Manifestações cutâneas de doenças sistêmicas (Fenômeno de Raynaud, esclerodermia, dermatomiosite, acantose nigricans, livedo reticular, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica)

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MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS DE DOENÇAS SISTÊMICAS 
FENÔMENO DE RAYNAUD 
➢ Corresponde a uma resposta vascular 
exagerada ao frio ou a um stress emocional. 
➢ Alteração da cor da pele (nos dígitos, pode 
acontecer apenas em 1, ou em todos – mãos e 
pés). 
➢ Palidez (vasoconstrição) → Cianose (estase 
sanguínea) → Eritema (vasodilatação 
compensatória). 
➢ Isquemia tecidual pode ser episódica ou 
persistente, que é o que determina lesão 
tecidual (lesões persistentes ou recidivantes). 
 
 
 
➢ GANGRENA ACRAL – complicação do 
fenômeno de Raynaud (ocorre geralmente em 
pacientes com uma doença de base, causa 
2ária). Pode haver inclusive, auto-amputação 
da falange distal. 
 
 
 
➢ Causa primária: frio, stress, trauma. 
➢ Causas secundárias: 
➢ Doenças do tecido conjuntivo – 
esclerodermia (principalmente forma 
sistêmica), LES, dermatomiosite, vasculite. 
➢ Doença arterial obstrutiva – aterosclerose 
e tromboembolismo. 
➢ Fármacos e toxicas – beta-bloqueadores, 
ergotamina, bleomicina. 
➢ Desordens neurológicas – síndrome do 
túnel do carpo. 
➢ Ocupação/exposição ambiental – vibração, 
cloreto de vinil. 
➢ Desordens de hiperviscosidade – 
crioproteínas e aglutininas do frio. 
ESCLERODERMIA SISTÊMICA 
➢ 90-95% dos casos, está associada ao 
Fenômeno de Raynaud (esclerodermia 
sistêmica). 
➢ Doença causada por uma disfunção vascular e 
uma fibrose progressiva da pele e de órgãos 
internos, sendo uma doença crônica e 
multissistêmica. 
➢ Doença auto-imune do tecido conjuntivo. 
➢ Endurecimento da pele devido a fibrose, e todo 
o processo de fibrose e de oclusão 
microvascular é que caracteriza os eventos 
patológicos desta doença. 
➢ ESCLERODERMIA LOCALIZADA (MORFEIA) – 
exclusivamente cutânea, sem 
comprometimento visceral. 
➢ Placas escleróticas (devido ao aumento da 
produção de colágeno – fibrose cutânea), 
endurecidas a palpação, redondas ou ovais, 
envolvidas por um halo eritêmato-violáceo 
(anel lilás). 
 
 
 
➢ Esclerodermia cutânea linear (lesão de 
aspecto linear, com uma certa pigmentação, se 
tratando de lesões mais crônicas; 
esclerodermia em golpe de sabre; alopecia). 
 
 
 
➢ Diagnóstico: clínico, exame anátomo-
patológico pode auxiliar, e a presença de ac 
antinucleares (FAN) é rara (normalmente, 
negativo). 
➢ ESCLERODERMIA SISTÊMICA (ESCLEROSE 
SISTÊMICA) – há comprometimento da pele e 
de órgãos internos. Se trata e uma doença 
multissistêmica (variados comprometimentos 
orgânicos) que se caracteriza por alterações 
inflamatórias, vasculares e esclerótica da pele 
e de vários órgãos internos. 
➢ ESCLERODACTILIA – ponta dos dedos mais 
afilada, pele sem pregueamento (endurecida). 
 
➢ FENOMENO DE RAYNAUD – mais persistentes 
e com progressivas alterações nas pontas dos 
dígitos. 
➢ ULCERAÇÃO DA PONTA DIGITAL – 
consequente a fenômenos isquêmicos 
repetitivos, provocada pelo comprometimento 
vascular da doença (fibrose da pele e dos 
vasos). 
 
➢ GANGRENA DE EXTREMIDADES – evolução, 
nos casos mais graves, da isquemia. 
➢ MICROSTOMIA – boca diminuída. 
 
➢ CALCINOSE – deposição de cálcio no tecido 
subcutâneo. Lesões endurecidas, com tom 
mais amarelado, vistas pelo RX. 
 
➢ TELANGIECTASIAS FACIAIS – vasos dilatados 
confluentes, que causam como se fossem 
“máculas eritematosas”. Normalmente há 
múltiplas telangiectasias, em face e palma das 
mãos. 
 
➢ SÍNDROME CREST – forma da esclerodermia 
sistêmica de melhor prognóstico, por ser mais 
localizada. 
➢ C – calcinose cutânea. 
➢ R – fenômeno de Raynaud. 
➢ E – disfunção esofagiana. 
➢ S – esclerodactilia. 
➢ T – telangiectasia. 
LIVEDO RETICULAR 
➢ Resposta vasoespástica fisiológica ao frio ou 
em resposta a doenças sistêmicas. 
➢ Há um padrão de descoloração, acompanhada 
de um tom cianótico ou eritematocianótico, 
comumente visto em MMII, com uma 
conformação rendilhada. 
➢ LIVEDO RETICULAR RACEMOSO – lesões não 
tem uma trama reticular bem delimitada/ 
delineada, a trama é interrompida em várias 
áreas. As lesões tem um aspecto clínico mais 
purpúrico, e normalmente extrapola MMII. 
Estas são características que chamam atenção 
para que esse livedo seja relacionado a uma 
doença de base, não sendo somente uma 
alteração cutânea. Pode haver lesões 
ulceradas associadas. 
➢ Formas de apresentação do livedo: 
➢ Livedo reticular – frio, medicamentos, LES, 
poliarterite nodosa, síndrome do anticorpo 
antifosfolípide, hanseníase (forma dimorfo-
virchowiana – pode se apresentar com lesões 
livedo reticular-símile). 
 
➢ Livedo racemoso – LES, AR, poliartetire nodosa 
(vasculite), síndrome do anticorpo 
antifosfolípide, hanseníase (forma dimorfo-
virchowiana – livedo racemoso-símile). 
➢ Livedo racemoso com nódulos, púrpura 
retiforme, necrose e/ou ulcerações (é uma 
complicação) – vasculites (poliarterite nodosa, 
vasculites ANCA+ → Granulomatose de 
Wegener, Sd. de Churg-Strauss, poliangeíte 
microscópica, vasculites ANCA+ induzidas por 
drogas), Fenômeno de lúcio (hanseníase – 
forma mais grave, reação hansênica tipo II que 
cursa com vasculite). 
 
➢ Liveso racemoso + púrpura retiforme – trama 
irregular com púrpura retiforme (lesão 
purpúrica, com extravasamento de hemácias e 
dano vascular associado, e aspecto irregular) – 
vasculites (poliarterite nodosa, ANCA+), 
síndrome do anticorpo antifosfolípide, 
vasculopatia livedóide, púrpura fulminante 
(CIVD), fenômeno de Lúcio. 
 
 
 
 
 
 
DERMATOMIOSITE 
➢ SINAL/PÁPULAS DE GOTTRON – placas 
eritematosas sobre as articulações das mãos 
(dorso), localizadas nas proeminências ósseas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ ERITEMA HELIOTROPO – eritema em região de 
pálpebra, podendo ter edema e descamação 
associados. 
 
➢ ALTERAÇÕES DE CUTÍCULA E BORDA 
UNGUEAL – eritema de prega ungueal e 
telangiectasias, hipertrofia de cutícula. 
 
➢ Fenomeno de Raynaud. 
➢ Forma infantil – 5 aos 12 anos de idade, 
apresentações clínicas semelhantes, com 
eritema facial heliotropo e pápulas de gottron. 
LÚPUS ERITMATOSO CUTÂNEO 
➢ Pele é acometida em 80% dos casos de LES. 
➢ O LES pode afetar qualquer órgão do corpo 
humano, com preferencia para rins, serosas 
(pleurite, pericardite), pulmões, cérebro, 
coração e pele (80% dos pcts). 
➢ Forma aguda cutânea. 
➢ Forma subaguda cutânea – subtipos: 
➢ Anular policíclico. 
➢ Papuloescamoso. 
➢ Forma crônica cutânea – subtipos: 
➢ LE discoide – mais comum. 
➢ LE túmido. 
LIVEDO? Considerar... 
 Causas primárias – frio, medicação. 
 Doenças reumatológicas (LES, 
vasculites, síndrome do anticorpo 
antifosfolípide). 
 Hanseníase. 
➢ LE profundo (paniculite). 
➢ Chilblain LE (perniose lúpica). 
➢ LE-LP (liquen-plano) overlap. 
➢ Formas variantes do LEC. 
LE CUTÂNEO CRÔNICO 
➢ LE CUTÂNEO CRÔNICO (DISCOIDE) – 
normalmente não há comprometimento 
sistêmico, apenas lesões de pele, 
normalmente em forma de halo/disco. 
➢ LESÕES DISCOIDES - Lesões eritematoatróficas 
(atrofia central), com hiperpigmentação 
periférica, hiperqueratose e descamação. 
Acomete face (região malar), couro cabeludo 
(causando alopecia cicatricial), pavilhão 
auricular. 
 
➢ LECC TÚMIDO – tem muita infiltração e pouca 
atrofia. 
 
➢ LECC VERRUCOSO – lesões hipertróficas e 
verrucosas, em placa. Muito atípica e rara, faz 
diagnóstico diferencial com várias outras 
doenças. 
 
➢ LECC PROFUNDO (PANICULITE LÚPICA) – no 
início as lesões são subcutâneas nodulares ou 
em placa que, ao regredirem, deixam cicatrizes 
deprimidas. 
 
➢ LECC CHILBLAIN (PERNIOSE LÚPICA) – cursa 
com lesões acrais (dorso das mãos e pés), que 
podem ser maculares, em placa ou nodulares, 
eritematosas à violáceas, podendo cursar com 
lesões bolhosas a ulceração. *COVID – 
chilblain; não está associado apenas ao lúpus 
(perniose lúpica). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LE CUTÂNEO SUBAGUDO 
➢ Lesões pápulo-eritematosas com descamação 
fina. 
➢ Subtipos – (1) placas policíclicas ou anulares; 
(2)placas eritêmato-escamosas ou 
psoriasiformes. 
➢ Aspecto vitilidóide com descamação. 
➢ Predominam em áreas foto-expostas. 
➢ Involuem com hipocromia ou acromia residual 
sem atrofia. 
➢ Anular policíclico – lesões anulares, que se 
confluem, formando grandes placas 
policíclicas. O centro da lesão tende a cura, 
com uma borda mais infiltrada/ativa. Muito 
comum em áreas foto-expostas (associado a 
fotossensibilidade). 
 
➢ Papuloescamoso – eritema/ pápulas em 
descamação, com preferência à áreas foto-
expostas (fotossensibilidade). 
 
LE CUTÂNEO AGUDO 
➢ Fotossensibilidade pronunciada, as lesões 
tendem a ocorrer em áreas foto-expostas. 
➢ RASH MALAR EM ASA DE BORBOLETA – 
característica de LEC agudo, há eritema 
pronunciado em região malar e dorso nasal, 
poupando o sulco nasogeniano. 
 
➢ LESÕES EM MUCOSA – lesões purpúricas em 
palato e lábios. Podem surgir lesões ulceradas. 
 
 
 
 
 
LE INDUZIDO POR MEDICAMENTO 
➢ Considerada uma reação adversa rara a 
medicamentos (cerca de 10% dos casos de LE). 
➢ Fármacos mais comuns: hidralazina, 
procainamida, isoniazida, metildopa, 
clorpromazina, minociclina. 
➢ O quadro clínico pode ser semelhante ao LES, 
LESA ou LECC. 
➢ Os sintomas mais frequentes são artrite e 
artralgia. 
➢ Ac anti-histonas positivo. 
➢ Desaparece após suspensão da medicação. 
ACANTOSE NIGRICANTE 
➢ Placas hiperpigmentadas, com superfície 
verrucosa, aveludada, localizadas 
principalmente em áreas flexurais, de dobras 
(ex. axila e pescoço). 
➢ Comum, principalmente em pacientes obesos, 
diabéticos e com síndrome plurimetabólica. 
➢ AN BENIGNA – associada com desordens 
endocrinológicas (diabetes, síndrome 
plurimetabólica, hipotireoidismo) e drogas. 
➢ AN MALIGNA (lesões que apareceram de 
forma abrupta, muito intensas e exuberantes) 
– 70-90% carcinomas intra-abdominais 
(adenocarcinoma gástrico em aprox. 60% dos 
casos de AN maligna). 
 Início súbito. 
 Curso rápido. 
 Envolvimento cutâneo extensivo. 
 Pode acometer mucosas. 
 61% TU simultaneamente. 
 18% antes do TU. 
 21% após o TU. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COPREVALÊNCIA DO LES EM CADA 
 FORMA DE LEC 
LEC CRÔNICO DISCOIDE LOCALIZADO – 5-10% 
LEC CRÔNICO DISCOIDE GENERALIZADO (ALÉM 
DO COMPROMETIMENTO DE FACE, 
ULTRAPASSA REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO) – 
15-28% 
PANICULÍTE LÚPICA (LEC CRÔNICO PROFUNDO) 
– 5-10% 
LEC CRÔNICO TÚMIDO – ~0% 
LEC SUBAGUDO – 48-50% 
LEC AGUDO – >90% 
 
 
 
 
 
➢ PALMA EM TRIPA (TRIPE PALMS) – palma das 
mãos com característica aveludada, como se 
fosse uma AN palmar. Associado ao AN em 
25% dos casos. Está relacionado a neoplasia. 
 
DERMATOSES PARANEOPLÁSICAS (DPNs) 
➢ Condições dermatológicas que podem ser 
consideradas como marcadores de 
malignidade interna. 
➢ Grupo de doenças dermatológicas associadas à 
malignidade sobrejacente, porém não 
diretamente relacionadas ao próprio tumor 
primário ou às suas metástases. 
➢ 2ª síndrome paraneoplásica mais comum. 
➢ Ocorre em 7-15% dos pacientes com câncer. 
CRITÉRIOS DE CURTH 
 A dermatose e a malignidade se iniciam 
simultaneamente (OBS – há casos em que a 
dermatose inicia antes ou depois do CA). 
 A dermatose e a malignidade possuem um curso 
paralelo (se o CA melhora com o tratamento, a 
dermatose tende a melhorar também). 
 Um determinado tipo de tumor está relacionado 
com uma dermatose característica. 
 Existe uma associação estatística entre neoplasia 
e paraneoplasia. 
 Existe associação genética entre a malignidade e 
a desordem cutânea específica. 
➢ DPNs OBRIGATÓRIAS – quase 100% dos casos 
estão associadas a uma desordem oncológica 
de base. 
➢ DPNs FACULTATIVAS – 3-30% dos casos tem 
associação com malignidade interna. 
➢ DPN pode preceder, ocorrer simultaneamente 
ou surgir após o diagnóstico da neoplasia. 
➢ Diagnóstico precoce melhora o prognóstico e 
prolonga a expectativa de vida. 
➢ SINAL DE LESER-TRÉLAT – CERATOSES 
CEBORREICAS – comuns na idade adulta, mas, 
quando há aumento súbito no número e/ou 
tamanho, com inúmeras ceratoses eruptivas, 
considerar neoplasia interna. 
➢ Mais comuns: CA gástrico, colorretal, 
mama, linfoma e pulmão. 
➢ Linfoproliferativo: 20% dos casos. 
➢ Pode estar associado a AN maligna. 
 
➢ ICTIOSE ADQUIRIDA – há um eritema discreto 
difuso, com descamação periférica, devido a 
um ressecamento de toda a superfície da pele. 
São formadas escama romboidais, secas, 
aderidas à superfície da pele (não se soltam). 
➢ Pode representar uma manifestação 
dermatológica de diversas doenças sistêmicas 
– hanseníase, hipotireoidismo, AIDS, 
malignidade interna (linfoma de Hodgkin – 
70% dos casos, linfoma NH, mieloma múltiplo, 
sarcoma de Kaposi, leiomiosarcoma e 
carcinomas de pulmão, cervical e mama). 
➢ Pode ser causada por uso de fármacos (ex. 
clofazimina). 
 
➢ SÍNDROME DE BAZEX (“ACROCERATOSE 
PARANEOPLÁSICA”) – lesões eritemato-
escamosas, comprometendo região palmar, 
plantar, orelha, ponta do nariz. Simulam 
psoríase (LESÕES PSORIASIFORMES). 
➢ Dermatose rara e OBRIGATORIAMENTE 
paraneoplásica. 
➢ Mais comum – carcinoma espinocelular 
(CEC) do trato aerodigestivo superior 
(laringe, orofarinte, pulmão e esôfago). 
➢ Mais comum em homens na 4ª década de 
vida. 
➢ 65-70% dos casos precede o surgimento do 
tumor em 2-6 meses. 
➢ O tratamento da neoplasia pode levar à 
resolução completa ou parcial do quadro. 
 
 
REAÇÕES MEDICAMENTOSAS CUTÂNEAS GRAVES 
➢ VASCULINE NECROSANTE CUTÂNEA – 
vasculite provocada por medicamento em que 
há uma necrose importante da pele. 
➢ PUSTULOSE EXANTEMÁTICA AGUDA 
GENERALIZADA – paciente cursa com 
inúmeras pústulas e eritema disseminado por 
toda pele. 
➢ SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDADE (REAÇÃO 
MULTIORGÂNICA INDUZIDA POR FÁRMACOS 
– DRESS) – tem alterações cutâneas e 
alterações sistêmicas além de eosinofilia 
periférica. 
➢ SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON e 
NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA (NET). 
➢ Há o destacamento de partes da epiderme, 
provocado por bolhas que vão se rompendo, 
fazendo com que a pele necrosada do paciente 
vá se soltando. Há uma falência cutânea aguda 
e as vezes disseminada. Lesões se tornam 
ulceradas, com crostas, após o destacamento 
epidérmico. 
 
 
 
 
 
 
 
➢ As farmacodermias mais graves cursam com 
lesão de mucosa (pelo menos 2 mucosas 
afetadas), por isso é importante sempre 
avaliar as mucosas de um paciente que esteja 
com rash/exantema extenso, disseminado, 
com áreas de bolha e descolamento 
epidérmico. Avaliar mucosa oral, nasal, ocular, 
genital e anal. Se houver pelo menos 2 
mucosas afetadas, o diagnóstico fala a favor de 
Sd. de Stevens-Johnson ou NET. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ No início, a doença costuma ser bolhosa, de 
com o tempo, essas bolhas se rompem, 
provocando o DESCOLAMENTO EPIDERMICO, 
2 sinais podem ser vistos nessas reações graves 
bolhosas: 
➢ SINAL DE NIKOLSKY – ao comprimir a pele, 
ao lado da área doente, essa pele se 
descola e forma uma bolha na área. 
➢ SINAL DE ASBOE-HANSEN – ao comprimir 
uma lesão bolhosa, a bolha se expande. 
➢ SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON – há 
menos de 10% de descolamento epidérmico. 
➢ Os medicamentos mais envolvidos são 
sulfas, anticonvulsivantes e AINEs. 
➢ Infecção bacteriana ou viral pode 
preceder o quadro. 
➢ Mortalidade 5-15%. 
➢ NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA – 
descolamento epidérmico acima de 30% 
(extenso, o pct deve ser tratado como um 
grande queimado). 
➢ As drogas são as principais causas (mais 
comuns - sulfas, AINE, dipirona, alupurinol, 
anticonvulsivantes). 
➢ Pode haver FASE PRODRÔMICA antes do 
aparecimento das lesões (febre, mal estar, 
queda do estado geral). 
➢ Lesões cutâneas se iniciam em dobras (áreas 
flexurais). 
➢ Sinal de Nikolsky comumente presente na 
pele acometida. 
➢ Manifestação cutânea, lesões de mucosas, 
febre elevada, toxemia (quadro sistêmico 
grave), distúrbios hidroeletrolíticos,pode 
haver infecção secundária facilmente → 
NECESSITA DE UTI (já que não há um 
tratamento padronizado com droga de eleição 
para essas doenças, é feito o tratamento de 
suporte!!!). 
➢ Mortalidade 30% (septicemia ou CIVD). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
➢ Multidisciplinar. 
➢ Internação hospitalar em UTI. 
➢ Cuidados de limpeza com as lesões 
cutâneo-mucosas. 
➢ ATB orais se houver infecção. 
➢ Corticosteróides sistêmicos? (controverso 
– avaliar caso a caso). 
➢ Suspensão da possível droga culpada. 
SINAIS DE ALARME NAS FARMACODERMIAS! 
➢ Eritema confluente. 
➢ Edema facial. 
➢ Dor na pele. 
➢ Púrpura palpável. 
➢ Necrose cutânea. 
➢ Bolhas ou descolamento epidérmico. 
➢ Sinal de Nikolsky positivo. 
➢ Erosões em mucosas (2 ou mais). 
➢ Urticária extensa. 
➢ Edema de língua. 
SINTOMAS GERAIS 
➢ Febre alta (pode ser antes do 
aparecimento do rash, inclusive). 
➢ Adenomegalias (cervical ou disseminada). 
➢ Artralgia ou artrite. 
➢ Dispneia. 
➢ Roncos ou sibilos (por broncoespasmo). 
➢ Hipotensão arterial (principalmente no 
choque anafilático). 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
➢ Eosinofilia (>1000/microl). 
➢ Linfocitose com linfócitos atípicos. 
➢ Provas de função hepática ou renal 
anormais.