BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

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BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES 
 
Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são amplamente utilizados nas anestesias 
balanceadas, ou seja, induzida por múltiplas drogas para induzir inconsciência, relaxamento 
muscular e analgesia com o mínimo de efeitos colaterais. Toda vez que um paciente 
necessitar de imobilidade completa durante o ato cirúrgico são empregadas essas 
substâncias. 
Os BNM são substâncias que exercem ações SOMENTE na periferia (não sendo isentos de 
efeitos adversos), promovendo um relaxamento completo da musculatura esquelética e são 
desprovidos de ação anestésica e hipnótica. 
Curarização: referência a um paciente que está sob ação de um BNM. 
Um BNM é importante para: 
➔ Facilitar a intubação oro-traqueal 
➔ Diminuir a tensão muscular 
➔ Permitir toracotomias 
➔ Permitir a ventilação mecânica 
➔ Permitir cirurgias oftálmicas 
➔ Reduzir a CAM (concentração alveolar mínima) dos halogenados (anestésicos gerais) 
As dificuldades encontradas na realização do bloqueio são: 
➔ Dificuldade de avaliação do plano anestésico 
➔ Efeitos adversos indesejáveis 
➔ Difícil reversão em certos casos 
 
Fisiologia da placa motora 
A junção neuromuscular depende da liberação de acetilcolina que se liga a receptores da 
placa motora desenvolvendo o potencial de ação de placa motora que se propaga com 
decremento (vai perdendo amplitude quando se aproxima da membrana eletro excitável do 
sarcolema, que vai depender da amplitude do potencial de placa motora). ​Se ele é um 
potencial com decremento quando ele chegar ao local de ação ele pode não ter 
amplitude para atingir o limiar de excitabilidade do sarcolema (membrana plasmática 
do músculo esquelético), porém, no geral, esse potencial de placa motora é um 
 
 
potencial com amplitude cerca de 3x maior que o necessário para estimular a 
membrana eletro excitável. 
Os receptores nicotínicos da placa motora são diferentes dos que existem na sinapse 
neuronal e nos gânglios autônomos, que são os nicotínicos neuronais. O alvo dos BNM são 
os nicotínicos musculares (heterodímero). ​A principal diferença entre o nicotínico neural e 
o muscular são as subunidades as quais o NT vai se ligar​. 
Os nicotínicos musculares são receptores que apresentam duas unidades que se ligam a 
acetilcolina e os bloqueadores neuromusculares possuem afinidade específica para essas 
duas unidades. 
No neurônio colinérgico, a acetilcolina é sintetizada e armazenada em cisternas que se 
reconfiguram para formar vesículas preenchidas de acetilcolina, que serão liberadas na fenda 
sináptica do neurônio motor. 
Depois de realizar sua ação sobre o neurônio pós sináptico, ela é ​degradada pela 
acetilcolinesterase em acetato + colina​. Essa colina é recuperada para que uma enzima 
chamada​ colina acetil transferase​ ligue ela a acetilcoenzima A e restaure a acetilcolina para 
recomeçar o processo. 
Várias substâncias podem interferir nessa terminação colinérgica de placa motora, por 
exemplo os anestésicos locais que bloqueiam canais de sódio (necessário para a 
despolarização da terminação nervosa que proporciona o influxo de cálcio, fundamental para 
o ancoramento na membrana e liberação por exocitose das vesículas na fenda sináptica). 
Os BNM são substâncias que se ligam ao receptor da acetilcolina na placa motora e 
impedem a geração do potencial de placa motora. 
 
TIPOS DE BNM  
Vários aspectos estruturais diferenciam os agentes bloqueadores neuromusculares 
competitivos dos despolarizantes. Os fármacos competitivos são moléculas relativamente 
volumosas e rígidas, enquanto os fármacos despolarizantes em geral têm estruturas mais 
flexíveis que possibilitam rotações das ligações livres. 
Os antagonistas competitivos ligam-se ao receptor nicotínico na placa motora e bloqueia a 
ligação da ACh. Quando o fármaco é aplicado diretamente na placa motora de uma única 
fibra muscular isolada, a célula muscular torna-se insensível aos impulsos nervosos motores 
e à ACh aplicada diretamente; entretanto, a região da placa motora e as demais áreas da 
 
membrana da fibra muscular conservam sua sensibilidade normal à despolarização mediada 
pelo K+ e à estimulação elétrica direta. 
Os agentes bloqueadores neuromusculares mostram potências variáveis na produção de 
bloqueio ganglionar. Assim como ocorre na placa motora terminal, o bloqueio ganglionar é 
revertido ou antagonizado pelos fármacos anti-ChE. O pancurônio causa menos bloqueio 
ganglionar nas doses clínicas habituais. Atracúrio, vecurônio, mivacúrio e rocurônio são ainda 
mais seletivos. Em geral, a preservação das respostas reflexas cardiovasculares é desejável 
durante a anestesia. O pancurônio tem ação vagolítica (inibe a ação do nervo vago) com 
taquicardia subsequente, provavelmente decorrente do bloqueio dos receptores muscarínicos. 
Entre os fármacos despolarizantes, o suxametônio raramente causa efeitos atribuíveis a 
bloqueio ganglionar em doses que produzem relaxamento neuromuscular. Entretanto, efeitos 
cardiovasculares são observados em alguns casos, provavelmente causados pela 
estimulação sucessiva dos gânglios vagais (evidenciada por bradicardia) e simpáticos 
(refletida por hipertensão e taquicardia). 
1. Despolarizante:​ são aqueles que produzem seus efeitos a partir da​ despolarização 
sustentada da placa motora​. Só existe um representante atual que é a​ succinilcolina 
(uma molécula que apresenta uma associação de 2 moléculas de acetilcolina). 
A succinilcolina tem a capacidade de se ligar ao receptor, promover abertura dos 
canais de sódio e manter o receptor despolarizado, tornando essa célula insensível a 
qualquer estímulo - seja ele elétrico ou químico. 
Possuem duas fases: 
● Fase 1: ocorre a despolarização da membrana por uma descarga inicial (pode 
desenvolver miofasciculação seguida de uma paralisia flácida que permanece 
durante todo o tempo que a substância está ativa); 
● Fase 2: constitui uma situação de dessensibilização, onde a succinilcolina 
permaneceu ligada muito tempo e esse receptor se encontra com baixa 
afinidade para acetilcolina, fazendo com que ela não se ligue mais a esse 
receptor. Contudo, essa “insensibilidade” volta à medida que esse receptor é 
reconfigurado, restaurando a sensibilidade pela acetilcolina. 
A ação inicial desses fármacos é despolarizar a membrana abrindo os canais da 
mesma maneira que acontece com a ACh. Entretanto, eles​ persistem por mais 
tempo na junção neuromuscular, principalmente porque são resistentes à AChE​. 
Desse modo, a despolarização é mais prolongada, resultando em um período breve de 
 
excitação repetitiva que pode provocar excitação muscular transitória e repetitiva 
(fasciculações). O bloqueio do canal de ACh se dá na configuração aberta, então 
ocorre uma despolarização inicial seguida do bloqueio da transmissão neuromuscular e 
da paralisia flácida (denominado de bloqueio de fase I). 
O aumento progressivo das concentrações do suxametônio e com o decorrer do 
tempo, o bloqueio pode converter-se lentamente do tipo despolarizante fase I para o 
tipo não despolarizante, fase II. A fase II, ao contrário da fase I, é caracterizada por 
uma repolarização sustentada que aumenta de acordo com a infusão prolongada e 
aumento da dose, podendo ser inibida ou antagonizada por anticolinesterásicos 
(apesar de não recomendado). A resposta muscular dessa fase também é a paralisia 
flácida. 
As ações pré-sinápticas dos agentes competitivos podem tornar-se significativas com a 
estimulação repetitiva em alta frequência, porque os receptores nicotínicos 
pré-juncionais podem ser envolvidos na mobilização da ACh a ser liberada pela 
terminação nervosa. 
2. Competitivo:​ são aqueles cujos efeitos advém da inibição competitiva pelo receptor 
nicotínico,​ impedindo a despolarização da placa motora​. São subdivididos em 
bloqueadores de estrutura química derivada da isoquinolina e dos esteróides. 
Mecanismos de ação: 
a) Ligaçãodos bloqueadores aos seus respectivos locais de ação, o mesmo ponto 
onde a acetilcolina se liga. 
b) Bloqueio de receptor pré sináptico nicotínico. 
c) Bloqueio do orifício central onde há permeabilidade de sódio e potássio capaz 
de gerar o potencial de placa motora. 
Os compostos isoquinolínicos são representados pelo atracúrio, cisatracúrio e 
mivacúrio.​ São mais suscetíveis à hidrólise no plasma​ e causam liberação de 
histamina em doses que não promovem alterações hemodinâmicas. 
Quando a dose apropriada de um fármaco bloqueador competitivo é injetada por via 
intravenosa, a fraqueza motora progride para paralisia flácida total. O bloqueio se inicia 
com os músculos dos olhos, do maxilar e da laringe, relaxam antes dos músculos dos 
membros e do tronco. Em seguida, há paralisia dos músculos intercostais e, por fim, o 
diafragma é paralisado e a respiração cessa. Em geral, ​a recuperação dos músculos 
 
ocorre em ordem inversa à da paralisia ​e, desse modo, o diafragma geralmente é o 
primeiro músculo a recuperar sua função. 
A duração do bloqueio vai depender do tipo e característica do bloqueador que está 
sendo utilizado. Quando é utilizado um bloqueador despolarizante, essa fasciculação 
acontece até um minuto após a aplicação do bloqueador despolarizante, seguida de 
paralisia flácida e, quando o paciente tem uma AChE plasmática normal dentro de 5 a 
8 min após aplicação e retirada do bloqueador, o paciente tem recuperação completa 
do movimento muscular. Quando é usado anestésico geral + BNM pode-se utilizar ⅕ da 
dose da anestesia. 
 
Quanto a duração do bloqueio:  
➔ Longa duração​ (d-Tubocurarina, pancurônio e doxacúrio): início da ação entre 4 e 6 
min e duração de até 180 min. 
➔ Intermediária​ (vecurônio e atracúrio): início da ação entre 2 e 4 min e duração de até 
90 min. 
➔ Curta duração​ (mivacúrio e rapacurônio): início da ação entre 1 e 3 min e duração de 
até 30 min. 
➔ Ultra curta​ (succinilcolina): início da ação entre 1 e 1,5 min e duração de apenas 6 
min. 
 
Monitorização dos efeitos relaxantes musculares  
Ocorre por um aparelho chamado trem de 4 pontos/estímulos, onde é colocado 4 eletrodos no 
trajeto do nervo ulnar e é estimulado 4 vezes o neurônio motor a 2 Hz. Na ausência de 
qualquer medicamento é possível observar a amplitude normal da contração do polegar. 
Quando houver: 
● BNM competitivo​: quando é aplicado o teste o 1° estímulo tem amplitude quase total e 
os próximos decaem até desaparecer. Se aplicar neostigmina (bloqueador de AChE 
que mantém muita acetilcolina na placa), não haverá mais atenuação da amplitude. 
TOF= 4/1 (análise da amplitude do 4° estímulo sobre a amplitude do 1° estímulo). 
TOF= 0,15-0,25: 
 
TOF= >0,9: indicação de recuperação do BNM. Isso indica que a amplitude do 4° 
estímulo está muito próxima a do 1° estímulo. É o momento que pode extubar o 
paciente. 
● BNM despolarizante​: observa-se durante a fase 1 contrações de amplitude que se 
mantém no 1° teste, porém são menores dos que as observadas no indivíduo controle. 
Já na fase 2 apresenta-se contrações de amplitude iguais às anteriores que vão 
decaindo com o tempo. Caso haja aplicação de neostigmina não é observada 
nenhuma resposta devido à dessensibilização dos receptores, mesmo que a 
concentração de acetilcolina na fenda seja aumentada. 
Essa diminuição de contração possivelmente se deve ao fato de que a acetilcolina não 
consegue, uma vez despolarizada pela succinilcolina, reverter a succinilcolina ligada ao 
seu receptor. 
 
Fármacos  
competitivos 
➔ Compostos isoquinolínicos (liberam histamina e a maior parte da metabolização 
não é hepática nem renal) 
1. Atracúrio 
Apresenta uma latência pequena; não tem efeito acumulativa, ou seja, a 
aplicação de doses subsequentes não aumenta o nível de bloqueio; seu 
metabolismo é através da eliminação de hoffman e esterases plasmáticas 
(independente de funções hepática e renal, apenas cerca de 20% da dose 
aplicada chega até esses tecidos); e seus efeitos sistêmicos consistem em 
broncoconstrição (devido a pequena liberação de histamina), não é observado 
mudança na FC e pode haver uma queda de PA, mas rapidamente retorna aos 
 
seus níveis normais devido ao reflexo barorreceptor. Possui interação 
medicamentosa com o tiopental sódico, que inativa o atracúrio devido ao pH 
básico criado por ele. 
2. Cisatracúrio 
É mais potente que o atracúrio; causa uma liberação ainda menor de histamina; 
metabolismo também se dá pelo mecanismo de hoffman e pelas esterases; 
caso o paciente possua insuficiência renal o medicamento não se acumula, 
devido a pequena passagem dele pelos rins. Possui interação medicamentosa 
com as cefalosporinas, que inativa o cisatracúrio quando os dois medicamentos 
são feitos pela mesma via de administração. 
3. Mivacúrio 
Possui uma duração muito curta, o que o torna ideal para procedimentos 
rápidos; é uma mistura de isômeros que é hidrolisado pela colinesterase 
plasmática (pacientes que apresentam uma colinesterase atípica apresentam 
efeitos muito prolongados, devido a incapacidade da enzima em degradar o 
BNM); possui uma liberação de histamina suficiente para causar hipotensão no 
paciente. Possui interação medicamentosa com bambuterol, que prolonga o 
bloqueio neuromuscular. 
 
➔ Compostos esteroidais (não promovem liberação de histamina e são 
metabolizados em um órgão-alvo) 
1. Pancurônio 
Possui uma latência grande, porém sua duração é longa; cerca e 30% é 
metabolizado no fígado em 3-hidroxipancurônio e 3,17-hidroxipancurônio, 10% 
excretado pela bile e 90% pelos rins; seus principais efeitos sistêmicos são 
aumento de FC e PA​ decorrentes do bloqueio M2 e aumento na liberação de 
NORA; cuidado ao utilizar em cardiopatas e se possível evitar utilizar em 
nefropatas (devido a alta excreção renal). 
2. Rocurônio 
Este apresenta a menor latência dentre os BNM competitivos; é o mais indicado 
para realização de intubação traqueal em sequência rápida; exerce mínimos 
efeitos cardiovasculares; sofre intensa recaptação hepática e excreção biliar; o 
uso desse medicamento é o que apresenta​ maior incidência de reações 
 
anafiláticas ​(por isso o cuidado deve ser ainda maior com pacientes atópicos) 
que podem ocorrer até 1h após a administração. 
3. Vecurônio 
É estruturalmente semelhante ao pancurônio, mas seu diferencial é que ​não 
apresenta efeitos cardiovasculares​. O metabolismo hepático converte esse 
medicamento em metabólitos ativos que são excretados na urina e na bile. 
 
Reversão do bloqueio: 
● Neostigmina: realiza antagonismo competitivo com o BNM e inibe a acetilcolinesterase 
-> aumenta a acetilcolina na fenda. Mas esse aumento de ACh causa efeitos como 
bradicardia e hipotensão pois esse aumento de ACh não é exclusivo para a junção 
neuromuscular, ocorre em todas as terminações parassimpáticas, mas podem ser 
revertidos com atropina. 
● Cloreto de edrofônio 
● Sulfato de atropina 
● Glicopirrolato. 
● Sugammadex: é uma nova opção para reversão do bloqueio. Liga-se aos BNMs 
esteroides livres no plasma e encapsula -> impede a ligação do BNM com o receptor. 
Segue a ordem rocurônio > vecurônio > pancurônio. Não é recomendado em pacientes 
com nefropatias graves, em gestantes (pois atravessa a barreira placentária), em 
crianças menores de 2 anos e uso deve ser com cautela em hepatopatas. Possui 
interações medicamentosas com organofosforados, aminoglicosídeos, tetraciclinas, 
agentes inalatórios, agentes injetáveis e anestésicos locais pois aumentam o período de 
bloqueio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Despolarizantes 
 
➔ Succinilcolina ou suxametônio 
Farmacocinética: latência pequena (cerca de 1 min), bloqueio rápido (3-5 min, pode 
chegar até 8) e metabolismo por esterases plasmáticas. 
Farmacodinâmica: causa intensa paralisia flácida de curta duração (fasciculações 
musculares), apnéia transitória, caso o paciente possuauma colinesterase atípica o 
bloqueio pela succinilcolina pode durar de 30 min a 6 horas. 
Efeitos colaterais: 
● Bradicardia ​(interage com receptores muscarínicos no nodo SA e acontece 
mais frequentemente em crianças que utilizam doses repetidas) revertida com 
altas doses de atropina (muito cuidado ao utilizar a atropina em pacientes com 
HBP); 
● Taquicardia ​devido a sensibilização dos receptores nicotínicos nos gânglios 
simpáticos; 
● Aumento de pressão intra-ocular​ devido às contrações da musculatura 
extrínseca do globo ocular nos momentos que antecedem a paralisia (cuidado 
com pacientes com glaucoma); 
● Mialgia pós operatória​ devido as fasciculações desordenadas, distensão com 
microlesões das fibras e tendões musculares; 
● Hipercalemia​ em consequência da despolarização sustentada que mobiliza 
grandes concentrações de K+ para o meio extracelular (por isso se deve ter 
 
cuidado com arritmias cardíacas). Cuidado com pacientes com potássio 
extracelular > 4.5 mq/L -> arritmia cardíaca resultando em morte súbita; 
● Bloqueio de fase 2​ prolongado que pode ocorrer após altas e repetidas doses, 
além disso o paciente com colinesterase atípica, por metabolizar muito 
lentamente a droga, deve ser mantido em ventilação; 
● Hipertermia maligna (raro)​ é uma doença causada por um defeito no receptor 
rianodina que faz com que o cálcio tenha dificuldade de se manter no retículo 
sarcoplasmático; 
● ​Anafilaxia​. 
 
Reversão do bloqueio: 
A fase 1 é revertida espontaneamente à medida que ocorre a metabolização da succinilcolina 
e a desocupação dos receptores. 
A fase 2 pode ser revertida com anticolinesterásicos, apesar de não ser recomendado pois 
pode não ter efeito nenhum como ter muitos efeitos adversos. Portanto, a reversão do 
bloqueio é praticamente dependente da metabolização do BNM. 
 
Parâmetros farmacocinéticos  
Quando são administrados bloqueadores competitivos de ação prolongada, o bloqueio pode 
diminuir 30 min depois em virtude da redistribuição do fármaco, embora persistam o bloqueio 
residual e os níveis plasmáticos do fármaco. Os fármacos de ação prolongada podem 
acumular-se depois da administração de doses repetidas. Os esteróides contêm grupos éster 
que são hidrolisados no fígado. Em geral, os metabólitos têm cerca de metade da atividade 
do composto original e contribuem para o perfil de relaxamento total 
D. Hofmann: tipo de metabolização onde não é envolvido o rim ou o fígado, ou apenas em 
parte. 
Paciente hepatopata ou nefropata: escolher sempre fármacos que não envolvam esses 
tecidos para sua eliminação!!