Resposta Neuroendócrina ao Trauma

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RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA IMUNOLÓGICA AO TRAUMA
Trauma: não é visto somente no sentido cirúrgico, também pode ser um grande queimado, um paciente com infecção grave. Pensar como uma agressão grave e geral ao organismo.
Conceitos:
· É a capacidade de responder agressões de natureza traumática, cirúrgica ou infecciosa.
· Resposta inteligente e coordenada, que busca mobilizar substratos e melhorar as condições orgânicas e teciduais, a fim de garantir a sobrevivência do individuo
· A resposta deve ser proporcional ao trauma infringido, sempre buscando a homeostase. Um trauma pequeno requer uma resposta pequena
Fator agressor → resposta ao trauma →cascata de processos → homeostase → sobrevivência OU Fator agressor → resposta ao trauma → cascata de processos → REMIT exacerbada → falência de múltiplos órgãos 
Resposta neurológica: 
Trauma → SNC → resposta endócrina → resposta metabólica → resposta humoral
O eixo HH tem papel muito importante na REMIT, que resultam na liberação de vários hormônios, como o cortisol, que possibilita a mobilização de substratos para produção de glicose (aminoácidos dos músculos e lipólise). Também há produção de catecolaminas (vasoconstrição, estímulo a glicogenólise, gliconeogênese e lipólise e efeitos sistêmicos), ADH (manter a volemia), aldosterona (retém líquido no espaço vascular), glucagon (gliconeogênese) e GH.
CORTISOL
Produzido no córtex da suprarrenal
Funções:
· Substrato para gliconeogênese
· Cicatrização de feridas
· Síntese de proteínas de fase aguda
· Estímulo a lipólise – quebra gordura em ácidos graxos e glicerol
CATECOLAMINAS
Produzidas na medula da suprarreunal, tem efeito sinérgico ao cortisol.
Funções:
· Preservação do tônus vascular e perfusão sanguínea, principalmente cérebro, coração e pulmões
· Estímulo à glicogenólise, gliconeogênese e lipólise
· Relacionado ao mecanismo de luta e fuga – diminuição da dor natural, da diurese
· Problema – as catecolaminas elevadas de forma mantida causam atonia intestinal
· Importante controlar os níveis de dor do paciente no pós operatório para não aumentar demais as catecolaminas
ADH
Secretado pela neuro-hipófise.
Funções:
· Ação na osmolaridade plasmática e volemia
· Absorção de água nos ductos coletores
· Faz vasoconstrição esplâncnica para suprimir o triangulo da vida
ALDOSTERONA
Produzida na suprarrenal.
Funções:
· Manutenção da volemia
· Altos níveis de aldosterona fazem a pessoa perder muito K e pode fazer uma alcalose pós-operatória 
GERENCIAMENTO DE ENERGIA
Quando a REMIT é exacerbada, temos perda de proteínas essenciais para composição do corpo. Primeiro, temos a quebra de gorduras e depois começa a quebrar as proteínas.
Um indivíduo que acabou de fazer uma cirurgia já tem glicogênio mobilizado pelo fígado. Assim, temos a glicólise, glicogenólise e gliconeogênese.
Depois de 12 horas, já começa a mobilizar outros substratos para fazer glicose, já que existem células como neurônios, hemácias e macrófagos que só se alimentam de glicose.
FASES DA RECUPERAÇÃO CIRÚRGICA
1- Fase adrenérgica-corticoide (injúria)
· Geralmente dura alguns dias, cerca de 72h
· Aumento intenso dos mediadores pró-inflamatórios
· Aumento das proteínas de fase aguda
· Aumento da gliconeogênese e lipólise
· Exacerbação da atividade imune das células de defesa
· Balanço nitrogenado negativo – fase de desaminação. Começamos a excretar o nitrogênio pela urina
2- Fase anabólica precoce
· Equilíbrio do balanço nitrogenado e do K
· Ação anabólica do IGF1 
· Diminuição do ADH
· Diminuição do TNF-alfa
· Aumento da síntese proteica
· O paciente fica com muita fome
3- Fase anabólica tardia
· Já não tem mais quebra dos substratos
· O paciente começa a ganhar peso novamente – o organismo volta a estocar todas as reservas, por isso que alguns pacientes engordam depois da cirurgia
· Equilíbrio nitrogenado e do K
· Ação anabólica
A EXACERBAÇÃO DA RESPOSTA
Acontece em traumas extremos e complexos (multisistêmicos), grande queimado e cirurgias de grande porte complicadas. Nessas situações, tem-se perpetuação do estado hipercatabolítico (fica na fase adrenérgica-corticoide), tendo proteólise descontrolada, persistência de lipólise e vasoconstrição mantida na microcirculação por conta dos altos níveis de catecolaminas.
A resposta endócrina e humoral é sempre proporcional a gravidade do trauma.
Glicose → anaerobiose → lactato → gliconeogênese no fígado
· Quando os níveis de lactato ficam muito altos, ele vai para circulação sistêmica e o paciente pode ter acidose metabólica
Os lipídeos podem ser usados diretamente pelo tecido cardíaco e pelo MEE.
O ESTRESSE DO JEJUM
O jejum é algo extremamente deletério, que precisa ser controlado e precisa ter cuidado para que o paciente seja pouco exposto a esse estresse metabólico.
GLUTAMINA
· Substrato para gliconeogênese 
· Vem dos músculos
· Energia para os enterócitos
· Função tampão ácido-base
· Dada de forma sintética ao paciente no pós-operatório
ALANINA
· Pode ser transformada em glicose no fígado
· Tem origem muscular
· Dada de forma sintética ao paciente no pós-op
RESPOSTA IMUNE
Temos aumento dessa reposta mediante ao trauma, pois aumenta a resposta inflamatória e os mediadores humorais. Graças a essa resposta, conseguimos combater agentes agressores, mas o problema é que quando isso se mantem de forma exacerbada, pode causar alguns malefícios.
A resposta pode ser inata (neutrófilos, macrófagos, linfócitos, células dendríticas, sistema complemento, citocinas, proteínas de fase aguda), que tem por objetivo limitar o dano tecidual, combater microrganismos e células tumorais e iniciar a resposta adaptativa.
A resposta adaptativa tem produção de anticorpos (LB) e diferenciação de células T, que atuam de acordo com o tipo de lesão ocorrida.
Citocinas: IL, TNF, prostaglandinas, proteínas de fase aguda, radicais livres derivados do oxigênio (super peróxidos produzidos durante o anabolismo, produção de radicais livres que são extremamente citotóxicos).
Gente, aqui ele falou muita coisa de imuno que a gente já sabe, não achei necessário digitar.
Fatores positivos:
· Cicatrização de feridas mediante a mobilização de células
· Combate a microrganismos invasores
· Síntese de proteínas de fase aguda
· Modulação da resposta imune
· Ação anti-inflamatória
· Diferenciação dos LT
· Produção do interferon alfa
Fatores negativos:
· Febre
· Anorexia por conta do TNF-alfa e da IL1
· Caquexia e proteólise por conta do TNF-alfa
· Falência orgânica múltipla
Diminuição da resposta de microrganismos invasores
ENDOTÉLIO: tem função extremamente importante na coagulação, tônus vasomotor e síntese de mediadores humorais. Todas as proteínas abaixo estão relacionadas ao reparo tecidual
Radicais livres derivados do oxigênio: são produtos da cadeia respiratória intracelular. Com altos npiveis, temos a síndrome inflamataria sistêmica (SIRS).
OUTROS:
· Bradicinina – aumento da permeabilidade capilar, edema tecidual, dor, inibe a gliconeogênese, broncoconstrição
· Histamina – aumento da permeabilidade capilar e hipotensão
· Serotonina – vasoconstrição, broncoconstrição, agregação plaquetária
· Endorfinas/encefalinas – atonia intestinal, depressão miocárdica, vasoconstrição
VAMOS PENSAR...
É possível evitarmos o trauma? De certa forma. Durante a cirurgia podemos pensar em formas de como diminuir o trauma ao paciente.
Como? 
· Podemos usar terapia nutricional de suporte, como parenteral em acesso venoso profundo, dieta enteral, passando uma sonda nasogástrica
· Podemos fazer cirurgias videolaparoscopicas, para ter uma menor agressão à parede abdominal. Em cirurgias minimamente invasivas existem menos respostas metabólicas
· Podemos fazer anestesias combinadas, associando um bloqueio da parte nervosa na medula a uma anestesia geral, para tirar a consciência da dor do paciente