Anticoncepção: Métodos e Critérios

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ANTICONCEPÇÃO
Conceito
Corresponde ao uso de métodos e técnicas com a finalidade de impedir que o relacionamento sexual resulte em gravidez.
Planejamento familiar – prole desejada e programada de forma consciente.
Na escolha do método anticontraceptivo considerar:
· Idade e paridade da paciente
· Regularidade das relações sexuais
· Número de parceiros
· Participação do parceiro
· Efetividade do método
· Segurança
· Reversibilidade
· Custo
· Acesso
· Motivação da paciente
Métodos Anticonceptivos
Conforme reversibilidade:
Ø Métodos reversíveis
1. 	Comportamentais
2. 	De barreira
3. 	Dispositivos intrauterinos
4. 	Hormonais
5. 	De emergência
 
Ø Métodos definitivos - cirúrgicos
1. 	Esterilização cirúrgica feminina (laqueadura)
2. 	Esterilização cirúrgica masculina (vasectomia)
Histerectomia não é método de anticoncepção. Caso usado para esse fim é considerado antiético, por ser mutilação de órgão.
Conforme eficácia:
O índice de Pearl é o número de falhas do anticoncepcional vezes 12 meses vezes 100 mulheres sobre o número total de meses de exposição, que geralmente é um ano. 
Índice de Pearl = nº falhas do anti x 12 x 100/1 ano (geralmente 1 ano)
Quanto mais baixo o índice de Pearl, melhor é o método.
	ANTICONCEPCIONAL
	USO
	 
	Perfeito ou correto
	Habitual ou comum
	Continuidade (%)
	MUITO EFETIVOS 
	Implante
	0,05
	0,05
	78
	Vasectomia
	0,1
	0,15
	100
	Sistema intrauterino de LNG - Mirena
	0,2
	0,2
	81
	Esterilização feminina
	0,5
	0,5
	100
	DIU de cobre
	0,6
	0,8
	78
	EFETIVOS 
	Lactação e amenorreia
	0,9
	2,0
	(*)
	Injetáveis mensais
	0,3
	3
	56
	Pílulas combinadas
	0,3
	3
	68
	Pílulas progestagênicos
	0,3
	3
	68
	Anel vaginal
	0,3
	3
	68
	Adesivo
	0,3
	3
	68
	MODERADAMENTE EFETIVOS 
	Condom masculino
	2
	16
	53
	Abstinência períodos férteis
	2 a 5
	(*)
	51
	Diafragma com espermicida
	6
	16
	(*)
	POUCO EFETIVOS 
	Coito interrompido
	4
	27
	42
	Espermicida isolado
	18
	29
	 
 
# pouco efetivos geralmente se associam
 
Os critérios de elegibilidade visam adequar o método à pessoa. E assim, diminuir o risco e ter um sucesso maior na anticoncepção. 
	*****CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE*****
	CATEGORIA 1
	Método pode ser usado sem restrição
	CATEGORIA 2
	O método apresenta algum risco, habitualmente menor do que os benefícios decorrentes de seu uso
	CATEGORIA 3
	O método pode estar associado a um risco, habitualmente considerado superior aos benefícios decorrentes do seu uso
	CATEGORIA 4
	O método em apreço determina um risco à saúde, inaceitável
 
MÉTODOS COMPORTAMENTAIS
Observação de sinais e sintomas que caracterizam as diversas fases do ciclo menstrual, com consequente abstinência sexual periódica. Não são aconselháveis na perimenopausa e na menarca, pela maior incidência de ciclos irregulares.
LEMBRAR QUE: Uma vez que o tempo médio de vida do óvulo é de 48hs e o espermatozóide pode ser viável por até 72hs, o casal deve permanecer em abstinência por três à quatro dias antes e três dias depois da provável data de ovulação.
· Método dos dias fixos
· Método Ogino Knaus
· Método temperatura basal
· Método sintotérmico
· Método Billing
· Abstinência sexual
· Aleitamento materno
· Coito interrompido
 
· Dias fixos
	Usadas para pacientes com ciclo regulares de 26 a 32 dias, com pequenas variações. 
	Nos 7 primeiros dias do ciclo, contando como se o primeiro dia fosse o primeiro dia da menstruação, poderá ser feita
sem proteção. Do 8º ao 18º ocorrerá abstinência sexual, e a atividade sexual pode ser retomada no 19º. 
· Método Ogino Knaus
Primeiro, a mulher deve fazer o registro do ciclo durante no mínimo 6 meses, e a partir disso calcular a duração de cada ciclo para identificar o ciclo mais curto e o mais longo. Caso a diferença de dias for maior que 10, esse método não é aconselhável.
Com isso, a paciente vai pegar o ciclo mais curto e subtrair 18 que corresponderá ao primeiro dia fértil, e o ciclo mais longo subtrair 11 que vai corresponder ao último dia fértil. Durante esse meio tempo, ela terá que usar outro método ou praticar abstinência.
· Método Da Temperatura Basal
Após a ovulação ocorre um aumento dos níveis séricos de progesterona que vai atuar no centro termorregulador no hipotálamo e promove uma elevação da temperatura basal entre 0,3 e 0,8°C. A ovulação ocorre um dia antes do aumento de temperatura e permanece por 11 a 16 dias.
Dessa forma a paciente deve primeiro registrar sua temperatura basal diariamente, pela manhã, antes de realizar qualquer atividade, se possível com o mesmo termômetro. Determinando a temperatura basal, ela saberá quando ocorrerá aumento. Dessa forma, a paciente não teria relação até o terceiro dia de aumento da temperatura basal (o que geraria um tempo de relação pequeno).
Estados infecciosos podem interferir no uso desse método.
· Método do muco cervical ou Billings
O muco produzido pelas células glandulares do colo uterino, sob influência do estrogênio e da progesterona, modifica suas características ao longo do ciclo menstrual. 
No início da primeira fase do ciclo, o muco não é perceptível. Quando a mulher começa a percebê-lo, ele é espesso e pegajoso. À medida que a ovulação se aproxima, o muco vai-se tornando elástico e filante pelo estímulo estrogênico (em folhas de samambaia se visto na microscopia).
O período de abstinência deve ser feito até o quarto dia da percepção do muco com essas características.
A presença de uma infecção vaginal ou de sêmem pode prejudicar essa avaliação
· Sintotérmico
Combinação entre a observação do aumento de temperatura basal e do muco cervical, além de outros sintomas que podem indicar a ovulação como enxaqueca e dor pélvica, visando aumentar a eficácia.
 
· Coito Interrompido
Interrupção da relação sexual antes da ejaculação. Requer grande controle por parte do homem, o que nem sempre acontece, além disso, a ejaculação é precedida de liberação de muco que pode conter espermatozóides. 
Método muito falho.
 
· LAM – Lactância + Amenorreia
Muito bom quando respeitado os seguintes critérios:
· Lactante de até 6m
· Aleitamento exclusivo
· Amenorréia → os hormônios não ciclam dessa forma não ocorre preparação de endométrio
MÉTODOS DE BARREIRA
Interposição de barreira mecânica ou química que impeça a ascenção de espermatozóides da vagina para o útero.
· Preservativo masculino
· Preservativo feminino
· Diafragma
· Espermicida
· Preservativo masculino
Envoltório de látex colocado no pênis ereto antes da relação sexual, devendo que o pênis seja retirado da vagina logo após a ejaculação, evitando que seu conteúdo extravase com a diminuição da ereção.
É um método que diminui o risco de transmissão de DST’s, porém a proteção contra HPV por exemplo não é total, pois pode haver contaminação através do contato da pele não coberta pelo preservativo. Apresenta um índice de Pearl de 2 a 15%, com grande variação por depender do uso correto.
A única condição clínica que pode restringir seu uso é a alergia ao látex
· Preservativo feminino
Tubo de 17cm de comprimento e 8cm de diâmetro, com uma extremidade fechada e outra aberta. O anel com extremidade fechada é colocada no fundo da vagina, de forma a recobrir completamente o fundo uterino. O anel com extremidade aberta é posicionado na fenda vulvar. 
A colocação do preservativo precede a penetração e pode ser colocado até 8 horas antes da relação, além de não precisar ser retirado imediatamente após o ato sexual.
Pode ser usada com lubrificantes espermicidas o que aumenta a eficácia do método.
A taxa de falha oscila entre 5 a 21% dependendo do uso correto.
Desvantagens: pouco estético, alto custo, desconforto
· Diafragma
Dispositivo circular flexível coberto por uma membrana de silicone ou látex. Precisa de avaliação médica para determinar o tamanho adequado. É fundamental adequada orientação quanto à sua introdução e retirada, sendo idealmente colocado até duas horas antes da relação sexual para evitar acúmulo de secreções e a sua retirada só deverá ser só após seis a oito horas após o coito para garantir maior tempo de exposição do espermatozóidesao espermicida (geralmente é o nonoxinol 9 a 2%).
A taxa de falha varia de 6 a 16% dependendo do uso. Diminui em 50% a transmissão de DST, mas não protege contra HIV. O diafragma aumenta o risco de infecções genitourinárias.
Contra indicações:
· Alergia ao látex
· História de síndrome do choque tóxico
· História de doença valvular cardíaca complicada (hipertensão pulmonar, fibrilação atrial, endocardite infecciosas)
· pacientes com infecções vaginais e ou DIP
· Além de ser evitado em: prolapso uterino, cistocele, retocele, retroversão uterina fixa e nos casos de alterações anatômicas como septos vaginais, fistulas e cistos vaginais
· Espermicida
Consiste em substâncias químicas que recobrem a vagina e o colo do útero, imobilizando ou destruindo os espermatozóides por lesão. Devem ser aplicados antes da relação sexual e são efetivos por duas horas. A paciente ou o parceiro podem apresentar reação alérgica.
Essas substâncias podem causar microfissuras na mucosa vaginal, com aumento de transmissão de HIV. O índice de Pearl varia entre 18 a 29%. Isoladamente não confere proteção adequada.
São restrições ao método: história recente de infecção genital baixa ou alta e existência de DST ou HIV.
DISPOSITIVOS INTRA UTERINOS (DIU)
Artefatos com ou sem adição de substâncias metálicas ou hormonais, que exercem efeito contraceptivo colocados dentro da cavidade uterino.
O DIU exerce seu efeito antifertilidade das seguintes maneiras:
· Estimula reação inflamatória por ser um corpo estranho. A concentração de diversos tipos de leucócitos, prostraglandinas e enzimas nos fluidos uterinos e tubários aumenta consideravelmente quando tem cobre
· As alterações bioquímicas interferem no transporte dos espermatozóides , bem como alteram os espermatozóides óvulos impedindo fecundação.
· ESPECIFICOS DO MIRENA: controle do desenvolvimento mensal do endométrio, espessamento do muco que dificulta a chegada do espermatóide. O efeito basicamente local então temos ciclos ovulatórios, mas é possível que haja inibição da ovulação.
· ESPECÍFICOS DO COBRE: ions de cobre interferem na vitalidade e na motilidade espermática diminuindo a sobrevida do óvulo
Tem ação imediata não necessitando de outros métodos nas primeiras relações. A fertilidade é rapidamente restaurada, pode demorar mais no mirena.
Orientações gerais:
· A melhor época para inserção é no período menstrual pois o colo está entreaberto e há teoricamente a ausência de gravidez, mas pode ser colocado em qualquer período sendo descartado a gravidez.
· Realizar exame ginecológico minucioso para descartar processos inflamatórios e má formações 
· após o parto pode ser feito após 10min da dequitação ou em até 48hs pós parto ou depois das 4sem de pós parto. Entre esse tempo, há um maior risco de expulsão pela regressão do útero ao seu tônus normal. E logo após ao parto tem maior risco de perfuração uterina, porém pode ser feito.
· Pode ser feito após abortamento imediatamente desde que não haja sinais de infecção.
 
Inserção
· Consentimento informado
· Orientações
· Cuidados de inserção
· Seguimento: anualmente fazer controle
· Retirada: simples, pega o fio e puxa o fio com delicadeza tracionando devagar. Pode ser retirado em qualquer fase do ciclo, respeitando a “validade” do DIU
Contraindicações
· Absolutas
· Gravidez
· DIP ou DST atual, recorrente ou recente (últimos 3 meses)
· Sepse puerperal
· Imediatamente pós aborto séptico
· Cavidade uterina severamente deturpada
· Hemorragia vaginal inexplicada
· Câncer cervical ou endometrial
· Doença trofoblástica maligna
· Alergia ao cobre (DIU de cobre)
· Relativas
· Fatores de risco para DST ou HIV
· Imunidade comprometida: HIV+ ou uso de corticoide
· 48hs até 4 semanas pós parto
· Câncer de ovário
· Doença trofoblástica benigna
· DIU de Cobre
As taxas de falha variam de 0,6% a 1,4%, diminuindo com o tempo. O mais utilizados é o Tcu 380 com duração de 10 anos, mas existem outros como Multiload 375, Multiload 250, CObre T220 e T200 (os números se relacionam com a área de superfície de cobre exposto ao endométrio).
Observações: Frequentemente causa alterações de sangramento menstrual com aumento de fluxo e cólicas (pesquisar anemia antes), sendo essas as causas mais frequentes de abandono.
Benefícios:
· longa duração
· eficaz e duradoura
· não interfere na relação sexual
· não diminui libido ou orgasmo
· não apresenta efeitos colaterais de hormônios
· imediatamente reversível
· pode ser usado até a menopausa
· não interage com medicações
· proteção Ca de endométrio: provavelmente atribuido à diminuição do processo proliferativo do endométrio
Efeitos adversos
· Perfuração uterina: principalmente no pós parto imediato, mas mesmo assim é rara
· Infecções
· Expulsão (2-10%): maior risco é no primeiro ano e em nulíparas
· Falha contraceptiva
· Gravidez ectópica: controverso
· Profilaxia na endocardite
· Ciclos irregulares
· Dismenorreia e sangramento anormal
· DIP: dispositivos antigos tinham mais risco. E quando ocorre é nos primeiros meses sendo associado à infecção pré existente. Se houver trato DIP e pode continuar o DIU se a mulher desejar continuar, retira se não tiver melhora em 48hs de antibioticoterapia
Se ela engravidar com DIU? Aí tem duas orientações. Se for até 12 semanas de gestação, tende a tirar o DIU. Mais de 12 semanas, a indicação é não tirar o DIU. Os riscos de má-formação são muito pequenos quando o DIU é junto com a gravidez. O risco maior é de trabalho de parto prematuro. Mas também não é um índice tão alto assim.
 
· SIU-LNG – Sistema Intra Uterino com Levonogestrel) MIRENA
Dispositivo em forma de T com reservatório de 52mg de levonogestrel que libera 20mcg do progestágeno diariamente, diminuindo de forma gradual: 15mcg do segundo ao quinto e 12mcg do sexto ao sétimo ano até onde dura o efeito). Sua grande vantagem é sua ação basicamente local, com poucos efeitos sistêmicos e diminuição do volume menstrual.
· supressão de receptres de estradiol no endométrio
· atrofia endometrial
· inibição da passagem do espermatozóide através da cavidade uterina
Provoca anovulação em aproximadamente 25% das mulheres. Mas a maioria reduz a quantidade e a duração do fluxo e a intensidade da dismenorréia.
Indice de Pearl 0,1
Possíveis efeitos colaterais:sangramento irregular nos primeiros 3 meses, cefaléia, náuseas, depressão, ganho de peso, acne e mastalgia
Vantagens: previne anemia, não altera PA, metabolismo de lipideos e carboidratos ou as enzimas hepáticas.
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
ANTICONCEPÇÃO HORMONAL
	Podem ser constituídos de estrogênio e progesterona (combinados) ou ainda apenas de progesterona. São confeccionados em formulações orais, vaginais, transdérmica, injetável e na forma de implantes
Eficácia das pílulas: 99% → falha geralmente ocorre por uso inadequado
Mecanismo de ação: promovem anovulação por meio de bloqueio do eixo hipotálamo hipófise. Suprimem o LH (pela progesterona) e FSH (pelo estrogênio) basais e diminuem a capacidade da hipófise de secretar gonadotrofinas quando estimulado pelo GnRH, além de possuírem ação hipotalámica. Os contraceptivos que possuem apenas o progestágeno promovem ciclos ovulatórios, então atuam principalmente atrofiando o endométrio e tornando o muco cervical mais espesso, alterando a motilidade tubária
Composição: 
· Estrogênio* + progesterona: pílulas, injetável, adesivo, anel.
· Estrogênio sintético: etinil estradiol, principal
· Estrogênios naturais: idênticos ao produzido pelo organismo. Estudos em andamentos podem indicar um menor efeito cardiovascular e menor risco de trombose, por serem iguais ao do organismo. Mas nada comprovado então as mesmas contraindicações para etinil estradiol ainda permanecem.
· valerato de estradiol (QLAIRA)
· 17 ẞ estradiol
· Pode ser: 
· Monofásica: de todos os dias tem a mesma dosagem. Maioria
· Bifásica: 2 doses diferentes de hormônio
· Trifásica: 3 doses de hormônio
· Quadrifásica: 4 doses de hormônio
· Somente progesterona: pílulas, injetável, implante. (muito usadas nas pacientes em lactação ou com contra-indicação ao uso dosestrogênios)
Classificação pela dose estrogênica
· Alta dose - superior a 50 mcg de etinil estradiol (EE), mais risco tromboembólico
· Baixa dose - 50 mcg de etinil estradiol (EE)
· Ultra baixa dose - 35, 30, 20 ou 15 mcg de etinil estradiol → pode estar relacionado a episódios de escape
Optar por regimes de baixa dose estrogênica
 quanto menor a dose estrogênica menos efeitos colaterais cardiovasculares.
*O indice de Pearl continua o mesmo não importante a dosagem*
Conhecer o agente progestacional: 
· Derivados de 17-hidroxiprogesterona
· ACO combinado: acetato de ciproterona e acetato de clormadinona
· injetável e implante: acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol, acetofenido de di-hidroxiprogesterona
· Derivado de 19-nortestosterona
· Estranos: norestisterona, acetato de noretisterona, acetato de etinodiol, lenestrnol e noretinedrel
· gonandos: levonogestrels, desogestrel, gestodeno, norgestimato e norgestrel
· Derivado da espironolactona: drospirenona
PS: quanto mais androgênica menor o risco, porém maior os efeitos colaterais cutâneos.
Os progestagênios são ainda classificados em:
· Primeira geração: Levonogestrel associado com alta dose de etinilestradiol
· Segunda geração: levonogestrel associado com baixa dose de etinilestradiol
· Terceira geração: Desogestrel
Efeitos metabólicos 
Etinilestradiol
· Aumenta proteínas hepáticas como albumina e SHBG → sem efeito clínico significante
· Aumentam substrato de renina → ativa angiotensina → produz aldosterona → vasoconstrição e retenção de sódio e água. DOSE DEPENDENTE
· É infrequente que desencadeie uma hipertensão, mas pode ter efeito em hipertensas
· Aumento de fatores de coagulação → perfil pró-trombótico DOSE DEPENDENTE
· Reduz colesterol total e LDL e aumenta HDL
Progestágeno
· Discutível ação sobre fatores de coagulação
· Ciproterona e drospirenona tem discreto efeito no perfil lipídico
· Aumentam resistência insulínica e reduzem tolerância à glicose
Efeitos adversos
· Náuseas
· sangramento inesperado
· mastalgia
· cefaléia
· ganho de peso
· acne
Risco de TEV
· O etinilestradiol (EE) induz alterações significativas no sistema de coagulação:
· ↑ da trombina e ↑ dos fatores de coagulação (fibrinogênio, VII, VIII, IX, X, XII e XIII)
· ↓ dos inibidores coagulação (proteína S e antitrombina), produzindo um efeito pró-coagulante leve.
· O risco de TEV é dependente da dosagem de EE. A alta dosagem de EE (≥50 mcg) está associada a um aumento de 2 Xs no risco de TEV quando comparada à baixa dose. 
· E ao tipo de progestágeno. COC com progestagênios de 3ª geração estão associados ao desenvolvimento de resistência adquirida à proteína C ativada mais pronunciada e a tendência de produzir níveis mais altos de fat. de coagulação, níveis mais baixos de anticoagulantes naturais, quando comparados a COC contendo progestagênio de 2ª geração.
· Levonogestrel menor risco
· Desogestrel maior risco
O risco de uma paciente jovem hígida tem uma chance mínima de trombose → 0,001%
*** Durante a gestação observa-se incidência de 56 casos de TEV cada 100.000 mulheres. → melhor é evitar a gravidez, porque a própria gravidez aumenta muito mais o risco de TEV do que o uso do ACO
↑ 5 xs o risco de TVP nas usuárias de ACO 
Descanso da pílula não altera o risco
Benefícios Secundários:
· Regularidade dos ciclos
· Diminuição da perda sanguínea (↓ anemia), da dismenorréia e da TPM
· Redução do risco de câncer de endométrio e ovário e das doenças benignas das mamas (50 - 70%)
· Diminuição da oleosidade da pele, acne e hirsutismo (porque o estrogênio aumenta a SHBG, diminuindo a 
testosterona livre).
· Diminuição do risco de câncer colo retal: diminuição de 18% na incidência de câncer colo retal. 
Não foi estabelecida qualquer relação entre o uso de CHC e infertilidade → parou de usar parou de funcionar. O tempo que demora para engravidar é relacionado com seu organismo
O que altera o tempo de gravidez é o uso de progesterona injetável → bloqueia muito as gonadotrofinas que demoram mais ou menos 6 meses a um ano
• O uso inadvertido de CHC durante o ciclo da concepção e na gravidez precoce não aumenta o risco de anomalias congênitas e não interfere na evolução da gravidez. 
· Modo de uso: 
· Iniciar no 1º dia da menstruação
· Tomar 1 cp ao dia preferencialmente no mesmo horário
· Pausa de 1 semana entre as cartelas (pilulas com 21 cps)
· ACO de 15 mcg EE: pausa de 4 dias entre as cartelas
· Atenção as pílulas de uso contínuo (algumas tem placebo ao final da cartela)
Na verdade a primeira caixa faz efeito → só que tu fala que não, para associar outro método, porque geralmente a paciente acaba esquecendo ou tomando errado
· Pílula de 21 descansa 7 dias
· Pílula de 24 descansa 4 dias
· Contínuo 28 placebo para continuar com o hábito
Recomendações CDC 2013
· Se esquecer de tomar 1 pilula (24 a 48 hs)
· Tome a pílula esquecida logo que possível
· Continue a tomar os comprimidos na hora habitual (mesmo que signifique tomar dois comprimidos no mesmo dia) 
· Não á necessário proteção adicional 
· A contracepção de emergência pode ser considerada se as pílulas foram perdidas na 1ª ou na última semana do ciclo 
· se 02 ou + pilulas foram esquecidas ou + 48 hs
· Continue tomando e use condom por 7 dias
· Se as pilulas foram esquecidas na ultima semana da cartela, emende uma nova cartela, se não for possivel use condom associado por 7 dias
· Usar AC emerg. se o esquecimento foi na 1ª semana de uso e teve relação sem proteção nos ultimos 5 dias
· Vômitos ou diarreia por 24 a 48 hs após ingestão da pilula: não é necessário ingerir novo aco
· Vômitos ou diarreia por ≥ 48 hs após ingestão da pilula: continue usando aco + condom por 7 dias após parada do quadro
· se ocorrer na 1ª semana de uso do aco, tendo tido rel. sexual nos ultimos 5 dias: use ac. emergência.
CRITÉRIOS ELEGIBILIDADE 2009
Interações medicamentosas
· rifampicina
· anticonvulsivantes: fenobarbital, carbamazepina, fenitoína
· antirretrovirais
· ACO diminui eficácia: metildopa, hipoglicemiantes, guanetidina
Anticoncepção Hormonal Combinada Injetável
· Mensal (combinada)
· acetato de dihidroxiprogesterona (150 mg) + enantato de estradiol (10 mg) (Perlutan e Unociclo) - uso: 8º dia do ciclo menstrual
· Enantato de noretisterona (50 mg) + valerato de estradiol (5mg) (Mesigyna) – uso: 1ª no 1º dia da menstruação depois 30/30 dias
· Acetato de medroxiprogesterona (25 mg) + cipionato de estradiol (5 mg) (Ciclofemina) -uso: 1ª no 1º dia da menstruação depois 30/30 dias
· Efeitos colaterais: mastalgia, irregularidade menstrual
Anticoncepcionais injetáveis mensais são compostos por estrogênios naturais e não tem a primeira passagem hepática,o que lhes confere maior segurança que os preparados orais (trombose). Eficácia um pouco melhor que ACO. Começa no primeiro dia da menstruação também. Pode gerar amenorréia ou desregular o ciclo.
Efeitos adversos
· Alteração no padrão da menstruação
· Ganho de peso
· Cefaleia
· Sensibilidade mamária
· Vertigem
TRANSDÉRMICO
· Adesivos de 20 cm² (4,5 X 4,5 cm)
· Liberam 20 ug/dia de EE e 150 ug/dia norelgestromina na circulação se comporta como 30 mg
· Uso: 1 /semana por 3 semanas – pausa 1 sem. 
· Na via transdérmica são atingidos níveis séricos mais elevados de EE (20 μg de EE transdérmico correspondem a um valor 1,6 superior ao que se obtém com um comprimido de 30 μg de EE).
· Mesmo mecanismo de ação dos métodos hormonais combinados 
· Pode ocorrer desconforto no local da aplicação
ANEL VAGINAL 
· Anel vaginal de plástico flexível (Evatane)
· 54 mm de Diâmetro e 4 mm de espessura
· Libera 15 ug/dia de EE e 120 ug/dia de ENG
· Uso: 21 dias
· Coloca como se fosse absorvente interno e coloca no fundo da vagina bem perto do colo uterino, não tem local exato MAS É NO FUNDO VAGINAL. Fica 3 semanas e depois tira. 
· Coloca-se entre o primeiro e quinto dia de menstruação e usar método de barreira nos primeiros 7 dias
· Age pela inibição da ovulação e ainda pela alteração do muco cervical que se torna espesso e desfavorável à penetração dos espermatozóides
· Osefeitos adversos e contra indicações são as mesmas para anticoncepção combinada oral
· Não ocorre desconforto na relação sexual ou no exame ginecológico
Mitos
· Anticoncepcional dá estrias e celulite
· Uso prolongado leva à infertilidade
· É bom parar p/ descansar 
· Não é necessário esperar 2 anos da menarca para iniciar contraceptivos hormonais em adolescentes.
· as pílulas atuais de baixa dosagem contém quantidade estrogênica insuficiente para promover o fechamento precoce das epífises ósseas. Pode diminuir pico de aquisição de massa óssea na perimenarca e preciso de estrogênio para isso, se usar baixa dose vai diminuir a densidade mineral óssea.
ANTICONCEPÇÃO PROGESTERONA
Usadas principalmente em pacientes que tenham contraindicação ao uso de estrógenos
· Mecanismo de ação:
· Espessamento do muco cervical
· Inibição da ovulação em metade dos ciclos
· Redução da motilidade tubária
· Inibição da proliferação do endométrio
Anticoncepção Hormonal Oral - Progestagênica (Minipílulas)
· Uso: contínuo, sem interrupção
· Taxa de falha: 0,5 em cada 100 mulheres/ano
· Tipos:
· noretisterona - 0,35 mg/dia
· linestrenol - 0,5 mg/dia
· levonorgestrel 0,030 mg/dia
· desogestrel - 75 mcg/dia
Anticoncepção Hormonal Oral - Progestagênica
· Taxa de falha: 0,14 por 100 mulheres em 1 ano
* Devem ser utilizados diariamente e sem pausas, mesmo com eventual sangramento
Benefícios
· Diminuição da dismenorréia
· Menor risco de DIP
· Diminuição dos sintomas de TPM e da mastalgia
A principal é a alteração do padrão menstrual que pode variar de amenorréia até sangramentos irregulares com ciclos curtos ou longos, sangramento ocasional ou prolongado
Critérios de elegibilidade
· Amamentação há menos de seis semanas após o parto: categoria 3
· Há preocupação de que o recém-nascido possa ter risco de exposição a hormônios esteroides durante as primeiras seis semanas após o parto
· Episódio atual de tromboembolismo: categoria 3. 
· As PSPs são uma excelente alternativa de anticoncepção para mulheres com contraindicação ao uso de estrogênio, embora seu uso seja minimizado pelos sangramentos irregulares que podem ocorrer no seu uso. Uma metanálise recente mostrou não haver aumento do risco de tromboembolismo venoso com o uso de PSPs, comparado com as não usuárias.
· Câncer de mama atual ou pregresso há mais de cinco anos e sem recidiva: categoria 4 e 3, respectivamente. 
· Tumor hepático benigno (adenoma) ou maligno (hepatoma), hepatite viral ativa ou cirrose descompensada: categoria 3
· Os progestagênios são metabolizados pelo fígado e seu uso poderá ser prejudicial em mulheres cuja função hepática esteja comprometida. 
· Utilização de barbitúricos, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, primidona, topiramato ou rifampicina: categoria 3
· Embora a interação de rifampicina ou alguns anticonvulsivantes com PSP não seja prejudicial às mulheres, é provável que reduza a eficácia dos PSPs. Deve-se incentivar o uso de outros métodos anticoncepcionais para mulheres usuárias destes medicamentos. 
· Evitar a continuidade no uso dos PSPs quando surgir o aparecimento de doença cardíaca isquêmica, acidente cerebrovascular e enxaquecas com aura: categoria 3
Anticoncepção Hormonal injetável
· Trimestral: acetato de medroxiprogesterona 150 mg / IM
· Mecanismo de ação: espessamento do muco cervical dificultando a penetração dos sptz, inibição da ovulação.
· Efeitos colaterais: mastalgia, sangramento irregular, ganho de peso, diminuição da libido, depressão.
· Eficácia da anticoncepção injetável: 99,7 a 99,9%
· Uso
· Aplicar até 8º dia após descida menstrual
· Se perdeu a data da última aplicação, pode aplicar até 2 sem. depois da data prevista
· Amenorreia é mais comum depois de 1 ano de uso, as vezes em pacientes com sequelas neurológicas ou doenças hematológicas a amenorreia é um benefício
· Bom para pacientes com deficiência de algum tipo, pela possibilidade de amenorréia
Beneficios
Apresentam diminuição do risco de câncer endometrial, anemia ferropriva, doença inflamatória 
pélvica e gestação ectópica. Observou-se também um efeito protetor, fortemente dependente do tempo de uso, contra leiomiomas uterinos e redução da necessidade de histerectomia em mulheres com miomas.
A menor frequência de ciclos menstruais traz um benefício de diminuição do risco de câncer de ovário, visto que evidências sugerem que ciclos ovulatórios repetitivos e frequentes estão associados ao aumento do risco.
A amenorreia que ocorre na maioria das usuárias traz uma melhora nos quadros de menorragia, dismenorreia e anemia ferropriva. Além disso, traz benefícios aos transtornos relacionados ao ciclo menstrual, como síndrome pré-menstrual e enxaquecas pré-menstruais
Efeitos adversos: sangramento irregular, sensibilidade mamária, ganho de peso, depressão, acne, cefaléia.
Implantes
Consiste na inserção sub-cutânea do implante sob anestesia local.
· Implanom: 1 bastão de 4 cm de comprimento por 2 mm de diâmetro contendo 68 mg de etonogestrel (3 - ketodesogestrel) 
· inserido na face interna do braço, ação por 3 anos, índice de Pearl = 0 (risco de gravidez no uso do método)
· 40% tem amenorreia, mas pode ocorrer sangramentos irregulares
· Mecanismo de ação: 
· Inibição da ovulação
· Aumento da viscosidade do muco cervical
· Índice de falha: 0 a 1%
· Efeitos colaterais: sangramento irregular*,mastalgia, ganho de peso.
· Amenorréia 20,7% e sangramento infrequente 27% e 17% de sangramento frequente ou prolongado
· Inserir até o 5º dia da menstruação
· No pós parto: › 6 sem do parto
Diu só pode até 48hs do pós parto ou após 4 semanas
Risco de trombose é na gestação e nos primeiros 21 dias de pós parto se não tiver amamentando, se estiver tem que esperar 6 meses porque diminui a quantidade de leite (depois de 6 meses mesmo se continuar amamentando precisa de mais leite)
Contracepção de Emergência
Indicações:
· Estupro
· Coito desprotegido
· Falha do método utilizado 
ATÉ 5 DIAS DO COITO DESPROTEGIDO
· ACO alta dosagem (Yuzpe) → Eficácia de 75%
· Ingestão de 2 cps de ACO contendo 100 mcg de EE + 500 mcg de levonorgestrel (repetir o mesmo após 12 hs). Ex.:Evanor, Primovlar
· ou 4 cps de nordette ou microvlar (30 mcg EE + 0,15 mg) repetir a medicação após 12 hs
· Primeiros 3 dias tem maior eficácia
· Pílulas com Progestágeno
· Ingestão de 1 comprimido de 1,5 mg de levonorgestrel .
· Dose única ou fracionada em duas doses com intervalo de 12 horas
· Mecanismo de ação:
· Se na primeira fase do ciclo (antes do pico de LH)
· Altera o crescimento folicular, impedindo ou retardando a ovulação por alguns dias
· Se na segunda fase do ciclo
· Alteração na motilidade e capacitação espermática 
· Inibição da fertilização
· Alterações endometriais
“A ação vai depender da época do ciclo em que é usada. Entretanto quando a implantação já ocorreu, a pílula não
é mais efetiva e a gestação ocorre normalmente.”
Métodos definitivos
Ligadura de trompas (SUS): “a mulher tem o direito, em toda a rede do SUS e conveniados, a realizar cirurgia para 
esterilização quando desejar, desde que maior de vinte e cinco anos ou, pelo menos, com dois filhos vivos. Se em 
convivência conjugal, com o consentimento do marido. A esterilização também será possível quando houver risco de 
vida ou à saúde da mulher”. 
Lei nº 9.263, de 13 de novembro de 1996, Artigo 10, Parágrafos I e II.
· Extensivo a homens, respeitando-se mesmos critérios
· Realizar após 60 dias do consentimento 
· Não realizar pós-parto imediato (exceto se nova gesta for risco de vida para gestante ou sucessivas cesáreas)
Fonte: Population Concil e Projeto Diretrizes, AMB, 2009 
Pode ser feita por:
· Minilaparotomia no intervalo: Geralmente por procedimento ambulatorial. A incisão é suprapúbica transversal. No estado não gravídico, as trompas e o útero localizam-se mais profundamente na cavidade pélvica, desta forma devemos empregar durante a minilaparotomia um levantador uterino inserido por via transvaginal.
· Laparoscopia: requer anestesia geral. Técnicas:
· corte e ligadura
· vedação com auxílio de um cautério
· bloqueiocom uma faixa de plástico
· bloqueio com um clipe
NÃO GERA ALTERAÇÃO DE LIBIDO NEM EM HOMENS OU MULHERES
EM HOMENS NÃO ALTERA A EREÇÃO: O que pode ocorrer é diminuir um pouco o líquido ejaculatório
Vasectomia
	Realizada sob anestesia local e consiste na ressecção do ducto deferente.
As principais complicações incluem epididimite congestiva, hematoma do escroto e infecção de ferida operatória. 
Não se associa a aumento da incidência de câncer de próstata (como se acreditava antiga mente), câncer de testículo, urolitíase ou aterosclerose. 
- Espermograma após 3 meses ou após 20 ejaculações
- taxa de sucesso de reversão varia de 30 a 75%
- Falhas: 0,15 para cada 100 homens após o 1º ano da cirurgia (ou 1 para cada 700 homens)