PNEUMONIA BACTERIANA - CRIANÇAS

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Gabrielle Azambuja 
PNEUMONIA BACTERIANA
· O Raio X deixa de manifestar-se como uma “teia de aranha” e infiltrado intersticial difuso e começa a adquirir a característica de opacificação com consolidação,”mancha esbranquiçada”.Consegue delimitar um lobo do pulmão. Pneumonia lobar, provavelmente bactéria, Streptococcus pneumoniae.
Transmissão: Ocorre pela propagação de gotículas da via aérea superior para a via aérea inferior em conseqüência de um contato relativamente estreito com um caso. O uso crescente da creche, por pais que trabalham, tem sido associado a um aumento na transmissão de certos patógenos respiratórios. A idade é um fator preditor bem mais característico, orientando na escolha do tratamento mais adequado.
Etiologia: achados radiológicos são pobres para definer a causa da etiologia.
· Pneumococo(Streptococcus pneumoniae)
· Mycoplasma pneumoniae(pode gerar Guillain barre)
· Chlamydia pneumoniae
· Haemophilus influenza B
· Staphylococcus aureus
· Moraxella catarrhalis
· Listeria
Etiologia por faixa etária:
· 0-28 dias: E. coli , Strepto B, Listeria monocytogenes (ampicilina,200-300 mg/kg/dia dividido em 4 tomadas + gentamicina,5mg/kg/dia por dia(diminui a nefrotoxicidade do aminoglicosídeo)).Vem da mãe. Irritabilidade,cianose. Menos frequentes: anaeróbios, streptococcus grupo D, haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Cytomegalovirus, Herpes simplex vírus. Anpicilina é o ATB que pega bem Strepto e Listeria; E. Coli usa gentamicina. 
· 3 semanas-3 meses: Chlamydia trachomatis, S. pneumoniae e vírus respiratórios (penicilina G cristalina,ampicilina + gentamicina/ceftriaxona). Menos frequentes: Bordetella pertussis (coqueluche), H. influenzae type B and nontypeable, Moraxella catarrhalis, Strphylococcus aureus. U. urealyticum, Cytomegalovirus. Pode continuar usando o esquema anterior de medicação. 
· 3 meses-2 anos: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae e vírus respiratórios.Menos frequentes: H. influenzae type B, M. catarrhalis, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitis, S. aureus, Varicella-zoster vírus. Macrolidio é o fármaco melhor para Mycoplasma. 
· Pré-escolares e escolares: S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae.
Abordagem diagnóstica:
· Quadro clínico até os 3 anos:
. Febre > 38,5ºC
. Esforço respiratório (tiragem)
. Freqüência respiratória > 60/70 min
· Quadro clínico acima dos 3 anos:A história de dificuldade respiratória e febre podem ser mais importantes que os sinais clínicos. Pontada: dor ventilatória dependente.
Staphylococcus aureus: Pode ser muito agressivo, tem disseminação hematogênica (não aspirativa), evolui para complicação. Hemitórax muito comprometido, pode evoluir para derrame pleural, pus entre as pleuras. O tratamento no tempo certo evita a complicação.
Investigação: 
· Raio-X de tórax (incidências específicas para cada situação a ser investigada) AP + perfil ou lateral.
· Hemograma completo (hemograma + paquetas) -  Leucocitose (18 mil, 20 mil, 25 mil), predomínio de neutrófilos e PCR positiva (qualitativo) ou quantitativo (diz o número) elevado. Plaquetopenia ou trombocitose pode ser característica de comorbidade associada.
· Proteína C reativa – PCR - valor de referência: 0,6(valor varia de um laboratório para outro). Solicitamos o quantitativo; maior que 0,6 é positiva, se refere mais a processos bacterianos (ex: 7,0).
· Gasometria arterial – acidose (normal: 7,35-7,45), hipóxia (alteração de PO2. normal: 70-100), hipercapnia (retenção de PCO2, hipoventilação. Normal: 25-30, 35-40. Acima de 45, a criança deve ser entubada), oximetria de pulso (Sat. O2. Normal: 93-95%).
· Hemocultura com teste.
· Coleta de escarro (cultura) – dificuldades em pediatria!Escarro é padrão ouro para identificar vírus e bactéria.
· Demais culturais disponíveis (drenagem de tórax).
· Os resultados positivos de hemoculturas, cultura do líquido pleural ou aspirado pulmonar provam definitivamente a causa da pneumonia bacteriana!
Classicamente, as pneumonias causadas por bactérias piogênicas são de distribuição lobar e exibem consolidação na radiografia.
A associação de infecção bacteriana a febre alta e leucocitose significativa em crianças de pouca idade favorecem uma causa bacteriana de pneumonia.
Seguimento e investigação:
· Oximetria de pulso deve ser realizada rotineiramente em todas as crianças internadas por pneumonia.
· Hemocultura com teste deve ser solicitada em toda criança com suspeita de pneumonia bacteriana.
Diagnóstico: 
· Demonstração de opacificações na radiografia de tórax de incidência ântero-posterior e lateral.
· A presença de consolidação lobar ou derrame pleural (gram negativos) sugere uma infecção bacteriana, enquanto as complicações como pneumatoceles (S. aureus) e cavidades de abscessos (anaeróbios) são praticamente diagnósticos.
Patógenos específicos:
· Streptococcus pneumoniae = consolidação lobar com broncograma aéreo (brônquio contendo ar no seu interior e ao seu redor uma consolidação).
· Haemophilus influenzae tipo B = consolidação, derrame pleural e complicações como pneumatoceles (imagens císticas, bolhas de ar dentro do pulmão oriundas de ruptura de microalvéolos), meningite, celulite e pericardite.
· Staphylococcus aureus = mais freqüente até 3 meses de vida, coco g+ de alta toxicidade e com complicações como pneumatoceles, derrame pleural e abscesso(imagem cística com liquido no seu interior),  além de febre prolongada. Pode ter anemia.
· Mycoplasma pneumoniae = tosse com caráter coqueluchóide, persistente e com complicações como meningoencefalite, ataxia cerebelar ou síndrome de guillain barré.
Caso 1:6 anos, prostrado, pouca tosse, febre alta de 38°C a 24 h, PCR 12, Hematócrito 36 (não tem anemia). Com um dia de evolução está pálido (devido à insuficiência respiratória), com tremores, respiração difícil. Deve estar com insuficiência respiratória.
Idade escolar, estertores crepitantes ou bolhosos, área de consolidação, pneumococo (germe prevalente), hidratação/antitérmico/ATB (penicilina G cristalina EV, amoxacilina VO, amoxacilina+clavulanato, ampicilina (6/6 h VO e EV, causa intolerância), cefuroxima (genérico não tem efetividade)). 
Caso 2: 12 anos, com febre, dispnéia e dor torácica. Consolidação no terço inferior do pulmão direito, broncograma aéreo, atelectasia (colapso) desviando a traquéia para a direita, espessamento pleural. Pode ter complicação (derrame pleural).
Caso 3: 15 anos, tosse produtiva e febre, evolução de 2 dias.Consolidação lobar em LID (segmento posterior) – pedir Raio X PA + lateral, sulcos costofrênicos preservados.
Caso 4: 9 anos, asmática, febre de 40°C, prostada e dispnéica, PCR 24, aumento do número de leucócitos com desvio a esquerda, infiltrado grosseiro com foco de consolidação na periferia (não é comum em crianças. Em adultos, pensamos em neoplasia pulmonar). Dente séptico (cariado) é foco de infecção. Geralmente anaeróbios. Raio X é atípico, evolução clínica atípica, não está em crise de asma.Por ser asmática,pode estar usando corticóide,tornando-a imunodeprimida.Penicilina G cristalina 400 mil unidades/kg(abscesso pulmonar como complicação),eritromicina,azitromicina,roxitromicina,clindamicina.
Caso 5:7 anos, tosse persistente, pouco produtiva, febre de 38° C,tiragem intercostal.Aumento discreto do número de leucócitos,PCR 0,6..Mycoplasma pneumoniae. Consolidação, comprometimento bilateral, palidez mucocutânea.
Caso 6:1 ano, 48 h de evolução, febre, tosse, tiragem e palidez mucocutânea (possível anemia). Raio X: Seio costofrênico velado(derrame pleural), consolidação no lobo superior direito,consolidação em lobo superior. Staphylococcus aureus, disseminação hematogênica.
Complicações: A resposta clínica deve ocorrer em 48-72h após início do tratamento instituído adequadamente – a redução da febre e da dispneia deve ocorrer e no caso da não resposta clínica devem ser procurados os motivos de falha 🡪 escolha inadequada do antibiótico, dose errada ou complicações da pneumonia.
· Atelectasia
· Derrame pleural· Pneumatoceles
· Pneumotórax (ar no espaço pleural)
· Empiema (abscesso pulmonar causa necrose local)
· Abscesso pulmonar
Ecografia pulmonar – complicações como derrame pleural
Tomografia computadorizada do tórax – justifica o seu uso apenas se houver suspeita de complicações, como adenopatia, empiema, abscesso ou cavitação.
Antibioticoterapia oral é segura e eficaz.
Antibiótico EV deve ser reservado para crianças com vômito ou sinais marcadores de severidade. Trocar para oral assim que apresentar sinais de melhora.
Domiciliar: preferencial. Retorno em 48h. Antibiótico, nutrir e hidratar.
Hospitalar: menores de 2 meses, necessidade de oxigenioterapia (Sat <93%).
· Amoxicilina oral é primeira escolha em crianças <5anos.
· Macrolídeos podem ser usados como primeira escolha em crianças >5 anos.
· Se houver suspeita de Staphylococcus aureus: oxacilina, vancomicina.
· B-lactâmicos ou cefalosporinas de 2ª geração: pacientes que não estão totalmente imunizados contra H. influenzae.
· Macrolídeos (azitromicina, eritromicina, claritromicina) são fármacos de escolha para adolescentes, em virtude de sua atividade contra M. pneumoniae e C. pneumoniae.
· Indicadores de gravidade/internação: saturação<92%, cianose, FR >70, dificuldade respiratória, apnéia intermitente. Impossibilidade de se alimentar (doença avança), gemido, incapacidade da família de tratar o paciente a domicilio, <2 meses, falha terapêutica ambulatorial, doença grave concomitante, sinais radiológicos de gravidade (comprometimento bilateral, derrame pleural, pneumatoceles, abscesso).
Perspectivas: redução dos casos de H. influenza tipo B e Pneumococo pela vacinação.
Pneumonia redonda: característica de qualquer faixa etária (exceto crianças pequenas). Agente é o Streptococos. Tratamento: penicilina G cristalina. Importante ter duas incidências(AP e perfil).