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Ádila Cristie Matos Martins Curso UNA-SUS, Dermatologia na Atenção Básica t ACNE - É uma das dermatoses mais frequentes na prática clínica - É responsável por 14% das consultas dermatológicas no país e acomete cerca de 80% dos adolescentes, persistindo em 53% das mulheres e em 40% dos homens em idade adulta - Sua alta prevalência e comum remissão espontânea por volta dos 20 anos de idade, reforça a cultura de um "estado normal" da adolescência - O atraso no diagnóstico e tratamento da doença pode resultar em grande impacto na qualidade de vida do indivíduo, desencadeando ou agravando problemas emocionais - Inicia-se, normalmente, na puberdade e acomete ambos os sexos. Em geral as meninas podem desenvolver a acne 1 ano antes da menarca, sendo, portanto, mais precoce que nos meninos - Mulheres também podem apresentar o que se chama de Acne da Mulher Adulta (nesse caso, podem não ter tido Acne na adolescência) PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - Diversos fatores levam um indivíduo a desenvolver quadros de acne. No entanto, três fatores são essenciais para o surgimento das lesões: - hipersecreção sebácea - queratinização exacerbada do folículo (hiperceratose intrafolicular) - presença de bactérias no folículo - A hipersecreção sebácea associada à obstrução da unidade pilossebácea, devido à hiperceratose intrafolicular, provoca o acúmulo de material sebáceo nos folículos, criando os chamados comedões (popularmente conhecidos como cravos). A bactéria Propionibacterium acnes, frequentemente encontrada nesses folículos, colabora com o processo inflamatório subsequente à obstrução - Outros fatores também podem ser AGRAVANTES da acne, como distúrbios emocionais por atuar no córtex cerebral sobre o sistema neuro-endócrino e, distúrbios hormonais - Em relação aos alimentos, existe um conceito entre leigos de que alimentos gordurosos e chocolate agravariam a acne. No entanto, a influência alimentar na evolução da acne raramente é observada - O QUADRO CLÍNICO é bem variado, caracterizado por comedões, pápulas, pústulas, nódulos e abscessos. Geralmente as lesões se localizam na face, ombros e porção superior do tórax, acompanhadas pelo excesso de oleosidade na pele. De acordo com o número e o tipo de lesões, dividi-se a acne, esquematicamente, em graus: - Acne grau I (comedogênica): é a fase inicial da acne caracterizada pela presença de comedões (cravos) não-inflamatórios, constituídos de sebo e queratina. Podem ser fechados (cravos brancos) ou abertos (cravos pretos) - Acne grau II (papulopustulosa): é resultante da inflamação superficial dos comedões. Tem presença de comedões abertos, pápulas, com ou sem eritema e algumas pústulas. Este grau de acne é o mais variável, desde poucas lesões até numerosas, com inflamação intensa. A seborréia está sempre presente Ádila Cristie Matos Martins Curso UNA-SUS, Dermatologia na Atenção Básica t - Acne grau III (nódulo-cística): há comedões abertos, pápulas, pústulas e alguns nódulos furunculóides. Pode ocorrer a formação de pus. São resultantes de inflamações mais profundas dos comedões, quando se somam os nódulos e eventualmente pequenos abcessos, possuindo maior probabilidade de formar cicatrizes - Acne grau IV (conglobata): forma grave de acne no qual, além de pápulas e pústulas, tem predomínio de lesões císticas, grandes e confluentes, abcessos e fístulas que drenam pus; forma bridas cicatriciais porém não apresentam manifestações sistêmicas. É mais frequente em homens e em geral acomete a face, pescoço e tórax - Acne grau V (fulminante/fulminans): extremamente rara. Ocorre quando, a partir de um quadro de acne grau III ou IV, surgem subitamente febre, fadiga, mal-estar, mialgia, artralgia, leucocitose, aumento de VHS e necrose ou hemorragia de algumas lesões. Acomete principalmente região do tronco com lesões líricas dolorosas e nódulo císticos confluentes e eventualmente ulceradas, que resultam grandes cicatrizes INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - A acne vulgar é bastante característica e em geral de fácil diagnóstico - A acne, após o período da adolescência, deve ser distinguida das erupções acneiformes (como a decorrente do uso de corticosteroides injetáveis) - A rosácea pode apresentar pápulas foliculares semelhantes à acne, porém, a idade, o eritema e a localização centro-facial, permitem, em geral, distinguir as duas condições HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À REALIDADE - O tratamento da acne deve ser instituído o mais precoce possível - O tratamento deverá ser individualizado, baseado no tipo de acne e impacto psicossocial produzido. Não deve ser negligenciada, uma vez que os tratamentos são eficazes em controlá-la ou mesmo curá-la. Entretanto, o profissional deve estar ciente de que isso pode, em certos casos, levar muito tempo e exigir mudanças relevantes de estilo de vida, bem como constância de propósito por parte do paciente e família - Em formas leves, o tratamento pode ser apenas local, com inúmeros produtos existentes no mercado, isolados ou combinados: ácido salicílico, peróxido de Ádila Cristie Matos Martins Curso UNA-SUS, Dermatologia na Atenção Básica t benzoíla, retinoides (tretinoína, adapaleno), antibióticos (clindamicina e eritromicina) e associações de retinóides com antibióticos CUIDADOS GERAIS - Toda a orientação para o paciente com acne ou para aqueles que querem apenas prevenir o seu surgimento passam por uma higiene adequada da pele com um sabonete ou produto de limpeza indicado especialmente para pele acneica ou oleosa. Nesse sentido, sabonetes a base de enxofre ou ácido salicílico podem ajudar no controle da oleosidade - A extração manual de comedões abertos (cravos pretos) não é necessária. Há melhora temporária, porém, há risco de infecção pelo manuseio das lesões. Os comedões fechados (cravos brancos) podem ser abertos com ponta de agulha ou de um eletrocoagulador MEDICAMENTOS TÓPICOS - Na acne comedogênica, o tratamento tópico é o mais indicado. Diversos ativos estão disponíveis para o tratamento com ótima tolerabilidade - Destacamos o Peróxido de Benzoíla, presente na RENAME, nas concentrações de 2,5 e 5% em gel. Este medicamento possui ação comedolítica, antibacteriana e bactericida, em especial contra o P. acnes. Pode ser usado nas formas comedogênicas e no tratamento da acne grau II. O paciente deve aplicar o gel na face à noite e remover pela manhã. Deve ser orientado a evitar a exposição solar. Quando, pelo uso diário, ocorrer irritação (vermelhidão, ardor ou descamação intensa) deve-se alternar os dias de uso - Outros medicamentos tópicos utilizados são a tretinoína tópica (0,05%) e o adapaleno (0,1%). Todos os retinóides devem ser aplicados à noite e removidos pela manhã - Quando houver um componente inflamatório importante, a associação com antibióticos tópicos mostra-se benéfica. Dois antibióticos são os mais utilizados, sobretudo na acne grau II: Eritromicina (2 a 4%) e Clindamicina (1 a 2%) MEDICAMENTOS POR VIA ORAL - Quando a resposta ao tratamento tópico é insuficiente, o tratamento sistêmico é introduzido - A primeira indicação é a tetraciclina (ou oxitetraciclina) na dose de 500mg duas vezes ao dia. No entanto, essa terapia pode ser substituída por antibióticos disponíveis na RENAME como a Doxiciclina (100 mg/dia), Eritromicina (500 mg, duas vezes ao dia) ou Sulfametoxazol-trimetoprima (um comprimido 400/80, duas vezes ao dia) - A melhora se dá em geral após 2 meses. Quando houver melhora significativa, devem-se reduziras doses. A eritromicina deve ser ingerida, preferencialmente, antes das refeições. No entanto, a doxiciclina e o sulfametoxazol-trimetoprima devem ser administrados, preferencialmente, após as refeições. O tratamento com antibiótico oral deve ser feito por, no máximo, três meses, em um ou até três ciclos - O tratamento hormonal, com anticoncepcionais orais, é sempre útil para as mulheres, desde que não existam contraindicações - Quando o antibióticos é incapaz de controlar o quadro, a indicação de isotretinoína (roacutan) oral deve ser considerada - A isotretinoína oral é um derivado do retinol (vitamina A) e atua sobre a glândula sebácea, diminuindo e normalizando a produção de sebo e, a queratinização folicular. Deve ser usada nas formas mais graves de acne (grau III, IV e V) e na acne grau II resistente ao tratamento sistêmico com antibióticos e/ou com tendência à cicatrização hipertrófica. A maioria dos doentes responde ao tratamento com cura definitiva da acne. Alguns efeitos colaterais são comuns e o medicamento é extremamente teratogênico. Um controle laboratorial é necessário trimestralmente para avaliação da função hepática e o paciente deve ser observado para alterações de humor. Por esse motivo, recomenda-se encaminhar estes casos ao dermatologista que conduzirá o caso com maior destreza. O medicamento encontra-se disponível na RENAME - Nos casos de acne conglobata ou fulminans, os pacientes devem receber tratamento com antibióticos disponíveis e corticoides orais enquanto aguardam a consulta com o especialista. Geralmente, utiliza-se prednisona, na dose de 20 mg ao dia, reduzida até a melhora do quadro ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA - Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as seguintes condições: - Casos de acne fulminans ou acne conglobata; ou - Casos de acne leve a moderada, com prejuízo na qualidade de vida e insucesso no tratamento clínico otimizado, realizado por pelo menos 6 meses (antibioticoterapia sistêmica e tratamentos tópicos)
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