ENDOMETRIOSE

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ENDOMETRIOSE
Presença de tecido endometrial em localização extrauterina, ou seja, fora da cavidade endometrial ou da musculatura uterina, sendo esses focos ectópicos podem ser em qualquer outro local do corpo. Os locais mais frequentes de implantação são as vísceras pélvicas e o peritônio. Endometriose no miométrio é chamada de adenomiose.
Epidemiologia
	Acomete principalmente mulheres em idade reprodutiva, sendo descrita em todos os grupos sociais e étnicos. A frequência varia de 10-15% das mulheres no período reprodutivo. Pico de incidência dos 30-40 anos. 
	Está intimamente relacionada à dor pélvica crônica ou infertilidade, ou seja, nas mulheres que possuem esses problemas a frequência é maior que na população normal.
	Existe grande variação de frequência porque o diagnóstico definitivo é dado por laparoscopia e por existirem muitas mulheres com endometriose leve ou assintomática → subdiagnóstico. A idade média de diagnóstico varia entre 25 a 30 anos e em mulheres mais novas menores que 17 anos, a maioria dos casos está associada com malformações mullerianas, obstrução cervical ou vaginal.
É a principal etiologia em 15% das mulheres inférteis → infertilidade: 30% é causa feminina e 15% é por endometriose. 
Fisiopatologia
	Existem diversas teorias que tentam explicar a gênese da endometriose.
TEORIA DA IMPLANTAÇÃO OU DA MENSTRUAÇÃO RETRÓGRADA OU DO TRANSPLANTE OU DO REFLUXO MENSTRUAL OU CANALICULAR
	Proposta por Sampson em 1927, segundo essa teoria o efluente menstrual contém células endometriais viáveis que podem ser transplantadas a sítios ectópicos. Fluxo menstrual retrógrado pelas tubas extravasa fragmentos de mucosa uterina para cavidade peritoneal.
	Se houver alterações de pelve que aumentam esse refluxo como obstrução do trato genital ocorre maior chance de desenvolvimento de endometriose. No entanto, como esse fenômeno é fisiológico e comum em 90% das mulheres sem a doença, deve haver fatores adicionais
TEORIA IMUNOLÓGICA
	Células endometriais escapariam de ser eliminados pela resposta imune humoral e da imunidade celular. O fluido peritoneal dessas pacientes contém grande número de células imunes como macrófagos e leucócitos, essas células parecem estimular a doença pela secreção de citocinas e de fatores de crescimento que estimulam a adesão e proliferação do endométrio ectópico e a angiogênese local.
	É provável que esta teoria funcione complementar à de implantação.
METAPLASIA CELÔMICA OU TEORIAS MULLERIANAS E SEROSA
	O mesotélio celômico está envolvido com a formação de diversas estruturas no organismo, sendo assim totipotentes. Essa teoria diz que as células mesoteliais localizadas no peritônio (ou em outra parte do corpo) sofrem processo de metaplasia transformando-se em células endometriais.
TEORIA METASTÁTICA
Células do endométrio migrariam de forma hematogenica. Chegariam até os órgãos a distancia. Pulmão, reto, intestino podem estar acometidos. É o que explica esses focos a distancia. 
Patologia
· Aumenta o risco se história familiar, podendo ser mais grave a doença.
· Alterações na imunidade humoral e celular possam estar implicadas na patogênese
· Existe evidências que tanto a produção quanto o metabolismo de estrogênio estão alterados na endometriose, atuando na promoção da doença.
· Fator ambiental importante → exposição à dioxina (industria química, celulose e papel, siderurgicas, entre outros)
· Alterações imunológicas e inflamatórias no peritônio liberando prostaglandinas fazendo processo aderencial com diferentes graus de distorção anatômica. (talvez a maior causa de sintomas é esse processo aderencial).
· Dependência estrogênica dos implantes ectópicos que são reativos as variações hormonais (varia conforme cada mulher, a qtde de progesterona de cada uma)
· Aumento da produção do fator de crescimento do endotélio vascular através da ativação dos macrófagos e da ação estrogênica levando a perpetuação e infiltração do implante no tecido adjacente. 
Fatores de risco
· História familiar;
· Primiparidade tardia ou nuliparidade;
· Menarca precoce e ciclos menstruais mais curtos (< 27 dias)
· Baixos IMC
· Consumo inveterado de álcool e cafeína
· Malformações mullerianas como útero bicorno ou didelfo ou ainda hímem imperfurado ou agenesia do colo, que aumentam o refluxo menstrual pela obstrução do trato.
· Estenoses iatrogênica de colo uterino por conização ou cauterização de colo uterino
Formas clínicas
Suas várias formas de apresentação incluem implantes peritoneais superficiais e profundos, aderências e cistos ovarianos. As aderência podem ser mínimas ou extensas e, neste último caso, envolvem frequentemente o intestino, a bexiga e o ureter. Os cistos endometrióticos maciços comumente distorcem a anatomia tubo-ovariana. 
As lesões podem ser atípicas quando se apresentam através de vesículas, lesões vermelhas em chama de vela, defeitos peritoneais e finas aderêncas no hilo ovariano ou fundo de saco posterior. Ou lesões típicas: vermelhas (mais ativas), pretas (menos ativas) ou brancas (resquicios cicatriciais), sendo a evolução da fase vermelha até a branca é de 7 a 10 anos, mas nem todas as lesões seguem a evolução natural.
Na microscopia é verificado glândulas e estroma endometrial com ou sem macrófagos repletos de hemossiderina.
Localização mais frequente
· Ovários, ligamento útero-sacro, fundo de saco posterior, folheto posterior do ligamento largo, reflexão vésico-uterina, trompas.
Outros locais
· Vagina, cérvice, septo retrovaginal, ceco, íleo, canal inguinal, bexiga
· Cicatriz (abdominais e perineais principalmente episiotomia e cesárea), cicatriz umbilical
Casos excepcionais
· mama, pâncreas, fígado, vesícula biliar, rins, uretra, extremidades, vértebras, osso, nervos periféricos, pulmão, diafragma e SNC
Diagnóstico
Os principais achados na anamnese são dismenorréia, dispareunia ou dor pélvica crônica, e é uma das principais causas de infertilidade. Lembrando que esse tecido ectópico endometrial também responde às alterações hormonais durante o ciclo menstrual gerando a reação inflamatória e dor.
A dismenorréia é a queixa mais comum, possui caráter progressivo e aparecem geralmente depois de longo tempo de menstruação indolor. Geralmente começa antes do fluxo menstrual e pode persistir durante toda sua duração ou até depois do seu término. A dor é difusa, intensa, referida na pelve podendo irradiar para a região lombar ou para as coxas. Pode estar associada à compressão retal, náuseas e episódios diarreícos. Pode ocorrer também dor intermenstrual.
A dispareunia é de ínicio recente, profunda, pode anteceder o período menstrual e relaciona ao envolvimento de fundo de saco e septo retovaginal. Toque vaginal e o retal podem revelar nódulos palpáveis nesses locais.
A dor pélvica crônica pode estar relacionada à inflamação local e à formação de aderências e espessamento fibroso.
A DOR SENTIDA PELA PACIENTE NÃO TEM RELAÇÃO COM A EXTENSÃO DA DOENÇA
	A infertilidade associada à endometriose está atribuída aos seguintes mecanismos:
· DIstorção da anatomia anexial, dificultando a captação do óvulo: aderências pélvicas inibem a motilidade tubo ovariana.
· Interferência no desenvolvimento oocitário e na embriogênese precoce
· Redução da receptividade endometrial
· Redução da atividade sexual (dispareunia)
IMPORTANTE
Apesar da endometriose diminuir a chance de gravidez, quando ela ocorre pode ser possível observar a regressão e até mesmo a resolução do quadro de endometriose.
Sintomas extrapélvicos
· Intestino: pode ter acometimento superficial de serosa ou até a musculatura. Ocorre desconforto e distensão abdomnal, constipação ou diarreia, náuseas e vômitos, dores em hipo e mesogastro, hematoquezia cíclica. Tenesmo, diminuição do calibre das fezes, urgência principalmente no período menstrual. Pode evoluir com obstrução intestinal em lesões extensas e antigas
· Trato urinário: Pode cursar com disúria cíclica, hematúria e até mesmo obstrução com retenção urinária.
· Toráx: Incomum, mas pode gerar pneumotórax, hemotórax, hemoptise, nódulos pulmonares, dor torácica,dispnéias.
Exame físico
Os achados podem variar com a localização e tamanho dos implantes.
· Sinais inespecíficos ou sem achar nada
· Ectoscopia – presença de nódulos ou lesões amarronzadas na cérvice, vagina, cicatriz de episiotomia
· Nódulo ou lesão amarronzada na cicatriz da cesárea
· Toque vaginal – útero fixo, algumas vezes doloroso, nodulações em fundo de saco ou ligamentos, aumento do volume ovariano. 
· Palpação abdominal com dor à palpação profunda e palpar endometriomas em FI se muito grandes.
Marcadores laboratoriais
· CA 125: pode ser útil em casos avançados mas não exclui ou confirma o diagnóstico.
· IgM acl (AC IgM anticardiolipina)
· SAA (proteína sérica amiloide A): bom para acometimento intestinal
Estudos de imagem
· USG TV: útil no diagnóstico do endometrioma >5mm (imagem ecogênica) e pode auxiliar no diagnóstico de doença vesical ou retovaginal. Melhor fazer na primeira fase do ciclo menstrual para diferenciar endometriomas de cistos hemorrágicos ou do corpo lúteo.
· USG TV com preparo intestinal: melhora sensibilidade e especificidade, pode determinar lesões retrocervical e intestinais indicando seu número e camadas intestinais acometidas (definição de tto cirurgico).
· RM abdome e pelve: sensibilidade varia muito com a localização de lesões, ótimo exame para avaliação de massas pélvicas.
· Cistoscopia, urografia excretora e uroressonância: avaliação de acometimento urinário, podendo ser feita biópsias.
· Retossigmoidoscopia e colonoscopia: Avaliação de acometimento intestinal, mas é de pouca valia porque o acometimento da mucosa é raro.
· Videolaparoscopia: método de diagnóstico de escolha por permitir a visualização direta dos implantes e biópsia. Não existe uma fase do ciclo específica que seja recomendado o procedimento, mas não deve ser realizada durante ou dentro do intervalo de 3 meses após tto hormonal para endometriose para evitar o erro dx. Idealmente se o procedimento for feito para dim diagnóstico, é consenso já ressecar e cauterizar os focos encontrados. A acurácia da VLSC diagnóstica depende da localização, tipo e tamanho da lesão bem como da experiência do cirurgião. Não é feito de rotina, sendo indicado em pacientes com quadro de dores atípicas, as que não responderam ao tratamento conservador ou nas portadoras de infertilidade.
Diagnóstico diferencial
· DIP
· síndrome do colon irritável
· cistite intersticial
· adenomiose
· tumores ovarianos
· doença diverticular
· câncer de cólon
Tratamento
	As pacientes devem ser tratadas porque ocorre progressão em quase todas elas após um ano de diagnóstico. Principais modalidades de tratamento:
· Conduta expectante: pode ser feito em mulheres com doença mínima ou na perimenopausa
· Analgesia com AINES
· Contraceptivos orais
· Terapia com progestogênios, danazol e análogos do GnRH
· Tratamento cirurgico com VLSC ou laparotomia, podendo ser conservadora (mantém útero e ovário) ou definitiva (histerectomia e ooforectomia). Único tratamento definitivo.
· Terapias combinadas onde se associa o tratamento clínico antes ou depois da cirurgia.
Abordagem clínica
	Tem como objetivo a inibição da produção de estrogênio que é indutor de crescimento endometrial. O tratamento medicamentoso não tem efeito em aderências pélvicas, endometriomas e pode gerar infertilidade durante o tto para supressão da ovulação.
· Anticoncepcionais combinados orais (ACO)
Os ACO tem eficácia levemente inferior ao danazol, análogos de GnRH e gestrinoma, mas tem menor efeito colateral e maior adesão.
Qualquer pílula combinada de baixa dosagem pode ser eficaz no tratamento que deve ser feita de forma ininterrupta, sem pausa para sangramento de supressão. idealmente, deve ser feita com ACO de maior efeito androgênico.
A amenorréia pode ser induzida de 6-12 meses. Maioria das pacientes referem melhora da dor pélvica, mas algumas podem sentir piora transitória no começo do tto pela presença do componente de estrogênio da pílula.
· Progestogênios
	Promovem inibição do crescimento do endométrio com decidualização e atrofia. Pode ser empregado o acetato de medroxiprogesterona na dose de 30mg por dia por via oral ou por via IM na dose de 150mg a cada 3 meses.
	Seus efeitos colaterais incluem: retenção hídrica, aumento de peso, sensibilidade mamária, sangramento irregular, náuseas, depressão e ganho ponderal.
	O DIU mirena pode ser uma boa opção.
· Danazol
	Derivado sintético da 19-nortestosterona que promove a inibição da secreção de GnRH e da esteroidogênese, além do efeito direto sobre o crescimento do tecido endometriótico em casa.
	Apresenta grande número de efeitos colaterais secundários à ação androgênica e ao hipoestrogenismo: ganho ponderal, retenção hídrica, acne, pele oleosa, hirsutismo, fogachos, vaginite atrófica, redução do tamanho mamário, redução da libido, câimbras, alteração da voz, náuseas, instabilidade emocional e alteração de função hepática e do perfil lipídico (eleva LDL e diminui HDL).
	A dose recomendada é de 400-800 mg por dia via oral, geralmente mantida por 6 meses.
· Gestrinona
	É um agente antiprogestacional de longa ação com efeitos androgênicos, antiestrogênicos e antiprogestogênicos. Seu mecanismo de ação e efeitos colaterais são semelhantes aos do danazol (porém menos intensos). Apresenta como vantagem a comodidade posológica, uma vez que a dose preconizada é de 2,5 a IO mg por via oral, duas vezes por semana. Assim como as outras opções de tratamento clínico, também não melhora a inlertilidade
· Análogos de GnRH
	Gera diminuição da liberação das gonadotrofinas hipofisárias por dessensibilizar os receptores sendo administrado de forma contínua. O agonista de de GnRH cria uma espécie de pseudomenopausa com sintomas semelhantes aos da menopaisa, tais como: fogachos, perda de matriz óssea, ressacamento vaginal, diminuição da libido, insônia, depressão e alteração de humor.
	É recomendado acompanhamento com densitometria óssea se o tratamento for por tempo maior que 6 meses.
Podem ser administrados por spray nasal, injeção subcutânea ou intramuscular mensal. O fluxo menstrual tipicamente retorna 60 a 90 dias após a interrupção da terapia intramuscular.
Tratamento Cirúrgico
Indicado quando os sintomas são graves, incapacitantes ou agudos; quando não apresentarem melhora ou pioraram com o tratamento conservador ou quando a doença é avançada. Assim, a cirurgia é preferida quando existe distorção da anatomia pélvica, cistos endometrióticos ou obstrução intestinal ou urinária.
Pode ser por via laparoscópica ou laparotomia, sendo equivalentes em eficácia mas a laparoscopia melhor em relação à cicatriza, dor operatória e retorno às atividades habituais.
A cirurgia conservadora (preserva reprodução) é geralmente por videolaparoscopia e usado no procedimento diagnóstico inicial. Se faz a cauterização dos implantes e de realizar a lise das aderências, o que evita a progressão da doença. Pode ocorrer lesão inadvertida de outros órgãos e trauma mecânico de estruturas pélvicas. Indicado em:
· Extensas aderências
· Presença de endometriomas identificáveis maiores que 3cm pouco responsivos ao tratamento clínico. Lembrando que a menor taxa de recorrência é com a retirada completa dos cistos não apenas sua aspiração.
	Os sintomas álgicos podem desaparecer em 6 meses ou mais e o risco de recorrência estimado é de 40% em 10 anos de seguimento. Já o retorno da fertilidade após a cirurgia se correlaciona diretamente com a gravidade da doença.
A abordagem cirúrgica definitiva é feita quando a doença é significativamente presente e o não há mais desejo de gestar; quando os sintomas incapacitantes persistem após cirurgia conservadora ou tratamento clínico; ou quando existem afecções pélvicas associadas que se beneficiam com uma histerectomia. 
Os ovários podem ser conservados em pacientes jovens para evitar a necessidade de terapia de reposição estrogênica, mas nesse caso o risco de recorrência é maior. Se os ovários estão acometidos de forma intensa ou a paciente está próxima da menopausa, ocorre mais benefício na ooforectomia. Com a retiradados ovários é recomendada a terapia de reposição hormonal para a prevenção de sintomas climatéricos, mesmo que não tenha sido retirada todos os focos.
Abordagem terapêutica
· Dor pélvica: tratamento clínico é uma boa opção. Lembrar dos efeitos transitórios da terapia assim como efeitos colaterais e ausência de efeitos em endometriomas e aderências.
· Paciente infértil: Tratamento clínico não apresenta bons resultados, sendo a VLSC a melhor abordagem. Em casos graves é melhor utilizar fertilização in vitro após a abordagem cirurgica.
· Endometrioma: terapia ideal é a abordagem cirurgica, tanto pela pouca resposta ao tratamento clínico quanto pela possibilidade de análise histopatológica.
· Endometriose profunda: se assintomática pode ser manejada de forma expectante. O tratamento clínico é pouco eficaz quando a doença é sintomática.
Associação da endometriose com câncer
· fator de risco para o câncer de ovário, principalmente o de origem epitelial. Geralmente pacientes na pré menopausa