Uveítes: Classificação e Achados Oftalmológicos

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Oftalmologia Thaís 
Morghana 
 Uveítes 
 
A uveíte caracteriza-se por uma inflamação do trato uveal (íris, corpo ciliar e coroide) ou 
tecidos adjacentes (retina, nervo óptico e humor vítreo). Pode estar associada a doenças 
sistêmicas ou representar uma entidade isoladamente. A identificação da etiologia da uveíte 
é baseada na análise de achados oftalmológicos e em manifestações extraoculares existentes. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA 
 
 
IUSG (International Uveitis Study Group). 
 
1 
INTRODUÇÃO 
CLASSIFICAÇÃO DAS UVEÍTES 
Tipo Sítio primário da inflamação Inclui 
Uveíte anterior Câmara anterior Irite 
Iridociclite 
Ciclite anterior 
Uveíte intermediária Vítreo Pars planite 
Ciclite posterior 
Hialite 
Uveíte posterior Retina ou coroide Coroidite focal, multifocal 
ou difusa 
Coriorretinite 
Retinocoroidite 
Retinite 
Neurorretinite 
Pan-uveíte (difusa) Câmara anterior, vítreo, retina ou 
coroide 
 
Endoftalmite Inflamação geralmente purulenta 
envolvendo todos os tecidos 
oculares, exceto a esclera 
 
Pan-oftalmite Todo o bulbo ocular, geralmente 
com extensão para a órbita 
 
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A ​uveíte anterior é a forma mais comum, representando ¼ dos casos. Nesse tipo de uveíte, 
podem ser observados hiperemia conjuntival, flare e células na câmara anterior, bem como 
precipitados ceráticos (PKs) e alterações da íris. Observa-se, também, com certa frequência, 
discreta celularidade do corpo vítreo anterior. 
As ​uveítes intermediárias provocam, com frequência, formação de agregados celulares 
inflamatórios no vítreo inferior, denominados snowballs. A organização mais grosseira e 
densa desses agregados, sob a pars plana e ora serrata, denomina-se snowbank. 
As ​uveítes posteriores podem apresentar envolvimento focal ou multifocal. A infecção pelo 
Toxoplasma gondii é causa frequente de uveíte posterior em adultos. 
 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO INÍCIO, DURAÇÃO E CURSO CLÍNICO 
 
 
 
São exemplos de ​uveítes agudas a uveíte anterior idiopática, irite associada ao HLA-B27, a 
fase uveítica aguda da síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, a retinocoroidite toxoplásmica, a 
necrose retiniana aguda, endoftalmites infecciosas pós-cirúrgicas e a uveíte traumática, entre 
outras. Entre as principais ​uveítes crônicas​, incluem-se a relacionada com a artrite idiopática 
2 
Categoria Descrição Comentário 
Início Súbito 
 Insidioso 
Duração Limitada ≤ 3 meses de duração 
 Persistente > 3 meses de duração 
Curso clínico Agudo Episódio com início súbito e 
duração limitada 
 Recorrente Episódios repetidos 
separados por períodos de 
inatividade sem tratamento 
≥ 3 meses de duração 
 Crônico Uveíte persistente com 
recaída em menos de 3 
meses após interrupção do 
tratamento 
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juvenil (AIJ), coriorretinopatia de Birdshot, coroidites serpiginosa e multifocal, endoftalmite 
pós-operatória por Propionibacterium acnes, linfoma primário intraocular, sarcoidose, 
uveíte intermediária, entre outras. 
 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À ATIVIDADE 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AOS ACHADOS INFLAMATÓRIOS 
 
Uma biomicroscopia detalhada é essencial para identificar e quantificar os achados 
inflamatórios (PK’s, células e flare na câmara anterior...). 
 
Graduação de células na câmara anterior 
 
 
Graduação do flare na câmara anterior 
 
3 
Termo Definição 
Inativa Grau 0 de células 
Piora da atividade Aumento de 2 graus do nível de inflamação 
(p. ex., células na câmara anterior, haze 
vítreo) ou aumento do grau de inflamação 
de 3+ para 4+ 
Melhora da atividade Diminuição de 2 graus do nível de 
inflamação (p. ex., células na câmara 
anterior, haze vítreo) ou diminuição para o 
grau 0 
Remissão Doença inativa por 3 meses ou mais após 
interrupção de todos os tratamentos para o 
olho 
Graduação Células por campo 
0 <1 
0.5+/4+ 1-5 
1+/4+ 6-15 
2+/4+ 16-25 
3+/4+ 26-50 
4+/4+ >50 
Graduação Descrição 
0 Ausência 
1+/4+ Discreto (mal detectável) 
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Turvação vítrea (haze) com oftalmoscopia binocular indireta e lente de 20D 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À UNI OU BILATERALIDADE 
 
Embora o paciente possa não apresentar acometimento simultâneo de ambos os olhos, a 
maioria das causas de uveíte acomete os dois olhos no prazo de alguns meses. Dessa 
maneira, a classificação de uma uveíte como unilateral (mesmo após meses ou anos de 
doença) é importante na formação do diagnóstico. São exemplos de uveíte com 
acometimento geralmente unilateral as causadas por parasitos (com algumas exceções como 
a toxoplasmose), a uveíte pós-cirúrgica, a uveíte secundária, o corpo estranho intraocular, a 
necrose retiniana aguda e a ciclite heterocrômica de Fuchs. 
 
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA 
 
De acordo com sua etiologia, as uveítes podem ser inicialmente classificadas como 
endógenas ou exógenas. As ​uveítes endógenas são aquelas provocadas por agentes 
provenientes de outro local do corpo ou de uma reação imune ocular, podendo ser 
subdivididas em uveítes não infecciosas ou infecciosas. As ​uveítes exógenas são secundárias 
a traumas cirúrgicos ou acidentais, penetrantes ou não. As síndromes mascaradas, que 
ocorrem quando outra condição clínica simula uma uveíte crônica, podem ser endógenas 
(tumores, alterações circulatórias etc.) ou exógenas (corpo estranho intraocular). A versão 
simplificada de classificação etiológica das uveítes está descrita abaixo: 
 
 
4 
2+/4+ Moderado (detalhes da íris e do cristalino claros) 
3+/4+ Importante (detalhes da íris e cristalino embaçados) 
4+/4+ Intenso (humor aquoso fico, coagulado, com quantidade considerável 
de fibrina) 
Graduação Descrição 
0 Sem turvação evidente 
Traços Leve borramento da margem do disco óptico (DO) e reflexo retiniano 
ausente 
1+/4+ Leve borramento do DO e dos vasos 
2+/4+ Moderado borramento do DO e dos vasos 
3+/4+ Grande borramento do DO e dos vasos 
4+/4+ Obscurecimento do DO 
Infecciosa Não infecciosa Mascarada 
Bacteriana 
Virai 
Com associação sistêmica 
conhecida 
Neoplásica 
Não neoplásica 
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UVEÍTE ANTERIOR 
 
 
UVEÍTE INTERMEDIÁRIA 
 
 
UVEÍTE POSTERIOR 
 
5 
Fúngica 
Parasitária 
Outras 
Sem associação sistêmica 
conhecida 
PRINCIPAIS TIPOS DE UVEÍTES 
Granulomatosa Não granulomatosa 
● Sarcoidose 
● Sífilis 
● Tuberculose 
● Herpes simplex 
● Leptospirose 
● Brucelose 
● Facoanafilática 
● Idiopática 
 
● Associada ao antígeno HLA B27 
(espondilite anquilosante, síndrome 
de Reiter, doença inflamatória 
intestinal, artrite psoriática) 
● Artrite idiopática juvenil 
● Posner-Schlossmann (crise 
glaucomatociclítica) 
● Síndromes mascaradas 
● Síndrome uveíte-glaucoma-hifema 
● Trauma 
● Doença de Kawasaki 
● Induzida por fármacos (rifabutina, 
cidofovir) 
 
● Sarcoidose, sífilis 
● Doença inflamatória intestinal 
● Esclerose múltipla 
● Pars planite (idiopática) 
● Linfoma 
● Doença de Lyme 
● Outras (tuberculose, doença de Behçet, Vogt-Koyanagi-Harada, doença de 
Whipples, toxoplasmose, endoftalmite) 
Retinites focaisRetinites multifocais 
● Toxoplasmose 
● Oncocercíase 
● Cisticercoses 
● Síndrome mascarada 
 
● Sífilis 
● Herpes simplex vírus (necrose 
retiniana aguda-NRA) 
● Citomegalovírus 
● Sarcoidose 
● Síndrome mascarada 
● Candidíase 
● PORN (necrose progressiva da 
retina externa) 
● Doença de Eales 
● DUSN (neurorretinite subaguda 
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PAN-UVEÍTES 
 
 
 
 
IDADE, SEXO E RAÇA 
 
Observa-se diferenças na prevalência de algumas uveítes de acordo com a idade, sexo e raça. 
 
Sexo feminino ​artrite idiopática juvenil e sarcoidose 
Sexo masculino ​espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, doença de Behçet, 
oftalmia simpática e endoftalmites fúngicas 
Orientais ​doença de Behçet e síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada 
Brancos ​síndrome de Reiter e artrites relacionadas ao HLAB27 
Negros ​sarcoidose 
 
Prevalência de uveítes em relação a idade 
6 
difusa unilateral) 
 
● Oftalmia simpática 
● Vogt-Koyanagi-Harada 
● Doença de Behçet 
● Endoftalmite 
● Sarcoidose 
● Facoanafilática 
● Doença de Lyme 
● Síndrome mascarada 
● Toxoplasmose 
● Sífilis 
● Tuberculose 
 
ANAMNESE 
Idade Considerações 
<5 anos Artrite idiopática juvenil, toxocaríase, 
síndrome de Kawasaki, neurorretinite 
pós-viral, leucemia, retinoblastoma, 
xantogranuloma juvenil 
5-15 anos Artritre idiopática juvenil, toxocaríase, 
uveíte intermediária, neurorretinite 
pós-viral, DUSN, sarcoidose, leucemia 
16-25 anos Uveíte intermediária, espondilite 
anquilosante, uveíte anterior idiopática, 
toxoplasmose, sarcoidose, necrose retiniana 
aguda, DUSN, doença de Behçet 
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ASPECTOS GEOGRÁFICOS 
 
A residência e procedência devem ser investigadas, pois existem zonas endêmicas de certas 
doenças. 
 
OCUPAÇÃO E PROFISSÃO 
 
Avaliar exposição do paciente a situações propícias à aquisição de certas doenças. 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
 
Devem ser considerados os seguintes aspectos: época e modo do início da doença (súbito ou 
insidioso); evolução da doença; lateralidade dos sintomas; intensidade dos sintomas; 
ocorrência de outros sintomas; fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes; 
coincidência com sintomas sistêmicos; tratamentos efetuados e seus resultados; queixas 
atuais. 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
 
Deve-se pesquisar doenças que possam estar associadas à inflamação, história de infecções 
congênitas (principalmente em crianças), uso de fármacos, cateterismo, transplante de 
órgãos, história de trauma, cirurgia e alergias. 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
 
É relevante a pesquisa de tuberculose, hanseníase, sífilis congênita, infecção congênita pelo 
HIV, toxoplasmose congênita, doenças associadas ao HLA-B27 (espondilite anquilosante, 
artrite psoriásica, artrites enteropáticas e espondiloartropatias juvenis). 
 
HÁBITOS DE VIDA 
 
7 
25-45 anos Espondilite anquilosante, uveíte anterior 
idiopática, ciclite heterocrômica de Fuchs, 
uveíte intermediária idiopática, 
toxoplasmose, sarcoidose, doença de 
Behçet, vasculite retiniana idiopática, 
síndrome dos pontos brancos, síndrome de 
Vigt-Koyanagy-Harada, AIDS, sífilis, 
coroidite serpiginosa, esclerose múltipla 
45-65 anos Coriorretinopatia de Birdshot, uveíte 
anterior idiopática, uveíte intermediária 
idiopática, vasculite retiniana idiopática, 
doença de Behçet, coroidite serpiginosa, 
necrose retiniana aguda 
>65 anos Uveíte anterior idiopática, uveíte 
intermediária idiopática, vasculite retiniana 
idiopática, coroidite serpiginosa, síndrome 
mascarada 
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Questionar o paciente sobre a ingestão de carne crua ou malcozida e água não tratada, 
contato com animais como gatos e cachorros, uso endovenoso de drogas, alcoolismo, 
desnutrição, condições de saneamento e atividade sexual. 
 
 
UVEÍTE ANTERIOR AGUDA 
 
Caracteriza-se por aparecimento súbito de sintomas intensos e duração ≤ 3 meses. A 
apresentação é típica com dor unilateral intensa, fotofobia, lacrimejamento, edema palpebral 
e hiperemia. O paciente geralmente apresenta acuidade visual boa e o exame externo mostra 
injeção ciliar com tonalidade violácea. 
 
UVEÍTE ANTERIOR CRÔNICA 
 
A queixa predominante é a diminuição gradual da acuidade visual. Frequentemente, em 
crianças a inflamação só é detectada quando há aparecimento de complicações, como 
ceratopatia em faixa ou catarata. Os pacientes também podem se queixar da mudança de 
coloração de um dos olhos (ciclite heterocrômica de Fuchs) ou de irregularidade pupilar 
(devido à sinequias posteriores). 
 
UVEÍTE INTERMEDIÁRIA 
 
Há queixa de baixa acuidade visual (devido à vitreíte ou edema cistoide de mácula), 
percepção de moscas volantes (miiodopsia) e de imagens distorcidas (metamorfopsia), 
geralmente em ambos os olhos. 
 
UVEÍTE POSTERIOR 
 
A queixa principal é o embaçamento da visão associado a opacidades flutuantes decorrentes 
da turvação do corpo vítreo. Metamorfopsia pode ocorrer quando há comprometimento da 
mácula. Quando o segmento anterior for acometido o paciente referirá dor, fotofobia, 
lacrimejamento ou hiperemia conjuntival. 
 
SINTOMAS OCULARES 
 
Dor ​Geralmente é secundária ao espasmo ciliar. 0 corpo ciliar é inervado pelo nervo 
trigêmeo, portanto, a dor pode irradiar por toda área de distribuição deste nervo. 
Fotofobia ​ocorre na ceratite, irite e iridociclite. Surge em consequência do espasmo 
ciliar. 
Lacrimejamento ​resultado da irritação do nervo trigêmeo. 
Embaçamento da visão ​turvação dos meios (córnea, humor aquoso, cristalino e corpo 
vítreo) ou por alterações da retina ou do nervo óptico. São frequentes as queixas de 
escotomas positivos associados a floaten (opacidades), células e haze no corpo vítreo. 
 
ACUIDADE VISUAL 
 
Pode encontrar-se comprometida por alterações da córnea, câmara anterior, cristalino, corpo 
vítreo, retina e nervo óptico. A tabela de Snellen nem sempre é útil pois é comum nas uveítes 
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
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uma acuidade menor que 20/100. Assim, pode-se fazer uso da tabela do ETDRS (early 
treatment of diabetic retinopathy study). 
 
 
A terapêutica das uveítes basicamente possui dois importantes aspectos, o tratamento do 
agente infeccioso e a modulação da resposta inflamatória intraocular. O processo 
inflamatório presente nas doenças infecciosas e autoimunes necessita de um tratamento 
rápido e agressivo com anti-inflamatórios e imunomoduladores. Agentes adjuvantes, como 
os midriáticos e os cicloplégicos são úteis para o controle álgico e prevenção de sinéquias 
posteriores. As uveítes crônicas e recorrentes podem necessitar de agentes 
imunomoduladores por um período prolongado para manter a reação inflamatória. 
 
AGENTES MIDRIÁTICOS E CICLOPLÉGICOS 
 
O uso dessas substâncias apresenta três objetivos: a) controle da dor ocular secundária ao 
espasmo do músculo ciliar e esfíncter da pupila; b) rotura das sinéquias posteriores 
preexistentes ou concorrentes; c) prevenção da formação de novas sinéquias posteriores. 
 
Anticolinérgicos ​bloqueiam a ação da acetilcolinae de outros agonistas colinérgicos 
(ação parassimpaticolítica) do músculo longitudinal do corpo ciliar e do esfíncter pupilar 
(bloqueio parassimpático pós-ganglionar), induzindo midríase e cicloplegia. São exemplares 
deste grupo: atropina, escopolamina, homatropina, ciclopentolato e tropicamida. 
 
Adrenérgicos ​agem estimulando diretamente receptores adrenérgicos presentes no 
músculo dilatador da pupila (midríase), nas arteríolas conjuntivais (vasoconstrição) e no 
músculo de Müller (elevação da pálpebra superior e aumento da fenda palpebral). Nas 
uveítes o principal uso terapêutico é como adjuvante aos anticolinérgicos na rotura de 
sinéquias posteriores. Seu efeito cicloplégico é mínimo. O principal representante desse 
grupo é a fenilefrina. 
 
CORTICOSTERÓIDES 
 
Agem inespecificamente disparando uma série de sinais intracelulares que modulam vários 
mecanismos anti-inflamatórios e imunossupressores. Podem ser utilizados para tratamento 
das uveítes através das vias: tópica, oral, periocular (subtenoniana) e intraocular 
(intravítrea). 
 
Mecanismo de ação dos corticosteróides 
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TRATAMENTO 
Inibição das vias da ciclo-oxigenase e lipo-oxigenase, reduzindo a síntese de 
prostaglandinas e leucotrienos. 
 
Estabilização das membranas de mastócitos e monócitos, reduzindo a liberação de 
mediadores inflamatórios (histamina, bradicinina, fator antiplaquetário e fator 
quimiotático eosinofílico) 
 
Sequestro de linfócitos da medula óssea (linfopenia) 
 
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Administração tópica ​utilizada para o controle da reação inflamatória do segmento 
anterior, seja nas uveítes anteriores isoladas, como também nas uveítes posteriores, 
intermediárias e pan-uveítes. A administração tópica não proporciona concentrações 
terapêuticas do fármaco no segmento posterior do olho. Os principais corticosteróides de uso 
tópico utilizados no tratamento das uveítes são: dexametasona a 0,1% e prednisolona a 1,0%. 
A prednisolona a 1,0% tem melhor penetração ocular que a dexametasona a 0,1%. 
 
Administração oral e endovenosa ​indicada para uveítes anteriores com reação 
inflamatória intensa, não responsivas à medicação tópica, Esclerites refratárias ou 
necrosantes, uveítes intermediárias de acometimento bilateral, ou unilateral, quando é 
contraindicado as vias periocular ou intravítreo) e nas uveítes posteriores e pan-uveítes de 
diversas etiologias, para controle do processo inflamatório. Nas uveítes infecciosas não 
devem ser usados isoladamente ou sem a medicação antibiótica específica. 
 
Administração periocular e intravítrea ​as injeções periocular e intravítrea de 
corticosteróides são vantajosas por proporcionarem bons níveis terapêuticos no segmento 
posterior. Em geral, é utilizada a triancinolona acetonida, corticosteróide de depósito, seja 
para injeção subtenoniana (20 a 40 mg) ou para a intravítrea (4 mg). O corticosteróide 
periocular pode ter indicação: 1) em casos selecionados de uveíte anterior aguda intensa (p. 
ex. espondilite anquilosante); 2) em casos unilaterais de uveíte intermediária e baixa da 
acuidade visual por edema macular ou vitreíte; 3) em casos de uveítes crônicas refratárias, 
como adjuvante ou naqueles em que a via sistêmica não pode ser utilizada; 4) na cirurgia de 
olhos com uveítes graves, em que se espera uma reação inflamatória intensa no 
pós-operatório. O corticosteróide intravítreo tem indicações mais restritas. 
 
FERNANDO, Oréfice; FREITAS NETO, Clovis Arcoverde; ALVES, Milton Ruiz. ​Uveítes​. ​3. 
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 
KANSKI, Jack J. ​Oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática​. 7. ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2012. 
 
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Inibição do recrutamento / migração de macrófagos e da resposta imune celular 
Inibição da síntese de diversas citocinas pró-inflamatórias, notadamente IL-1 
Redução da atividade e da adesão dos neutrófilos 
Redução da permeabilidade vascular 
Redução da fibroplasia 
REFERÊNCIAS