333 Fisiologia da Nocicepção (1)

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1DENISE GUERRA – MEDICINA @amigassnamed
CASO CLÍNICO
Questionamentos:
1) Qual a qualidade da dor?
2) Por que ao apertar o punho o paciente
sente alívio?
3) Por que o anti-inflamatório não surtiu
efeito?
4) Qual a origem da vontade de se matar
do paciente?
INTRODUÇÃO
Gráfico 1
No gráfico: pode-se concluir que:
→ Nas consultas de atenção primária
mostra que 29% dos pacientes tem dor
como queixa primária;
→ 11% tem dor como queixa secundária
(Ou seja, quando começa a coletar a
anamnese do paciente, ele refere que a dor
é um sintoma associado)
Gráfico 2:
→ Qual local mais vitimado pela dor?
 Coluna (47% das pessoas).
 Cabeça (45% cefaleia);
 Dor nas articulações;
 Dores nas extremidades;
 Dor torácica (mais dramática é a de
origem cardíaca, porém, pode ser não
cardíaca);
 Dor abdominal (Abdominal agudo: está
relacionada a condições
potencialmente fatais)
Obs: 68% dos pacientes tem dor em
pelo menos 2 regiões do corpo;
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Gráfico 3:
Pode-se concluir que:
→ A prevalência da dor aumenta com a idade;
→ Indivíduos com + de 40 anos há uma alta
prevalência de dor;
→ A abordagem é complexa, porque os
medicamentos p/ tratar a dor tem efeito no
SNC e podem dar sonolência, alterar o
equilíbrio;
OBS: Questões hormonais em mulheres
tem relação direta com a dor crônica, além de
fatores emocionais. (como violência/abuso)
O QUE É DOR?
É uma experiência:
→ Sensorial (que tem relação com o eixo
somatossensorial)
→ Emocional (conexões do eixo nociceptivo do
sistema límbico)
→ Desagradável associada a danos teciduais
reais ou potenciais;
TIPOS DE DORES:
Tem características distintas a ponto de vista
do SNC;
Podendo ser:
 Alarme mediato (1ª dor):
→ É uma dor rápida;
→ Composta por neurônios de médio calibre e
mielinizados;
→ Fibras denominadas A Delta;
→ A função da 1ª dor é avisar
imediatamente que está em contato com
uma energia destrutiva;
→ Essa informação tem que chegar
rapidamente ao cérebro;
 Alarme que toca depois (2ª dor):
→ É uma dor lenta;
→ Neurônios com fibras C e Amielínicos;
→ Está associada a Dor crônica e envolve o lado
emocional;
→ Sua função é avisar que ainda há lesão
tecidual, e que é necessário cuidados.;
O QUE DESTRÓI OS NOSSOS
TECIDOS?
 Energia térmica (calor);
 Energia Mecânica (golpe de martelo)
 Energia Química (ácido)
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→ O sistema nociceptivo é capaz de
identificar a presença dessas energias,
mediante receptores de dor na nossa pele;
→ Essa sensação pode ser desencadeada por
danos teciduais potenciais, e isso tem a ver
com neurônios espelhos, que nos conectam
com outras pessoas, como por exemplo a
empatia;
O que é Dor Neuropática?
→ É uma lesão do SN;
→ Exemplo – Amputação de um membro, o
paciente continua sentindo dor no membro.
(dor do membro fantasma)
DIMENSÃO DA DOR:
Conceitos importantes:
→ Nociceptção:
 Capacidade de detectar as 3 energias e de
conduzir essas sensações por meio de
potenciais de ações p/ o SNC e para o
cérebro;
→ Dor:
 É a resposta consciente à nocicepção;
 Quando chega no córtex, várias regiões
do cérebro são ativadas e vamos
responder a sensação dolorosa;
 Podendo ser: Respostas primitivas: gritar;
Resposta mais complexa: palavrão;
→ Sofrimento:
 Consiste na dor cronificada, gerando
alterações emocionais e interferindo a nossa
personalidade.;
PERCEPÇÃO DA DOR
 Em geral:
→ Os receptores de dor têm terminações
axônicas na pele, onde possui proteínas
transmembranas que são ativadas quando
temos contato com as energias;
→ Logo, quando temos um trauma por essas
energias ocorre a geração de potencial de
ação.
→ Esse potencial é transmitido por fibras
axônicas que estão nos nervos periféricos,
→ Essas fibras pertencem a neurônios cuja os
corpos celulares estão no corpo da raiz
dorsal e faz sinapse com o 2º neurônio que
está no corno dorsal da medula;
→ Assim, essas fibras irão transmitir potencial
de ação do 1º ao 2º neurônio,
Como acontece esse potencial do
1º-2º neurônio?
 Axônios do 1º neurônio cruzam p/ o outro
lado (Fenômeno denominado de
decursação),
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 Sobe p/ medula por vias ascendentes
espinotalamicas, (vão da espinha p/ o
tálamo);
 No tálamo esse axônio faz sinapse com o
3º neurônio da via nociceptiva, o qual vai ser
excitado e vai gerar potencial de ação;
 Esse potencial de ação vai ser conduzido p/
o córtex sensorial primário e aí diremos “AI”,
ESTRUTURAS IMPLICADAS DA DOR
→ Pele e músculos
→ Nociceptores
→ Fibras aferentes (leva potencial de ação
p/ o SNC – são sensoriais) do contrário das
Eferentes (leva uma resposta do SNC p/ a
periferia - motora)
→ Nervos periféricos;
→ Substância cinzenta da medula;
→ Mesencéfalo (É onde está o centro de
inibição descendente da dor em situações
de perigo; E quando “esfria o corpo”, a dor
volta);
→ Tálamo (3º neurônio da via nociceptiva)
→ Córtex sensorial primário (Destino final);
→ Sistema límbico (processa as emoções)
→ Hipotálamo-Hipófise;
→ SNA (quando a pessoa vomita, por ex, é a
ativação do SN autônomo)
PROCESSOS DA NOCICEPÇÃO
 Transdução;
 Condução;
 Transmissão;
 Modulação;
 Percepção;
TRANSDUÇÃO
→ Acontece onde estão os receptores (na
pele, mucosas, periósteo, articulações, vísceras);
→ Esses receptores estão lá p/ detectar a
presença dessas energias tóxicas, e essa
detecção ocorre por meio dos canais
iônicos;
→ Os neurônios nociceptivos não são
encapsulados, são livres, e se houver contato,
(Ex: facada, ácido, panela quente) esses
neurônios serão ativados;
Observe a imagem:
→ Esses pontinhos vermelhos da imagem dos
axônios não existem histologicamente, é
apenas a representação de que: Essas
terminações axonicas têm proteínas
transmembrana (canais iônicos) que são
receptores que podem se ligar a uma série de
moléculas;
TIPOS DE NOCICEPTORES:
 Térmicos;
 Mecânicos;
 Polimodais; (mecânicos e químicos ao
mesmo tempo)
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 Silentes; (silencioso – fica desligado e
quando se tem uma inflamação são ligados)
Proteínas transmembranas:
Definição:
→São canais iônicos, chamados de proteínas
transdutores;
→ Como essas terminações se identificam?
Pela presença desses transdutores.
Tipos
 Transdutores Ionóforos:
→ Se ligam com uma substância, o canal se
abre e deixa passar íons através dele;
→ Os íons normalmente não atravessam a
membrana, só por meio desses canais;
 Transdutores Metabotrópico:
→ Aquele que ao se ligar nas moléculas
ativam cascatas proteicas (tipo proteína
G) que produzem segundo mensageiros,
consequentemente abrem os canais iônicos;
Canais:
→ Sabemos que no neurônio há uma DDP
elétrica, essa DDP se dá pela diferença nas
concentrações de íons (sódio e potássio) e
também pelo efeito dos íons proteínas (as quais
fazem com que o potencial do lado de
dentro seja negativo em relação ao lado se
fora);
→ Se o canal se abre e entra sódio e cálcio,
ocorre a positivação do neurônio;
→ Quando a DDP da transmembrana chega
em -50 mV ativa-se canais iônicos de sódio
que são programados p/ se abrirem quando a
voltagem chegar nesse valor (-50).;
→ Quando esses canais se abrem em massa,
tem-se a geração de potencial de ação.
ATUAÇÃO DA MORFINA NOS CANAIS
→ Se o canal de potássio se abre, os íons de
potássio saem dos neurônios, deixando mais
negativo, e se a Morfina, por exemplo, se liga a
canais de potássio, o que acontece? A saída de
cargas positivas torna o neurônio mais negativo,
precisando de um estímulo muito grande p/
esse neurônio chegar a -50V e os canais de
sódio se abrirem e terem o potencial de ação;
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→ Portanto, a Morfina torna o neurônio mais
difícil de ser excitado.
MEDICAMENTOS
ANTICONVULSIVANTES
→ Eles bloqueiam os canais de cálcio,
consequentemente não entra cálcio dentro dos
neurônios (ou seja: não entra cargas positivas);
Logo não há positivação, gerando dificuldade
em desencadear o potencial de ação;
TIPOS DE TRANSDUTORES
Obs: Capsaicina: está na pimenta;
FIM DA TRANSDUÇÃO→ Quando temos o contato com as energias
tóxicas;
→ Ocorre a abertura dos canais pelo contato;
→ Vai entrar sódio e cálcio;
→ O potencial vai subindo de -75 até -50V, e
abrem os canais de sódio sensível a
voltagem;
→ Ao abrir esses canais começa o influxo de
sódio em massa, havendo a geração do
potencial de ação, e termina a transdução e
começando a condução (pelo axônio)
DOENÇA INSENSIBILIDADE
CONGÊNITA A DOR:
Defeito no gene que codifica o canal,
→ O que acontece? O canal não funciona, por
mais que entrem cálcio e sódio na terminação,
não vai ter geração de potencial de ação,
pois não tem abertura dos canais;
→ Consequência: Não há sensação de dor;
→ Ao tomarmos um banho quente:
 Com o tempo a água fica menos quente;
 Isso acontece porque os receptores de
frio ou receptores de calor se adaptam
com o tempo.;
 Como funciona? Os receptores param
de responder a um determinado tempo
de exposição aquela temperatura;
Obs: Esse processo de adaptação não
acontece com os nociceptores de dor e calor,
visto que: a medida que a temperatura de
água aumenta, eles vão ativando cada vez
mais.
ONDE HÁ NOCICEPTORES?
 Somáticos;
→ Não tem relação apenas com o local que
estão, mas pela VIA onde o axônio do 1º
neurônio nociceptivo vai pra poder chegar na
medula.
IMPORTANTE
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→ Portanto, eles são terminações axonicas,
os quais vão p/o corno dorsal da medula
através dos nervos periféricos.;
 Viscerais:
→ Estão localizados nas vísceras ocas (não há
nas vísceras sólidas, como fígado, baço);
→ Porém recobrindo o fígado há uma cápsula,
onde há nociceptores, os quais são capazes de
identificar quando a víscera estira;
→ E quando a víscera estira, sentiremos dor;
→ Esse local de nociceptores estão relacionados
a inflamação, distensão e contração vigorosa;
CLINICAMENTE COMO IDENTIFICAR
ESSA DOR?
 Quando o paciente aponta pra dor: É uma
dor somática;
 Dor abdominal difusa, na linha média: Dor do
tipo visceral;
COMO UMA DOR CRONIFICA?
INFLAMAÇÃO:
Acontece com a liberação de mediadores
intermediários e mediadores finais,
estimulando os neurônios sensíveis p/ dor.
→ Ex: Exposição ao sol sem protetor solar, a
luz causa lesão, a região fica quente, vermelha
e ao tocar dói, porque os mediadores
inflamatórios tornaram os neurônios
nociceptivos mais sensíveis;
CONDUÇÃO
Processos:
→ Potencial é gerado nos transdutores, e é
conduzido no axônio do 1º neurônio até o
corno da medula.;
→ Esse 1º neurônio é de um tipo morfológico
específico (pseudounipolar – não tem dendritos,
só axônio);
→ O 1º neurônio faz sinapse com o 2º neurônio
TRANSMISSÃO:
→ A via nociceptiva é como um reversamento,
 ANALOGIA: O atleta (o neurônio) passa o
bastão (potencial de ação) para o outro
atleta (neurônio seguinte); Essa transmissão
ocorre em vários pontos da via:
Podendo ser:
 Via rápida: Neurônio de médio calibre /
Mielinizados;
1º ponto: Periferia → ao corno dorsal da
medula,
2º ponto: Medula → tálamo;
3º ponto: Tálamo → córtex sensorial primário
(propriedade fundamental: localiza muito
bem o local da dor);
 Via Lenta: Neurônio de pequeno calibre /
Amielínicos;
1º ponto: Periferia → corno dorsal da medula,
2º ponto: Medula → formação reticular;
3º ponto: Formação reticular →Tálamo
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4º ponto: Várias áreas do córtex,
especialmente o S. Límbico (como não
termina no córtex, a sensação da dor não é
localizada e sim difusa);
Outras diferenças:
As fibras do 2º neurônio sobem para o
cérebro por uma via espinotalâmica;
→ A via rápida da dor sobe mais lateralmente
na medula (via espinotalâmica lateral).
→ A via lenta sobe p/ o centro da medula;
(via espinatalâmica mais medial)
EVOLUÇÃO
 A via rápida da dor apareceu mais
recentemente na evolução do SN, por isso
é também chamada de NEOESPINO TALÂMICA.
 A via lenta da dor se desenvolveu a mais
tempo, também chamada de PALEOESFINO
TALÂMICA.
QUAL A PRIMEIRA REAÇÃO A DOR?
→ Antes de dizermos “AI”, temos o reflexo
de tirar a mão da panela quente, por
exemplo, pois esse reflexo é MEDULAR.
O que acontece?
→ Normalmente quando o 1º neurônio passa o
potencial de ação p/ o 2º neurônio, este vai
levar informação para o tálamo e assim
para o córtex.
→ PORÉM, o 1º neurônio também passa para
os neurônios motores que estão na parte
anterior da medula, e por meio de
interneurônios ativam o neurônio motor
ligado na musculatura da região que houve
contato com a energia destrutiva;
→ Consequentemente havendo uma
contração ordenada e o reflexo.
→ Portanto, essa é a primeira resposta.
Depois vem o “AI”.
APROFUNDANDO SOBRE A
TRANSMISSÃO
→ Existe um espaço entre os neurônios
(chamada de fenda sináptica);
→ No botão axônico do neurônio pré-sináptico
tem vesículas com neurotransmissores, os
quais são liberados na fenda, e se ligam nos
receptores na membrana do neurônio pós-
sináptico;
 Como o potencial de ação faz com que essas
vesículas migrem p/ a membrana pré-
sináptica e liberem esses neurotransmissores
na fenda sináptica e, posteriormente, se liguem
a receptores?
Potencial de ação chega → abre canais de
cálcio → entra o cálcio dentro do
citoplasma → esse cálcio se liga na proteína
calmodulina → em seguida se liga a
vesículas → e liberam neurotransmissores
na fenda → estes neurotransmissores se
ligam aos seus receptores → e assim tem
o efeito no neurônio pós-sináptico.;
Exemplo:
O 1º neurônio libera GLUTAMATO ou SUBST
P na fenda sináptica → se ligam a canais de
cálcio e sódio → entra cátions → positiva o
neurônio até 50v → e ativa canais de sódio →
consequentemente excita o 2º neurônio e
gera potencial de ação;
 {O neurotransmissor pode ser degradado,
difundido, ou recaptação p/ dentro da
vesícula pré-sináptica};
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DOR REFERIDA
Dor visceral:
Ex: Infarto = Dor tórax, braço, mandíbula, e
região interescapular.
O que tem a ver essas regiões com o coração?
Nada! Mas é a dor do tipo REFERIDA.
Como funciona?
→ A via nociceptiva visceral pega
emprestada a via nociceptiva somática.
→ A informação chega no cérebro, o cérebro
não sabe de onde vem, logo ele toma uma
decisão, e pra ele a dor sempre vem da
superfície EXTERNA, podendo ser da pele;
→ Por isso que qualquer dor visceral é
percebida pelo cérebro como uma dor
superficial, como se a lesão estivesse na
superfície.
→ Portanto, numa lesão cardíaca, o cérebro
percebe a dor na superfície do tórax, do braço,
mandíbula e interescapular, denominada: Dor
Referida;
MODULAÇÃO
Teoria do portal da dor =
→ Interneurônio (em vermelho) inibe o 2º
neurônio nociceptivo;
→ Na hora que levamos uma pancada,
esfregamos a pele na região da pancada, esses
neurônios táteis ativam o interneurônio, e
desliga o 2º neurônio nociceptivo;
→ Resultado: não há transmissão do
impulso do 1º p/ o 2º neurônio;
Como ele inibe?
→ Liberando Encefalina
→ Esse neurotransmissor atua abrindo canais
de potássio;
→ Sai potássio do 2º neurônio, deixando
negativo;
→ Consequentemente: O 1º neurônio vai
ter dificuldade em excitar o 2º neurônio).
Obs: A encefalina é uma morfina
endógena;
ESSES INTERNEURÔNIOS PODEM SER
INIBIDOS POR:
 Fibras tácteis,
 Fibras de pressão
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 Vias de serotonina
 Neurônios noradrenégicos;
ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES DA
RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E
NORADRENALINA:
→ Inibem o neurotransmissor da fenda
sináptica, ficando mais tempo na fenda,
mantendo por mais tempo o interneurônio
inibitório, consequentemente inibindo por
mais tempo o 2º neurônio, por isso a
utilização de antidepressivos.
PERCEPÇÃO:
→ O impulso é integrado e percebido como
dor;
RESPOSTAS DO CASO CLÍNICO:
O que aconteceu? O capacete sacudiu a
cabeça do Mário, gerando lesão das fibras
nervosas nociceptivas do 1º neurônio no
momento que transitava no plexo braquial;
1) Qual a qualidade da dor?
- Choque
2)Por que ao apertar o punho o paciente
sente alívio? Por causa da estimulação do
interneurônio inibitório;
3)Por que o anti-inflamatório não surtiu
efeito? Pois não é uma dorinflamatória e
sim neuropática, logo trata-se com
antidepressivo e anticonvulsivantes;
4)Qual a origem da vontade de se matar
do paciente? Oriunda da dor crônica, a
qual faz transmissão com o sistema límbico.