ANEMIA HEMOLITICA HEREDITÁRIA

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São condições mórbidas causadas por alterações (corpusculares ou extra- corpusculares) nas hemácias levando a uma diminuição da sobrevida acompanhada dos sinais clássicos de hiper-hemólise.
Mais grave quanto menor a sobrevida da hemácia
Alterações corpusculares - hemácia alterada em forma, estrutura
alterações extra-corpusculares: causa fora da hemácia (plasmodium na malária por exemplo)
Sinais de hiper-hemólise
· anemia 
· reticulocitose: organismo normal, a produção está ok e a medula é funcionante
· policromatofilia: aumento da coloração das hemácias
· hiperplasia eritróide no mielograma: medula muito ativa
· icterícia
· hiperbilirrubinemia não conjugada/indireta: produto da degradação da hemoglobina da hemácia
· pode ser permanente ou flutuante
· haptoglobina diminuída: beta proteína produzida pelo fígado que se liga a cadeia alfa2-beta2 que sai de dentro da hemácia e depois é excreta pelo rim
· Hb plasmática aumentada: hb é liberada no plasma
· LDH (desidrogenase lática) aumentada: liberada pela degradação da hemácia
· Hemoglobinúria: excreção aumentada de hemoglobina que está aumentada no plasma
· hemossiderinúria
· esplenomegalia
· Pode ser palpado ou ocupando espaço de Traube (percutido)
· Em criança pode ser normal
· Hepatomegalia geralmente acompanha a esplenomegalia
· Ocorre por macrófagos com aumento em número e em tamanho aumento de função e atividade para destruir as hemácias
· Hiperesplenismo por sequestração esplênica pode ocasionar
· trombocitopenia
· leucopenia
· agravar a anemia
Maioria das corpusculares são hereditárias
Todas as extra-corpusculares são adquiridas
Síndrome hemolítica urêmica = maior dificuldade da hemácia de passar por dentro do glomérulo para oxigenar
PRINCIPAIS TIPOS
MICROESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
· É uma anemia hemolítica hereditária caracterizada por eritrócios densos, osmoticamente frágeis e parcialmente esféricos, que são sequestrados seletivamente pelo baço.
· É secundária a um déficit quantitativo ou qualitativo de certas proteínas de membrana, caracterizada por anormalidades osmótica e mecânica dos eritrócitos (esferócitos), acompanhada de diminuição da sobrevida destes com sinais clássicos de hiperhemólise. (defeito no citoesqueleto)
· A hemácia tem estas proteínas para conferir maleabilidade e permitir a sua passagem para a microcirculação. Conferem plasticidade.
· Quando há defeito nestes sítios, a hemácia fica “presa” na microcirculação esplênica onde é então destruída antes do tempo previsto, gerando o quadro anêmico hemolítico (sequestração esplênica)
· Epidemiologia
· A doença ocorre em todas as raças, mas é particularmente comum em pessoas do norte da Europa.
· 1:5000 habitantes (Europa / EUA)
· Genética
· 75% das famílias exibem um padrão autossômico dominante de herança.
· A maior parte do restante apresenta uma combinação de distúrbios autossômicos recessivos e novas mutações.
· "Os defeitos genéticos que estão por trás da E.H. são heterogêneos. Múltiplos loci genéticos estão implicados, e várias anormalidades, incluindo mutações pontuais, defeitos no processamento do RNAm e deleções genéticas foram descritos.”
· Fisiopatologia
· Tratam-se de células intrinsecamente defeituosas, cujos defeitos envolvem suas proteínas de membrana.
· Os principais defeitos moleculares envolvem a:
· Espectrina (α e β)
· Anquirina
· Banda/Proteína 4.2
· Proteína ou Banda 3
· A hemácia tem estas proteínas para conferir maleabilidade e permitir a sua passagem para a microcirculação.
· Quando há defeito nestes sítios, a hemácia fica “presa” na microcirculação esplênica onde é então destruída antes do tempo previsto, gerando o quadro anêmico hemolítico (sequestração esplênica)
eritrostase - "congestionado"
· Quadro clínico
· Icterícia
· anemia
· esplenomegalia
· história familiar
· Laboratório
· aumento de fragilidade osmótica
· diminuição da resistência das hemácias
· teste de F.O. com incubação é mais confiável
· teste de coombs negativo
· diminuição de proteínas de membrana da hemácia, porque é ali que ocorre a doença
· espectrina
· proteína banda 3
· anquirina
· palidina da membrana dos eritrócitos
· haptoglobina reduzida ou ausente
· proteína produzida pelo fígado que se liga à globina livre no sangue após hemólise
· M.O. caracterizada por hiperplasia eritróide: aumenta a produção de novas hemácias para compensar a hemólise
· Complicações:
· Crises hemolíticas - Mais freqüentes.
· Crises Aplásticas- exaustão da medula óssea 
· Insuficiência Cardíaca x Transfusões Sanguíneas.
· Parvovírus B19.
· Crises Megaloblásticas-Ingestão insuficiente de Ácido Fólico (não tem estoque diferente do resto dos componentes para formação de hemácias)
· Cálculos biliares: aumenta formação de bilirrubinato
· Úlceras de pernas
· Gota
· Tratamento 
· ácido fólico
· transfusão sanguínea
· esplenectomia (curativo): ainda tem o defeito, mas não tem hemólise por causa disso. Indicado em casos mais graves.
· No pré operatório deve ser feito prevenção contra germes encapsulados retirada do baço gera imunossupressão
· Vacinas: Anti pneumocócica, anti haemophilus influenzae tipo B e anti meningo C
· ATB profilático no pós operatório: sua continuação por mais tempo (2-5 anos ou toda a vida é controverso)
· complicações da esplenectomia
· Infecções avassaladoras;
· Oclusão mesentérica/venosa porta;
· Sepse, principalmente nos primeiros anos de vida;
· Cardiopatia isquêmica (aumento da contagem de plaquetas ?).
ANOMALIAS DA HEMOGLOBINA
· Anemia falcioforme: defeito na qualidade
· Talassemias: defeito na quantidade
· Alfa talassemia
· Beta talassemia (anemia de Cooley)
ANEMIA FALCIFORME
· Hamoglobina A
· É a hemoglobina do adulto normal.
· Constitui 97% da Hb do adulto.
· COMPOSIÇÃO: 2 cadeias a - 141 aminoácidos; 2 cadeias b - 146 aminoácidos.
· Hemoglobina S
· origina-se da hemoglobina “A” pela troca do 6o aa da cadeia b. Ácido Glutâmico por Valina
· CARACTERÍSTICAS: forma agregados moleculares quando desoxigenada, com manifestações clínicas de Anemia Falciforme nos homozigotos (SS).
· Forma células em forma de foice que obstruem os microsinusóides porque não tem a plasticidade para passar por eles
· CONCEITO
· anemia caracterizada pela presença da Hb “S” originando uma anomalia morfológica particular nas hemácias (foice).
· GENÉTICA: autossômica co-dominante
· HOMOZIGOTO SS - anemia hemolítica grave.
· HETEROZIGOTO - AS - traço falcêmico – nível de HbS menor  que 45%).
· RAÇA: sobretudo negra, branca pode ser afetada (miscigenação).
· FISIOPATOLOGIA
· A Hb “S” em baixa tensão de O2 é pouco solúvel e se precipita formando longos filamentos (Hbcristalizada - tactóides), condicionando o aspecto peculiar da hemácia em foice.
· Esta deformação é reversível, quando o sangue é reoxigenado. Contudo,em caso de privação prolongada de O2, a deformação falciforme é irreversível (a hemácia torna-se rígida e inapta a circulação dentro dos pequenos vasos).
A doença resulta de uma mutação de ponto (GAG para GTG) no codon número 6 no gene da globina beta da hemoglobina, originando a HbS, em vez da hemoglobina normal (hemoglobina A ou Hb A).  Esta mutação resulta na substituição de um ácido glutâmico por uma valina da cadeia globínica beta, com conseqüente modificação físico-química na molécula da hemoglobina.
Situações de diminuição da tensão de oxigênio desencadeiam processo de polimerização anormal e empilhamento das moléculas de Hb S, passando do estado solúvel ao geleificado, provocando falcização eritrocitária, devido à formação de tactóides, o que determina a alteração morfológica das hemácias, que da forma bicôncava adquirem forma em “foice” ou em “meia lua”.
A polimerização intracelular ocasiona perda de água e potássio, levando à formação de células mais densas, mais rígidas, de pouca deformabilidade responsáveis pelas principais manifestações clínicas: hemólise e fenômenos recorrentes de vaso-oclusão. Além de episódios de dor, a hipóxia decorrente da oclusão vascular ocasiona danos isquêmicos com perda progressiva da função de inúmeros órgãos ou tecidos.
· Toda sintomatologia é condicionadapor 2 fenômenos:
· Hiper-hemólise (SRE)
· Microtromboses (necrose)
· Consequências da falcização
· Enrijecimento da membrana e toda a hemácia encurtando as sobrevida
· Hemólise
· Depleção de óxido nítrico – vasoconstrição local favorece a falcização por diminuir o fluxo sanguíneo
· Aumento da adesão de hemácias ao endotélio vascular
· Eritrócitos falciformes expressam maior número de moléculas de adesão (fosfatidilserina, CD36, CD47, CD49d e BCAM/LU)
· Ativação da inflamação e da coagulação: endotélio lesado expõe fator tecidual, que desencadeia a cascata da coagulação, e libera multímeros de von Willebrand que participam da hemostasia primária
· Neutrófilos ativados aumentam a produção de peróxidos e expõem maior quantidade de moléculas de adesão em sua superfície
· Oclusão vascular: Os eritrócitos falciformes expressam maior número de moléculas de adesão como: fosfatidilserina, CD36, CD47, CD49d e BCAM/LU (basal cell adhesion molecule) na superfície externa da membrana celular do que eritrócitos normais. Essas moléculas favorecem a interação com o endotélio e com outras células, propagando o processo de vaso-oclusão
· Dados anatomopatológicos
· GERAIS: (peculiares a todas anemias hemolíticas crônicas)
· M.O.-Hiperplasia eletiva sobre a linha eritroblástica.
· Hepato/esplenomegalia
· Hiperbilirrubinemia
· Reticulocitose
· PARTICULARES à anemia falciforme
· Engurgitamento dos capilares pelos drepanócitos (hemácias falciformes) em baço - fígado - rins - m.o, tendo como conseqüência microinfartos
· Lesões isquêmicas condicionam o aparecimento de uma fibrose (auto-esplenectomia - trombos obstruem vasos esplênicos) baço fica com calcificações em sem função nenhuma
· Manifestações clínicas
· Gerais
· Palidez
· Icterícia
· Litíase biliar
· Hepatomegalia
· Esplenomegalia
· Retardo no desenvolvimento ponderal e estatural
· Específicas
· Osteoarticulares: infarto ósseo
· Cutâneas: ulceras
· Oculares: descolamento de retina
· Neurológicas: convulsões, AVC
· Genitourinária: ITU, priapismo (hemácia falciforme entra no seio cavernoso e sofre processo de precipitação não conseguindo sair mais e obstruído – se prolongado pode gerar necrose)
· Hepática: fibrose, siderose
· Imunológica: comum em infecções como osteomielite e meningite
· Crises falciformes
· Crises dolorosas vasculo-oclusivas
· hipóxia aumenta viscosidade sanguínea afoiçamento infarto
· Crises hemolíticas  
· esplenomegalia
· anemia intensa
· aumento de reticulócitos
· aumento de BI
· Crises aplásticas ou hipoplástica
· Crises infecciosas - na criança - hipoesplenismo
· Deficiência de opsonização
· Tratamento
· Ácido Fólico diariamente: repor porque tem que fazer tudo de novo (ferro não precisa porque tem reserva)
· Hidratação oral (venosa se necessário)
· Imunoprofilaxia para germes encapsulados:
· Pneumococos, Meningococos e H. influenzae
· Transfusões de Concentrados de Hemácias Desleucotizadas ou Filtradas.
· Antibioticoterapia profilática e terapêutica.
TALASSEMIA
· DEFINIÇÃO: CONJUNTO DE ANOMALIAS CONSTITUCIONAIS DA HEMOGLOBINA, DEFINIDA POR UMA DIMINUIÇÃO DA SÍNTESE DE UMA OU MAIS CADEIAS DA GLOBINA, CARACTERIZADA POR ANEMIA MICROCÍTICA COM ERITROPOIESE INEFICAZ (HEMÓLISE).
· Tipos
· Alfa talassemia: deficiência na produção da cadeia alfa da hemoglobina
· Beta talassemia: deficiência na produção da cadeia beta da hemoglobina
Explicação medcurso v2 p30
· Algumas vezes pode se confundir com anemia ferropriva, a diferença é que na ferropriva o ferro é baixo enquanto na talassemia é alto.
· Tratamento
· Formas Leves - Talassemia minor a ou b não utilizar ferro (anemia microcítica) = Ácido fólico.
· Nas formas graves - Talassemia major
· Terapia transfusional
· Esplenectomia
· Quelação do ferro
· Transplante de Medula Óssea