Acidente vascular cerebral hemorrágico1

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Acidente Vascular 
Cerebral Hemorrágico
Andreize Ramos¹
Cléa Vaz de Menezes²
¹Discentes do curso de enfermagem da Universidade ULBRA- Canoas
²Docente do curso de enfermagem da Universidade ULBRA-Canoas.
UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL
PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO
CURSO DE ENFERMAGEM
1
ESTUDOS
• Existem poucos estudos de boa qualidade metodológica sobre o tema;
• Em 1995, estimava-se que para mais de 215 estudos sobre o tema AVC isquêmico
(AVCi) haviam apenas 8 sobre AVC hemorrágico (AVCh);
Gráfico 1. 
(autoria própria)
AVCi
97%
AVCh
3%
Estudos nos
1993-2003
• Atualmente o número teve um pequeno aumento, 
mas nada significativo.
(ANDRADE, 2018)
2
CONCEITO AVC GERAL
• É definido como uma súbita perda da função cerebral focal ou global, de início abrupto
ou em forma de crise, resultante da interferência no suprimento sanguíneo por
obstrução ou ruptura de vaso no encéfalo.
• O AVC pode ser classificado como isquêmico ou hemorrágico, dependendo do
mecanismo que o desencadeou. (Figura 1)
(Wagner;2014)
Figura 1. 
(Santos, 2017)
3
• O acidente vascular cerebral hemorrágico é causado pela ruptura espontânea (não
traumática) de um vaso, com extravasamento de sangue para o interior do cérebro
(hemorragia intracerebral), para o sistema ventricular (hemorragia intraventricular) e/ou
espaço subaracnóideo (hemorragia subaracnóidea).
AVC HEMORRÁGICO
(Sociedade Brasileira de Doenças Cardiovasculares, 2012)
Figura 2. N. Silva Higuero, A. García Ruano
4
ETIOLOGIA
5
• Ruptura de pequenos vasos cronicamente danificados pela hipertensão arterial
sistêmica (HAS) e por angiopatia amiloide.
• Sangramentos oriundos de lesões estruturais no encéfalo ( aneurismas, MAV, tumores,
tumores metastáticos, infartos venosos, etc.)
(deposição extracelular de substâncias
proteicas nas paredes das artérias de pequeno
e médio porte, com consequente alteração
vascular degenerativa).
Malformações arteriovenosas
FISIOPATOLOGIA
AVCh
Intraparenquimatosa
• Os sangramentos relacionados à
hipertensão arterial são originados em
artérias perfurantes de pequeno calibre;
• Essas artérias são encontradas nos locais
onde normalmente ocorrem os AVCh
relacionados à hipertensão:
6
núcleos da base
35%
substância branca 
profunda
25%
tálamo
20%
cerebelo
15%
tronco
5%
PRINCIPAL LOCALIZAÇÃO
QUANDO DERIVADO DE HAS
Gráfico 2. 
(autoria própria)
LOCALIZAÇÃO DAS HEMORRAGIAS QUANDO DERIVADAS 
DE HAS
7
Figura 3. Resumo 
Escolar
Figura 4. Resumo 
Escolar
Figura 5. Resumo 
Escolar
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
• O sangramento acontece dentro do tecido cerebral, levando a hipertensão encefálica
em decorrência do edema das estruturas locais. Estes mecanismos levam à lesão
neurológica.
• A causa mais comum dos hematomas intracranianos é por picos de hipertensão arterial
não-controlada;
• Outras causas menos comuns são sangramentos por uso de medicações, por
malformações arteriovenosas e outras causas.
• É o subtipo de AVC de pior prognóstico, com até 65% de mortalidade em 1 ano.
• É consequência da ruptura de micro aneurismas de Charcot-Bouchard, gerados pela
lesão vascular da hipertensão arterial sistêmica
8
são aneurismas minúsculos que se 
desenvolvem como resultado da hipertensão 
crônica e aparecem mais comumente nos 
gânglios da base e em outras áreas, como o 
tálamo, a ponte e o cerebelo, onde existem 
pequenos vasos penetrantes.
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA (HSA)
9
• A HSA espontânea (primária) resulta de ruptura de aneurismas, com mais frequência
de um aneurisma intracraniano congênito sacular ou em amora (Figura 3), em cerca
de 85% dos pacientes. A hemorragia pode cessar espontaneamente.
• Pode ocorrer hemorragia aneurismal em qualquer idade, sendo mais comum entre 40
e 65 anos. As causas menos comuns são aneurismas micóticos, malformações
arteriovenosas e distúrbios hemorrágicos.
Figura 6. Resumo 
Escolar
• O sintoma mais frequente é a cefaleia súbita muito
intensa, que costuma dar mal-estar e bastante dor, às
vezes com desmaios na hora da dor.
• A dor súbita deste tipo de AVC é exatamente a hora em
que ocorre a ruptura do aneurisma.
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA (HSA)
10
Figura 7. Resumo 
Escolar
• Aneurisma sacular, é uma dilatação que se forma na parede enfraquecida
de uma artéria do cérebro.
• A pressão normal do sangue dentro da artéria força essa região menos
resistente e dá origem a uma espécie de bexiga que pode ir crescendo
lenta e progressivamente.
FISIOPATOLOGIA HSA
• O sangue no espaço subaracnóideo produz uma meningite química, que geralmente
aumenta a pressão intracraniana durante dias ou algumas semanas.
• O vaso espasmo subsequente pode produzir isquemia cerebral focal;
• Cerca de 25% dos pacientes desenvolvem sinais AVC isquêmico.
• O edema cerebral é máximo e o risco de vaso espasmo e infarto subsequente
(denominado angry brain) é maior entre 72 h e 10 dias.
• A hidrocefalia aguda secundária também é comum. Às vezes, ocorre uma segunda
ruptura causando novo sangramento, em geral em um período de até 7 dias.
11
SINAIS E SINTOMAS HSA
• Em geral, a cefaleia é intensa, atingindo o pico em segundos. Pode ocorrer perda de
consciência, em geral logo em seguida, mas às vezes não por várias horas.
• Déficits neurológicos graves podem se desenvolver e se tornarem irreversíveis em
minutos ou algumas horas.
• O sensório pode estar prejudicado e os pacientes podem tornar-se agitados.
• Podem ocorrer crises epilépticas.
• No início, o pescoço geralmente não está rígido, a menos que haja herniação das
amígdalas do cerebelo.
12
SINAIS E SINTOMAS HSA
• A hidrocefalia subsequente pode produzir
cefaleia, obnubilação e déficits motores que
persistem por semanas. O ressangramento pode
causar sintomas novos ou recorrentes.
13
• No entanto, no período de 24 h, a meningite química produz um meningismo moderado
a marcante, vômito e, às vezes, respostas extensoras plantares bilaterais.
• A frequência cardíaca ou respiratória geralmente é anormal. Febre, cefaleias contínuas
e confusão são comuns durante os primeiros 5 a 10 dias.
Figura 8. Sinal de Kerning e
Brudzinski. Débora Everslote
ESCALAS HSA
HUNT E HESS
14
Escala de Hunt e Hess na Hemorragia Subaracnoide
Grau Avaliação Neurológica
1 Assintomático ou cefaleia leve e rigidez nucal discreta
2 Cefaleia grave, rigidez de pescoço, sem déficit neurológico, exceto por 
paralisia de nervo craniano
3 Sonolência ou confusão mental, déficit neurológico leve
4 Torpor, hemiparesia moderada a grave
5 Coma, postura de descerebração
• Essa Escala se baseia nas condições clínicas do paciente de acordo
com 5 níveis de sintomas perceptivos associados com o risco de
morte.
• A mortalidade é mínima para a graduação 1 e máxima para a
graduação 5.
Tabela 1. Escala 
Hunt e Hess. 
Reprodução própria
ESCALAS HSA
World Federation Of Neurosurgical Societies
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Escala de gravidade da Hemorragia Subaracnoide da WFNS
Grau Escala de Coma de Glasglow Déficit motor
1 15 Ausente
2 13-14 Ausente
3 13-14 Presente
4 7-12 Presente ou ausente
5 3-6 Presente ou ausente
• A escala é constituída de cinco graduações, baseada na Escala de
Coma de Glasgow e na presença de déficit neurológico focal e avalia a
gravidade dos sintomas após ocorrência de hemorragia subaracnóidea
(HSA).
Tabela 2. Escala 
WFN. Reprodução 
própria
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
• O sangramento dentro do parênquima cerebral é indolor.
• Idealmente os pacientes com HIC devem ser avaliados através de escalas clínicas
padronizadas como a escala de coma de Glasgow e a escala de AVC do National
Institutes of Heath (NIH).
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• Enfatiza os mais importantes tópicos do exame neurológico
• Objetiva uniformizar a linguagem dos profissionais de saúde e tem 
sido relacionada com gravidade, definição de tratamento e 
prognóstico.
• Varia de 0 a 42 pontos 
• Deve ser aplicada na admissão do paciente e a cada hora nas 
primeiras 6 horas, a cada 6 horas nas primeiras 18 horas.
SINAIS DE ALERTA17
Miastenia ou 
formigamento 
unilateral;
Afasia;
Amaurose 
unilateral;
Vertigem;
Cefaleia súbita 
sem causa 
aparente;
Meningismo 
(Sinais de 
Brudzinski e 
Kernig).
DIAGNÓSTICO DE AVC
• É dado com a informação da história clínica do paciente , apoiado por exames
complementares (exames de neuroimagem e de laboratório).
• A Escala de Cincinnatti é muito utilizada para a rápida identificação e melhor
direcionamento do caso, avaliando três itens, sendo que a presença de um deles
alterado indica forte suspeita de um quadro de AVC.
18
19Figura 9. Escala de Cincinnatti.
tecendoenfermagem
RANKIN MODIFICADA
• Utilizada para acompanhar a evolução funcional pós AVC, tem o objetivo de mensurar o
grau de incapacidade e dependência nas atividades da vida diária.
20
Independe da classificação
do AVCh
Figura 10. Escala de Rankin
modificada. Will, JTL.
TRATAMENTO
• Baseia-se no controle das complicações das doenças pré-existentes, como hipertensão
arterial sistêmica, diabetes mellitus e coagulopatias, bem como no manejo adequado da
hipertensão intracraniana e de eventuais crises convulsivas.
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
• O tratamento de crises epiléticas ou estado de mal epilético deve ser prontamente
instituído.
• Recomenda-se o tratamento profilático, onde as drogas mais recomendadas são
Fenitoína e Fenobarbital;
• O controle da temperatura é imprescindível, sendo sugerido a administração de
antitérmicos e/ou anti-inflamatórios não esteroidais (Ibuprofeno, Cetoprofeno);
• Também podem ser utilizados medicamentos para controle da HAS.
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Derivação ventricular externa (DVE)
está indicada durante o período crítico
de elevação da Pressão
Intracraniana(PIC).
23
Figura 11. DVE.
tecendoenfermagem
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Quando a HSA é decorrente de aneurisma roto, a
clipagem cirúrgica ou tratamento endovascular devem
ser realizados o mais precocemente possível.
Obliteração completa do aneurisma é o ideal, sempre
que possível.
• O tratamento precoce dos aneurismas reduz risco de
um novo sangramento e permite implementar medidas
antivasoespasmo cerebral, como indução da
hipertensão.
24Figura 12. Clipagem de aneurisma
roto.
Aquino, Carol
COMPLICAÇÕES
• As complicações variam de acordo com a região afetada pelo AVC.
• IMEDIATAS- motora, deglutição, fala, apraxia, consciência, memoria, novo
sangramento, coma, perda da sensibilidade do lado afetado, alterações
comportamentais.
• TARDIAS- Vaso espasmo cerebral (principal causa de morbidade e mortalidade após
HSA), Trombose venosa profunda (TVP), hidrocefalia, convulsões, edema pulmonar,
disfunções cardíacas, ulceras por pressão, depressão.
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ORIENTAÇÕES
• A complicação mais temida é o ressangramento.
• Ocorre em até 4% dos doentes no primeiro dia. A melhor prevenção é a oclusão do
aneurisma, por meio de clipagem.
• Algumas medidas utilizadas para prevenir o ressangramento são:
Manter o paciente em repouso no leito em ambiente calmo e tranquilo;
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• Analgesia adequada: AINH (anti-inflamatório não hormonal- caso prescrito pelo
médico), opióides como morfina caso o paciente tenha dor, pois com a dor aumenta a
pressão, e assim, o ressangramento.
ORIENTAÇÕES
• Sedativos (midazolan)
• Laxante (para evitar obstipação e consequente manobras de Valsava durante a
evacuação).
• De forma geral quando o paciente vai para casa ele deve manter acompanhamento
com equipe multiprofissional, (nutricionista, fisioterapeuta, psicoterapeuta, enfermagem,
terapia ocupacional).
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Exalar forçadamente o ar contra os lábios 
fechados e nariz ocluso, forçando o ar em 
direção ao ouvido médio se a tuba auditiva 
estiver aberta. Esta manobra aumenta a 
pressão intratorácica e diminui o retorno 
venoso aumentando a pressão arterial
Figura 13. Manobra de Valsava.
Liga de Anatomia Ulbra.
PREVENÇÃO
• Controle do tabagismo.
• Atividade física regular.
• Controle da obesidade.
• Controle do uso de álcool.
• Controle da HAS, DM, dislipidemia.
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
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• Percepção sensorial perturbada relacionada a déficit visual,à Acidente Vascular Cerebral
e a restrições à mobilidade.
• Mobilidade Física Prejudicada relacionada ao prejuízo músculo esquelético e
neuromuscular, hemiparesia.
• Perda de equilíbrio e coordenação secundária ao AVCh evidenciada por imobilidade no
leito, movimentos não coordenados e instabilidade postural.
• Deglutição prejudicada relacionado a lesão cerebral, evidenciado pela disfagia.
• Déficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se relacionado à dor, prejuízo
musculoesquelético, neuromuscular e perceptivo.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
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• Risco para a integridade da pele prejudicada relacionada à imobilidade no leito
secundária as sequelas deixadas pelo AVCh;
• Comunicação verbal prejudicada relacionada à isquemia do lobo frontal ou temporal
secundária a Acidente Vascular Cerebral(AVC).
• Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz, relacionada ao AVCh;
• Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionado a lesões cerebrais
evidenciada pelo rebaixamento do nível de consciência e sinais de hipertensão
intracraniana;
• Déficit no autocuidado para alimentação relacionada a prejuízo neuromuscular, a
paralisia parcial ou total, déficit visual, dor e desconforto.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Ao avaliar nível de consciência devem ser realizadas as seguintes avaliações: atenção e 
concentração, memória, estado afetivo, linguagem, raciocínio e orientação;
• Caso a escala de coma de Glasgow apresente valor igual ou menor a 8 deve-se realizar 
avaliação pupilar, motricidade ocular, padrão respiratório e padrão motor;
• Orientar a família a evitar diálogos emocionalmente carregados enquanto o paciente estiver 
em desmame da ventilação mecânica, evitando elevação da PIC (Pressão Intracraniana);
• Manter controle da pressão arterial, temperatura, padrão respiratório e glicemia;
• Manter a cabeceira elevada 30º;
• Manter a temperatura corporal abaixo de 37,5ºC;
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Realizar balanço hídrico rigoroso;
• Manter repouso absoluto no leito;
• Para pacientes afásicos, promover meio de comunicação (seja através da escrita, mímica ou lousa de 
alfabeto);
• Explicar ao acompanhante a necessidade de comunicar a enfermagem quanto a hipotensão ou hipertensão 
arterial;
• Pedir ao acompanhante se notar qualquer alteração do estado neurológico (queda do Glasgow, convulsões, 
piora do padrão respiratório, sangramentos, agitação psicomotora, hipertensão arterial exagerada) comunicar 
imediatamente a enfermagem;
• Após neurocirurgia manter oxigenação adequada, evitar aspirações traqueais prolongadas, controlar a 
sedação, examinar pupilar a cada hora, aplicar escala de coma de Glasgow (para pacientes sem sedação), 
escala de Ramsay ou SAS (para pacientes com sedação), observar sinais de complicações.
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INCENTIVO PARA O TRATAMENTO
• Segundo a CIB 243 de 2016 que aprova as referências para a linha de cuidados dos
leitos de AVC da Região Macro Metropolitana, o Hospital Getúlio Vargas é referencia
para quatro municípios disponibilizando 10 leitos no Centro de atendimento de Urgência
tipos II e III aos pacientes com AVC e/ou número de leitos da Unidade de Cuidado
Integral ao AVC. Sapucaia do Sul, Esteio, Parobé e Taquara.
• O total de atendimentos 104 AVCi e 6AVCh, seguindo então a análise inicial que a
incidência de AVCis ainda é maior que AVCh.*
• Valor pago em média para o incentivo do tratamento do AVCh R$ 3.581,78.
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*Dados coletados através do sistema Bi Estadual período: jan/ago 2018. SES. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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10. LOH, Christina et al. Charcot-Bouchard aneurysm. 2018. California. Disponível em: <https://radiopaedia.org/articles/charcot-bouchard-aneurysm>
11. iNeuro, AVC Hemorrágico. Junho, 2018. São Paulo. Disponível em: <http://www.ineuro.com.br/para-os-pacientes/avc-hemorragico//>
12. TECENDOENFERMAGEM. DVE. 2017. São Paulo. Disponível em: <https://deskgram.net/p/1790322148410259781_7660525743>
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34