Mioma Uterino: Tumores Benignos

Prévia do material em texto

LEIOMIOMA OU MIOMA UTERINO
	Tumores benignos formados por fibras musculares lisas do útero com estroma de tecido conjuntivo em proporções variáveis. Podem incidir no corpo e cérvice uterinos. São também denominados fibromas, fibromiomas, leiomiofibromas ou fibroides. No entanto, estes termos são inadequados, já que a sua origem é muscular e o componente conjuntivo não é neoplásico.
Epidemiologia
	Neoplasia benigna mais comum da mulher. Responde por aproximadamente 95% dos tumores benignos do trato genital feminino. Sua prevalência é muito maior que o medido pelo subdiagnóstico, já que muitos são pequenos e assintomáticos.
	Sua frequência varia com idade, raça, paridade e métodos de avaliação. É responsável por um terço do total de histerectomias, sendo a maior causa, o que deixa evidente sua importância na saúde pública.
Fatores predisponentes
· História familiar
· Idade: ocasional em adolescentes, maioria na terceira e quarta década de vida. A melhora dos sintomas ocorre na menopausa pelo declínio em hormônios esteróides.
· Raça: 2-3 vezes mais comuns nas mulheres de raça negra, também sendo mais jovens no dx e tem doença mais severas.
· Menarca precoce: antes dos 10 anos
· Nuliparidade ou infertilidade:
· Contraceptivos injetáveis de progesterona: mas em mulheres negras pode ocorrer redução de risco.
· Obesidade
· Consumo de álcool: principalmente cerveja
· Hipertensão: o risco é relacionada a um aumento da duração ou da severidade da hipertensão
· Dieta rica em carnes vermelhas: 
Fatores de proteção
· Anticoncepcionais combinados orais
· Primiparidade precoce
· Tabagismo
· Dieta rica em verduras
Etiopatogenia
	Os miomas apresentam origem monoclonal, ou seja, advém de uma mutação numa única célula que após consecutivas duplicações constituem tumores. Ou seja, cada mioma desenvolve-se independentemente de uma única célula miometrial. Relacionada aos níveis circulantes de estrogênio, fatores de crescimento e citocinas. O estrogênio estimula o crescimento dos nódulos miomatosos durante o menacne e a gestação. O hipoestrogenismo da menopausa favorece a regressão dos mesmos. O papel da progesterona sobre o crescimento dos miomas ainda é discutível.
Formas clínicas
	Tumores nodulares que podem ser únicos ou múltiplos, pequenos ou gigantes. Podem causar aumento simétrico do útero ou distorcer significativamente o seu contorno. São circunscritos, bem delimitados, pseucapsulados (permitindo sua enucleação cirúrgica com maior facilidade. Podem estar localizados no colo uterino (cervicais), no istmo (istmícos) ou no corpo uterino (corporais) que são os mais comuns. Podem ser pediculados ou sésseis.
	A cor e consistência podem se alterar dependendo de processos degenerativos, podendo ser branco, róseo de consistência amolecida, cística ou elástica.
	O mioma é uma neoplasia com raras mitoses, tendo até 2 mitoses por 10 campos, independentemente da presença de atipias, pleomorfismo ou células gigantes. Na gestação, uso de progestógeno ou com degeneração tumoral pode ocorrer aumento de mitoses sem que indique malignidade. Miomas com potencial maligno são os que tem 5-9 mitoses por 10 campos.
	Pode ter degenerações:
· Hialina: mais comum, presença de tumor amolecido. Ocorre pela diminuição do fluxo sanguíneo
· Cística: degeneração secundária à liquefação das áreas hialinas com formação de coleções líquidas
· Mucoide: cistos preenchidos com material gelatinoso
· Rubra, vermelha, carnosa ou necrobiose asséptica: podem ocorrer durante a gravidez, sendo mais comum nos miomas intramurais. Pode provocar dor, hipertermia e até ruptura com quadro de abdome agudo. São ocasionadas por obstruções venosas devido ao rápido crescimento tumoral.
· Gordurosa: mais raro, tecido gorduroso depositado no interior de fibras musculares lisas
· Calcificação: acúmulo de cálcio onde o suprimento sanguíneo é deficitário, como ocorre na necrose, degeneração gordurosa ou após menopausa.
· Necrose: Interrupção do fluxo sanguíneo, mais comum em miomas com pedículos longos (maior chance de torção de pedículo)
· Sarcomatosa: degeneração maligna, rara. Tumores agressivos, de crescimento rápido e quase exclusivo da pós menopausa. Deve ser suspeitado em súbito crescimento de mioma pré-existente.
Classificação
· Porção uterina onde se encontram: podendo ser cervicais, ístmicos e corporais.
· Porção relativa à camada uterina: podendo ser
· Subseroso: abaixo da serosa uterina, sob peritônio visceral. É o que provoca menos sintomas
· Intramural ou intersticial: Na intimidade do miométrio. Intermediário ao subseroso e ao submucoso, podendo evoluir para um ou outro. Relaciona-se com os casos de hemorragia uterina.
· Submucoso: Forma que mais provoca hemorragias devido sua íntima relação com a mucosa endometrial
· Cervical: apresenta-se como deformidade do colo, podendo dificultar a colocação do espéculo e visualização do orifício externo. Geralmente assintomáticos, mas se volumosos podem gerar dispareunia e exteriorização pelo introíto vaginal (mioma parido), se ocorrer obstrução pode ocorrer dismenorréia
Diagnóstico
	Clínico feito pela anamnese e pelo toque vaginal bimanual. Menos de 50% dos miomas são sintomáticos, mas quando ocorrem são: 
· Sangramento anormal: sintoma mais comum e a que mais leva à intervenção cirúrgica. Parece decorrer do aumento da superfície endometrial sangrante. Mais comum nos miomas submucoso. A presença e intensidade do sangramento são determinadas em parte, pela localização do mioma e não pelo tamanho do mioma, que possui importância secundária.
· Dor pélvica e dismenorréia: Sintomas inespecíficos, geralmente decorrentes de isquemia, mas também podendo ser da compressão de estruturas contíguas. Manifesta-se como dor hipogástrica com irradiação para a região lombar e membros inferiores, sintomas urinários e intestinais e dispareunia. Podem também ocorrer por torção de pedículo ou degeneração miomatosa.
· Infertilidade: controverso, sendo geralmente associado com outros fatores. Não interferem na ovulação, podendo gerar infertilidade por:
· Oclusão de óstio tubário
· alterações endometriais vasculares que impedem nidação
· Leiomiomas submucosos mimetizando DIU
· Incapacidade de distensão uterina
Além disso, podem ocorrer abortamentos ou complicações obstétricas como: apresentações anômalas, TPP, DPP.
· Compressão genitourinária:em leiomiomas volumosos, interligamentares ou istmícos pode ocorrer compressão vesical ou ureteral, podendo ocorrer polaciúria, incontinência urinária, hidronefrose (volumosos que ultrapassam a sínfise púbica) e infecções urinárias.
	O exame físico apresenta maior acurácia em úteros com mais de 12 semanas.
	Ao toque vaginal bimanual deve-se identificar o útero, sua posição, volume, forma, contornos, consistência e mobilidade. Os miomas tipicamente aumentam o volume uterino, tornando sua superfície irregular (nódulos), bocelada, endurecida, diminuindo sua mobilidade e modificando sua forma. Podem ser achados:
· Aumento do volume abdominal:: comum em miomas volumosos que saem da cavidade pélvica. 
· Crescimento rápido ou crescimento pós menopausa: pode estar relacionado à degeneração sarcomatosa
· Corrimento vaginal
· Distúrbios intestinais: compressão do reto pode gerar constipação, fezes em fita e hemorróidas
Exames complementares
· USG pélvica TV ou transabdominal: exame de imagem mais importante e mais acessível. Indica presença de nódulos hipoecóicos na parede uterina. O TV é mais detalhado indicando a arquitetura interna e anatomia da massa tumoral bem como alterações da cavidade endometrial.
· Histerossalpingografia: indicado para avaliação da permeabilidade tubária em casos de infertilidade.
· TC: não é usado de rotina, sendo indicado para planejamento cirúrgico e na suspeição de degeneração maligna ou de patologia não ginecológica
· RM: melhor exame para visualização e mensuração de miomas, sendo seu uso limitado pelo custo. Melhor para diferenciação de leiomioma e adenomiose ou para constatação de adenomiose associada. Deve ser feito se cogitar fazer tratamento conservador como a embolização.· Histeroscopia: Importante na avaliação de sangramento uterino anormal. Permite a identificação de nódulos submucosos ou intramurais (por deformidade na parede interna). Úteis na diferenciação de outras afecções ginecológicas como pólipos endometriais, hiperplasia endometrial, adenomiose e carcinoma de endométrio.
· Videolaparoscopia: Não é indicado para diagnóstico. Encontra indicação nos casos de infertilidade ou de outras afecções ginecológicas concomitantes.
Diagnóstico diferencial
· Pólipos endometriais
· Hiperplasias endometriais
· Neoplasia do corpo uterino
· Adenomiose
· malformação uterina
· gravidez (tópica ou ectópica)
· abortamentos
· neoplasia trofoblástica gestacional
· tumores císticos e sólidos do ovário
TRATAMENTO
O tipo e momento da intervenção depende:
· número
· tamanho do mioma
· localização
· sintomas
· idade da mulher
· desejo de gestar e história obstétrica
Conduta expectante
	Em pacientes assintomáticas não se justifica o tratamento. Continuar com exames clínicos períodicos e USG seriado trimestrais ou semestrais, para assegurar que os tumores não estão crescendo rapidamente, o que justificaria a intervenção. Também está indicada em pacientes pouco sintomáticas, sem comprometimento geral, na perimenopausa, pós menopausa com miomas assintomáticos com tamanho estável ou regressão (queda de estrogênio).
Tratamento clínico
	Objetiva o alívio de sintomas, evita complicações ligadas à cirurgia e permite a conservação uterina. O tratamento medicamentoso está indicado para redução do volume tumoral e controle da perda sanguínea (anemia no pré operatório), para pacientes na perimenopausa ou para aquelas com risco cirúrgico elevado.
· Análogos de GnRH: drogas mais efetivas, podendo ser usadas via IM, subcutânea ou nasal. Promove diminuição média de 30 a 70% no tamanho dos miomas, mas age pouco em miomas calcificados ou com muita fibrose, devido à pequena vascularização. Cerca de dois terços dos pacientes desenvolvam amenorréia, melhoram os parâmetros hematimétricos e gera diminuição do tamanho uterino (por isso podem ser usadas no pré operatório).
Ocorre quadro de hipoestrogenismo, gerando perda de massa óssea (devendo ser acompanhada), fogachos, alteração de humor e do perfil lipídico.
· Danazol: Possui atividade antigonadotrófica e antiestrogênica. Gera indução de amenorréia, controlando a anemia consequente da menorragia, no entanto o efeito sob o volume do mioma permanece controverso. Os efeitos colaterais mais comuns são androgênicos e hipoestrogênicos: ganho ponderal , retenção hídrica, acne, pele oleoasa, hirsutismo, fogachos, vaginite atrófica, redução do tamanho das mamas, redução de libido, cãimbras e instabilidade emocional. Contraindicado em pacientes com hepatopatia, hipertensão, gravidez, ICC ou comprometimento da função renal.
· Gestrinoma: Propriedade androgênica, antiprogestogênicas, antiestrogênica e antigonadotrófica. Promove diminuição do tamanho dos miomas e induz amenorreia em mais da metade das pacientes. Seus efeitos adversos são dose dependentes e menores que do danazol: náuseas, cãimbras musculares e efeitos androgênicos como ganho ponderal, acne seborréia e cabelo e pele oleosa.
· DIU mirena: pequenos estudos revelaram diminuição do sangramento, mas grandes cavidades uterinas, miomas que provocam distorção da cavidade uterina e ou presença de miomas submucosos representam contraindicações à inserção.
· Contraceptivos hormonais: tratamento do sangramento uterino, apesar de não ter redução dos miomas.
· AINES: parecem não diminuir a perda sanguínea por miomas.
Tratamento cirúrgico
Indicações:
· Tratamento de sangramento uterino anormal ou dor pélvica
· Avaliação quando há suspeita de malignidade: mulher na pós menopausa com massa pélvica nova ou crescente, sangramento anormal e dor pélvica
· Tratamento de infertilidade
· Tratamento de abortamento recorrente
Histerectomia:
	Leiomiomas são as maiores causas de indicação de histerectomia. A histerectomia elimina a chance de recorrência dos sintomas causados pelos miomas. 
Representa uma alternativa para casos que não respondem ao tratamento clínico, muito volumosos e sem interesse de gestação futura. A histerectomia profilática a fim de evitar complicações futuras dos miomas ou do seu tratamento não é recomendada.
	A abordagem pode ser videolaparoscópica, por laparotomia ou por via vaginal. A via vaginal é a que tem melhor pós operatório, mas é limitada pelo volume uterino que não deve ultrapassar 300cm³.
São possíveis complicações: hemorragia, infecção, infecção urinária, lesão ureteral, lesão vesical, lesão intestinal e fístulas.
Miomectomia
	Opção para mulheres que ainda desejam gestar, gerando ainda chances de recorrência dos sintomas. Pode ser feita por via laparatômica, laparoscópica ou histeroscópica.
As principais complicações são de hemorragia intra e pós operatória, formação de aderências e ruptura uterina no final da gravidez ou durante o trabalho de parto, sendo melhor aceita a cesárea como via de parto para essas pacientes.
Embolização das artérias uterinas
	Oclusão da arteríola que nutre o mioma, fazendo-o isquemiar e necrosar posteriormente. A principal indicação é para pacientes que não responderam aos tratamento convencionais e que desejam a manutenção do útero para futura gravidez. Outras indicações são a recorrência após miomectomia, aderências cirúrgicas prévias, inacessibilidade cirúrgica ou elevado risco cirúrgico. 
	É contra indicado na presença de DIP, tumores malignos, insuficiência renal, doenças autoimunes, uso de imunossupressores, arteriopatias graves, coagulopatias ou uso de anticoagulantes, miomas pediculados, radioterapia pélvica prévia, gestação e alergia ao contraste.
	As complicações tardias são necrose maciça do útero e falência ovariana precoce.
GRAVIDEZ
	Na gestação só se justifica a abordagem cirúrgica se degeneração verrmelha ou torção de pedículo, caso contrário deve-se esperar até após o período puerperal, quando os miomas tendem a regredir. Existe maior risco de acretismo placentário e de atonia uterina, independente da via de parto.
	Em mulheres que desejam gestar deve-se fazer o tratamento primeiro.