Desenvolvimento e Funções da Placenta

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• A placenta é uma estrutura derivada do trofoblasto que, assim
como membranas extra-embrionárias, serve de interface entre a
mãe e o embrião.
• A placenta é um órgão maternofetal constituído por dois
componentes:
→ Uma parte fetal que se desenvolve do saco coriônico, a
membrana fetal mais externa.
→ Uma parte materna que é derivada do endométrio, a
membrana mucosa que compreende a camada interna da
parede uterina.
• A placenta e o cordão umbilical formam um sistema de
transporte para substâncias que passam entre a mãe e o feto.
As membranas placentária e fetal realizam as seguintes funções e
atividades:
→ Proteção
→ Nutrição
→ Respiração
→ Excreção
→ Produção de hormônios
• O desenvolvimento inicial é caracterizado pela rápida
proliferação do trofoblasto e pelo desenvolvimento do saco
coriônico e das vilosidades coriônicas.
• Quando o blastocisto se implanta no útero, ele estimula uma
resposta endometrial chamada de reação decidual. As células do
estroma do endométrio acumulam lipídeos e glicogênio, sendo
denominadas de células deciduais. O estroma se espessa e
torna-se altamente vascularizado, e o endométrio como um todo é
então denominado decídua.
• No final do período embrionário, o lado abembrionário do
embrião em crescimento se projeta para dentro da cavidade
uterina, formando uma região saliente coberta por uma fina
cápsula de endométrio, a decídua capsular. O polo embrionário
imerso do embrião é sustentado por uma zona de decídua
denominada decídua basal, que vai participar da formação da
placenta madura. As áreas restantes da decídua são denominadas
decídua parietal.
• Durante a 1º semana do desenvolvimento, o embrião obtém
nutrientes e elimina resíduos por simples difusão. O rápido
crescimento do embrião torna necessário um método de troca
mais eficiente. Esta necessidade é suprida pela circulação
uteroplacentária, sistema pelo qual os sangues materno e fetal
fluem através da placenta.
• O desenvolvimento do sistema uteroplacentário é iniciado na 2º
semana, conforme as lacunas trofoblásticas se formam no
sinciciotrofoblasto e se reúnem com os capilares maternos. O
citotrofoblasto desenvolve projeções － vilosidades primárias.
Pouco tempo depois, a vilosidade em crescimento é preenchida
por mesênquima e passa a se chamar vilosidade secundária. No
final da 3º semana, os vasos sanguíneos fetais começam a se
formar no pedículo de ligação e no mesoderma extraembrionário,
que reveste a cavidade coriônica e prolifera para formar as
vilosidades-tronco terciárias que se projetam para as lacunas
trofoblásticas.
• As vilosidades coriônicas cobrem o saco coriônico inteiro até o
início da oitava semana. À medida que o embrião começa a
crescer no lúmen uterino, as vilosidades do lado abembrionário
saliente desaparecem. Esta região do córion é chamada de córion
liso, enquanto a porção do córion associada à decídua basal
mantém as suas vilosidades e é chamada de córion frondoso.
→ A parte fetal é formada pelo córion viloso. As vilosidades
coriônicas que surgem do córion se projetam para o espaço
interviloso que contém sangue materno.
→ A parte materna é formada pela decídua basal, a parte da
decídua relacionada ao componente fetal da placenta. Ao final
do 4º mês, a decídua basal está quase totalmente substituída
pela parte fetal da placenta.
• No 3º mês, conforme o concepto cresce, a decídua capsular
contacta e se fusiona à decídua parietal, obliterando a cavidade
uterina. O suprimento sanguíneo reduzido para a decídua capsular
leva à sua degeneração e desaparecimento. Após o
desaparecimento da decídua capsular, a parte lisa do saco
coriônico se funde à decídua parietal. Essa fusão é comum quando
o sangue escapa do espaço interviloso. A coleção de sangue
empurra a membrana coriônica para longe da decídua parietal,
restabelecendo, assim, o espaço potencial da cavidade uterina.
• As vilosidades-tronco terciárias se alongam pela formação das
vilosidades mesenquimais terminais, que se originam como brotos
de sinciciotrofoblasto. Essas vilosidades terciárias também
formam vilosidades intermediárias maduras, que logo começam a
produzir pequenos ramos secundários semelhantes a nódulos,
denominados vilosidades terminais. Estas vilosidades terminais
completam a estrutura da árvore vilosa placentária.
• A parte fetal está ligada à parte materna da placenta pela capa
citotrofoblástica, a camada externa de células trofoblásticas na
superfície maternal da placenta. As vilosidades coriônicas ligam-se
firmemente à decídua basal através da capa citotrofoblástica, que
ancora o saco coriônico à decídua basal. As artérias e veias
endometriais passam livremente por fendas na capa
citotrofoblástica e entram no espaço interviloso.
• Durante o 4º e 5º meses, as paredes da decídua, septos
placentários, crescem no espaço interviloso do lado materno da
placenta, separando as vilosidades em grupos － cotilédones.
Uma vez que os septos placentários não se fundem com a placa
coriônica, o sangue materno pode circular livremente de um
cotilédone para outro. Cada cotilédone consiste em duas ou mais
vilosidades-tronco e suas ramificações. Ao final do quarto mês, a
decídua basal está quase que totalmente substituída pelos
cotilédones.
• As numerosas ramificações que se originam das
vilosidades-tronco, são banhadas com o sangue materno que
circula pelo espaço interviloso. Nesse espaço, o sangue
transporta oxigênio e nutrientes necessários ao crescimento e ao
desenvolvimento fetal. O sangue materno também contém
resíduos fetais, dióxido de carbono, sais e produtos do
metabolismo proteico.
Muitas células deciduais degeneram próximo ao saco
coriônico na região do sinciciotrofoblasto, e, junto com o sangue
materno e com as secreções uterinas, proporcionam uma rica
fonte de nutrição ao feto. Também tem sido sugerido que
essas células protegem o tecido materno da invasão
descontrolada do sinciciotrofoblasto e que podem estar
envolvidas na produção hormonal.
• O sangue pobremente oxigenado passa através das artérias
umbilicais para a placenta. No sítio de ligação do cordão umbilical à
placenta, as artérias se dividem em várias artérias coriônicas
dispostas radialmente que se ramificam livremente na placa
coriônica antes de entrarem nas vilosidades coriônicas. Os vasos
sanguíneos formam um extenso sistema arteriocapilar-venoso
dentro das vilosidades coriônicas, que traz o sangue fetal para
extremamente perto do sangue materno.
• O sangue fetal bem oxigenado nos capilares fetais passa para
veias de paredes delgadas que seguem as artérias coriônicas ao
sítio de ligação do cordão umbilical. Elas convergem aqui para
formarem a veia umbilical. Esse grande vaso transporta sangue
rico em oxigênio para o feto.
Esse sistema proporciona uma grande área de superfície para a
troca de produtos metabólicos e gasosos entre as correntes
sanguíneas materna e fetal.
• O sangue materno no espaço interviloso está temporariamente
fora do sistema circulatório materno. Ele entra no espaço
interviloso através de artérias espiraladas endometriais na decídua
basal. Essas artérias descarregam para o espaço interviloso
através de fendas na capa citotrofoblástica . O fluxo sanguíneo
das artérias espiraladas é pulsátil.
• O sangue que entra apresenta uma pressão consideravelmente
mais alta que a do espaço interviloso e, consequentemente, o
sangue é lançado em direção à placa coriônica, que forma o “teto”
do espaço interviloso. Assim que a pressão se dissipa, o sangue
flui lentamente pelas ramificações das vilosidades, permitindo uma
troca de produtos metabólicos e gasosos com o sangue fetal.
• O sangue retorna pelas veias endometriais para a circulação
fetal. O bem-estar do embrião/feto depende mais da irrigação
adequada das ramificações das vilosidades com sangue materno
que de qualquer outro fator. Reduções da circulação
uteroplacentária resultam em hipóxia fetal e em restrição do
crescimento intrauterino. Reduções severas da circulação podem
resultar em morte do embrião/feto. O espaço interviloso da
placenta madura contém aproximadamente 150mL de sangue,que
é reposto de três a quatro vezes por minuto.
• Os nutrientes e o oxigênio passam do sangue materno através
das camadas de células das vilosidades para o sangue fetal, e os
resíduos metabólicos, como dióxido de carbono, ureia, ácido úrico
e bilirrubina, passam reciprocamente do sangue fetal para o
sangue materno.
• As proteínas maternas sofrem endocitose e são degradadas
pelo trofoblasto, a menos que se liguem aos receptores. Os
anticorpos atravessam a placenta para entrar na circulação fetal;
desta forma, a mãe dá ao feto imunidade passiva limitada contra
uma variedade de infecções, como difteria e sarampo. Esses
anticorpos persistem no sangue do bebê por vários meses após
o nascimento, guardando o bebê contra doenças infecciosas até
que seu próprio sistema imunológico amadureça.
eritroblastose fetal
A transferência de anticorpos da mãe para o feto não é benéfica
quando os anticorpos são direcionados contra um fator Rh,
causando hemólise das células vermelhas do sangue fetal. Os
fatores Rh são moléculas de superfície, geneticamente
determinadas, presentes na membrana plasmática das células
vermelhas do sangue da maioria dos indivíduos.
→ Rh+: células sanguíneas carregam um fator Rh.
→ Rh–: células de sangue não têm um fator Rh.
Os fatores Rh provocam uma forte resposta imunológica em
indivíduos Rh–. Se uma mãe Rh– carrega um feto Rh+ e o sangue
fetal vaza na circulação materna, há produção de anticorpos
contra os glóbulos vermelhos fetais. Como a passagem
significativa de sangue fetal através da placenta para a circulação
materna normalmente ocorre no momento do nascimento, não há
causa de danos ao feto que os induziu. Entretanto, se a mesma
mãe engravidar de outro feto Rh+, seus anticorpos poderão
destruir os glóbulos vermelhos fetais, causando anemia no feto e
no recém-nascido. Esta condição é denominada doença hemolítica
do recém-nascido ou eritroblastose fetal.
Outra consequência, por vezes fatal, é a hidropisia fetal: acúmulo
de água no feto. Além disso, é possível também que o feto
apresente danos cerebrais ou faleça devido à deposição de
bilirrubina no cérebro em desenvolvimento.
Os efeitos da eritroblastose fetal podem ser evitados realizando
transfusões de sangue Rh– para o feto e para o recém-nascido,
de modo que os anticorpos maternos encontrem menos células
para destruir. Outra abordagem é administrar anticorpos anti-Rh
para a mãe Rh– imediatamente após o nascimento de cada bebê
Rh+. Assim, esses anticorpos destroem glóbulos vermelhos fetais
Rh+ na circulação materna antes que eles estimulem o sistema
imunológico da mãe, impedindo a produção de anticorpos anti-Rh.
• A membrana placentária é uma estrutura composta por tecidos
extrafetais que separam o sangue materno do fetal. Até
aproximadamente 20 semanas, a membrana placentária consiste
em quatro camadas: sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto, tecido
conjuntivo das vilosidades e endotélio dos capilares fetais. Após a
20º semana, as trocas celulares ocorrem nas ramificações das
vilosidades que formam o citotrofoblasto.
• Células citotrofoblásticas finalmente desaparecem ao longo de
grandes áreas das vilosidades, deixando somente as de
sinciciotrofoblasto. Como resultado, a membrana placentária
consiste em três camadas na maioria dos locais, tornando-se mais
finas e atenuadas em algumas áreas. Nesses locais, o
sinciciotrofoblasto entra em contato direto com o endotélio dos
capilares fetais para formar a membrana placentária
vasculosincicial.
• Poucas substâncias, são incapazes de passar através da
membrana em quantidades detectáveis. Alguns metabólitos, toxinas
e hormônios, embora presentes na circulação materna, não
passam através da membrana placentária em concentrações
suficientes para afetar o embrião/feto. Ainda assim, a maioria das
drogas e outras substâncias do plasma do sangue materno passa
através da membrana placentária e entram no plasma sanguíneo
fetal.
• A superfície livre do sinciciotrofoblasto tem muitas
microvilosidades que aumentam a área de superfície para trocas
entre as circulações materna e fetal. Durante o terceiro trimestre,
numerosos núcleos no sinciciotrofoblasto formam protrusões
multinucleadas, os nós sinciciais. Esses agregados se desprendem
regularmente e são transportados do espaço interviloso para a
circulação materna.
• A placenta é razoavelmente impermeável a microrganismos.
Entretanto, vários vírus e bactérias podem atravessá-la e infectar
o feto, que não possui um sistema imunológico funcionando e,
muitas vezes, baseia sua proteção exclusivamente em anticorpos
maternos, que é, em alguns casos, inapto no combate a infecções.
Os tipos de microrganismos que podem atravessar a placenta e
infectar o feto podem ser lembrados pelo acrônimo TORCH:
→ Toxoplasma gondii: um protozoário que pode ser
transmitido aos seres humanos a partir da caixa de areia dos
gatos e do solo
→ Parvovírus: vírus que causa erupções cutâneas em
crianças em idade escolar
→ Treponema pallidum: a bactéria que causa a sífilis, que pode
resultar na morte fetal ou anomalias;
→ Coxsackievirus: uma causa da meningite asséptica;
→ Citomegalovírus (a infecção por este vírus em adultos e em
crianças pode ser assintomática); causa uma das infecções
virais mais comuns no feto. Se o CMV infectar o embrião no
início do desenvolvimento, ele poderá induzir o aborto; a
infecção que ocorre mais tardiamente pode causar uma grande
variedade de anomalias congênitas, incluindo cegueira,
microcefalia (cabeça pequena), perda auditiva e retardo mental.
O vírus da imunodeficiência humana (HIV), pode atravessar a
placenta da mãe infectada para infectar o feto. 25% a 40%
dos bebês são HIV-positivos se suas mães forem
HIV-positivas e permanecem sem tratamento com terapias
anti-HIV, mas com o tratamento adequado este número pode
ser tão baixo quanto 1%. Essa diferença na taxa de
transmissão de 25% a 40% em grávidas não tratadas está
relacionada à placenta, se ela apresenta correceptores
específicos para a família específica do HIV e se expressa o
vírus ativo.
Lactentes com infecção perinatal pelo HIV podem parecer
saudáveis ao nascer, mas eles geralmente desenvolvem a
AIDS aos 3 anos de idade.Infecção da glândula parótida,
diarreia, bronquite e infecção do ouvido médio crônica são
comuns em crianças com AIDS.
Os teratógenos são substâncias do ambiente capazes de
provocar um defeito de nascimento quando fetos são
expostos em momentos críticos do desenvolvimento a doses
suficientemente elevadas.
Muitas drogas terapêuticas são conhecidas por serem
teratogênicas; estas incluem retinoicos (vitamina A e seus
análogos), o anticoagulante varfarina, os anticonvulsivantes
ácido valproico e fenitoína, e certo número de agentes
quimioterápicos utilizados para tratar o câncer. Algumas
drogas “recreativas” também são teratogênicas; elas incluem
o tabaco, o álcool e a cocaína.
Filhos de mães que abusam de cocaína podem nascer
prematuros e viciados. Dois mecanismos foram propostos
para explicar como a cocaína poderia causar parto
prematuro: por ser um potente constritor dos vasos
sanguíneos, pode causar o descolamento das membranas da
placenta, pelo fechamento parcial do fluxo de sangue para a
placenta, ou, como há evidências de que a cocaína afeta
diretamente a contratilidade do miométrio uterino, ela pode
tornar o miométrio hipersensível aos sinais que iniciam o
trabalho de parto.
• A placenta é um produtor extremamente prolífico de hormônios.
Dois de seus principais produtos são os hormônios esteroides
estrogênio e progesterona, que estimula o crescimento do
miométrio e o desenvolvimento das glândulas mamárias e dá
suporte ao endométrio e inibe contrações uterinas,
respectivamente.
• O corpo lúteo produz progesterona e estrogênio durante as
primeiras semanas de gestação. No entanto, pela 11ª semana, o
corpo lúteo degenera e a placenta assume o seu papel.
Durante os 2 primeiros meses de gestação, o sinciciotrofoblasto
da placenta produz o hormônio glicoproteico gonadotrofina
coriônica humana (hCG), que mantém a atividade secretora do
corpo lúteo. A placenta produzdiversos hormônios proteicos:
→ Lactogênio placentário －ou somatomamotrofina estimula
a lactogênese pósparto. No feto, atua para modular o
desenvolvimento embrionário, estimular a produção fatores de
crescimento semelhantes à insulina, insulina, surfactante
pulmonar entre outros.
→ Tireotrofina coriônica
→ Corticotropina coriônica
→ Hormônio liberador de corticotropina
→ Prolactina
→ Relaxina
→ Endotelina
• Adicionalmente,as membranas da placenta sintetizam as
prostaglandinas, que parecem estar intimamente envolvidas na
manutenção da gestação e no início do trabalho de parto. O sinal
que indica o início do trabalho de parto parece ser uma redução
na relação de progesterona diante do estrogênio, mas o efeito
deste sinal pode ser mediado por uma elevação dos níveis de
prostaglandinas produzidas pela placenta.
• Placenta prévia: Projeção anormal da placenta para a abertura
interna do canal do colo do útero. O sangramento na gestação
tardia pode resultar dessa anormalidade placentária. O feto tem
que ser removido por cesariana quando a placenta obstrui
completamente o óstio uterino interno.
• Descolamento placentário: Hemorragia na decídua basal leva à
separação prematura da placenta. Impede oxigenação do feto.
→ Hipertensão materna.
→ Trauma.
• Placenta acreta: as vilosidades penetram profundamente na
parede uterina e parte da placenta fica retida na cavidade uterina
após o parto - aderência anormal das vilosidades coriônicas ao
miométrio.
Quando as vilosidades coriônicas penetram toda a espessura do
miométrio (camada muscular do útero) para ou através do
perimétrio (cobertura peritoneal), a anormalidade é chamada
placenta percreta. A maioria das mulheres com placenta acreta
tem gestação e trabalho de parto normais. Após o nascimento, a
placenta não se separa da parede uterina e as tentativas de
removê-la podem causar uma hemorragia que é difícil de
controlar.