Dependência Química

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE PATOS DE MINAS - UNIPAM
ESTÁGIO SUPERVISIONADO PROFISSIONALIZANTE II
Relatório Final
Psicologia - Dependência Química
Estagiário (a): Suellen Cristina da Silva
Professor Orientador: Elson Kagimura 
Curso: Psicologia 		Período: 9º		Ano letivo: 1/2020
Total de horas: 100 horas.
Patos de Minas, novembro de 2020
Suellen Cristina da Silva
ESTÁGIO SUPERVISIONADO PROFISSIONALIZANTE II
Relatório Final 
Psicologia - Dependência Química
Trabalho apresentado como requisito final de avaliação da disciplina de Estágio Supervisionado Profissionalizante II, do 9º período do curso de Psicologia do Centro Universitário de Patos de Minas, sob supervisão do professor esp. Elson Kagimura. O estágio de psicologia – dependência química será realizado no período de 6 de fevereiro a 29 de outubro de 2020, com duração de 100 horas.
Patos de Minas, novembro de 2020
SUMÁRIO
	1
	INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 
	03
	2
	REFERÊNCIAL TEÓRICO 
	
	3
	ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
	
	4
	AVALIAÇÃO DO ESTAGIÁRIO 
	
	5
	REFERÊNCIAS 
	
1 INTRODUÇÃO
O objetivo geral do Estágio Profissionalizante II, é realizar atendimentos psicoterápicos e/ ou institucionais, promover intervenções individuais e/ou grupais e ainda desenvolver habilidades profissionais na clínica e nas instituições. 
Especificamente o Estágio Profissionalizante II – Psicologia – Dependência Química tem como objetivo principal realizar atendimentos em grupos e individuais dentro da Comunidade terapêutica Nosso Lar a pacientes que apresentam problemas com o uso de substâncias psicoativas. 
De forma mais específica, realizar atendimentos em grupos terapêuticos, realizar grupos informativos/psicoeducativos, prover atendimento psicoterápico na modalidade individual, entender as funções do psicólogo em comunidades terapêuticas que oferecem tratamento a dependência química e por fim, realizar atendimento psicoterápico na modalidade individual na clínica de psicologia do UNIPAM, para as pessoas que possuem problemas com o uso de substâncias psicoativas e encontram-se internas na Comunidade Terapêutica Nosso Lar.
Este estágio é caracterizado ainda com o objetivo de fundamentar no aluno a capacidade de acolher pessoas em vulnerabilidade e uso de substâncias, as quais possam estar em sofrimento psíquico, aprimorar habilidades facilitadoras de estabelecimento de relação terapêutica, aperfeiçoar a capacidade de elaborar planos de intervenção e/ou manejo grupal, além de auxiliar o discente a conduzir as técnicas psicoterápicas a partir da avalição e formulação do caso.
As práticas do referido estágio foram realizadas na Comunidade Terapêutica Nosso Lar, situada no Bairro Distrito Industrial II, próximo ao IFTM (Instituto Federal do Triângulo Mineiro) na rua Chico Xavier, 50, Patos de Minas - MG, ou pelo telefone (34) 9-9782-0906. O principal objetivo da comunidade é oferecer tratamento para mulheres que apresentam problemas com o uso de substâncias psicoativas.
As práticas eram realizadas todas as terças – feiras das 13:30 as 17:00 e as orientações eram realizadas das 18:50 as 22:20 as quintas-feiras em um primeiro momento na Clínica de Psicologia do Centro Universitário de Patos de Minas, a qual está vinculada ao curso de psicologia. Situada a rua Olímpio Pereira de Melo, bairro Caiçaras, Patos de Minas, no bloco J do campus universitário da Fundação Educacional de Patos de Minas- FEPAM. É uma unidade de ensino, pesquisa, atendimento e extensão em psicologia. Tem atendimento ao público de segunda a sexta-feira das 08 h às 12 h e das 13h às 22 h30 min. Porém devido a pandemia do COVID-19 as orientações passaram a ser realizadas por meio eletrônico através da plataforma virtual do Google Meet 
Por fim as práticas realizadas forma grupos terapêuticos e psicoeducativos, os quais visavam instrumentalizar o sujeito a conhecer os diversos processos da adcção e estratégias de enfrentamento e fortalecimento diante dos mesmos. Bem como, refletir sobre a história de uso e suas fragilidades e potencialidades para enfrentar o problema do uso de substâncias psicoativas. Além disso, foram realizados 2 (dois) atendimentos individualizados que tiveram os mesmos propósitos e objetivos.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Princípios da Terapia Cognitivo Comportamental
	Dentro da Terapia Cognitivo Comportamental existem determinados princípios que devem ser seguidos para todos os pacientes os quais serão descritos a seguir:
· Princípio nº 1: A terapia cognitiva baseia-se em uma formulação contínua do paciente e de seus problemas em termos cognitivos (BECK, 1997). 
· Princípio nº 2: A terapia cognitiva requer uma aliança terapêutica segura (BECK, 1997).
· Princípio nº 3: A terapia cognitiva enfatiza colaboração e participação ativa (BECK, 1997).
· Princípio nº 4: É orientada a metas e focalizada em problemas (BECK, 1997).
· Princípio nº 5: A terapia cognitiva inicialmente enfatiza o presente (BECK, 1997).
· Princípio nº 6: É uma modalidade de terapia educativa, tem o objetivo de ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e da ênfase a prevenção de recaídas (BECK, 1997).
· Princípio nº 7: A terapia cognitiva visa ter um tempo limitado (BECK, 1997). 
· Princípio nº 8: As sessões de terapia são estruturadas (BECK, 1997).
· Princípio nº 9: A terapia cognitiva ensina aos seus pacientes a identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crenças disfuncionais (BECK, 1997).
· Princípio nº 10: São utilizadas uma variedade de técnicas para modificar pensamento, humor e comportamento (BECK, 1997).
2.2 Conceitos fundamentais da terapia cognitiva 
2.2.1 O modelo cognitivo
A terapia cognitiva baseia-se de acordo com Beck (1997) no modelo cognitivo, o qual levanta hipótese de que as emoções e comportamentos dos indivíduos são influenciados por sua percepção dos eventos. Não é uma situação isolada que determina o que as pessoas sentem, mas, antes, o modo como estas interpretam uma situação (BECK, 1964; ELLIS, 1962 apud BECK, 1997).
Segundo Wright, Basco e Thase (2008), o processamento cognitivo recebe um papel central neste modelo, visto que, o ser humano continuamente avalia a relevância dos acontecimentos internamente e no contexto que o cerca, como por exemplo, eventos estressantes, comentários ou ausência de comentários dos outros, memórias dos eventos passados, tarefas a serem realizadas e sensações corporais, e as cognições estão frequentementente a ligadas as reações emocionais. 
Portanto, o modo como as pessoas se sentem está associado a forma como elas interpretam e pensam sobre uma situação. Assim existe uma correlação entre o estímulo, o comportamento, a emoção, a fisiologia e o processamento da informação. Nesse sentido, o evento em si, não determina diretamente como estas se sentem, sua resposta emocional é intermediada pela percepção que elas têm da situação (BECK, 1997). 
Os principais elementos do modelo cognitivo podem ser visualizados na Figura 1.1.
Figura 1 Modelo cognitivo comportamental básico.
2.2.2 A tríade cognitiva
A tríade cognitiva é um construto relacionado às visões do indivíduo sobre o self, o outro e o futuro (TEODORO et al., 2015).
Esse conceito está relacionado ao modelo cognitivo de Beck para a depressão o qual pressupõe dois elementos básicos: a tríade cognitiva e as distorções cognitivas. No que se refere a tríade cognitiva esta consiste na visão negativa de si mesmo, na qual o sujeito tende a se ver como inadequado ou inapto, e tem as seguintes crenças sobre si - "Sou uma pessoa chata ", "Sou desinteressante ", "Sou muito triste para gostarem de mim ". Já na visão negativa do mundo, a qual inclui relações, trabalho e atividades, podem estar veiculadas as seguintes crenças - "As pessoas não apreciam meu trabalho " e por fim na visão negativa do futuro, o que parece estar cognitivamente vinculado é um grau relativo de desesperança. Os pensamentos mais típicos sobre a visão negativa do futuro podem incluir: "Ascoisas nunca vão melhorar ", "Nunca vou servir para nada " ou "Nunca serei feliz ". Quando tais pensamentos se associam à ideação suicida, a desesperança torna-os mais intensos, e a morte pode ser compreendida pelos pacientes depressivos como alívio para a dor ou sofrimento psicológico (POWELL et al., 2008). 
2.2.3 Os níveis de cognição
De acordo com Knapp (2007), a terapia cognitiva identifica e trabalha três níveis de cognição dentre eles: pensamentos automáticos (PA), pressupostos subjacentes e crenças nucleares. 
2.2.3.1 Crenças nucleares
As crenças nucleares são as nossas ideias e conceitos mais profundos e fundamentais sobre nós mesmos, das pessoas e do mundo. Elas são incondicionais, ou seja, independentemente da situação que se apresente ao sujeito, ele irá pensar sobre a ótica de suas crenças (KNAPP, 2007). 
As crenças nucleares se constroem e se formam desde as experiências de aprendizado mais primitivas, bem como se firmam ao longo da vida, ditando a percepção e interpretação dos eventos. No caso de não haver ações que visem corrigir, crenças nucleares disfuncionais, o sujeito irá cristalizá-las como verdades absolutas e imutáveis (KNAPP, 2007). 
Judith Beck (1995 apud Knapp, 2007) apresentou que as crenças nucleares disfuncionais podem ser colocadas em duas grandes categorias, expandida agora para três, as quais estão descritas a seguir:
· Crenças nucleares de desamparo: crenças sobre ser impotente, frágil, vulnerável, carente, desamparado, necessitado.
· Crenças nucleares de desamor: crenças sobre ser indesejável, incapaz de ser amado ou gostado, sem atrativos, imperfeito, rejeitado, abandonado e sozinho.
· Crenças de nucleares de desvalor: Crenças sobre ser incapaz, incompetente, inadequado, ineficiente, falho, defeituoso, enganador, fracassado e sem valor.
2.2.3.2 Pressupostos subjacentes
Os pressupostos subjacentes podem ser caracterizados como conceitos disfuncionais, subjacentes aos pensamentos automáticos. São regras, padrões, normas, premissas, atitudes e suposições que o indivíduo adota e que conduzem sua conduta. São também chamados de pressupostos condicionais, crenças subjacentes ou crenças intermediárias (BECK, 1995 apud KNAPP, 2007).
Os pressupostos são crenças normalmente identificadas na forma condicional (se... então...). Já as regras são usualmente expressas na forma de afirmações do tipo “tenho que”, “devo”. Porém embora o sujeito construa e mantenha os pressupostos subjacentes como forma de lidar com suas crenças nucleares disfuncionais, estes acabem confirmando e reforçando tais crenças (KNAPP, 2007).
2.2.3.3 Pensamentos automáticos
Grande parte dos pensamentos que se tem durante todo o dia faz parte de um fluxo de processamento cognitivo que se encontra abaixo da superfície consciente da mente. Tais pensamentos automáticos geralmente são privativos e não declarados, e acontecem de forma rápida conforme avalia-se o significado dos acontecimentos e situações cotidianas da vida. Clarck (1999 apud Wright; Basco; Thase, 2008) utilizaram o termo pré-consciente para conceituar os pensamentos automáticos, visto que, essas cognições podem ser reconhecidas e entendidas se a atenção for direcionada a elas. Indivíduos com transtornos psiquiátricos, como depressão ou ansiedade, frequentemente vivem inundações de pensamentos automáticos os quais são desadaptativos ou distorcidos. Esses pensamentos podem causar reações emocionais dolorosas e comportamento disfuncional (WRIGHT; BASCO; THASE, 2008).
Além disso, de acordo com Beck (1997) os pensamentos automáticos se apresentam na forma verbal, visual (imagens) ou ambas. Eles podem ser avaliados de acordo com sua validade e utilidade. O tipo mais comum de pensamento automático é uma distorção, e ocorre apesar das evidências objetivas contrárias. Outro tipo de pensamento automático é correto, mas a conclusão a que o paciente chega pode ser distorcida. Por fim, cabe ressaltar que os pensamentos automáticos são avaliativos.
2.3 As técnicas cognitivas e comportamentais
A terapia cognitiva constitui um conjunto de técnicas aplicadas mecanicamente como se pode pensar à primeira vista. No entanto a competência do terapeuta é imprescindível para garantir a eficácia dos procedimentos nesta modalidade de atendimento (KNAPP; BECK, 2008). 
Conforme Beck (apud Knapp; Beck, 2008) em primeiro lugar, e antes de tudo, para realizar o empreendimento terapêutico é fundamental estabelecer uma boa relação de trabalho com o paciente, um processo em terapia chamado de empirismo colaborativo. Neste sentido paciente e terapeuta trabalham como uma equipe para avaliar as crenças do paciente, testando-as para verificar se correspondem à realidade ou não. E ainda o terapeuta ao longo do processo utiliza o questionamento socrático como ferramenta para guiar o paciente em uma reflexão consciente que favorecerá o insighit sobre seu pensamento distorcido, um método chamado de descoberta guiada.
Durante o tratamento, utiliza-se a abordagem colaborativa e psicoeducativa, com experiências específicas de aprendizagem desenhadas com o objetivo de ensinar o paciente a:
1. Monitorar e identificar pensamentos automáticos;
2. Reconhecer as relações entre cognição, afeto e comportamento;
3. Testar a validade de pensamentos automáticos e crenças nucleares;
4. Corrigir conceitualizações tendenciosas, substituindo pensamentos distorcidos por cognições realistas; 
5. Identificar e alterar crenças, pressupostos ou esquemas subjacentes e padrões disfuncionais de pensamentos (KNAPP; BECK, 2008). 
Beck (1976 apud Guimarães, 2011), concorda com o exposto acima ao dizer que as pessoas desenvolvem e mantêm crenças básicas com as quais formam seu olhar sobre a visão de si próprias, do mundo e do futuro. Partindo deste ponto, terapeuta e paciente trabalham juntos para identificar distorções cognitivas, que são pensamentos, pressupostos e crenças presentes nos transtornos psicológicos. A terapia visa a modificação desses pensamentos e do sistema de crenças, o que resulta na melhora do humor e do comportamento do indivíduo.
Nesse sentido a prática da terapia cognitiva, tem sido utilizada no tratamento de diversos transtornos, tais como, ansiedade generalizada, pânico, fobias, transtornos alimentares e outros. 
Para Chaighead et al. (1994 apud Guimarães, 2011) a desconstrução de cognições negativas requer treinamento do paciente e uso de métodos específicos de avaliação, bem como questionamento de suas crenças e estilos atributivos, que incluem:
· Distanciamento – reavaliação das crenças e dos critérios de julgamento, tornando-os explícitos e testando sua validade.
· Descentralização - busca de evidências de que a pessoa não é o foco de todas as atenções.
· Reatribuição – mudança no estilo atributivo, fazendo uma relação causal mais objetiva das interpretações sobre eventos desencadeadores.
· Descatrofização – ampliação dos limites da informação e do tempo utilizados nas avaliações para considerar que a maioria dos eventos, em primeiro momento catastróficos, pode ser tolerada e é temporária.
Conforme Luz Junior (2007) dentro da Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) as técnicas mais utilizadas para o tratamento da dependência química em geral são: 
· Identificação de pensamentos automáticos (PA) 
· Avaliação e questionamento de PA 
· Registro diário de pensamentos automáticos disfuncionais (RPD) 
· Identificação de crenças 
· Avaliação e modificação de crenças
· Seta descendente 
· Solução de problemas 
· Exame das vantagens e desvantagens 
· Distração
· Agendamento e monitorização 
· Exposição gradual e dificuldade crescente 
· Experimentos comportamentais 
· Cartões de enfrentamento 
· Relaxamento 
· Exercício físico 
· Dramatização 
· Treinamento de assertividade
Algumas destas técnicas serão brevemente descritas a seguir:
2.3.1 Técnica de Relaxamento
O relaxamento é um método que consiste em respostas somáticas e autônomas, informes verbais de tranquilidade e bem-estar e ainda estado de anuência motora. Além disso é um processo de aprendizagem que inclui o controle da respiraçãoem situações estressantes e a apreensão e posterior relaxamento da tensão muscular (GUIMARÃES, 2011).
O treino de respiração é utilizado como precedente ao treino de relaxamento ou como prática única. Neste caso o paciente aprende padrões de baixas taxas de respiração e expiração profundas e amplas e aprende também respiração diafragmática. Este padrão estimula o controle parassimpático sobre o funcionamento cardiovascular, alterando o ritmo cardíaco atrelado à fase inspiratória e expiratória de cada ciclo respiratório (VERA; VILA, 1996 apud GUIMARÃES, 2011). Essa técnica é muito válida para o tratamento dos transtornos da ansiedade.
Dentro da clínica comportamental, a técnica de relaxamento mais utilizada como única ou associada, é o relaxamento muscular progressivo desenvolvido por Jacobson em 1924 e adaptado e integrado aos procedimentos e técnicas psicológicas por Wolpe (WOLPE, 1980 apud GUIMARÃES, 2011).
2.3.2 Dessensibilização Sistemática
A dessensibilização sistemática foi uma técnica criada experimentalmente para tratar respostas ansiosas e evoluiu com grande aceitação nas décadas de 1970 e 1980 (WOLPE, 1980 apud GUIMARÃES, 2011).
Ao dar início a técnica o paciente é levado a um bom grau de relaxamento, quando então é exposto, por visualização ou ao vivo, aos estímulos ou situações aversivas (GUIMARÃES, 2011). 
	Wolpe (1980 apud Guimarães, 2011) direciona três passos para treinamento básico do paciente antes de iniciar a dessensibilização sistemática, são eles:
· Treino em técnicas de relaxamento;
· Treino no uso da escala de ansiedade Escala de Unidades Subjetivas de Des- conforto – USDs;
· Construção da hierarquia de medos, do estímulo que elicia maior medo e ansiedade para o estímulo que elicia menos medo e ansiedade, segundo a USDs;
De acordo com Guimarães (2011), com o findar do processo, é esperado que tenha ocorrido o contracondicionamento, ou seja, o organismo deverá estar dessensibilizado para o estímulo que inicialmente era aversivo, que não terá mais controle sobre a resposta de ansiedade. No entanto se ainda houver dificuldade para o relaxamento, se a hierarquia estiver inadequadamente construída, ou ainda se as imagens forem pouco claras ou mal caracterizadas, a dessensibilização pode não ocorrer.
2.3.3 Treino de Assertividade
O treinamento do comportamento assertivo tem como finalidade ensinar formas socialmente adequadas para comunicação verbal e motora de emoções. A prática assertiva inclui a expressão de afetos e opiniões de modo direto e a conquista de um tratamento justo, igualitário e livre de demandas abusivas (GUIMARÃES, 2011).
Esta técnica consiste em orientar o paciente a emitir respostas adequadas em situações específicas ou treiná-lo por meio de ensaio comportamental que inclui:
· Psicoeducação sobre o conceito de comportamento assertivo e treino no reconhecimento de respostas assertivas, agressivas e passivas.
· Identificação de situações nas quais o paciente inibe respostas positivas de autoexpressão.
· Treino de respostas adequadas através de ensaio comportamental (role‐playing), reproduzindo situações da vida real que geram desconforto.
· Feedback de respostas verbais e expressivas. As possíveis consequências do comportamento assertivo do paciente são antecipadas, de modo que ele se assegure de que saberá́ fazer a melhor opção no manejo e o melhor uso dos resultados de seu comportamento.
· Experimentação programada no ambiente natural em que as situações indesejáveis ocorrem.
· Apresentação de feedback ao paciente, para determinação da eficácia do procedimento, com análise dos antecedentes, características da resposta emitida e seus consequentes.
2.3.4 Treino em habilidades sociais
De acordo com Guimarães (2011) habilidade social consiste na capacidade de emitir respostas eficazes e adequadas a situações sociais específicas. 
O treinamento em habilidades sociais surgiu influenciado pelos trabalhos de Wolpe e Lazarus sobre Treinamento Assertivo e inclui uma diversidade de técnicas como Instrução, Modelação, Ensaio Comportamental, Reforço Social Positivo, Prompts e Feedback. Dentre as metas descritas na literatura para treino em habilidades sociais, descreve-se a seguir (GUIMARÃES, 2011):
· Iniciar e manter conversações;
· Falar em público;
· Expressar amor, agrado e afeto;
· Defender os próprios direitos;
· Pedir e receber favores;
· Recusar pedidos;
· Aceitar e fazer elogios;
· Desculpar-se e aceitar críticas;
· Sorrir e fazer contato visual;
· Fazer entrevistas de emprego;
· Solicitar mudança de comportamento do outro;
· Expressar opiniões pessoais e desagrados;
Nesse sentido o Treino em Habilidades Sociais é utilizado para diferentes grupos, incluindo portadores de transtorno da personalidade evitativa com foco na identificação de situações que causam ansiedade e no treino de tolerância ao desconforto; e ainda tratamento de portadores de esquizofrenia, com ênfase no treino de solução de problemas e de habilidades sociais para lidar com o contexto de alta complexa demanda social existente na comunidade (THORPE; OLSON, 1997 apud GUIMARÃES, 2011).
2.3.5 Solução de Problemas
O objetivo da solução da técnica de solução de problemas é treinar o paciente em respostas possíveis para o manejo eficaz de uma situação problemática. O paciente aprende a reconhecer respostas eficazes e a escolher aquela que parece mais adequada para cada tipo de situação, tomar decisões em situações adversas e lidar com a ansiedade, em detrimento de ser protegido contra ela. A técnica é composta por sete passos (D’ZURLLA; NEZU, 2010 apud GUIMARÃES, 2011):
· Psicoeducação;
· Identificação;
· Definição e detalhamento do problema-alvo;
· Definição de objetivos alcançáveis;
· Busca de soluções;
· Avaliação e escolha das soluções exequíveis;
· Implementação da solução escolhida;
· Avaliação do Resultado;
2.3.6 Exame das vantagens e desvantagens
Esta é uma técnica utilizada para possibilitar ao paciente tomada de decisões. O paciente é estimulado a escrever as vantagens e desvantagens de determinada decisão ou comportamento, examiná-las e, só assim, tomar uma decisão. Pode ser utilizada, ainda na análise sobre a conveniência de manter determinada crença ou de aceitar uma crença nova (LUZ JUNIOR, 2007).
Ainda na TCC voltada para o tratamento da dependência química, ela pode ser usada para examinar as vantagens e desvantagens do uso de substância psicoativas e da abstinência na motivação do paciente, no trabalho de modificação de crenças de adicção, bem como a construção de novas crenças de controle. 
Esta técnica é interessante uma vez que o usuário de substâncias, geralmente tem a tendência a manter crenças que minimizem as desvantagens do uso e maximizem suas vantagens. Nesse sentido os pacientes são estimulados a escrever uma lista, com as quatro áreas nas quais listarão as vantagens de usar, as desvantagens do uso, as vantagens da abstinência e as desvantagens da abstinência (LUZ JUNIOR, 2007).
2.3.7 Distração
Segundo Luz Junior (2007) esta é uma técnica fundamental no manejo da ansiedade e da fissura. Visto que, no momento em que o sujeito se encontra sob condições de ansiedade e fissura, este tende a ter um hiper foco de sua atenção nas várias sensações corporais e nos pensamentos automáticos relacionados. A “distração” caracteriza-se no esforço para mudar o foco da atenção na experiência interna para o ambiente externo. 
Como exemplos de distração:
· retirar-se do ambiente, se nele está́ presente o estimulo eliciador da ansiedade ou da fissura;
· descrever detalhes do espaço em que se encontra exemplo: carros, cores, contagens de objetos;
· envolver-se em diálogo sobre outro tema com pessoa disponível (amigo, familiar, consultor, terapeuta);
· envolver-se em atividades práticas, como tarefas domesticas, arrumação de arquivo, organização de livros, banho, ou outras tarefas significativas para o sujeito;
· lembrar e executar poema, oração ou música de seu agrado, silenciosamente ou em voz alta;
2.4 Perfis Cognitivos
Para pensar os perfis da personalidade, pode se utilizar comoparâmetro certos vetores. De acordo com a formulação de Horney (1950 apud GUIMARÃES, 2011), pode-se visualizar essas estratégias interpessoais em termos de como os tipos de personalidade se relacionam e agem em relação às outras pessoas e ao seu espaço interpessoal. Neste sentido os indivíduos podem se colocar ou se mover contra os outros, em direção aos demais, colocar-se acima ou abaixo e ainda afastar-se. 
O esboço citado acima apresenta uma foram de considerar os tipos de personalidade e os transtornos da personalidade em termos de como os indivíduos se posicionam em relação aos outros. Na medida em que esta padronização é considerada disfuncional, pensa-se então no diagnóstico de transtorno de personalidade, considerando os seguintes comprometimentos: (1) problemas que geram sofrimento no paciente ou (2) dificuldades com outras pessoas ou com a sociedade (BECK, 2017).
Nesse sentido é interessante analisar as características psicológicas dos indivíduos com perfis da personalidade quanto à forma como veem a si mesmos e aos outros, suas crenças básicas, suas estratégias básicas e seus afetos principais. Dessa forma, os terapeutas podem obter perfis cognitivos-emocionais-emotivos específicos que ajudam a compreender cada transtorno e facilitam seu tratamento. Tais perfis serão descritos a seguir:
2.4.1 Perfil da personalidade esquiva
De acordo com Beck et al., (1993 apud Oliveira, 2009) pessoas com perfil de personalidade esquiva possuem como conflito-chave: tem interesse de aproximar-se de outras pessoas e de desenvolver todo o seu potencial intelectual e vocacional, no entanto temem ser magoadas, rejeitadas ou fracassar. 
Veem a si mesmos como socialmente inferiores, vulneráveis a desvalorização e ao estresse emocional. Tem crenças como: “Sou desajeitado.” “Sou indesejado.” “Sou indigno de amor”. Já a visão que eles têm dos outros é que eles são críticos, depreciadores e superiores. Suas principais crenças podem ser vistas como: “é terrível ser rejeitado, rebaixado”, “se as pessoas conhecerem meu verdadeiro eu, me rejeitarão”, “não consigo tolerar sentimentos desagradáveis” (OLIVEIRA, 2009; BECK, 2017).
As principais ameaças são de ser descoberto como uma “fraude”, ser menosprezado, depreciado ou rejeitado. Sujeitos com a personalidade esquiva têm como principal estratégia evitarem situações nas quais possam ser avaliados. Por isso, têm a tendência a se manterem fora de grupos sociais e evitar atraírem atenção para si mesmos. O afeto mais predominante neste tipo de personalidade é a disforia, que consiste em uma combinação de ansiedade e medo, relacionada a suas dificuldades em manterem relacionamentos próximos (BECK, 2017).
As estratégias compensatórias subdesenvolvidas desse transtorno são aproximar-se dos outros; confiar na motivação positiva dos outros; procurar intimidade; pensar sobre situações e problemas perturbadores (OLIVEIRA, 2009).
2.4.2 Perfil da personalidade dependente
De acordo com Beck et al., (1993 apud Oliveira, 2009), as pessoas com perfil de personalidade dependente veem a si mesmas como indefesas e, portanto, tentam vincular-se a alguma figura mais forte, que lhes ofereça recursos para sua sobrevivência e felicidade. Têm uma visão de si como carentes, fracas, indefesas e incompetentes; uma visão idealizada dos outros como provedores, apoiadores e competentes; suas principais crenças são: “necessito das pessoas para sobreviver, ser feliz”, “necessito de um fluxo contínuo de apoio e de encorajamento”; sua principal estratégia seria cultivar relacionamentos de dependência.
De acordo com Beck (2017), a principal ameça a este tipo de perfil refere-se ao trauma do abandono ou rejeição. O principal afeto é a ansiedade, a preocupação com o possível rompimento do relacionamento de dependencia, por isso, de tempos em tempos, esses sujeitos experimentam ansiedade elevada quando percebem que o relacionamento está tenso. Se a figura da qual dependem for removida, podem cair em depressão. 
Ainda de acordo com Oliveira (2009), apresentam também estratégias compensatórias hiperdesenvolvidas: confiar nos outros; evitar decisões; evitar resolver problemas com independência; tentar fazer os outros felizes; ser subjugadas por outros; ser tímida e submissa e estratégias compensatórias subdesenvolvidas: resolver problemas com independência; tomar decisões; manter seu ponto de vista perante os outros.
2.4.3 Perfil da personalidade passivo-agressiva
De acordo com Beck et al., (1993 apud Oliveira, 2009), pessoas com esse perfil apresentam um estilo oposicional. O principal problema é um conflito entre seu desejo de obter benefícios por meio das autoridades e seu desejo de manter a autonomia. Então procuram manter o relacionamento, permanecendo passivos e submissos, mas, à medida que sentem a perda da autonomia, subvertem a autoridade. Possuem uma visão de si como sendo autossuficientes, vulneráveis ao controle e a interferência; veem os outros como intrusivos, exigentes, interferentes, controladores e dominadores. Suas principais crenças são: “os outros interferem em minha liberdade de ação”, “o controle por outros é intolerável”, “tenho de fazer as coisas a minha maneira”.
A principal ameaça a este perfil segundo Beck (2017), resolve-se entre a perda da aprovação e a privação da autonomia conforme corroborando com a ideia citada acima. A A principal estratégia é fortalecer sua autonomia por meio de oposição disfarçada às figuras de autoridade e, ao mesmo tempo, cortejá-las ostensivamente. Costumam ter uma forte característica passiva. Tendem a seguir a linha da menor resistência; geralmente, evitam situações competitivas e interessam-se mais por atividades solitárias. Beck (2017) diz ainda que o principal afeto é a raiva velada, que está associada à rebeldia contra as regras de uma autoridade. Esse afeto, que é consciente, alterna-se com a ansiedade quando preveem represálias e são ameaçados.
De acordo com Beck (2007 apud Oliveira, 2009), as estratégias compensatórias tanto hiperdesenvolvidas quanto subdesenvolvidas mais utilizadas nesse transtorno são: estratégias compensatórias hiperdesenvolvidas: fingir cooperação; evitar afirmações, confronto e recusa direta; resistir ao controle dos outros; resistir a assumir responsabilidades; resistir em atender às expectativas dos outros. Já as estratégias compensatórias subdesenvolvidas: cooperar assumir responsabilidades razoáveis para si e para os outros e fazer de maneira direta a solução de problemas interpessoais.
2.4.4 Perfil da personalidade obsessivo-compulsivo
De acordo com Beck et al., (1993 apud Oliveira, 2009), as palavras-chave para esse perfil são “controle e dever”. Possuem uma visão de si como sendo pessoas responsáveis, confiáveis, obstinadas, competentes; uma visão dos outros como irresponsáveis, negligentes, incompetentes e autoindulgentes. Suas principais crenças são: “eu sei o que é melhor”, “os detalhes são cruciais”, “as pessoas deveriam fazer melhor, tentar com mais afinco”.
Conforme Beck (2017) tem com principal ameaça o medo de falhar, o erro, a desorganização ou imperfeições. Este perfil tende a “catastrofizar” com temas relacionados a perda de controle ou com incompetência por parte de si próprios. Tem como estratégia sistematizar, e ter muito bem estabelecido um conjunto de regras, padrões e deveres. Tendem a aplicar as regras, e assim classificar e avaliar o desempenho de outras pessoas, bem como o seu próprio. Devido aos padrões perfeccionistas, esses indivíduos são particularmente propensos a sentir arrependimento, decepção e raiva dirigidos a si mesmos e aos outros. A resposta afetiva para a antecipação de desempenho abaixo do padrão é ansiedade ou raiva. Quando um “fracasso” considerável de fato ocorre, eles podem ficar deprimidos.
De acordo com Beck (2007 apud Oliveira, 2009), as estratégias compensatórias tanto hiperdenvolvidas quanto subdesenvolvidas mais utilizadas nesse transtorno são: estratégias compensatórias hiperdesenvolvidas: controlar rigidamente a si mesmo e aos outros; criar expectativas exageradas;assumir muita responsabilidade; buscar a perfeição. Já as estratégias compensatórias subdesenvolvidas: delegar autoridade; desenvolver expectativas flexíveis, exercitar controle somente quando apropriado; tolerar indecisões; agir espontaneamente e impulsivamente; procurar lazer e atividades agradáveis.
2.4.5 Perfil da personalidade paranoide
De acordo com Beck et al., (1993 apud Oliveira, 2009), a palavra-chave para esse transtorno é a “desconfiança”, essa personalidade adota essa postura na maioria, ou em todas as situações. Pessoas com esse perfil possuem uma visão de si mesmas como sendo indivíduos corretos, inocentes, nobres e vulneráveis; uma visão das outras como pessoas intrometidas, maliciosas, discriminadoras e abusivas. Suas principais crenças são: “os motivos são suspeitos”, “esteja em guarda”, “não confie”.
Está sempre com medo de que esteja sendo diminuído ou explorado de alguma forma, manipulado, controlado, menosprezado ou discriminado. Qualquer ação que represente uma invasão ao seu terrítorio, seus ideais, posses ou relacionamentos, tem para este perfil significado de ameaça. Com essa noção de que os outros estão contra elas, as personalidades paranoides são levadas à hipervigilância e a estar sempre em guarda. Elas são cautelosas, desconfiadas e procuram o tempo todo por sinais que revelem os “motivos ocultos” de seus “adversários”. O principal afeto é a raiva em relação ao suposto abuso ou exploração. Algumas personalidades paranoides, entretanto, também podem experimentar ansiedade constante ante as ameaças percebidas (BECK, 2017). 
De acordo com Oliveira (2009) as estratégias compensatórias subdesenvolvidas são: confiar nos outros; relaxar; cooperar; acreditar em boas intenções.
2.4.6 Perfil da personalidade esquizoide
Beck et al. (1993 apud Oliveira, 2009) postula que pessoas com esse perfil cognitivo, buscam o isolamento e a autonomia. Apresentam uma visão de si como autossuficientes e solitárias; e uma visão dos outros como intrusivos. Suas principais crenças: “os outros não são gratificantes”, “relacionamentos são confusos e indesejáveis”.
A principal estratégia interpessoal deste perfil é, sempre que possível, manter a distância e evitar contato quando estiverem no meio de outras pessoas. Podem se reunir somente em razões muito específicas, tais como atividades vocacionais ou talvez, relação sexual, mas geralmente evitam qualquer tipo de contato. Quando mantem distância estes expressam um baixo nível de tristeza. Se forem forçados a ter um contato mais próximo, podem ficar muito ansiosos (BECK, 2017). 
2.4.7 Perfil da personalidade antissocial
Conforme Beck et al. (1993 apud Oliveira, 2009) a personalidade antissocial pode assumir variadas formas desde ser conivente, manipular e explorar, até o ataque direto. A visão que pessoas com esse transtorno possuem de si é de que são seres solitários, autônomos e fortes. A visão que possuem dos outros é que eles são vulneráveis e exploráveis. Suas principais crenças são: “se acha no direito de infringir regras”, “os outros são otários, trouxas”, “os outros são exploráveis”.
De acordo com Beck (2017) as estratégias principais se dividem em duas classes. A personalidade antissocial explícita irá atacar, roubar e enganar os outros. O tipo mais sutil – o “vigarista” – procura seduzir os outros e, por meio de manipulações sutis e astutas, explorá-los ou enganá-los. Quando determinado afeto está presente, este é essencialmente a raiva – pela injustiça de que outras pessoas têm posses que as personalidades antissociais merecem ou por terem sido pegas ou, de alguma outra forma, frustradas em seus objetivos.
De acordo com Beck (2007 apud Oliveira, 2009), as estratégias compensatórias tanto hiperdenvolvidas quanto subdesenvolvidas mais utilizadas nesse perfil são: estratégias compensatórias hiperdesenvolvidas: mentir; manipular ou levar vantagem sobre os outros; ameaçar ou atacar os outros; resistir ao controle dos outros; agir impulsivamente. E como estratégias compensatórias subdesenvolvidas: cooperar com os outros; seguir regras sociais; pensar sobre as consequências.
2.4.8 Perfil da personalidade narcisista
De acordo com Beck et al. (1993) a palavra-chave para esse perfil é o autoengrandecimento. Pessoas com essa personalidade possuem uma visão de si como se fossem especiais, únicas, merecedoras de regras especiais, superiores; uma visão dos outros como inferiores e admiradores dela. Suas principais crenças são: “visto que sou especial, eu mereço regras especiais”, “eu estou acima das regras”, “eu sou melhor que os outros”.
Confome Beck (2017) os planos principais envolvem atividades que possam reforçar o status de superioridade e expandir o “domínio pessoal”. Assim, eles podem buscar glória, riqueza, posição, poder e prestígio como um modo de continuamente reforçar sua imagem superior. Eles tendem a ser muito competitivos com outros que reivindicam um status igualmente alto e recorrem a estratégias de manipulação para alcançar seus fins. Diferentemente da personalidade antissocial, esses pacientes não têm uma visão cínica das regras que regem a conduta humana; eles simplesmente se consideram isentos delas. Da mesma forma, consideram-se como parte da sociedade, mas na camada superior. O principal afeto apresentado pelo narcisista é raiva quando outras pessoas não concedem a admiração ou o respeito aos quais acreditam ter direito ou quando de alguma forma os frustram. Além disso, têm a propensão de ficarem deprimidos se suas estratégias forem frustradas e sua imagem for maculada. 
Beck (2007 apud Oliveira, 2009), diz que as estratégias compensatórias tanto hiperdesenvolvidas quanto subdesenvolvidas mais utilizadas nesse transtorno são: estratégias compensatórias hiperdesenvolvidas: exigir tratamento especial; ser hipervigilante ao tratamento comum (ou normal); punir os outros quando se sentirem insultados, diminuídos, disfóricos. Criticar, inferiorizar as pessoas, tentar competir e controlá- las; tentar impressionar as pessoas com posses materiais, conquistas e amizades com pessoas de alto nível social. E que as estratégias compensatórias subdesenvolvidas: cooperar com os outros para alcançar um objetivo comum; trabalhar assiduamente, passo a passo, para alcançar as metas pessoais; tolerar inconveniências, frustrações, não reconhecimento; satisfazer as expectativas dos outros sem grande benefício para si próprio.
2.4.9 Perfil da personalidade histriônico
De acordo com Beck et al. (1993 apud Oliveira, 2009) a palavra-chave para esse perfil é a expressividade; a pessoa que o possui incorpora a tendência a se emocionar ou a romancear todas as situações e tentar impressionar e cativar os outros. A visão que possui de si é de ser glamurosa e impressionante e a que possue dos outros é de que são pessoas seduzíveis, receptivas e admiradoras. Suas principais crenças são: “as pessoas estão aí para me servir ou admirar”, “elas não têm o direito de negar meus justos direitos”, “eu posso seguir meus sentimentos”.
	Essas pessoas usam a dramaticidade e demonstração para prender as pessoas a si. Contudo, quando não são bem-sucedidas, acreditam que estão sendo tratadas de forma injusta; então, tentam forçar uma obediência por meio de expressões teatrais de sofrimento e raiva, como, por exemplo, choro, comportamento violento e atos suicidas impulsivos. O afeto positivo mais proeminente é alegria, com frequência misturada outros estados de animação quando a tentativa de envolver as outras pessoas estão sendo bem-sucedida. Geralmente, experimentam uma subcorrente de ansiedade e disforia leve, que reflete o medo de rejeição. Quando frustrados, o afeto pode mudar rapidamente para raiva ou tristeza.
Confome Beck (2007 apud Oliveira, 2009), as estratégias compensatórias tanto hiperdenvolvidas quanto subdesenvolvidas mais utilizadas nesse transtorno são: estratégias compensatórias hiperdesenvolvidas: ser extremamente dramático; vestir, agir e falar de modo sedutor; divertir os outros, buscar elogios e as estratégias compensatórias subdesenvolvidas: serquieto, obediente; concordar com os outros; estabelecer padrões razoáveis de comportamento em relação aos outros pacientes; agir dentro dos limites normais.
2.5 O modelo cognitivo do uso de substâncias
Conforme Dihel, Cordeiro e Laranjeiras (2019) o modelo de Prevenção de recaídas para ser aplicado de forma efetiva, prevê que o paciente reestruture a sua cognição, no que consiste as suas crenças a respeito do uso de substâncias, bem como referentes a si próprio, com o objetivo de manter a mudança de comportamento. 
Conforme Manchikanti et al. (2011 apud DIHEL; CORDEIRO; LARANJEIRAS, 2019), Beck construiu no ano de 1977, um manual para explicação do uso de substâncias, no entanto, o modelo mais aprimorado descrito por ele surge em 1993. Este modelo reforça o modelo elaborado por Marlatt e Gordon e agrega ainda de forma explicativa conceitos da terapia cognitiva. Neste são ressaltados o papel das crenças no desenvolvimento, na manutenção e no tratamento do uso de substâncias. O ponto central deste modelo consiste no fato de que o uso de substâncias em cada experiência envolve um processo de tomada de decisão ativo, sobre o qual o indivíduo possui certo controle. Tal modelo apresentado é útil para a explicação do uso de qualquer substância e para indivíduos em diversos estágios de tratamento e gravidade de dependência.
De forma similar a outros transtornos, tais como, depressão e ansiedade, o modelo cognitivo de abuso de substâncias é baseado na pressuposição experiências nas fases primárias da vida são os pilares para o desenvolvimento de problemas dessa ordem. Tais experiências favorecem o desenvolvimento de esquemas, crenças nucleares básicas e crenças condicionais (BECK, 1996 apud RANGE; MARLATT, 2008).
Figura 2 – Modelo cognitivo do uso de substâncias
 Fonte: Knapp, 2004
De acordo com Luz Junior (2007) este não é um modelo etiológico, visto que não explica visto que não conceitualiza a origem e o desenvolvimento das dependências químicas, no entanto permite compreender a quais os aspectos contribuem para a manutenção do uso de substâncias psicoativas e para a tendência a recaídas, bem como identificar e mapear as áreas para as quais serão direcionadas as intervenções terapêuticas.
O modelo exemplifica áreas específicas relacionadas a possíveis fatores que podem contribuir para o processo de recaída do indivíduo. Dentre eles estão:
2.5.1 Situações ou estímulos de alto risco
Situações ou estímulos de alto risco, os quais podem ser internos ou externos. Tais estímulos podem desencadear crenças disfuncionais sobre o uso de drogas. Como exemplos de estímulos externos pode-se considerar, pessoas, lugares e objetos relacionados com o uso, já estímulos internos consideram-se as lembranças e os estados psicológicos de desconforto, ou bem-estar que tenham sido modificados ou produzidos pelo uso de drogas e que estimulam crenças antecipatórias e de alívio (LUZ JÚNIOR, 2007).
2.5.2 Crenças ativadas sobre o uso de drogas
	
De acordo com Luz Junior (2007) crenças que favorecem o uso de drogas são caracterizadas como crenças adictivas e são categorizadas da seguinte forma:
· Crenças antecipatórias: expectativa de que o uso a droga produzirá recompensa, gratificação ou prazer;
· Crenças de alívio: expectativa de que o uso da droga aliviará ou afastará algum desconforto ou sofrimento;
· Crenças permissivas ou facilitadoras: consideram o uso da droga aceitável, apesar das consequências.
Para Beck (apud LUZ JUNIOR,2007) as crenças adctivas relacionam-se principalmente com a busca do prazer, solução de problemas e alívio de sensações de desconforto e podem variar conforme o sujeito e o tipo de substância preferida.
Dentre as críticas de adicção, destaca-se:
· a necessidade da droga para a manutenção do equilíbrio psíquico ou emocional;
· a capacidade da droga de melhorar o funcionamento social e intelectual;
· a capacidade da droga de proporcionar excitação e prazer;
· a droga fornecerá força e poder;
· a droga terá efeito sedativo;
· a capacidade da droga de alívio da tensão, depressão, ansiedade e monotonia;
· e por fim a crença de que sem uso da substância a o craving, ou fissura, se manterá de forma indefinida, em padrão de escalada e cada vez mais intenso.
De acordo com Luz Junior (2007) em contrapartida as crenças adctivas os pacientes apresentam crenças de controle, as quais diminuem a probabilidade do uso e abuso de substâncias. Portanto, os dependentes encontram-se em constante situações de ambivalência, convivem com a coexistência de crenças adctivas e de controle. 
As crenças ativadas, não conscientes geralmente favorecem o surgimento de pensamentos automáticos.
2.5.3 Pensamentos automáticos
A interpretação de um evento ou fato pode influenciar a resposta do indivíduo. Tal interpretação pode na maioria das vezes ser representada por um pensamento automático. Esses pensamentos, podem ser ideias, imagens ou frases, que coexistem com o fluxo mais latente do pensamento, são pouco conscientes, não são questionados, parecem surgir de forma automática e quase sempre são avaliados como verdades absolutas. Tendem a preceder e favorecer alterações importantes no humor, comportamento e no estado fisiológico do sujeito (LUZ JUNIOR, 2007).
Os pensamentos automáticos podem desencadear o surgimento de sinais e sintomas fisiológicos interpretados ou reconhecidos como fissura.
2.5.4 A Fissura (craving)
Luz Junior (2007) dizem que um desejo muito intenso de fazer uso de droga e as sensações fisiológicas relacionadas constituem o conjunto que os pacientes costumam identificar como fissura, e que dificulta a manutenção da abstinência. Nesse sentido é relevante que o paciente aprenda a lidar com a fissura, sendo essa uma etapa muito importante no tratamento da dependência química.
A TCC no manejo da fissura volta-se para:
· aumentar o conhecimento do paciente sobre fissuras;
· identificar e corrigir crenças disfuncionais sobre fissuras;
· identificar e reforçar as técnicas que o paciente utiliza espontaneamente e com êxito para o manejo das fissuras;
· treinar o paciente em técnicas cognitivas e comportamentais para o enfrentamento das fissuras.
Pode se concluir que a fissura pode ser provocada displicentemente, até mesmo por atividades que tenham cunho terapêutico. Em alguns casos o relato relacionado ao uso pode desencadear a fissura no paciente, ou outro componente de um grupo terapêutico por exemplo. Além disso pode ser induzida de forma intencional para treinar atividades de enfrentamento (LUZ JUNIOR, 2007).
2.5.5 As crenças permissivas ativadas
Os pacientes, livres da sensação da fissura, geralmente possuem discernimento de reconhecer as consequências prejudiciais do uso de drogas e a necessidade de evita-la. Com a intensificação do craving, podem ser ativadas crenças de que não existem razões suficientes para não fazer o uso ou de que há motivos que justificam o uso, apesar das consequências: são as crenças permissivas (LUZ JUNIOR, 2007).
	De acordo com os autores o estudo das fissuras e das recaídas experimentados pelo paciente, bem como, dramatizações destas experiências, podem auxiliá-lo a identificar os pensamentos automáticos e as crenças permissivas mais recorrentes. 
	A partir dos pensamentos automáticos e da fissura, podem surgir crenças permissivas, facilitadoras, movido pelo craving e se sentindo autorizado pelas crenças facilitadoras, o sujeito planeja e providencia o acesso a substância e pode iniciar o uso (LUZ JUNIOR, 2007).
2.5.6 O plano de ação e a implementação
	
	Esta fase consiste no planejamento e a execução de passos e medidas necessárias para o uso da substância tais como: conseguir dinheiro, adquirir a droga, ultrapassar os obstáculos entre outros. O estudo de recaídas anteriores, e ainda a utilização de dramatizações favorecem identificar junto com o paciente, quais os caminhos, características e passos costuma percorrer nesta fase. Tal ação pode facilitar a reorganização das atividades do paciente, bem como de seu estilo de vida, afastando elementos e dificultando as recaídas(LUZ JUNIOR, 2007).
	Outro fator importante é desenvolver com o paciente planos de ação alternativos. Para que o paciente possa preparar-se para enfrentar este momento, ele pode ser treinado em: 
· identificar os planos de ação e métodos que utiliza em suas recaídas;
· elaborar planos de ação e comportamentos alternativos;
· afastar fatores que favoreçam a recaída.
2.5.7 Uso continuado
Luz Junior (2007) pontua que a retomada do uso da substância, além de ativar mecanismos bioquímicos da dependência, pode desencadear sentimentos significativos relacionados a culpa, fracasso, bem como recriminação de si próprio. Nesta fase, podem ser reativadas crenças adctivas, as quais podem desencadear pensamentos automáticos e a manutenção do processo de recaída.
A medida em que o uso continua a probabilidade de o paciente parar o processo vai tornando-se menor, as crenças de adicção vão se fortalecendo e as crenças de controle tornam-se frágeis. Cabe ressaltar que a recaída é uma intercorrência frequente no curso do tratamento. Por isso, é útil não considerar o uso da substância como um fenômeno definitivo. O reinicio do uso deve ser considerado com um “lapso”, no qual pode ser feito algo para impedir o desenvolvimento do processo completo de recaída (LUZ JUNIOR, 2007).
Por fim, os autores ressaltam que o uso de substâncias desencadeia uma situação de ambivalência: desejo de continuar o uso, de um lado, e a culpabilização e fracasso, pelo outro. Este desconforto psíquico pode ativar mais crenças disfuncionais e reforçar o uso da substância.
2.6 As necessidades emocionais fundamentais.
Para Young, Klosko e Weishaar (2008) os esquemas resultam de necessidades emocionais não realizadas na infância. Dentre estas os autores destacam cinco necessidades fundamentais para os seres humanos:
· Vínculos seguros com outros indivíduos, os quis incluem segurança, estabilidade, cuidado e aceitação.
· Autonomia, competência e sentimento de identidade.
· Liberdade de expressão, necessidades e emoções válidas
· Espontaneidade e lazer
· Limites realistas e autocontrole.
Nesse sentido, os autores consideram que tais necessidades são universais, ou seja, todas as pessoas possuem, embora algumas apresentem necessidades mais proeminentes que outras. Um sujeito psiquicamente saudável consiste naquele que é capaz de satisfazer de forma adaptativa as necessidades emocionais fundamentais (YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008).
Por fim, a interação entre o temperamento inato da criança e o ambiente primitivo resulta na frustração, ao invés da gratificação das referidas necessidades básicas. Nesse sentido utiliza-se a chamada terapia do esquema para auxiliar os pacientes a encontrar formas adaptativas de satisfazer suas necessidades emocionais fundamentais (YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008).
2.7 As substâncias psicoativas
Muitos aspectos estão envolvidos no transtorno por uso de substâncias, bem como os efeitos do uso de determinada droga estão incondicionalmente relacionados a diversas variáveis, tais como: fatores individuais, sociais, psicológicos e comórbidos, os quais influenciam o modo como os efeitos de determinada substância se manifestam. Outros fatores como, contexto cultural de uso, velocidade da ingestão e tolerância a determinada droga, também podem interferir em tal manifestação. Estes fatos demonstram que apesar de conhecer os efeitos mais comuns da intoxicação de determinada droga, o tratamento é individualizado para cada sujeito. Porém conhecer aspectos farmacológicos de cada substância é primordial, não só para o ambiente acadêmico, como também, para as várias implicações na prática clínica (SENA et al., 2011 apud SANTANA; DIEHL, 2018).
Sena et al. (2011 apud SANTANA; DIEHL, 2018) pontua que cada classe de substâncias tem efeitos específicos de intoxicação aguda e crônica, e forma diversas de manejo terapêutico. 
Encontram-se diversas formas de classificar as substâncias de acordo com seus efeitos comportamentais, formas de apresentação e aspectos sociolegais, com base em evidências.
Uma forma bastante utilizada de classificação é de acordo com o efeito das substâncias, visto que classificar as substâncias de acordo com seus efeitos comportamentais nem sempre é uma tarefa fácil. Os efeitos de uma mesma substância podem variar em um mesmo indivíduo, além disso, os transtornos psiquiátricos também configuram como uma outra categoria importante de variáveis que interferem nos efeitos comportamentais desencadeados pela droga. O policonsumo, ou consumo de diversas drogas de forma concomitante, prática cada vez mais comum entre indivíduos dependentes químicos pode apresentar-se como um fator que gera confusão em relação aos efeitos de determinada droga. Por fim, aspectos relacionados a abstinência da droga ou à melhora dos sintomas de abstinência quando retornado o uso podem ser confundidos com o efeito primário da sustância (SANTANA; DIEHL, 2018). 
Apesar dos aspectos apresentados é relevante para o terapeuta saber os efeitos comportamentais mais comuns a cada classe de substância psicoativas. Conforme apresentado no quadro 1.
Quadro 1 – Características das principais classes de substâncias psicoativas
	Classes
	Exemplos
	Efeitos comportamentais mais comuns
	Estimulantes
	Cocaína
Anfetaminas
Ecstasy
Nicotina
Catinonas
	Estimulação, vigília, aumento da energia e da concentração, diminuição do apetite, aumento da frequência cardíaca e da respiração, paranoia, pânico
	Depressores
	Álcool
Sedativos/hipnóticos
Solventes voláteis
	Relaxamento, desinibição, prejuízos motor, de memória e cognitivo, diminuição da ansiedade
	Alucinógenos
	Dietilamida do ácido lisérgico (LSD)
Psilocibina/mescalina
Fenciclidina
Canabinoides
	Alucinação, aumento da percepção sensorial, déficits motores e cognitivos
	Opioides
	Morfina
Heroína
	Euforia, analgesia, sedação
Fonte: OMS, 2007
2.7.1 Álcool
O álcool é um depressor do sistema nervoso central (SNC) que, conforme a quantidade ingerida, causa leve euforia e progressiva sedação, tendo também, propriedades afrodisíacas. O alcoolismo, compreendido cientificamente como síndrome de dependência de álcool (SDA), é sem dúvidas um sério problema de saúde pública, sendo um dos transtornos mentais mais prevalentes na sociedade. Consiste em uma morbidade de caráter crônico, passível de diversas recaídas e responsável por inúmeros prejuízos clínicos, sociais, trabalhistas, familiares e econômicos. Além disso, com frequência está associado a situações de violência, acidentes de trânsito e traumas (DIEHL; CORDEIRO; LARANJEIRA, 2019).
O álcool está associado a alguns transtornos mentais tais como (DIEHL; CORDEIRO; LARANJEIRA, 2019):
· Intoxicação alcoólica aguda: condição clínica transitória decorrente da ingestão de bebidas alcoólicas acima do nível tolerado. Seus estágios variam de embriaguez leve a anestesia, coma, depressão respiratória e, raramente, morte. Apresenta alterações comportamentais como, exposição moral, comportamento sexual de risco, agressividade, labilidade de humor, diminuição do julgamento crítico, funcionamento social e ocupacional prejudicados.
· Intoxicação patológica: pode ser caracterizada por uma reação extrema de agressividade, violência e fúria, sem motivo específico. Conforme a tolerância do indivíduo, pode ocorrer após a ingestão de pequenas quantidades. O comportamento agressivo geralmente inicia-se de forma súbita após o consumo do álcool. Outros fatores importantes são, amnésia dos eventos que ocorrem durante o estado de intoxicação; longo período de sono após o fato e perda do controle de impulsos.
· Uso nocivo de álcool: padrão de beber disfuncional ou mal adaptativo capaz de interferir na vida do indivíduo, nas mais diversas áreas.
· Síndrome de abstinência de álcool: caracteriza-se por um conjunto de sinais e sintomas que surgem já nas primeiras horas após a diminuição ou interrupção do uso de álcool, sendo o tempo e a intensidade desse uso diretamente proporcionais à gravidade de sua apresentação. Tem curso autolimitado, com pico de duração de 24 a 48 horas após o iníciodos sintomas, podendo durar de 5 a 7 dias. Quadro clínico aumento da atividade autonômica, podendo incluir tremores de extremidades e da língua, ansiedade, sudorese, taquicardia, aumento da pressão arterial, insônia, alteração do humor, cefaleia, vômitos, náuseas, inquietação, aumento da sensibilidade ao som e cãibras musculares.
· Delirium tremens: formas mais grave e complicada da abstinência de álcool, potencialmente fatal e que se desenvolve em geral de 1 a 4 dias após a instalação da SAA. Se caracteriza por um estado de confusão mental agudo, com rebaixamento do nível de consciência, desorientação temporal e espacial, estreitamento do campo vivencial e desatenção. 
· Alucinose alcoólica: os pacientes apresentam alucinações visuais ou auditivas vividas e de início agudo, que se iniciam após a suspensão ou a diminuição do abuso de álcool.
· Síndrome da dependência de álcool: é uma condição clínica caracterizada por sinais e sintomas comportamentais, filológicos e cognitivos na qual o uso de álcool se torna prioritário na vida do sujeito, enquanto as demais atividade ficam em segundo plano.
2.7.2 Tabaco
O tabagismo é caracterizado como uma pandemia, sendo a maior causa de morte evitável no mundo. Apesar do avanço na produção de conhecimento em relação aos malefícios do fumo, ainda em 2015, mais de 1,1 bilhão de pessoas fumam no mundo (WHO, 2015 apud PRESMAN; GIGLIOTTI, 2019).
	O termo “tabagismo” pode ser utilizado para dar nome ao consumo de qualquer produto derivado do tabaco. A forma de consumo mais prevalente do tabaco na sociedade é o cigarro industrializado. No entanto, cabe, frisar que o tabaco pode ser utilizado de várias outras formas, de acordo com sua forma de apresentação: inalada (cigarro, charuto, cigarro de palha, narguilé), aspirada (rapé) ou mascada (fumo-de-rolo). Muitas vezes, os pacientes têm a falsa percepção de que outros produtos derivados da folha do tabaco que não os cigarros industrializados oferecem menos risco à saúde (PRESMAN; GIGLIOTTI, 2019).
	Os autores dizem que o tabaco utilizado na confecção de cigarros é ácido, por isso, a necessidade de o fumante tragar a para que a nicotina seja absorvida, já o tabaco utilizado em cachimbo e charuto é alcalino, o que possibilita a absorção da nicotina pela mucosa nasal. Porém em ambos os casos, há absorção de substâncias, como alcatrão, nicotina e monóxido de carbono, entre outras o que favorece o aumento das taxas de doenças e mortalidade (PRESMAN; GIGLIOTTI, 2019).
	De acordo com Presman e Gigliotti (2019) é fundamental o esclarecimento ao paciente de que não existem níveis seguros de consumo dessas substâncias. Nesse sentido a indústria lança novos produtos como cigarros light, narguilé, cigarro eletrônico, bem como tabaco aquecido.
Quanto ao quadro clínico, em 1997, a dependência de nicotina foi incorporada à Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10), e a presença de três ou mais destas características no último ano configura dependência:
· Desejo intenso ou senso de compulsão para consumir a substância;
· Dificuldade em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término ou níveis de consumo;
· Estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi reduzido;
· Tolerância;
· Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso de substância;
· Persistência do uso da substância, a despeito da evidência clara de consequências manifestamente nocivas.
2.7.3 Maconha
A Cannabis sativa encontra-se entra as plantas de cultivo mais antigo pelo homem, com indicações arqueológicas e históricas da planta, utilizada para obtenção de fibras, há 6 mil anos atrás, na China. Esta era utilizada pelos chineses também como medicamento, há 2700 anos antes de Cristo, e seus grãos como alimento. Os efeitos psicoativos da maconha são descritos na mais antiga farmacopeia chinesa, indiciando que eram conhecidos antes da era cristã (ZUARDI, 2006 apud ZUARDI; CRIPPA; SOUZA, 2019).
A maconha, usualmente é fumada na forma de cigarro, conhecido na forma popular como “baseado”, pode ser usada também no pipe (cachimbo), ou no bong instrumentos que contém água e aumenta a concentração de fumaça. Outra forma de uso, difundida nos últimos anos, é o vaporizador, que por meio da vaporização. Em situações sociais o uso de maconha produz efeitos subjetivos, tais como, relaxamento, leve euforia, intensificação de experiências sensoriais, bem como alterações na percepção, principalmente na avaliação do tempo. Podem ser acompanhadas de alterações fisiológicas, como taquicardia, aumento da pressão arterial, e vermelhidão das conjuntivas (LADER, 2009 apud ZUARDI; CRIPPA; SOUZA, 2019).
Fehr e Kalant (1983 apud ZUARDI; CRIPPA; SOUZA, 2019) pontuam que os efeitos a curto prazo do uso da maconha podem ocorrer logo após uma única experiência de uso. Envolvendo diversos fatores nestes efeitos, como a dose usada, o modo de administração, a experiência prévia do uso de maconha ou outra droga, as expectativas, pelo usuário, o estado de humor e o ambiente social em que é usada. Efeitos mais fortes na atenção e na concentração são mais observadas em usuários menos experientes. Uma porcentagem pequena das pessoas que usam maconha pela primeira vez sente-se nauseada, mas podem apresentar crises de ansiedade, ataques de pânico e alucinações, as quais podem ocorrer após o uso de doses elevadas de THC. 
A maconha é considerada a ilícita mais utilizada na maior parte dos países desenvolvidos. O primeiro uso ocorre principalmente na adolescência, e, entre esses os que fizeram uso pelo menos cinco vezes, a metade continua a usá-la 10 anos depois. Os efeitos adversos relacionados ao uso prolongado da maconha, mas usuais podem ser alterações inflamatórias no trato respiratório. Com relação a doença pulmonar obstrutiva crônica e câncer de pulmão é inconclusivo. Quanto a cognição a intoxicação aguda pode induzir prejuízos cognitivos, principalmente relacionados a memória, atenção, funções executivas e controle inibitório de respostas. Quanto a ansiedade e humor, usuários frequentes de maconha apresentam maio prevalência de transtornos de ansiedade, além disso, existe também uma grande comorbidade entre o uso de maconha e os transtornos bipolares e a depressão. (ZUARDI; CRIPPA; SOUZA, 2019). 
Por fim, o diagnóstico dos transtornos por uso de maconha tem definição ampla, e estabelece que uma pessoa tem problema de uso a partir do momento que apresenta comprometimento nos contextos sociais, psicológicos, físicos ou jurídicos relacionados a intoxicação e o consumo regular e excessivo da substância (ZUARDI; CRIPPA; SOUZA, 2019). 
2.7.4 Cocaína/crack
O princípio ativo da cocaína é extraído das folhas da planta conhecida como Erythroxylon coca, originaria da Montanhas dos Andes na América do Sul, tem ação estimulante do sistema nervoso central (SNC). Já o crack teve sua origem nos Estados Unidos, em meados da década de 1980, principalmente em bairros mais pobres de Los Angeles, Nova York e Miami. Pode ser obtida a partir do pó ou da pasta de cocaína, adicionada a bicabornato de sódio. Os cristais queimados podem ser fumados em cachimbos (MARAFANTI; PINHEIRO, 2019).
 	No Brasil, o crack surgiu a partir dos anos de 1990 e atualmente é a causa mais prevalente de internação por uso de cocaína em âmbito nacional, o consumo excessivo desta substância está associado a elevado índice de mortalidade decorrente de complicações associadas ao vírus HIV e principalmente homicídio, prostituição por troca de droga e violência. Acrescentado ao fato de que o impacto do consumo é extremamente deteriorante (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2012 apud MARAFANTI; PINHEIRO, 2019).
	Nesse sentido é muito pertinente conceituar tais substâncias, a cocaína é um alcaloide natural extraído como mencionado acima das folhas do arbusto Erythroxylon coca. Na forma purificada, é também conhecida por cloridrato de cocaína, apresenta-se sob a forma de sal, sólido, branco, cristalino, de odor aromático, solúvel em água,portanto pode ser aspirada, ingerida, ou dissolvida em água para uso intravenoso (OLIVEIRA et al., 2009 apud MARAFANTI; PINHEIRO, 2019).
	Já o crack se forma a partir da mistura da base da cocaína com bicarbonato de sódio,o que torna a mistura alcalinizada, dando origem uma massa petrificada, de coloração marrom-amarelada, pouco solúvel em água, porém facilmente volatilizada quando aquecida, consumida de geralmente fumada em cachimbos improvisados (OLIVEIRA et al., 2009 apud MARAFANTI; PINHEIRO, 2019).	
	Segundo Howell e Kimmel (2008 apud MARAFANTI; PINHEIRO, 2019) acredita-se que o potencial de abuso da cocaína deve-se primordialmente a sua ação no sistema dopaminérgico, em especial no circuito de recompensa dopaminérgico na via mesocorticolímbica. Além deste mecanismo de ação, também inibe transportadores de outros neurotransmissores, como norepinefrina e serotonina, além disso, possui ações periféricas, sendo um potente anestésico local, com propriedades vasoconstritoras.
	No entanto existe diferença entre a farmacocinética do crack e da cocaína, visto que o crack apresenta absorção maior e mais rápida pela via pulmonar, com início entre 8 e 10 segundos, com duração mais curta dos efeitos, entre 5 e 10 minutos, enquanto o início da ação da cocaína é em torno de 20 a 30 minutos, a depender da via de absorção, com duração de 1 a 3 horas (JULIEN, 2013 apud MARAFANTI; PINHEIRO, 2019).
	Os efeitos agudos da intoxicação por cocaína são relacionados a sua função estimulante. A resposta a baixas doses de cocaína inclui aumento da atenção e da atividade motora, taquicardia, vasoconstrição, hipertensão, brocodilatação, aumento da temperatura corporal, midríase, aumento da disponibilidade de glicose e mudança do fluxo sanguíneo dos órgãos para os músculos. Os efeitos psíquicos incluem euforia, excitação, tontura, aumento da autoconsciência, insônia, diminuição do apetite e sensação intensa de prazer. Esse período é seguido por uma euforia média, mista com ansiedade, que pode durar entre 1h e 1h e 30 min, seguida por uma ansiedade prolongada que pode permanecer nas próximas horas, além disso, o paciente apresenta logorreia e pressão de fala. Após a intoxicação aguda, retornam a fome e fadiga com efeito rebote, bem como sintomas depressivos, irritação, ansiedade e fissura (MARAFANTI; PINHEIRO, 2019). 
	Mafanti e Pinheiro destacam que doses altas tem efeito tóxico sobre SNC, podendo causar ansiedade, privação de sono, hipervigilância, paranoia e sintomas psicóticos, como delírios e alucinações. Já o usuário crônico pode tornar-se hiper-reativo, paranoide e impulsivo, além de possibilidade de desenvolver comportamento compulsivo.
	No que se refere aos sintomas de abstinência de cocaína, podem ser muito proeminentes e os tratamentos farmacológicos raramente trazem algum benefício para o manejo de tais sintomas.
	
2.8 Comunidades terapêuticas e o tratamento da dependência química 
Pozas (1996 apud SABINO; CAZENAVE, 2005), diz que as comunidades terapêuticas surgiram em 1979 com o objetivo de responder a demanda de problemas relativos a dependência de drogas, com um ambiente livre destas e com a possibilidade de uma forma de tratamento em que o paciente é o principal protagonista da cura. Trata-se de um sistema estruturado, com regras claras e funções bem estabelecidas, além disso limites rígidos e afetos controlados, através de normas, horários e responsabilidades. A finalidade destas comunidades não consiste apenas nos resultados do tratamento, mas também nas consequências de uma reabilitação social. 
Kalina e Kovadloff (1988 apud SABINO; CAZENAVE, 2005) caracterizam os elementos centrais das CT, os quais são: 
· A comunidade terapêutica e um elemento social;
· É um sistema de ordem organizado através de normas de convivência e enquadramento de tarefas;
· O enquadramento e a normatividade baseiam-se no princípio da abstinência;
· O trabalho institucional é a base da disciplina e de uma educação de corresponsabilidade;
· A comunidade terapêutica tem hierarquias de acordo com as conquistas de cada residente;
· As mudanças institucionais ocorrem através da mobilidade social, que implica a transmissão de tarefas e de responsabilidades crescentes na hierarquia;
· A comunidade terapêutica é um sistema de grupo;
· A possibilidade de mudança;
· A força terapêutica por excelência é o grupo de pares;
· A família está continuamente envolvida;
· A comunidade terapêutica fracassará em seus propósitos se o indivíduo não for reconhecido em suas particularidades.
Outro aspecto relevante sobre as comunidades terapêuticas é a abertura institucional para outros grupos de ajuda tais como: Alcoólicos Anônimos (AA), Narcóticos Anônimos (NA) e Amor Exigente; o que facilita aos residentes da comunidade, através das partilhas de sentimentos e situações, conhecerem as experiências pelas quais os companheiros já passaram, além do acolhimento e das trocas afetivas. Dessa maneira, Fracasso (2002 apud SABINO; CAZENAVE, 2005) diz que cada um se torna "terapeuta" de si mesmo e dos outros do grupo.
Já o Glossário de álcool e drogas, caracteriza as comunidades terapêuticas como um ambiente estruturado no qual os sujeitos com transtornos por uso de substâncias psicoativas residem para se reabilitarem e de forma geral, são isolados geograficamente (BRASIL, 2010 apud FOSSI; GUARESCHI, 2015). Possuem um modelo residencial, uma vez internado, o “morador” deverá se comprometer com o programa de tratamento institucional. O período de tratamento varia entre seis, nove ou doze meses, de acordo com a própria comunidade terapêutica. Os residentes fazem atividades durante o dia, que podem variar entre atividades laborais, terapêuticas ou de cunho religioso. As visitas familiares podem ser realizadas à comunidade geralmente uma vez ao mês, em data específica definida pelo local. Muitas solicitam que o familiar que deseja visitar o residente participe de grupos como Amor Exigente, pedindo a comprovação da participação para que a visita seja autorizada (CFP, 2011 apud FOSSI; GUARESCHI, 2015).
Por fim de acordo com Sabino e Cazenave (2005) as comunidades terapêuticas podem promover mudanças no comportamento dos sujeitos e facilitar a sua reinserção social. Nesse sentido, utiliza recurso como valores de espiritualidade, responsabilidade, solidariedade, amor e honestidade. O processo terapêutico preconiza intervenções individuais e sociais com atribuição de funções, direitos e responsabilidades ao indivíduo dependente químico', em um ambiente livre de substâncias psicoativas.
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