH, 1995; REIS et al., 2012 e MARIMOTO et al. 2004). O objetivo do tratamento neuroevolutivo proposto por Bobath , juntamente com as experiências realizadas durante o tratamento fisioterapêutico, devem ser transferidas gradativamente para as atividades diárias dos pacientes com PC, ou seja, desejasse alcançar uma condição neuromusculare motora relativamente funcional e que promova certa independência ao paciente. Essa autonomia se torna uma necessidade à medida que o indivíduo cresce e passa a exigir maior privacidade nas tarefas que realiza no seu dia a dia (DIAMENT e CYPEL, 1996). No método proposto por Kabath o que se deseja alcançar é a facilitação dos movimentos minimizando o quadro de hipertonia, comum nos (PC). A referencia tátil; tocar, pressionar, massagear, comprimir e esticar, aliada a resistência muscular e o reflexo natural, bem como de estímulos visuais e auditivos, tendem a alterar os padrões da hipertonia, em razão dos movimentos e pelos estímulos sensoriais empregados e intensificados na terapia (ADLER, BECKERS e BUCK, 1999). Para Stokes(2000) apud Soares (2007), ambos os tratamentos podem ser amplamente utilizados pelos profissionais de fisioterapia. No entanto, é necessário observar os critérios que devem compor o planejamento do tratamento do paciente, antes da escolha de qual sistema será adotado, tais como: o respeito ao momento do desenvolvimento psicomotor; considerar as restrições ortopédicas indicadas pelo profissional médico da área; estar atento a individualidade de cada paciente no que se refere aos aspectos emocionais e da 10 personalidade; suas relações parentais; propiciar um espaço e equipamentos adequados para que os procedimentos não sofram restrições, entre outros cuidados. 6. Conclusão Um dos principais desafios do profissional de fisioterapia, é a escolha do método e o procedimento mais adequado para a o paciente que se apresenta com lesão no (SNC). Os pacientes com PC devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar, na qual o principal enfoque terapêutico é a fisioterapia. Os métodos utilizados serão empregados de acordo com o quadro clínico apresentado. No tratamento da Paralisia Cerebral, os métodos Bobath e Kabath configuram-se nos mais usuais entre a estimulação sensório motora precoce, por apresentarem as melhores respostas em relação ao comportamento neuromuscular motor e cognitivo quando aplicado. É notorio que as metas de um programa de reabilitação são fundamentais no tratamentos de lesões e disfunções neuromusculares e esqueléticas, pois proporciona a redução da incapacidade, previne contraturas, deformidades e otimiza a funcionalidade global. O uso continuo da estimulação sensório motora precoce na paralisia cerebral juntamente com as técnicas utilizadas, promovem uma inibição da atividade reflexa anormal, normaliza o tônus muscular, facilita o movimento normal, melhora da força, flexibilidade, amplitude de movimento (ADM), e as capacidades motoras básicas. Consequentemente, apresentam uma maior independência em relação as atividades de vida diária e uma melhora significativa no desempenho das habilidades funcionais globais. 7. Referências ADLER, S. S.; BECKERS, D.; BUCK, M. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva. São Paulo: Manole Ltda. 1999. AFONSO, A. M. T. S. O Ensino e a Paralisia Cerebral. Pesquisa Científica. disponível em:http://www.recil.grupolusofona.pt/bitstream/handle/10437/3251/oensinoeaparalisiacere bral.pdf?sequence=1 ARAÚJO, A. L. Eficácia do conceito Bobath no tratamento de hemiplegia ocasionada por acidente vascular encefálico. Pesquisa científica. http://www. ceafi.com.br.publicações/a006ab25e91023a7e9efd7dcdb7c9fa BOBATH, K. Uma base neurológica para o tratamento da Paralisia Cerebral (PC). São Paulo: Manole Ltda. 1995. BRANN, A. W. Os efeitos da asfixia intrauterina no neonato. 2ª ED. São Paulo: Artmed, 1977. BRASIL. Saberes e práticas da inclusão. 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