ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETÁRIOS E FIBRINOLÍTICOS- FARMACOLOGIA

Prévia do material em texto

ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETÁRIOS 
E FIBRINOLÍTICOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A cardiopatia isquêmica pode ser dividida em: doença arterial coronariana aguda- DAC (angina estável) 
ou em síndromes coronarianas crônicas, onde se subdivide em angina instável sem elevação do 
segmento de ST e infarto do miocárdio com elevação do segmento ST. 
 
Na angina instável, o objetivo principal da terapia é aliviar os sintomas decorrentes da isquemia, 
impedindo que trombos sejam formados. 
No IAM com elevação de ST, o objetivo é promover a reperfusão imediata da artéria que foi ocluída. 
 
Relembrando… 
Quando acontece injúria do tecido endotelial, o primeiro mecanismo deflagrado além da vasoconstrição 
inicial é a ativação das plaquetas, formando o tampão plaquetário (hemostasia primária). Com a 
exposição do colágeno e do fator de Von Willebrand que se liga à um receptor GPIb, faz com que as 
plaquetas façam a adesão plaquetária. Posteriormente há ativação das plaquetas, mudando sua 
conformação e secretando substâncias dos seus grânulos. Há também formação da COX 1 e TXA2 (faz 
vasoconstrição e também ativa GP). Liberação do ADP pela plaqueta sendo um mediador chave, sobre 
os receptores P2Y1 e P2Y12, estimulando COX 1 (enzima) que produz tromboxano A2 e ainda por meio 
desses receptores, aumenta a expressão do GPIIb/3a. Esse receptor é expresso pela plaqueta ativada 
e se liga ao fibrinogênio. O fibrinogênio por sua vez se liga em dois receptores das plaquetas 
(GPIIb/IIIa), fazendo agregação plaquetária. 
A hemostasia secundária acontece concomitantemente com a primária. Ela envolve a cascata da 
coagulação, que é importante na formação da fibrina que forma um tampão estável através da via 
intrínseca e extrínseca. A extrínseca temos o fator tecidual que ativa o 7a e no final temos a ativação do 
fator 10a que participa da ativação da trombina (fator 2), que forma fibrinogênio. 
A trombina que é o fator 2 ativado, exerce fator importante na conversão do fibrinogênio em fibrina, 
ativando fator 13 que estabiliza a fibrina por ligações cruzadas, além de ativar células endoteliais e 
plaquetas e também ativando processos que regulam a hemostasia, por exemplo produção de 
prostaciclina, NO que são potentes vasodilatadores, o TPA (ativador do plasminogênio tecidual), 
auxiliando que o trombo não seja patológico. 
 
Para regular o processo de hemostasia temos o TPA que ativa o plasminogênio e o transforma em 
plasmina que degrada a fibrina, regulando a extensão do trombo no processo fisiológico. Quando 
queremos fibrinólise, utilizamos fármacos semelhantes ao TPA. 
O TPA pode ser inibido por IAP 1 e IAP2, alfa2 antiplasmina inibe diretamente. 
 
 
 
 
 
BEATRIZ GURGEL - UFMS - MEDICINA UFMS CPTL 
ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETÁRIOS E FIBRINOLÍTICOS 
 
 
 
 
 
 
 
BEATRIZ GURGEL - UFMS - MEDICINA UFMS CPTL 
ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETÁRIOS E FIBRINOLÍTICOS 
 
 
 
 
 
ANTICOAGULANTES PARENTERAIS 
● Heparina- parenteral que não é absorvida via oral. É um GAG que tem atividade 
anticoagulante. Obtida da mucosa intestinal do porco. Existe uma heparina não fracionada 
que é uma heparina de baixo peso molecular (HBPM), que é um fracionamento da 
heparina, e são heterogêneas. 
De um modo geral a heparina atua na antitrombina e por ser um anticoagulante fisiológico 
atua inibindo fatores da coagulação. Inativa fatores 12,10,7,11,9 e a própria trombina. Atua 
principalmente sobre fator 10 e fator 2 ativado. A heparina se liga à antitrombina formando 
um complexo que interage com os fatores da coagulação melhor do que a antitrombina 
sozinha. 
O que difere entre os tipos de heparina? 
A HBPM não inibe de forma total a trombina, somente o fator 10a pois para inibi-lo não 
precisa do complexo inteiro, só a ligação do pentassacarídeo já é suficiente. No complexo 
trombina + antitrombina, além do pentassacarídeo, existe a outra parte que é necessária 
para mudar a conformação do complexo. 
Mecanismo de ação do fondaparinux- ele é somente o pentassacarídeo. Logo ele se liga 
à antitrombina, inibe somente o fator 10a. 
Para que a heparina é utilizada? No tratamento inicial de trombose venosa inicial, IAM 
inicial e angina instável, visto que a HBPM e fondaparinux tem vantagens 
 
 
BEATRIZ GURGEL - UFMS - MEDICINA UFMS CPTL 
ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETÁRIOS E FIBRINOLÍTICOS 
 
 
farmacocinéticas. E na angioplastia para evitar trombose. Um detalhe importante é que o 
tratamento deve ser monitorado, pois existe um efeito adverso que é o sangramento em 
excesso. Esse sangramento pode ser revertido pela administração de protamina, que 
neutraliza a heparina. Sendo que a protamina age sobre as fracionadas, de baixo peso 
molecular, mas no fondaparinux NÃO tem efetividade. 
Outro efeito comum é a trombocitopenia que engloba redução nas contagens de 
plaquetas, onde abaixo de 150.000 ml ou abaixo de 50% da contagem normal do paciente. 
A trombocitopenia induzida por heparina envolve a formação de haptenos 
(imunocomplexos), podendo haver destruição plaquetárias. Existem dois tipos: à primeira 
envolve queda de plaquetas e a 2 envolve queda e podendo levar à trombose. 
 
ANTICOAGULANTES ORAIS 
 
● Varfarina- ​anticoagulante que atua sobre a vitamina K. Alguns fatores da coagulação, 
como 2,7,9,10 e as proteínas anticoagulantes, precisam ser carboxiladas por uma enzima 
para se tornarem ativados. A vitamina K reduzida é imprescindível para essa reação de 
carboxilação. A enzima então faz a carboxilação, reduz a vitamina pela vitamina K 
redutase, ou seja, disponibiliza vitamina K para o processo. ​A varfarina inibe a enzima 
vitamina K redutase, impedindo a carboxilação desses fatores (mecanismo de ação).Ela é 
considerada uma antagonista da vitamina K. 
Pode haver polimorfismos relacionados à varfarina, ou seja, respostas diferentes. Pode 
haver a mutação da vitamina K redutase, aumentando sua atividade ou pode-se ter 
alterações na enzima que metaboliza varfarina, CYP2C9, levando a ajustes de doses. 
A varfarina possui muitas interações medicamentosas como: 
- alteração do metabolismo ou captação do anticoagulante ou da vitamina K 
- integridade de qualquer superfície epitelial 
Alguns fatores diminuem os efeitos terapêuticos da varfarina como a ligação da colestiramina no 
TGI que reduz sua absorção; alimentos que contenham vitamina K; fármacos que induzem a 
CYP2C9 como barbitúricos, ao aumentar a atividade dessa enzima, tendo efeitos reduzidos. 
Outros fatores aumentam os efeitos terapêuticos como hidrato de coral que desloca a ligação da 
varfarina com a albumina; antibióticos de amplo espectro. 
O principal efeito adverso é o sangramento. 
Clinicamente pode ser utilizada na trombose venosa profunda, embolia pulmonar, prevenção de 
AVE. 
 
AGENTES ANTIPLAQUETÁRIOS 
 
● AAS- ​ácido acetilsalicílico- ​inibe enzima COX 1 (mecanismo de ação) que é a enzima que 
à partir do ácido araquidônico forma TXA2, que é um vasoconstritor e promove a 
expressão dos receptores GPIIb/3a promovendo agregação plaquetária. Essa inibição é 
permanente e os efeitos antiplaquetários são em doses mais baixas do que em efeito anti 
inflamatório. 
 
 
BEATRIZ GURGEL - UFMS - MEDICINA UFMS CPTL 
ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETÁRIOS E FIBRINOLÍTICOS 
 
 
● Dipiridamol-inibe a enzima PDE, a qual degrada AMP cíclico. Logo, o aumento do AMP 
cíclico reduz a agregação plaquetária, pois a enzima que degrada o AMP agora está 
inibida, deixando caminho livre. Consequentemente reduz agregação plaquetária e 
também faz vasodilatação. 
● Ticlopidina- ​inibe o receptor de ADP, logo, há aumento de AMP cíclico, diminuindo a 
agregação plaquetária. 
● Inibidores da glicoproteína GPIIb/IIIa- ​Tirofibana, Eptifibatiba, Abciximabe. Esses 
receptores servem como receptores para o fibrinogênio, FvW. 
● Via fibrinolítica- plasminogênio é convertido em plasmina, que degrada a fibrina em 
fragmentos. TPA e a Estreptoquinase, sao capazes de aumentar a conversao da fibrina. 
 
 
BEATRIZ GURGEL - UFMS - MEDICINA UFMS CPTL 
ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETÁRIOS E FIBRINOLÍTICOS