exame fisico do sistema respiratorio

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 N E S T E C A P Í T U L O , V O C Ê V A I E S T U D A R : 
 • O interrogatório dirigido e o exame físico do sistema respiratório. 
 • A terminologia aplicada ao exame do sistema respiratório. 
 • Os parâmetros normais identifi cados no exame das estruturas do tórax. 
 • Como realizar a triagem básica das doenças das vias aéreas, do parênquima e da pleura. 
 9 
 Exame Físico do Sistema Respiratório 
 Hélio Kiyoshi Hasimoto 
 Marta Elizabeth Kalil 
 
 APRENDA 
 Anote os termos desconhecidos e pesquise o 
seu signifi cado. Elabore um glossário no fi nal 
do capítulo. 
 
 Ao longo do capítulo procure responder:
 1. Quais os sintomas e sinais clínicos que 
orientam as hipóteses diagnósticas? 
 2. Identifi que os indicadores que caracte-
rizem gravidade, cronicidade, exposição 
ambiental, ocupacional, e fatores de risco 
para doenças respiratórias. 
 CASO CLÍNICO 1 
 Sr. Joaquim, 60 anos, acompanhado da esposa 
que relata quadro de coriza, dores no corpo, 
fraqueza e febre há 5 dias. Evoluiu com tos-
se, expectoração amarelada, dor torácica, em 
pontada, ventilatório-dependente, à direita, e 
cansaço — mMRC atual = 3. Esposa refere 
que o Sr. Joaquim apresenta crises de chiado e 
falta de ar, de duas a quatro vezes ao ano, nos 
últimos 5 anos; faz uso de inalações com sal-
butamol, nesses episódios. AP: HAS (losartana 
50 mg, 2 × /dia); DM II não insulino-dependen-
te. Antecedentes familiares: DM e HAS. 
 Hábitos de vida e condições socioeco-
nômicas e culturais: fumante há 40 anos 
(média de dois maços/dia); foi etilista por 
20 anos (1 L de aguardente/dia); abstinente 
há 15 anos. Alimenta-se pouco, à base de 
comida gordurosa. Aposentado; trabalhou 
como lavrador (cultura de milho e legumino-
sas) por 30 anos; morou em sítio; não criou 
animais. Mora em casa de alvenaria, em rua 
asfaltada, arejada, sem mofo, sem animais, 
há 20 anos. Sabe assinar o nome, lê com 
dificuldade. Ao exame: REG, sonolento, fala 
entrecortada, desidratado ++/4 + , cianose 
+/4 + , TEC < 3 segundos. Sinais vitais: T= 
37,6 o C, PA= 140 mmHg × 90 mmHg; FC 
90 bpm; FR = 30 rpm, SpO 2 = 87%, em ar 
ambiente. ACV: BNF, S/S, pulsos periféricos 
palpáveis, amplitude diminuída, panturri-
lhas livres, pés sem edemas. AR: tórax em 
tonel ( Fig. 9-1 ), expansibilidade simétrica; 
sinal de Hoover +; tiragem intercostal bila-
teral; MV+ e simétricos, RA: estertores finos 
no terço inferior direito, sibilos difusos. 
Abdome: sem alterações (nada digno de 
nota — ndn). 
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190 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório
 O tórax forma a caixa óssea, ou caixa 
torácica, e acomoda e protege diferentes 
estruturas: o coração, os pulmões e espaços 
pleurais, o mediastino e parte do esôfago. 
 A respiração é basicamente um ato 
automático, controlado por centros res-
piratórios localizados no tronco encefálico 
que produzem o impulso neuronal para 
a ação dos músculos respiratórios. A ins-
piração constitui-se em um processo ativo 
e a expiração, passivo. 
 Durante a inspiração, o músculo diafrag-
ma se contrai, desce e expande a cavidade 
torácica, comprimindo o conteúdo abdo-
minal; além dele, outros músculos da caixa 
torácica, como os escalenos e os intercostais 
paraesternais, também expandem o tórax. 
À medida que o tórax se expande, a pres-
são intratorácica diminui, o que facilita a 
entrada do ar da árvore traqueobrônquica 
para os sacos aéreos distais. O oxigênio 
difunde-se para os capilares pulmonares 
adjacentes, alcançando o sistema cardio-
vascular, e é distribuído para os tecidos, 
enquanto o dióxido de carbono difunde-se 
do sangue para os alvéolos e, destes, para os 
brônquios, traqueia e meio externo. 
 Na expiração, a parede torácica e os 
pulmões retraem-se, e o diafragma relaxa 
e eleva-se, passivamente. Enquanto o ar 
fl ui para fora do corpo, o tórax e o abdome 
retornam às suas posições de repouso. 
 Qualquer disfunção na oxigenação dos 
tecidos ou na eliminação do dióxido de 
carbono (CO 2 ) pode ter sua origem na falha 
do sistema respiratório e merece uma inves-
tigação clínica acurada. 
 A doença pulmonar é, frequentemente, 
identificada pela presença de tosse, dis-
pneia, produção de escarro, dor torácica, 
chiado, roncos, estridores e cianose, e a 
caracterização minuciosa desses sinais e sin-
tomas principais e aqueles que os acompa-
nham, descrevendo as condições e o tempo 
de início, periodicidade de ocorrência, 
exposições ocupacionais e ambientais, here-
ditariedade etc., é importante para orientar 
o raciocínio inicial do diagnóstico sindrô-
mico e possibilitar um exame físico focado, 
utilizando os métodos propedêuticos ade-
quados e orientando a solicitação apenas 
dos exames complementares necessários, 
uma vez que, comprovadamente, exames 
laboratoriais e de imagem contribuem em 
menos de 30% para o diagnóstico. 
 Entre as causas de maior morbimorta-
lidade no adulto, as doenças respiratórias 
destacam-se pelo aumento em sua incidên-
cia, especialmente no sexo feminino, uma 
vez que o hábito de fumar intensifi cou-se, 
sobremaneira, nas últimas décadas, e suas 
perversas consequências têm se mostrado 
no aumento das taxas de câncer de pulmão 
e, especialmente, da doença pulmonar obs-
trutiva crônica (DPOC), ao longo dos anos. 
 A semiologia do exame físico dos pulmões 
compreende as inspeções estática e dinâmica , 
 FIGURA 9-1 Tórax em tonel. Observe o 
aumento do diâmetro anteroposterior do tórax 
e tiragem intercostal no terço inferior do tórax. 
 Foto: arquivo dos autores. 
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CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 191
seguidas pela palpação, percussão e ausculta , 
sendo a palpação e a percussão reservadas 
para casos específi cos, como dor muscular e 
suspeita de derrame pleural, respectivamente.
 
 DICA 
 Confi rme se o paciente está disponível, antes de 
iniciar o exame. Posicione-o de maneira confortá-
vel, preferencialmente sentado, e explique cada 
passo do exame, solicitando sua colaboração. 
 
 1 DADOS SUBJETIVOS 
 A revisão dos sintomas frequentemente 
relacionados ao sistema respiratório é rea-
lizada por meio do interrogatório dirigido 
e, em seguida, pela avaliação dos sinais espe-
cífi cos, quando necessário.
 
 ALERTA! 
 Tosse crônica é aquela que persiste por mais 
de 8 semanas e pode indicar tuberculose, 
doença do refl uxo gastroesofágico, sinusite 
crônica, e DPOC. 
 
 Descreva os sintomas principais e os que 
os acompanham, caracterizando-os, objeti-
vamente, de modo a obter dados sufi cientes 
para o seu raciocínio clínico . Assim, se a 
pessoa referir tosse, por exemplo, questio-
ne: “Como é essa tosse e desde quando ela 
apareceu?” Dependendo do que a pessoa ou 
o acompanhante informar, aprofunde sua 
investigação, perguntando: 
 • Fuma ou fumou? Desde quando? Quan-
tos maços/dia? 
 • A tosse é produtiva ou seca (não produ-
tiva)? 
 • Se a tosse produz escarro, pergunte se é 
acompanhada por expectoração e, nes-
se caso, quais as características quanto à 
cor, quantidade (em colheres, xícara de 
café, por exemplo), odor, consistência e 
presença de sangue; 
 • A tosse é diurna ou noturna? Melhora 
sozinha? 
 • Essa tosse aparece após um engasgo ou o 
tempo todo? 
 • O senhor teve febre? A febre foi medida? 
 • A tosse vem acompanhada por chiado ou 
falta de ar? 
 Para caracterizar a dispneia, utilize 
a escala mMRC — Modified Medical 
Research Counsil modifi cada ( Tabela 9-1 ), 
classifi cando o grau da falta de ar nas ativi-
dades cotidianas. 
 Dessa maneira, a análise dos sintomas 
será ampliada e fornecerá, juntamente 
com o exame físico, indícios importantes 
para as hipóteses diagnósticas. Continue a 
anamnese. 
 • Investigue a presença de dor torácica, 
caracterizando sua localização, duração, 
intensidade (ver Cap. 5 :“Propedêutica da 
 TABELA 9-1 Escala para 
dispneia — mMRC ( Modifi eld 
Medical Research Counsil ) 
 mMRC 
Grau 0 
Tenho falta de ar ao realizar 
exercício intenso
 mMRC 
Grau 1 
Tenho falta de ar quando 
apresso o meu passo ou subo 
escada ou ladeira
 mMRC 
Grau 2 
Preciso parar algumas vezes 
quando ando no meu passo ou 
ando mais devagar que outras 
pessoas da minha idade
 mMRC 
Grau 3 
Preciso parar muitas vezes devido 
à falta de ar quando ando 
perto de 100 metros ou poucos 
minutos de caminhada no plano
 mMRC 
Grau 4 
Sinto falta de ar e não saio de 
casa ou preciso de ajuda para 
me vestir ou tomar banho
 Adaptada de Fletcher CM. BMJ 1960. Global 
Strategy for Diagnosis Management, and 
Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary 
Disease. 2018 Report. 
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192 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório
Dor”), comparação entre os hemitórax, 
fatores de melhora ou piora etc.; 
 • Antecedentes de doenças respiratórias ? 
Qual o tratamento realizado? Compare 
com o quadro atual; 
 • Imunização para os vírus influenza? 
E para tuberculose (cicatriz em braço 
direito); 
 • Exposições ambientais (fumo, poluição) 
e ocupacionais (venenos agrícolas, criação 
de aves, fumaça, pó) — descreva esses ris-
cos em relação à quantidade e ao tempo 
de exposição. Por exemplo: fumou dos 
15 anos aos 58 anos, 20 cigarros por dia. 
Trabalhou com jateamento de areia, por 10 
anos, sendo 8 horas por dia, e não usava 
equipamento de proteção; residia em um 
sítio, onde criou galinhas, por 10 anos. 
 
 APRENDA 
 O tecido pulmonar não possui fi bras álgicas. 
Assim, a dor de origem pulmonar advém da 
infl amação da pleura visceral. 
 
 A prática da empatia é fundamental 
para ganhar a confiança do paciente e, 
consequentemente, obter uma anamnese 
confi ável. Isto é, a forma como nos compor-
tamos, em relação a nossa disponibilidade 
em ouvir o paciente, mostrando interesse 
pelo que ele está nos contando e disposição 
para ajudá-lo na resolução ou alívio de seus 
sintomas e doença, é o que diferencia o bom 
atendimento médico. 
 2 DADOS OBJETIVOS 
 O exame do tórax é realizado em ambiente 
iluminado, com o uso de um oxímetro de 
pulso e estetoscópio com campânula, de 
preferência. Posicione a pessoa primeira-
mente sentada, e após deitada, em supino, 
com a região do tórax a ser examinada 
desnuda, para facilitar a sua observação, 
sempre comparando um lado com o outro 
e descrevendo as regiões diametralmente 
opostas.
 
 DICA 
 Teste os equipamentos, antes de iniciar o 
exame. 
 
 2.1 Divisão topográfi ca do tórax 
 Para orientar o exame, favorecer o exato 
registro dos achados, especifi cando a região, 
e auxiliar em procedimentos de toracocen-
tese e cirurgias, o tórax pode ser dividido, 
a partir de pontos anatômicos de refe-
rência e linhas imaginárias. Esses marcos 
anatômicos são: a incisura supraesternal; o 
ângulo de Charpy; e o ângulo de Louis ou 
esternomanubrial , representado por uma 
crista óssea horizontal, no mesmo nível do 
segundo arco costal, palpado ao se deslizar 
os dedos indicador e médio, lateralmente 
ao esterno, e, logo abaixo, o segundo espaço 
intercostal. Dessa maneira, é possível iden-
tifi car, facilmente, as demais costelas e seus 
respectivos espaços. 
 A linha traçada, verticalmente, no centro 
do esterno é a linha medioesternal , e divide 
a região em hemitórax direito e esquerdo. 
Ao lado da borda de cada esterno temos a 
 linha paraesternal ou esternal , e através dos 
pontos médios das clavículas e em paralelo 
com a linha medioesternal, a linha hemi-
clavicular ( Fig. 9-2 ), de cada lado. Na face 
lateral do tórax, à direita e à esquerda, três 
linhas traçadas verticalmente e paralelas à 
linha medioesternal dividem a região em 
três porções: linha axilar anterior, que desce 
ao nível da prega axilar anterior; linha axilar 
posterior , que desce ao nível da prega axi-
lar posterior; e linha hemiaxilar ou axilar 
média , a partir do vértice da axila ( Fig. 9-3 ). 
 No tórax posterior, a linha medioes-
pinal divide os hemitórax, passando sobre 
os processos espinhosos das vértebras, 
e as linhas escapulares, que passam pelo 
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CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 193
ângulo inferior das escápulas e em paralelo 
à linha medioespinal, sendo demarcadas 
com os membros superiores junto ao corpo 
( Fig. 9-4 ). 
 As linhas medioesternal e vertebral são 
precisas, e as demais, estimadas. 
 O tórax é examinado nas regiões ante-
rior, laterais e posterior, sendo as regiões 
anterior e posterior divididas em superior, 
média e inferior. 
 3 EXAME FÍSICO DO SISTEMA 
RESPIRATÓRIO 
 3.1 Inspeção 
 A inspeção do sistema respiratório pode ser 
 estática ou dinâmica . 
 Inicie pela avaliação estática, observando 
a expressão facial da pessoa, identifi cando 
sinais de sofrimento e angústia; cianose 
nasal; dilatação de aletas; retrações na região 
furcular, e a postura adotada. 
 Observe a forma da caixa torácica , veri-
fi cando desvios em seu alinhamento e se os 
diâmetros anteroposterior e laterolateral 
são semelhantes. Esses sinais identificam 
possíveis anomalias — tórax em tonel (ver 
 Fig. 9-1 ) ou enfi sematoso; cifótico; escava-
do; cariniforme (ver Cap. 10 : “Exame Físico 
 FIGURA 9-2 Linhas anteriores do tórax. Foto: 
arquivo dos autores. 
 FIGURA 9-3 Linhas laterais do tórax. Foto: 
arquivo dos autores. 
 FIGURA 9-4 Linhas posteriores do tórax. 
 Foto: arquivo dos autores. 
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194 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório
do Sistema Cardiovascular”) — e são carac-
terísticos de algumas doenças. 
 Verifi que e descreva lesões de pele, circu-
lação colateral ou edema, abaulamentos ou 
retrações fi xas, tumorações. 
 Na inspeção dinâmica, uma série de 
informações é identifi cada: frequência res-
piratória, sincronismo, alterações do ritmo, 
expansibilidade pulmonar, retrações ins-
piratórias e cornagem. 
 A frequência respiratória (FR) é obtida 
contando-se os ciclos das incursões toráci-
cas, compostas pela inspiração e expiração 
em 1 minuto. A partir dos 10 anos, a FR, em 
repouso, varia entre 14 e 20 movimentos/
minuto, em média (ver Cap. 4 : “Sinais Vitais 
e Antropometria”). Em recém-nascidos e 
em lactentes, em repouso, os valores variam 
entre 25 e 45 mpm e vão diminuindo à 
medida que a criança cresce. 
 De acordo com o esforço para ventilar 
os pulmões e a sua frequência, a respiração 
pode se apresentar como: 
 • Eupneia: respiração sem esforço, com FR 
dentro dos parâmetros normais para a 
idade; 
 • Apneia: pausa respiratória com mais de 
10 segundos de duração, em média; 
 • Taquipneia: aumento da FR, que pode ser 
fi siológica, como no exercício físico, ou 
não; 
 • Bradipneia: diminuição da FR, que tam-
bém pode ser fi siológica, como durante 
o sono; 
 • Ortopneia: dispneia de decúbito, que 
melhora na posição ortostática; 
 • Tropopneia: dispneia relacionada com o 
decúbito lateral; 
 • Dispneia suspirosa: presença de suspiros 
seguidos, entre respirações normais. Evi-
dencia estados de ansiedade. 
 O sincronismo pode ser observado 
quando o tórax e o abdome se elevam, 
na inspiração, e retraem-se, na expiração. 
No assincronismo respiratório , ocorre a 
retração abdominal durante a inspiração 
 —sinal de Hoover , o que evidencia a fadiga 
dos músculos acessórios da respiração e, 
sobretudo, do diafragma, como ocorre na 
insufi ciência respiratória e na DPOC des-
compensada, muitas vezes associada à con-
tracão dos lábios ( pursued lips ). 
 As alterações do ritmo respiratório 
estão ligadas às doenças respiratórias e aos 
desequilíbrios no sistema tampão, e podem 
ser dos tipos: 
 • Ritmo de Cantani : caracterizado por res-
piração rápida com aumento da frequên-
cia e amplitude. Esseritmo é associado 
aos estados de acidose metabólica; 
 • Ritmo de Kussmaul : aumento da ampli-
tude inspiratória com uma pausa da res-
piração após uma inspiração profunda 
e, sequencialmente, expiração; também 
encontrado na acidose metabólica; 
 • Ritmo de Cheyne Stockes : alternância entre 
períodos de hiperventilação e hipoventila-
ção, e apneia, repetindo essa sequência várias 
vezes. Sinal encontrado em pacientes com 
insufi ciência ventricular esquerda; 
 • Ritmo de Biot ou atáxico : caracteriza-se 
pela total ausência de ritmo, alternando 
amplitudes altas e baixas, com períodos 
de apneia. Encontrado em lesões cere-
brais graves. 
 A expansibilidade pulmonar é ins-
pecionada no tórax (anterior e posterior) 
e no abdome, comparando-se a expansão 
laterolateral e a expansão da região superior 
com a região inferior; utilize como base as 
linhas hemiclaviculares, axilares anterior, 
média e posterior, e a linha paravertebral. 
Observe se existe simetria ou não. 
 O abaulamento expiratório entre o 9. o e 
11. o espaços intercostais caracteriza o sinal 
de Lemos Torres , e indica a presença de 
 derrame pleural de pequeno volume. 
 Inspecione o tórax em busca de retra-
ções inspiratórias e a utilização exagerada 
dos músculos acessórios. 
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CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 195
 Essas retrações podem se apresentar de 
dois modos principais: 
 • Tiragem ou retração inspiratória: corres-
ponde a contração e retração musculares 
aumentadas, em decorrência da exces-
siva pressão negativa no interior da caixa 
torácica quando há um obstáculo na via 
respiratória difi cultando ou impedindo a 
penetração do ar e a expansão pulmonar. 
As tiragens são visíveis nas fossas supracla-
viculares, na fúrcula esternal e nos terços 
inferiores do tórax. As tiragens podem ser 
bilaterais, unilaterais ou localizadas; 
 • Respiração paradoxal : depressão dos 
fl ancos, durante a inspiração, secundária 
à falência do diafragma, na insufi ciência 
respiratória avançada. Ocorre, também, 
no tórax instável, secundária a múltiplas 
fraturas de costelas, por trauma. 
 A cornagem é um ruído respiratório 
intenso e contínuo, audível sem necessidade 
do estetoscópio. É decorrente de obstrução 
laríngea , por infl amações (laringite estri-
dulosa, crupe, reação anafi lática e edema 
de Rencke dos fumantes), ou presença de 
 corpo estranho na via aérea superior. 
 3.2 Palpação 
 Na palpação é possível investigar as estru-
turas da parede torácica, expansibilidade 
e frêmito toracovocal (FTV) utilizando a 
ponta dos dedos sobre a pele do tórax, para 
avaliar as partes moles e o arcabouço ósseo, 
a presença de enfisema subcutâneo, con-
tratura ou atrofia muscular, e calo ósseo. 
Avalie, também, a sensibilidade tátil, tér-
mica e dolorosa em cada hemitórax. 
 A palpação da expansibilidade toráci-
ca é realizada com manobras semiológicas 
específi cas para a região dos ápices e para 
as bases pulmonares: 
 • Posicione-se atrás do paciente, pousando 
suas mãos sobre as regiões que corres-
pondem aos ápices pulmonares, de tal 
modo que os polegares se toquem, qua-
se em ângulo reto, na vértebra cervical 
proeminente; 
 • Solicite que o paciente respire profunda-
mente; 
 • Observe a movimentação de suas mãos, 
comparando a simetria dos hemitórax ; 
registre se a expansão dos ápices é simé-
trica ou assimétrica; 
 • Permaneça atrás do paciente, em pé ou 
sentado, de preferência. Aproxime seus 
polegares à altura das apófi ses espinho-
sas, paralelos à 9. a ou 10. a vértebra torá-
cica, envolvendo a base da caixa torácica 
com as mãos; 
 • Deslize os polegares um pouco para den-
tro, formando uma prega cutânea frouxa 
de cada lado, e peça para a pessoa inspirar; 
 • Observe se a movimentação das mãos 
acompanha as incursões respiratórias, 
com a mesma amplitude e nas duas dire-
ções, e se os polegares se afastam, simetri-
camente, desfazendo as pregas cutâneas. 
Registre se a expansibilidade pulmonar é 
normal (profunda) ou diminuída, e se é 
simétrica ou assimétrica. 
 A diminuição da expansibilidade pode 
indicar pneumonia, pneumotórax ou der-
rame pleural. 
 O frêmito toracovocal é percebido na 
parede torácica, pela mão do examinador, 
como vibrações que se originam nas cor-
das vocais quando o paciente emite sons 
ou palavras com consoantes, e se dissemi-
nam pela caixa óssea. Essas trepidações são 
amortecidas pela textura dos alvéolos. 
 A intensidade do frêmito toracovocal pode 
sofrer variações fisiológicas, sendo menos 
intensa nas mulheres, devido ao timbre da 
voz, e nas pessoas com parede torácica espessa. 
 Normalmente, é mais perceptível no ápi-
ce direito e na região interescapulovertebral 
direita, devido ao comprimento menor do 
brônquio principal direito. 
 Nos casos em que houver comprometi-
mento dessas estruturas, por consolidações, 
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196 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório
por exemplo, a vibração é mais intensa e 
pode ser notada, à palpação, como acontece 
nas pneumonias e no infarto pulmonar. 
A diminuição ou o seu desaparecimento 
traduz alguma anormalidade que impe-
de, parcial ou totalmente, a transmissão 
daquelas vibrações, como o que ocorre no 
derrame pleural, no espessamento pleural, 
na atelectasia por oclusão brônquica, no 
pneumotórax e no enfi sema pulmonar. A 
seguir, a semiotécnica: 
 • Coloque o lado ulnar da mão direita, 
ou os dedos, sobre uma região superior 
do tórax anterior ( Fig. 9-5 ), ao mesmo 
tempo que o paciente pronuncia “33”, 
“triimm”; 
 • Perceba a vibração e compare-a com a 
região contralateral; 
 • Desloque a mão sobre as demais regiões 
do tórax anterior, lateral ( Fig. 9-6 ), e pos-
terior ( Fig. 9-7 ). 
 FIGURA 9-5 Linha oblíqua de Monaldi. Pontos 
para palpação, percussão e ausculta pulmonar. 
Região anterior do tórax. Foto: arquivo dos 
autores. 
 FIGURA 9-6 Pontos para realização de palpa-
ção, percussão e ausculta pulmonar. Região 
lateral do tórax. Foto: arquivo dos autores. 
 FIGURA 9-7 Pontos para realização de palpa-
ção, percussão e ausculta pulmonar. Região pos-
terior do tórax. Foto: arquivo dos autores. 
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CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 197
 3.3 Percussão 
 A percussão é realizada com o paciente 
sentado e deitado, sempre que possível, em 
todas as regiões torácicas (ver as Figs. 9-5 
a 9-7 ). Percurta a região anterior, seguindo 
a linha hemiclavicular, de cima para baixo. 
Para percutir as regiões laterais, solicite para 
que o paciente coloque as mãos na cabeça, 
e siga a linha axilar média. A percussão da 
região posterior do tórax é realizada na linha 
paravertebral. Compare cada região com a 
diametralmente oposta, alternando a per-
cussão entre os lados esquerdo e direito. Exe-
cute a manobra em um ambiente silencioso. 
 Ao percutir o tórax, a parede torácica 
e os tecidos subjacentes se movimentam, 
produzindo sons audíveis, sem estetos-
cópio, e vibrações que podem ser palpadas, 
dependendo da proporção ar-tecido . Dessa 
forma, é possível determinar se os tecidos 
subjacentes contêm ar, líquido ou sólidos 
localizados até 5 a 7 cm da superfície.
 
 DICA 
 Treine a percussão em superfícies de dife-
rentes texturas, até desenvolver habilidade 
motora e conseguir diferenciar as modifi cações 
nas notas de percussão. 
 
 Utilize a percussão digitodigital , colo-
cando o dedo médio de sua mão esquerda 
—plexímetro — hiperestendido contra a 
pele, e comprima a articulação interfalan-
giana distal. Os outros quirodáctilos não 
entram em contato com o tórax. Com um 
movimento rápido, impulsionado pelo 
punho, golpeie a falange da mão esquerda 
com a ponta do dedo médio da mão direita 
— plexor —, em um movimento rápido. 
Se você for canhoto ou ambidestro, invertaa posição das mãos. Aplique sempre a mes-
ma força e a mesma pressão pleximétrica, 
para evitar alterações na nota de percussão 
( Fig. 9-8 ). Repita duas ou mais percussões 
em cada segmento. 
 A manobra produz cinco notas de per-
cussão, que são avaliadas quanto à intensi-
dade, tom e duração. As características da 
percussão pulmonar normal são: som claro 
atimpânico ou ressonância; intensidade 
alta; tom grave; longa duração.
 As notas de percussão encontradas no 
exame pulmonar são: 
 • Macicez pétrea: intensidade suave; tom 
agudo; curta duração. Exemplo: derrame 
pleural extenso; 
 • Macicez e submacicez: intensidade 
média; tom médio; média duração. 
Caracterizadas por um abafamento ou 
diminuição do som, indicam a inexis-
tência ou a redução de ar nos alvéolos 
pulmonares. Exemplos: hemotórax, 
empiema, neoplasia, tuberculose; 
 FIGURA 9-8 Técnica da percussão do tórax. 
 Foto: arquivo dos autores. 
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198 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório
 • Hipersonoridade ou hiper-ressonân-
cia: indica aumento do ar nos alvéolos 
pulmonares. Ao proceder a percussão 
ouve-se uma nota de intensidade muito 
alta; tom mais alto; longa duração. Exem-
plos: DPOC; asma; 
 • Timpanismo: intensidade alta; tom agu-
do; longa duração. Indica aprisionamen-
to de ar no espaço pleural ou em uma 
grande cavidade intrapulmonar. Exem-
plos: pneumotórax extenso e caverna 
tuberculosa, respectivamente. 
 No 4. o espaço intercostal direito, na dire-
ção da linha hemiclavicular, nota-se modi-
fi cação do som, que passa a submaciço e, 
logo abaixo, no 5. o ou 6. o espaço, maciço , 
sobre o fígado . 
 No hemitórax esquerdo na região lateral, 
o som percutido é do tipo maciço na proje-
ção da área cardíaca, mas este não é um bom 
método de avaliação do volume cardíaco. 
Ainda no hemitórax esquerdo observa-se 
som submaciço na área correspondente ao 
baço (ver Cap. 11 : “Exame Físico do Sistema 
Digestório”). 
 Na região posterior do tórax, a transição 
do som claro pulmonar para o som maciço 
ocorre à altura do 11. o espaço intercostal. 
 3.4 Ausculta 
 Dentre todas as técnicas semiológicas des-
critas anteriormente, a ausculta pulmonar 
se sobressai, dada a sua importância no 
exame do sistema respiratório. 
 Esse método propedêutico é dos mais 
antigos e remonta ao século XIX, quando o 
médico francês René Théophile Hyacinthe 
Laë nnec (1781-1826) desenvolveu o estetos-
cópio, em 1816. 
 Laë nnec passou a investigar os sons 
produzidos pelo coração e pelos pulmões, 
relacionando-os com os achados de necrop-
sias. Em 1819, publica: “ De l’Auscultation 
mé diate ou Trailé du Diagnostic des Maladies 
des Poumon et du Coeur ” (Da Auscultação 
Mediada ou Tratado sobre o Diagnóstico 
das Doenças dos Pulmões e do Coração), 
descrevendo a primeira classificaç ã o dos 
sons respirató rios, com base nos achados 
anatomopatoló gicos, em: ruí dos respira-
tó rios do adulto sadio ou murmú rio, res-
piraç ã o pueril e respiraç ã o pueril do adulto; 
e ruí dos respirató rios anormais, classifi ca-
dos em: estertor com muco ou gargolejo; 
estertor ú mido ou crepitaç ã o; estertor sibi-
lante seco ou assovio; estertor seco sonoro 
ou ronco; e estertor crepitante seco com 
grandes bolhas ou estalidos. 
 Desde então, inúmeras classificações 
foram elaboradas e revisadas. Os sons pul-
monares são divididos em sons normais e 
ruídos adventícios (RA). 
 O estestocópio é um instrumento que 
representa o ato médico, portanto deve 
ser usado de forma correta, para pos-
sibilitar a melhor identificação dos sons 
pulmonares e cardiológicos. Para a aus-
culta pulmonar: 
 • Posicione a pessoa em decúbito ele-
vado, ou sentado, em um ambiente 
silencioso; 
 • Aplique o estetoscópio sobre o tórax des-
pido ( Fig. 9-9 ); 
 • Oriente o paciente a respirar pela boca, 
sempre na mesma intensidade e do mes-
mo modo, sem alterar a frequência ou 
a profundidade ou fazer ruídos com a 
garganta; 
 • A ausculta deve ser comparativa nos dois 
hemitórax, nas regiões anterior, posterior 
e laterais, assim como na palpação e na 
percussão; 
 • Inicie a ausculta de cima para baixo, 
seguindo as linhas hemiclaviculares 
anteriormente, linhas axilares na lateral 
do tórax, e interescapulovertebral na face 
posterior. 
 Evite erros: ausculte todos os campos 
pulmonares e não somente áreas convenien-
tes; diferencie sons produzidos por pelos 
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CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 199
ou tecidos de ruídos adventícios; peça a 
colaboração do paciente. 
 3.4.1 Sons normais 
 • Som traqueal : de caráter tubular, aus-
cultado nas duas fases do ciclo respira-
tório, à altura da traqueia; mais intenso 
na expiração; 
 • Respiração brônquica : variante do som 
traqueal, ouvido sobre as zonas de pro-
jeção dos brônquios maiores, nas duas 
fases do ciclo respiratório. Sons brôn-
quicos são normalmente audíveis sobre 
a região interescapulovertebral direita, 
pois a traqueia é contígua ao brônquio 
principal direito, e isso não ocorre nes-
ta região à esquerda. Sua detecção em 
zonas pulmonares periféricas é anormal, 
sendo frequente em consolidações do 
parênquima pulmonar. Sons brônquicos 
podem, também, ser causados por derra-
mes pleurais (por atelectasias do pulmão 
subjacente, o que altera suas propriedades 
acústicas), ou quando lobos superiores 
atelectasiados transmitem o som traqueal 
diretamente para a parede torácica; 
 • Som respiratório normal ou som vesi-
cular ou murmúrio vesicular : é o som 
ouvido na periferia pulmonar durante a 
respiração não forçada. Ao contrário dos 
anteriores, ele é ouvido apenas durante 
a inspiração e no início da expiração. O 
componente inspiratório provém dos sons 
gerados por um fl uxo turbulento, dentro 
dos brônquios lobares e segmentares, 
enquanto o componente expiratório, mais 
fraco, provém de vias aéreas centrais maio-
res. Já em brônquios menores, a velocidade 
do gás diminui e o fl uxo torna-se laminar 
e silencioso, não havendo geração de som. 
 A diminuição dos sons respiratórios 
normais pode estar relacionada com o grau 
de obstrução das vias aéreas, em pacientes 
com DPOC ou em estado de mal asmático. 
Nos casos de derrames pleurais, devido à 
barreira criada entre o pulmão e o tórax, 
também é possível identifi car a diminuição 
ou a abolição daqueles sons. 
 3.4.2 Sons adventícios 
 Os sons ou ruídos adventícios são altera-
ções da ausculta normal. Quando ident i-
 FIGURA 9-9 Técnica da ausculta do tórax. Foto: arquivo dos autores. 
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200 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório
fi cados, devem ser descritos quanto a sua 
localização, cronologia e intensidade. Desde 
as descrições de Laë nnec para os sons res-
piratórios anormais, muitas modifi cações 
e propostas de padronização das termino-
logias foram feitas, sendo que, em 1977 a 
American Thoracic Society aceitou reco-
mendações da Sociedade Internacional de 
Sons Pulmonares, que propôs os termos: 
 • Sons contínuos : de caráter musical, sobre-
põem-se ao som vesicular, podendo ser 
audíveis em qualquer fase da respiração. O 
termo ronco é usado para denominar os 
sons graves, e sibilos para os sons agudos. 
 Os roncos podem ser audíveis em indiví-
duos com excesso de secreções em vias aéreas 
e originam-se nas vibrações das paredes 
brônquicas e do conteúdo gasoso, quando há 
estreitamento desses ductos, seja por espasmo 
ou edema da parede ou, principalmente, por 
secreções a ela aderidas. Ocorrem tanto na 
inspiração quanto na expiração. São fugazes e 
mutáveis, surgindo e desaparecendo em curto 
período de tempo. 
 Já os sibilos originam-se de vibrações das 
paredes bronquiolares e de seu conteúdo 
gasoso, e ocorrem tanto na inspiração, quanto 
na expiração. São múltiplos e disseminados, 
quando observados em doenças que acome-
temtoda a árvore brônquica, como o que 
acontece na asma, bronquite, neoplasias 
endobrônquicas ou com corpo estranho nas 
vias aéreas, ocluindo a luz do brônquio. 
 O estridor é um som musical de alta fre-
quência, que pode ser observado em indiví-
duos com edema de glote ou com laringite. 
 • Sons descontínuos : explosivos, intermi-
tentes e de curta duração (abaixo de 20 
ms). São representados pelas crepitações 
ou estertores fi nos ou grossos. 
 Estertores são sons anormais que podem 
ser audíveis na inspiração e na expiração. A 
designação de estertores crepitantes e sub-
crepitantes deve ser abandonada, pois ester-
torar e crepitar são sinônimos, portanto é 
mais adequada a designação de estertores 
fi nos e grossos. 
 Os estertores foram incialmente atri-
buídos por Laë nnec ao borbulhamento 
de ar através das secreções das vias aéreas. 
Embora alguns estertores possam resultar 
de acúmulo de secreções, estes desapare-
cem rapidamente após a tosse, como os 
estertores grossos. Todos os demais ester-
tores resultam da abertura das vias aéreas, 
fechadas na expiração precedente, como os 
estertores fi nos e estertores em velcro. 
 Os estertores fi nos ocorrem no meio ou 
fi nal da inspiração, têm frequência alta, ou 
seja, são agudos e de curta duração; não se 
modifi cam com a tosse e podem ser com-
parados ao ruído produzido pelo atrito de 
um punhado de cabelos junto ao ouvido, e 
são predominantemente audíveis nas bases 
pulmonares. Na pneumonia e no edema 
pulmonar decorrente da insufi ciência ven-
tricular esquerda, os estertores são produ-
zidos pela abertura sequencial de vias res-
piratórias anteriormente fechadas em razão 
da pressão exercida pela presença de líquido 
ou exsudato no parênquima pulmonar. 
 Estertores inspiratórios tardios de alta 
frequência e profusos “em velcro”, por 
analogia do som produzido pelo velcro se 
abrindo, são típicos das doenças intersticiais 
fi brosantes basais, como a fi brose pulmonar 
idiopática e a asbestose. Ocorrem devido à 
abertura de vias aéreas anteriormente fecha-
das por alteração dos tecidos de suporte das 
paredes brônquicas. 
 Estertores grossos têm frequência menor 
e duração maior que os fi nos. Sofrem nítida 
alteração com a tosse e podem ser ouvidos 
em todas as regiões do tórax. São audíveis no 
início da inspiração e em toda a expiração. 
 Os estertores grossos parecem ter ori-
gem na abertura e fechamento de vias res-
piratórias que contêm secreção viscosa e 
espessa, bem como pelo afrouxamento da 
estrutura de suporte das paredes brônqu i-
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CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 201
cas. São comuns nas bronquiectasias e nas 
bronquites. 
 Outro som anormal é o atrito pleural, 
e representa um som de duração maior e 
frequência baixa, de tom grave, o que torna 
fácil, portanto, distingui-lo dos estertores. 
Audível no fi nal da inspiração e no início da 
expiração, é comparado ao ranger de couro 
novo. É encontrado nos casos de pleurite 
seca, devido ao espessamento dos folhetos 
pleurais infl amados deslizando na inspira-
ção e expiração. 
 3.4.3. Ausculta da voz 
 Para completar o exame físico dos pulmões, 
ausculta-se a voz falada e a voz cochichada. 
 Com o paciente sentado, coloca-se o 
estetoscópio nas linhas hemiclaviculares, 
axilares médias e regiões interescapulo-
vertebrais e solicita-se que o paciente fale 
“33”, e compara-se o som obtido nos dois 
hemitórax. O som obtido denomina-se res-
sonância vocal. 
 A ressonância vocal é mais intensa no 
ápice do pulmão direito, nas regiões interes-
capulovertebrais e esternal superior, ou seja, 
nas mesmas áreas em que se ausculta res-
piração broncovesicular. 
 Aumento da ressonância vocal ou 
broncofonia ocorre condensação pulmo-
nar, na inflamação de origem infecciosa 
(pneumonia), neoplásica ou em estruturas 
pericavitárias. A diminuição da ressonância 
vocal ocorre no espessamento pleural, no 
derrame pleural e na atelectasia. 
 A observação clínica sistematizada propi-
cia elementos e evidências para a realização 
das hipóteses diagnósticas e, consequente-
mente, norteia quais os exames necessários 
para a confi rmação dessas hipóteses clínicas. 
 Os exames de imagem, como a radio-
grafi a simples do tórax, as técnicas digitais 
como a tomografi a computadorizada e o 
ultrassom de tórax, são importantes para a 
confi rmação de alguns diagnósticos. 
 O ultrassom, por exemplo, tem se mos-
trado útil em pacientes críticos admitidos 
em unidades de emergência, para o auxílio 
diagnóstico de pneumonias, edema pul-
monar, derrame pleural e pneumotórax, 
e pode ser realizado à beira do leito, com-
plementando rapidamente o exame clínico. 
Entretanto, o seu custo difi culta, atualmen-
te, a aplicação de rotina, mas os benefícios 
são comprovados em pacientes críticos, 
agilizando as confi rmações diagnósticas e 
consequentemente, orientando os trata-
mentos adequados. 
 A tecnologia aumentou a precisão dos 
diagnósticos; porém, o papel humanístico 
do médico no atendimento, desenvolvendo 
o raciocínio clínico, conduzindo o trata-
mento e aliviando os sintomas, é insubs-
tituível na prática clínica. O médico, com 
seu conhecimento e habilidade, deve inte-
grar a interpretação dos resultados obtidos 
pelos exames com os sinais e sintomas iden-
tifi cados na avaliação clínica. 
 Revise os pontos abordados nesse capítu-
lo, sintetizados no quadro resumo. 
 RESUMO 
Interrogatório dirigido • Hábitos de vida: fumo; 
 • Tosse, escarro, febre, chiado; 
 • Dispneia; escala mMRC; 
 • Imunização; exposições ambientais e ocupacionais. 
Divisão topográfi ca 
do tórax
 • Ângulo de Louis; 
 • Linhas: medioesternal, paraesternal, hemiclavicular, axilares. 
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202 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório
Inspeção • Formato da caixa torácica; 
 • Abaulamentos, retrações; 
 • Frequência respiratória; 
 • Tipos de respiração; 
 • Sinal de Hoover; 
 • Alterações do ritmo: de Cantani, de Kussmaul, de Cheyne Stokes, de Biot; 
 • Sinal de Lemos Torres; 
 • Retrações respiratórias. 
Palpação • Expansibilidade; simetria; 
 • Frêmito toracovocal; 
 • Sensibilidade. 
Percussão • Digitodigital; 
 • Som claro pulmonar ou ressonância. 
Ausculta • Preparo; posicionamento; ambiente silencioso; 
 • Sons normais: traqueal, respiração brônquica, vesicular; 
 • Ruídos adventícios: roncos, sibilos, crepitações, atrito pleural. 
 DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO 
 Agora que estudou o Exame Físico do Sistema Respiratório, retorne ao início do capítulo, releia os 
estudos de caso e responda as questões norteadoras propostas. A discussão é apresentada, a seguir. 
 CASO CLÍNICO 1 
 Considerações sobre o caso clínico — agrupando sintomas e sinais e concluindo as hipóteses 
diagnósticas. 
 1. Quais os sintomas e sinais clínicos que orientam as hipóteses diagnósticas? 
 2. Identifi que, os indicadores que caracterizam gravidade, cronicidade, exposição ambiental, ocupa-
cional, e fatores de risco para doenças respiratórias. 
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CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 203
 GLOSSÁRIO 
 
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204 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório
1. Benseñor IM. Anamnese, exame clínico e exames complementares como testes diagnósticos. 
Rev Med (São Paulo). 2013; 92(4):236-41. Disponível em: https://doi.org/10.11606/issn.1679-
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2. Carvalho CRR,Toufen JC, Franca SA. Ventilação mecânica; princípios, análise gráfi ca e 
modalidades ventilatórias. J Bras. Pneumol. São Paulo, 2013.
3. Fletcher CM. Standardised questionnaire on respiratory symptoms: a statement prepared 
and approved by the MRC Committee on the Aetiology of Chronic Bronchitis (MRC 
breathlessness score). BMJ; 1960;2:241-43.
4. Global Strategyfor Diagnosis Management, and Prevention of Chronic Obstructive 
Pulmonary Disease. 2018 Report. Disponível em: http://goldcopd.org/wp-content/
uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf. Acesso 03 fev de 2018.
5. Lichtenstein D. Novel approaches to ultrasonography of the lung and pleural space: where are 
we now? Breathe 2017; 13: 100–111.
6. Mahler DA, Weinberg DH, Wells CK, Feinstein AR. The measurement of dyspnea: contents, 
interobserver agreement, and physiologic correlates of two new clinical indexes. Chest, 
1984 June 85(6):751-58.
7. Mikami R, Murao M, Cugell DW, Chretien J, Cole P, Meier-Sidow J, Murphy RL, Loudon RG. 
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8. Pereira C A, Holanda M A. Medicina Respiratória. São Paulo. Editora Atheneu, 2014
9. Porto C C. Exame Clínico: Porto&Porto. 7. ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 
2014.
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Clin Med Res. 2006;4(3):230-5
11. Swartz MH. Tratado de Semiologia Médica: história e exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2015: 22-54. 
 BIBLIOGRAFIA 
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EXAME
FÍSICO
M
an
ua
l d
e
FERNANDO VEIGA ANGÉLICO JÚNIOR
ASPÁSIA BASILE GESTEIRA SOUZA
Manual de Exame Físico tem por propósito ser uma ferramenta de consulta para o estudante 
dos cursos de graduação em Medicina que adotam metodologias ativas de aprendizagem 
desenvolvidas para estimular a autonomia intelectual do aluno e promover o uso de diver-
sas habilidades do pensamento, como interpretar, analisar, sintetizar, classificar, relacionar 
e comparar.
Os capítulos deste manual foram estruturados a partir de uma formatação que favorece a 
leitura e o raciocínio, com casos clínicos, perguntas norteadoras de estudo, fotos demons-
trativas, e espaços para o leitor elaborar um glossário conforme sua própria necessidade. Ao 
longo dos textos, o leitor encontrará chamadas com dicas, alertas, fontes para a busca de 
informações complementares, e um quadro de resumo para a revisão do capítulo.
Seu conteúdo contempla temas como anamnese, sinais vitais e antropometria, exame 
físico dos diferentes sistemas, e propedêutica da dor, com informações para a prática 
da semiologia de forma humanista e científica. As doenças prevalentes na população adulta 
foram abordadas para contextualizar o exame físico em um cenário real.
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ções das diferentes regiões do país, 15 capítulos, Caderno de exercícios com respostas 
comentadas, e índice remissivo, e por suas características e ineditismo, tem como públi-
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