Sangramento uterino anormal

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA)
Sangramento uterino normal: descamação cíclica do endométrio, em resposta à queda de estrogênio e progesterona, devido ao mecanismo de autodigestão enzimática da camada funcional do endométrio e de seu plexo capilar. Manifestação da função ovariana na ausência de gravidez. “É a expressão do funcionamento integrado do eixo hipotálamo - hipófise e seus órgãos efetores”
· Ciclo de 21-35 dias
· Duração: 2-7 dias
· Perda sanguínea de 20-80mL
	Estrogênio 
	Progesterona
	- Secretado pelos ovários, a partir da aromatização de androgênios;
- Desenvolvimento do antro e maturação do folículo dominante;
- Nível máximo precedendo a ovulação;
- Indução receptores para FSH;
- Proliferação e secreção das células foliculares;
- Indução receptores para LH na granulosa;
- Feedback para LH e FSH
- Endométrio com padrão proliferativo
	- Secretada pelos ovários, nos folículos luteinizados;
- Níveis começam a aumentar imediatamente antes da ovulação;
- Pico ocorre 5 a 7 dias após ovulação;
- Estimulam liberação de enzimas proteolíticas (ovulação);
- Induzem migração de vasos sangüíneos para o interior do folículo;
- Estimulam secreção de prostaglandinas no folículo;
- Endométrio com padrão secretor
Sangramento uterino anormal: perda sanguínea que não segue a sequência de eventos hormonais do ciclo. Geralmente apresenta repercussões físicas, emocionais, sociais e materiais na qualidade de vida da mulher que podem ocorrer isoladamente ou em combinação com outros sintomas. “Sangramento excessivo em quantidade, duração ou freqüência. ”
· Pode ou não estar associado ao ciclo menstrual
· Características: ausência de ciclicidade, sangramento volumoso
· É considerado um sintoma e não um diagnóstico deve-se procurar a causa para orientar tto
EPIDEMIOLOGIA
· Afeta até 40% de mulheres no mundo
· Causa mais frequente de consulta ginecológica
· 2/3 das causas de histerectomia
· Impacto negativo importante na qualidade de vida e altos custos econômicos diretos e indiretos. 
· Condição desafiadora saúde no que se refere ao diagnóstico e tratamento
· Mais comuns nos extremos de vida reprodutiva (ciclos anovulatórios)
· Prevalência varia com a forma de avaliação (objetiva x subjetiva) 
· Em caso de hemorragia disfuncional, 80% está associada à anovulação
ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA
Fisiopatologia
· Alteração na vasculogênese endometrial
· Aumento da proliferação de céls endometriais, céls musculares ao redor de arteríolas espiraladas
· Alteração na síntese de prostanoides vasodilatadores (prostaglandinas e prostaciclinas)
· Redução do VEGF e endotelina
Etiologia
· Sangramento uterino disfuncional: “Perda sangüínea oriunda da cavidade uterina e de origem endometrial, que ocorre na ausência de doenças orgânicas, atribuída às alterações nos mecanismos neuroendócrinos que controlam a menstruação”. Corresponde a 50% das causas de SUA. Pode ser ovulatório ou anovulatório. Diagnóstico de exclusão (causas orgânicas ou anatômicas). Mais comum nos extremos de vida reprodutiva.
· Alterações hormonais: anovulação; imaturidade hipotalâmica; insuficiência lútea; estresse
· Queda súbita/privação absoluta de estrogênio - ooforectomia bilateral, interrupção de estrogenioterapia, irradiação de folículos maduros
· Privação relativa de estrogênio ou disruptura estrogênica: sangramento irregular (tipo escape), ciclos anovulatórios. Nos ciclos anovulatórios ocorre queda transitória dos níveis de estrogênios (regressão folicular recente) ou constante estímulo estrogênico não estabilizado pela progesterona. 
· Níveis elevados de estrogênio mantidos por longos períodos sem oposição de progesterona. (ex. ciclos anovulatórios – sangramento por fragilidade endometrial) – anovulação é a principal causa em adolescentes
· Queda súbita nos níveis de progesterona após estimulação prévia por estrogênio – interrupção de terapia
· Níveis de progesterona proporcionalmente maiores que os de estrogênio (ex. contracepção apenas com progestágenos) – sangramentos irregulares e intermitentes (atrofia endometrial)
· Complicações da gravidez: abortamento; doença trofoblástica; gravidez ectópica – principal causa em mulheres 20-40 anos
· Alterações anatômicas: miomas submucosos; pólipos endometriais/cervicais; adenomiose
· Doenças sistêmicas: hipo/hipertireoidismo; insuficiência renal; cirrose hepática
· Coagulopatias: doença de von Willebrand; deficiência de protrombina; disfunção plaquetária; deficiência de fatores V, VIII e IX – 2ª causa em adolescentes
· Medicamentos: anticoagulantes
· Neoplasias: hiperplasia endometrial; ca de endométrio/colo; tumor ovariano secretor de estrógeno – devem ser sempre pesquisadas em mulheres > 35 anos
· Infecções: cervicite; endometrite
· Outros: traumas; corpo estranho; DIU
	ESTRUTURAIS
(PALM)
	NÃO ESTRUTURAIS
(COEIN)
	Pólipos
Adenomiose
Leiomiomas
Malignidade e hiperplasia
	Coagulopatia
Ovulação disfuncional
Endometrial
Iatrogênica
Não especificada
	ORGÂNICAS
	DISFUNCIONAIS
	Gravidez
Doenças sistêmicas
Doenças pélvicas
Traumas
Uso de medicamentos
	Diagnóstico de exclusão: alteração de mecanismos endócrinos
	INFÂNCIA
	ADOLESCÊNCIA
	ADULTOS 
	PERIMENOPAUSA
	PÓS MENOPAUSA
	Corpo estranho
Trauma/abuso
Irritação vulvar
Infecção
Prolapso uretral
Sarcoma botrioide
Tumor ovariano
Puberdade precoce
	Anovulação (imaturidade do eixo)
Anormalidades hematológicas
HUD
Gravidez 
Abortamento ectópico/mola
Hormônios exógenos 
Afecções sistêmicas (tireoide, hep, SOP, hiperprolactinemia)
Infecções
Causas anatômicas
	Gravidez
HUD
Causas anatômicas
Afecções sistêmicas
Discrasia sanguínea
Medicamentos, hormônios
Infecções
Neoplasias (>35)
	Anovulação
HUD
Causas anatômicas
Neoplasia
	Atrofia endometrial (sem TRH)
Neoplasia (endométrio)
TRH
Trauma
Causas anatômicas
Hiperplasia endometrial
DIAGNÓSTICO
Anamnese: o diagnóstico pode ser estabelecido pelas seguintes questões-chave:
1) De onde o sg vem? (Doenças da uretra (uretrites), bexiga (ca ou ITU) vagina, vulva, e intestino (doenças intestinais inflamatórias ou hemorroidas) podem causar sg e serem confundidas com sangramento uterino). 
2) Qual é a idade da mulher? (ver qual patologia é mais comum por idade) 
3) A paciente é sexualmente ativa? Pode estar grávida?
4) Como é o seu ciclo menstrual normal? Existem sinais de ovulação? mudança no padrão menstrual é a informação mais importante. Os sangramentos anormais cíclicos ocorrem a favor de sangramento disfuncional, ao passo que os sangramentos acíclicos são mais sugestivos de patologia orgânica. 
5) Qual é a natureza do sg anormal (frequência, duração, volume, relação com coito)? Quando ele ocorre?
6) Existem sintomas associados?
7) A paciente está usando medicações ou tem doenças associadas?
8) Existe história pessoal ou familiar de desordem de sangramento?
Exame físico
· Confirmará se o sangramento é uterino. 
· Objetiva afastar causas orgânicas de sangramento (gravidez e suas complicações, neoplasias e processos infecciosos, grandes miomas e pólipos, etc). 
· Sua normalidade não exclui completamente causa orgânica (adenomiose, pequenos miomas e pólipos endometriais podem não ser identificados). 
· Observar: obesidade, magreza excessiva, hirsutismo, hipotireoidismo, Cushing
Exames complementares:
· BetaHCG: solicitar em todas as pctes em idade reprodutiva, mesmo que negue atividade sexual
· Hemograma: avaliar anemia
· Coagulograma: avaliar coagulopatia
· Função tireoidiana (TSH, T4 livre): se a pcte manifestar sinias/sintomas de disfunção tireoideana
· USTV: avalia o útero (forma/tamanho) e alterações anatômicas (forma/tamanho/localização). Exame de 1ª linha para diagnóstico etiológico de SUA (se pct não tiver iniciado vida sexual ou não tolerar poder ser realizado US pélvica transabdominal).
· SUA na pós menopausa: mensuração e aspecto do endométrio 
· Espessura de até 4/5 mm nas mulheres sem TRH
· Espessura de até 8 mm nas mulheres com TRH
· Se espessado ou paciente com fatores de risco para Ca de endométrio (anovulação crônica, obesidade, nuliparidade, idade > 35 anos, DM, uso de tamoxifeno) é obrigatório realizarhisteroscopia e biópsia endometrial ou curetagem para estudo anatomopatológico. 
· RNM: elevada acurácia para adenomiose e mais preciso para detecção de miomas. Alto custo
· Histeroscopia: Padrão ouro para investigação da cavidade uterina/ endométrio e permite biópsia dirigida. Pode ser também terapêutico. Alta E e S para investigação endometrial. Útil para diagnóstico diferencial de miomas submucosos. Alto custo e invasivo.
· Biópsia endometrial: Padrão ouro para diagnóstico de afecções endometriais. Ideal é a dirigida por histeroscopia. Outras formas são às cegas (desvantagem de não fornecer amostragem de todo endométrio e podem deixar passar lesões focais). Mostra o aspecto endometrial, hiperplasia, adenocarcinoma.
· Curetagem semiótica: às cegas; necessita de sedação; baixo custo
· AMIU: acurácia de 98%; necessita de sedação
· Biópsia com Pipelle de Cornier ou cureta de Novak: simples, execução ambulatorial; não requer dilatação do colo; alta acurácia para detecção de ca endometrial
Mulheres < 35 anos: história + exame clínico; citologia oncótica; exclusão de gravidez; USTV
Mulheres > 35 anos: história + exame clínico; citologia oncótica; exclusão de gravidez; USTV; biópsia endometrial.
Mulheres pós-menopausa: história + exame clínico; citologia oncótica; USTV; biópsia endometrial.
TRATAMENTO
· Objetivo: diminuir as repercussões do SUA - redução da perda de sangue e melhora da qualidade de vida 
· Diagnóstico e tratamento de condições subjacentes que possam interferir no sangramento menstrual como o hipotireoidismo e anemia
· Escolha da opção terapêutica:
· Efetividade no alívio dos sintomas
· Tolerância aos efeitos colaterais
· Presença de condições clínicas e/ou comorbidades subjacentes
· Risco de complicações
· Duração do tratamento
· Compatibilidade com fertilidade e/ou concepção futura 
· Aceitabilidade do método pela paciente. 
Medicamentoso
· 1ª escolha
· Eficaz em 50% das pctes
· Necessita de longos períodos de uso
· Deve ser considerado nas pacientes sem anormalidades histológicas ou estruturais significativas. (sangramento disfuncional, miomas < 3cm, adenomiose) 
· A classificação PALM-COEIN deve ser utilizada para excluir causas estruturais de SUA. 
· Considerar: Necessidade de contracepção, comorbidades, dismenorreia associada, corrigir repercussão hemodinâmico e hematimétrica. 
· A escolha entre tratamento hormonal ou não depende de fatores individuais, mas em casos de o sangramento irregular ou prolongado, o uso de tratamento hormonal regula o ciclo reduzindo a probabilidade de sangramento não programado ou aumentado, além de proteger o endométrio da hiperplasia/câncer. As opções neste caso são os progestágenos, o sistema intrauterino de levonorgestrel.
· Tto medicamentoso é seguro e eficaz em adolescentes
· Hemorragia aguda:
· Estabilização da pcte – reposição hidroeletrolítica
· Estrogênio em altas doses – reestruturar o endométrio e interromper/diminuir o sangramento
- Estrogênios conjugados 2,5mg VO 6/6h até parar o sangramento
- Progestagênio para proteção endometrial
· AMIU ou curetagem – ausência de resposta com estrogênio
1. Não Hormonais
	AINES
	- Inibem a produção de PGs endometriais, alterando relação entre prostaciclina e tromboxano – redução de 30-40% no sangramento.
- Normalmente usa-se associado a um ACO, principalmente se dismenorreia. 
- Não há evidencia para uso em pct com mioma uterino
Ácido mefenâmico 500mg VO 8/8h
Ibuprofeno 400mg 12/12h
	Ácido tranexâmico (antifribrinolítico)
	 - Mais efetivo tto não hormonal
- Análogo sintético da lisina que interfere na transformação de fibrinogênio em fibrina, aumentando a capacidade de coagulação.
- Usar do início do ciclo até 5 dias
- EA: cefaleia, lombalgia
- Considerada a primeira opção terapêutica para SUA – eficácia e segurança, mas possui alto custo. 
- Não aumenta incidência de trombose.
- Uso temporário antes de tto cirúrgico.
2. Hormonais 
	Progestagênios isolados
	- Pctes anovulatórias, com ciclos irregulares AMP 10mg VO 12 dias/mês por 6 meses
- Pctes com hemorragia disfuncional AMP de depósito, implante
	Estrogênio
	- Pctes com atrofia endometrial, spotting (pós menopausa, usuárias de implante de LNG ou depósito de AMP, adolescentes com sangramento prolongado) estrogênio conjugado 1,25mg ou estradiol 2mg 7-10 dias
	ACO 
	-Quase sempre é a primeira opção. 
-Muito efetivo na diminuição do sangramento menstrual
-Pode ser usado em SUA de origem estrutural, disfuncional ou por coagulopatias
-Reduz o risco de ca de ovário e endométrio, promove contracepção
-CI: fumantes com mais de 35 anos, HP de tromboembolismo, ca de endométrio ou mama
-Ex. valerato de estradiol + dienogeste eficaz para pctes sem doença orgânica associada
-No período de sangramento prolongado podem ser usados de 12/12h ou de 8/8h durante 7 dias. 
	SIU-LNG
	-Significativa redução na perda sanguínea – 71 a 96%
-Amenorreia em 1 ano de uso em 50%
-Mais efetivo que progestogênios para sangramento menstrual aumentado. 
-Eficácia superior aos inibidores de PGs e antifibrinolíticos
-Alto grau de satisfação e continuidade
-Eficácia se compara a histerctomia
	Danazol 
	-Androgênio sintético com atividade anti-estrogênica e anti-progestagênica. 
-Bloqueia função ovariana (anovulatório por bloqueio de gonadotrofinas) e provoca atrofia endometrial
-Mais efetivo que AINES, progestagênicos e ACO.
-Alta ocorrência de efeitos colaterais androgênicos: ganho de peso, acne, voz grave.
-Indicado para pcts que estão aguardando cirurgia.
-Uso por mais de seis meses associado à osteoporose e osteopenia. 
	Análogos de GnRH
	-Supressão ovariana hipoestrogenismo, atrofia endometrial e redução do volume uterino após 3/6 meses de tto. 
-Efeitos colaterais: menopausa medicamentosa (fogachos, ressecamento vaginal, osteopenia/osteoporose – cessam com interrupção) limitam seu uso ao máximo de 6 meses. 
-Uso temporário antes de tto cirúrgico em pcts anêmicas com úteros volumosos (↑ probabilidade de cirurgia via vaginal)
Tratamento cirúrgico
 Em caso de contraindicação ou falha ao tto farmacológico
	Ablação endometrial
	-Terapia minimamente invasiva
-Indicada em caso de falência do tto medicamentoso em mulheres sem desejo de futuro reprodutivo que não desejam ou não podem ser submetidas à histectomia. 
-Baixos índices de complicações (mas pode ocorrer perfuração uterina, sobrecarga hídrica, edema cerebral), menor custo.
-Altos índices de recorrência do sangramento, procedimento não deve ser repetido. 
-Sempre realizar histeroscopia diagnóstica com biópsia antes do procedimento lesões hiperplásicas ou neoplásicas contraindicam procedimento. 
	Embolização de aa uterinas
	-Curta permanência hospitalar e retorno mais rápido às atividades.
- Tto não invasivo para miomas 
- Indicação: miomas volumosos, múltiplos, não pediculados e degenerados em mulheres que desejam preservar o útero.
	Histerectomia
	- Definitivo 
- Pacientes com prole definida
- Altos riscos de complicações, mais tempo para recuperação.
- Mais eficaz que tto medicamentoso em relação à redução do sangramento ao final de 1 ano