Lúpus eritematoso cutâneo

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Introdução 
 O lúpus eritematoso é uma doença auto-imune do tecido conjuntivo que 
reúne manifestações exclusivamente cutâneas ou multissistêmicas, 
podendo apresentar exuberância de auto-anticorpos. 
 Caracterizada pela produção de auto-anticorpos contra vários 
constituintes celulares. A pele é um dos órgãos alvo afetados de forma 
mais variável pela doença. 
 O LEC é um protótipo de uma colagenose, é uma doença autoimune de 
tecido conjuntivo, e ela representa um grupo de outras doenças 
autoimunes como a dermatomiosite, esclerodermia, artrite reumatoide, 
doença de Sjogren, doença mista do tecido conjuntivo e outras tantas. 
 O lúpus é a mais representativa e mais comum das doenças do colágeno 
na pele, tem uma frequência relativamente maior que as outras doenças 
do colágeno (em relação à pele). 
É subdivido em: 
o Cutâneo LEC – LECA agudo, LCES Subagudo, LECC Crônico (4 tipos) só 
acomete a pele 
o Sistêmico LES (engloba cutâneo + sistêmico) tem períodos de 
exacerbação e acalmaria e se caracteriza por um comprometimento 
sistêmico (Afeta a pele, as articulações, os rins, o SNC e principalmente 
caracteriza-se pela presença de autoanticorpos), + comum 
 
Epidemiologia 
 Universal; 
 Todas as faixas etárias; 
 Mais frequente em mulheres entre a segunda e quarta décadas de vida; 
 Ocorrência familiar: 4,4%; 
 Brasil, 1 caso/361 consultas novas; 
 Literatura inglesa: mais frequente nos afro-caribenhos; 
 Prevalência do LECC (crônico) nos EUA: 73/100 mil. 
 As lesões cutâneas do lúpus eritematoso são polimorfas e podem ser 
específicas ou inespecíficas 
 A expressão lúpus eritematoso cutâneo é aplicada a pacientes com 
lesões cutâneas produzidas pelo lúpus eritematoso, independentemente 
de o comprometimento ser exclusivamente cutâneo ou parte de uma 
doença sistêmica 
 
Fatores desencadeantes 
 Exposição 
 UVA/UVB 
 Frio 
 Calor 
 Drogas: captopril, fenitoína, cloroquina, nifedipina, piroxicam, 
omeprazol 
 Infecções 
 Queimaduras químicas 
 Cicatrizes 
 Traumas (fenômeno de Koebner, o mesmo que pertence o líquen plano, 
psoríase e vitiligo) 
 
Etiologia 
 Desconhecida 
 Provável interação de fatores 
 Predisposição genética; 
 Fatores ambientais (ex.: exposição UV); 
 Fatores hormonais com anticorpos; 
 Induzido por drogas 
 
Patogenia 
 UV pode ser o gatilho que inicia uma sequência de reações na pele; UV 
é o indutor do lúpus, porém a indução não é instantânea, imediata, 
ocorre após 2 a 3 semanas após a exposição (reação tardia) e ocorre→ 
 Produção de citocinas, apoptose e necrose; 
 Ativação de linfócitos T auto-imunes e plasmócitos → interferon alfa; 
 Quimiotaxia de leucócitos. 
 A pessoa tem que ter uma predisposição ao lúpus, alguns têm a 
predisposição genética, outros induzidos por drogas e aqui o mais 
comum deles que é o induzido por ultravioleta. Então a pessoa que tem 
predisposição ao lúpus, se expõe ao sol e o sol atua como fator 
desencadeante, começando a mexer no processo de produção de 
citocinas, ativação de linfócitos t e plasmócitos, produção de 
interferonalfa e quimiotaxia de leucócitos. 
 Às vezes uma droga também demora um tempo para induzir lúpus, assim 
como a exposição ao frio e outros fatores como uma infecção. 
Normalmente a pessoa já se curou da infecção, seja uma amigdalite, 
sinusite ou faringite e depois de 2-3 semanas desenvolve o lúpus. Porém, 
em boa parte dos casos, não fica claro qual foi o fator desencadeante. 
 
 
Clínica 
 Localizado: “asa de borboleta” na face 
 Generalizado: rash máculo-papuloso (generalizado) 
 
 
 Esta forma representa lesões cutâneas da doença sistêmica (lúpus 
eritematoso sistêmico). 
 
 
 
Clínica 
 Erupção eritematosa simétrica de máculas (não enduradas) e pápulas 
que, posteriormente, desenvolvem finas escamas. 
 Mais comum em mulheres jovens e de meia-idade. 
 Formas induzidas por drogas: em ambos os sexos e em idade mais tardia. 
 
 
Formas Clínicas 
 Lúpus discoide (LED): subtipo + comum dos LECC; 
 Paniculite lúpica (lupus profundo) 
 Lúpus túmido 
 Lúpus pérnio 
 Importante analisar o aspecto da lesão e sua localização 
 
1.Paniculite lúpica (lupus profundo) 
 É quando o lúpus atinge o panículo adiposo 
 Nódulos firmes deprimidos comprometendo a derme e subcutâneo 
 Depressões devido a perda do tecido hipodérmico 
 
 
2.Lúpus túmido 
 Placas eritematosas urticariformes e profundas; 
 Subtipo de maior fotossensibilidade 
 Poder ter muita influência da exposição a UV – muita fotossensibilidade 
 
3.Lúpus pérnio 
 Pápulas e placas violetas; 
 Desencadeadas e exacerbadas pelo frio e umidade. 
 
4.Lúpus discoide (LED) 
 Pode ser a manifestação inicial do LES; Não necessariamente inicia na 
forma aguda e subaguda. 
 As lesões cutâneas do LEDL são crônicas, persistentes e podem regredir 
deixando áreas cicatriciais discrômicas, telangiectasias e alopecia 
cicatricial perda definitiva de cabelos 
 Pápulas eritêmato-purpúricas ou placas infiltradas – locais + acometidos 
 Face 
 Couro cabeludo 
 Pavilhões auriculares 
 Cervical anterior 
 Braços (superfícies extensoras) 
 Localizado ou generalizado 
 Localizado: cabeça e pescoço, mais comum; 
 Generalizado: abaixo do pescoço, freq. superf extensão dos 
antebraços e dorso de mãos. 
 
Quadro clínico 
 Início: 
 Mácula ou pápula eritêmato-purpúrica, bem demarcada, com 
escama aderente, geralmente na cabeça ou pescoço 
 Evolução 
 crescimento centrífugo até formar uma placa (= discoide); 
 Podem coalescer e formar placas irregulares maiores; 
 Pode formar “plugs” foliculares; 
 Alterações pigmentares: Hipercromia peri-lesional / Hipocromia e 
atrofia central, formando cicatriz deprimidas / Telangectasia. 
 
 Lesões eritêmato-escamosas, com centro atrófico-cicatricial, localizadas 
difusamente em lateral do pescoço, retroauricular e zona mandibular. 
 
 Lesões atrófico-cicatriciais, em parte revestidas por escamas, localizadas 
em toda extensão do pavilhão auricular (Essa é uma lesão muito 
avançada. O acometimento de pavilhão auricular é bem característico 
do LEC) 
 
 Lúpus eritematoso discoide 
 
 Em couro cabeludo 
 
 Lúpus eritematoso de mucosa oral 
 
 
 Variantes clínicas do LED – além das apresentações anteriores 
 Forma palmo-plantar: erosiva e dolorosa; 
 Forma folicular: pápulas foliculares formando placas com 1 cm de 
tamanho, geralmente em cotovelos; 
 Forma hipertrófica (verrucosa): lesões hiperqueratóticas, lembrando 
LP hipertrófico ou queratoacantoma. 
 Face, Superfície extensora de MMSS, Palmas e plantas, Dorso superior 
 
 
 Pode ter as mesmas lesões cutâneas do discoide (geralmente com lesões 
mais generalizadas)mais as manifestações sistêmicas 
 
 
 frequência de manifestações clínicas em estudo de coorte prospectivo 
de 1.000 pacientes com LES acompanhados por 10 anos 
 Artrite em 48,1% 
 Erupção malar em 31,1% 
 Nefropatia ativa em 27,9% 
 Envolvimento neurológico em 19,4% 
 Febre em 16,6% 
 Fenômeno de Raynaud em 16,3% 
 Serosite (pleurite e / ou pericardite) em 16% 
 Trombocitopenia em 13,4% 
 Trombose em 9,2% 
 manifestações clínicas mais frequentes no início da doença em estudo 
de coorte retrospectivo com 389 pacientes com diagnóstico de LES: 
 Artrite inflamatória em 57,6% 
 Erupção malar em 49,6% 
 Febre em 34,5% 
 Fotossensibilidade em 31,6% 
 Alopecia em 30,6% 
 Fadiga em 28,3% 
 Úlceras orais em 21,6% 
 Pleurite em 22,4% 
 Fenômeno de Raynaud em 22,1% 
 Artralgias em 20,3% 
 Pericardite em 18,8% 
 Perda de peso em 13,1% 
 Envolvimento renal em 13,1% 
 
Ananmese e exame físico 
 Além da pele, revisar os principais sistemas (LECC → LES) 
 Analisar: Rins, Sistema músculo-esquelético, Sistema GI, SNC e SNP, 
Estado psíquico. Os 2 em destaque são os que são acometidos com mais 
frequência 
 
Diagnóstico do lúpus cutâneo Sobretudo pelos aspectos clínicos; 
 FAN pode eventualmente ser positivo na forma cutânea; não significa 
que está diante de LES 
 Formas generalizadas têm maior propensão ao LES; 
 Geralmente ausência de anormalidades sistêmicas ou alterações 
sorológicas; 
 Biópsia pode ser necessária para confirmar o diagnóstico, não diz se é 
cutâneo ou sistêmico, porque histologicamente as lesões cutâneas são 
idênticas, quem vai dizer se é cutâneo ou sistêmico é o clínico 
 
Diagnóstico histológico 
 Alterações liquenóides ou alteração da junção dermo-epidérmica; 
alterações liquenóides é uma grande quantidade de linfócitos, 
concentrados em faixa, na junção dermo-epidérmica. E esse 
concentrado nessa localização é chamado de infiltrado liquenóide 
 Espessamento da membrana basal muito característico 
 Degeneração vacuolar das céls basais; característico de lúpus 
 Infiltrado inflamatório perivascular e perianexial na derme reticular; 
 Hiperqueratose e “plug” folicular em lesões avançadas – fala muito a 
favor 
 Pele fotodanificada com tampão córneo, atrofia epidérmica, 
degeneração vacuolar basal, ceratinócitos necróticos, espessamento de 
membrana basal e infiltrado linfocitário dérmico. 
 
Métodos complementares 
 Imunofluorescência direta 
 De pele lesada, em área não fotoexposta (para evitar resultados 
conflitantes com outras colage-noses) 
 Deposição de sobretudo de IgG e C3 na junção dermo-epidérmica. 
 
Exclusão de LES 
 Casos de lesões generalizadas e/ou sintomatologia sistêmica: 
 Hemograma completo 
 VHS/PCR 
 Parcial de urina 
 Auto-anticorpos: Anti-RO, Anti-LA, Anti-DNA: se positivo, > 
probabilidade, Anti-histona: lúpus por droga 
 Função renal 
 Função hepática 
 
Diagnóstico diferencial 
 Hanseníase 
 Tuberculose cutânea 
 Tinea capitis (lesão de couro cabeludo) 
 Sarcoidose (doença inflamatória muito parecida com lúpus) 
 Sífilis secundária 
 
Tratamento 
 Fotoproteção (filtros, roupas especiais) 
 Corticóides/imunomoduladores - Tópicos: tratamento inicial; Corticóide 
intralesional: lesões isoladas, refratárias aos ttos 
 Antimaláricos 
 Primeira linha 
 Hidroxicloroquina 400 mg/dia (resposta em 2-3meses) ou cloroquina 
250 mg/dia. Opção: quinacrina. 
 Monitoração oftálmica: pode fazer lesão de mácula lútea, da retina, 
podendo até levar à perda da visão. Acompanhamento a cada 6 
meses com oftalmologista para monitorar se está fazendo lesão. 
 Corticóides sistêmicos: Formas progressivas ou agudas, até estabilizar; 
Mais indicados nas formas sistêmicas. 
 Outros 
 Azatioprina 
 Ciclosporina 
 Imiquimod 5% creme 3 vezes por semana 
 Metotrexato 
 Micofenolate mofetil 
 Talidomida 100 mg/dia (10-20% neuropatia periférica, excelente 
resposta) também é usada em hanseníase e formas de turbeculose 
– não pode receitar para mulher em idade fértil e grávidas. 
 Biológicos? (belimumab) 
 
Complicações 
 Progressão para LES 
 12% dos cutâneos passam a ser sistêmicos 
 17% dos cutâneos crônicos passam a ser sistêmicos 
 28% dos lúpus discóides passam a ser sistêmicos 
 Fatores associados ao desenvolvimento de LES 
 Sinais de nefropatia (proteinúria, hematúrias 
 Artralgias 
 FAN ≥ 1:320 
 Cicatrizes e alopécia cicatricial