DERMATITE DE CONTATO

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DERMATITE DE CONTATO 
	CONCEITO
	- 2 tipos de dermatite de contato: dermatite de contato por irritante primário (DCIP) e dermatite de contato alérgica (DCA)
	EPIDEMIOLOGIA
	- 20% das dermatites de contato DCA. 
- doença de caráter ocupacional grupos expostos a maior n° de antígenos sensibilizantes adultos de sociedades industrializadas e com determinadas profissões
	ETIOLOGIA
	· DERMATITE DE CONTATO POR IRRITANTE 1°
- decorre dos efeitos tóxicos e pró-inflamatórios de substâncias capazes de ativar a imunidade da pele ainda que de maneira não específica
- 80% dos casos de dermatite de contato. A DCIP é provocada, em geral, por substâncias alcalinas ou ácidas fracas que, não sendo capazes de provocar queimadura e/ou necrose, produzem apenas irritação cutânea. Essas substâncias, ao entrarem em contato com a pele, causam lesão aos queratinócitos, surgindo, posteriormente, reação inflamatória na derme papilar. Caracteriza-se por eritema, descamação e, por vezes, vesículas e bolhas, que surgem horas depois do contato com agentes irritantes mais fortes, ou depois de semanas de contato continuado com agentes irritantes fracos. O prurido, em geral, é discreto ou ausente, sendo substituído por sensação de dor ou queimação. Não há necessidade de sensibilização prévia e não ocorre a formação de células de memória; portanto, qualquer indivíduo em contato com tais substâncias poderá desenvolver a DCIP, que frequentemente ficará restrita ao local do contato. As 2 principais variáveis são a concentração da substância (até certo limite, pois caso contrário será cáustica e causará queimadura e não uma DCIP) e o tempo de exposição. Existem variações na suscetibilidade dos indivíduos e de regiões do mesmo indivíduo que dependem, principalmente, da espessura da camada córnea. Assim, é mais provável a DCIP ocorrer na pele fina do dorso da mão do que na região palmar, como também é mais fácil nas mãos finas de quem não está acostumado a serviços domésticos, pois o contato crônico e gradativo com tais substâncias é capaz de promover um espessamento epidérmico
- atrito, umidade e exposição solar – também podem influenciar a ocorrência dessa dermatite.
- DCIP é frequentemente dermatose de caráter ocupacional (pedreiros, químicos, pintores, donas de casa etc.). Duas condições muito corriqueiras são a dermatite das mãos da dona de casa (detergentes e sabões são alcalinos) e a dermatite das fraldas (ação irritativa de fezes e urina).
- plantas da família anacardiácea, que, no Brasil, é representada pelo gênero Lithraea (aroeira, cajueiro, mangueira) essas plantas agem, de início, como agentes etiológicos irritantes. No entanto, elas têm um princípio ativo, que é o urushiol ou 3-N-pentadecrilcaticol, um potente antígeno e, portanto, capaz de sensibilizar a maioria das pessoas. Nessas condições, o quadro clínico passa a ser o de um verdadeiro eczema de contato, e o aspecto objetivo é basicamente o de uma erupção eritematovesicoescamosa. A aroeira, principalmente por ser muito utilizada em nossa medicina popular, em modo de banhos ou compressas, causa, com frequência, quadros intensos e extensos, inclusive casos de eritrodermia esfoliativa
- dermatites por plantas decorativas (piretro, verbena, filodendro); frutos (manga), sementes e raízes; hortaliças (cebola, alho) e extratos vegetais (terebintina, bálsamo do Peru).
· DERMATITE DE CONTATO (FRALDAS)
- reação inflamatória aguda, que acomete as regiões cobertas pelas fraldas, geralmente em crianças com menos de 2 anos de idade (início frequente entre o 1 o e o 2 o mês de vida). Sua etiopatogenia envolve diversos fatores; o principal fator desencadeante é a oclusão constante da pele pela fralda, com inevitável hidratação e consequente maceração da epiderme. A epiderme úmida é mais suscetível ao dano friccional ocasionado pela fralda, tornando-se mais permeável aos irritantes presentes na urina e nas fezes. A inflamação induzida pela irritação friccional e química promove aumento da permeabilidade, facilitando, assim, infecção secundária por Candida albicans, Proteus, Pseudomonas e B. faecalis. Manifesta-se clinicamente por lesões variadas, sendo mais intensa nas superfícies convexas, enquanto as dobras são tipicamente poupadas. Inicialmente, a pele apresenta eritema de intensidade variável, com brilho e pregueamento característicos; se houver agravamento do quadro, podem surgir edema, pápulas, vesiculação, erosões e ulcerações. Em uma fase mais tardia, o eritema perde o brilho e ocorre descamação, que pode ser intensa. Eventualmente, surgem nódulos e pápulas simulando condiloma sifilítico ou erosões e ulcerações arredondadas, o que se denomina dermatite das fraldas erosiva de Jacquet. Quando ocorre infecção por Candida albicans, a pele fica brilhante, com descamação fina e induto esbranquiçado, acometendo primordialmente as dobras e, frequentemente, com lesões satélites papulosas ou vesicopustulosas características.
- O uso inapropriado de sabonete, antissépticos e loções higienizadoras exacerba o processo inflamatório.
· DERMATITE DE CONTATO ALÉRGICA
- A dermatite de contato alérgica (DCA) pode apresentar-se de 3 maneiras, sempre com muito prurido: aguda (eritema, vesículas, exsudação e crostas); subaguda (eritema, pápulas, escamas e crostas); crônica (liquenificação). Alguns desses tipos podem faltar durante a evolução e ocorrem apresentações intermediárias (p. ex., agudização de tipo crônico). A morfotopografia (termo cunhado por um dos autores) é de grande ajuda no diagnóstico. Assim, uma lesão arredondada (morfologia) no dorso do punho esquerdo (topografia) sugere DCA a algum constituinte da liga metálica do relógio; nos lóbulos auriculares, a componentes dos brincos (níquel); nos seios, a componentes do sutiã; nas tatuagens de Henna (pela substância parafenilenodiamina); em torno de ferimentos, a medicamentos tópicos etc. Eventualmente, encontramos lesões a distância do local original, ocorrendo por disseminação do alergênio pelas mãos do paciente ao se coçar. Por vezes, em especial na região periauricular, por suas características anatômicas, observa-se adenopatia satélite que não é infecciosa e, sim, do próprio processo. Quadros clínicos generalizados e até mesmo eritrodermia, que caracteristicamente tende a ser mais exsudativa, podem ocorrer. Não é infrequente a impetiginização secundária, bem como a função de porta de entrada para desenvolvimento de erisipela ou celulite.
- Na DCA, existe envolvimento primário do sistema imunológico, sendo exemplo clássico da hipersensibilidade tipo IV da classificação de Gell e Coombs, que é a hipersensibilidade retardada ou mediada por células . O tempo desse processo será de poucos dias para alergênios com alto poder sensibilizante, podendo levar anos para outros antígenos. Portanto, é esperado, na anamnese, que o paciente possa questionar, de certo modo, o diagnóstico, visto que sempre usou determinado produto sem nunca ter apresentado anteriormente aquela manifestação. Em geral, a hipersensibilidade adquirida persiste por toda a vida, embora, eventualmente, ocorra o desenvolvimento de tolerância com a exposição continuada, havendo então a cura.
· eczema de contato, os agentes etiológicos são substâncias químicas pouco complexas (elementos ou compostos minerais ou orgânicos, haptenos).
- grupo para-amino do radical benzênico (anilinas, procaína, sulfas etc.) 
- metais: destacamos o cromo (cimento, tipografia, couros), o níquel (objetos de adorno e de utilidades domésticas) e o mercúrio (remédios) 
- antibióticos: destacamos neomicina, penicilina, furacin e cloranfenicol 
- cosméticos: ressaltamos certas substâncias como eosina, hidroquinona, piragalol, azocorantes, resorcina, fenol, formol e outras - borracha e derivados: temos os mercaptobenzotiazóis e o éter monobenzílico de hidroquinona; os principais aditivos com maior potencial sensibilizante, tanto para luvas de borracha natural quanto sintéticas, pertencem aos grupos tiuram (72%), mercapto (25%) e carbamato (3% dos casos) 
- objetos plásticos: polivinil,polietileno, acrílicos, formaldeídos, nitrocelulose, poliamidos, os diversos componentes das epoxirresinas e outros.
- recall dermatitis pode ocorrer em pacientes previamente sensibilizados e que, ao se exporem sistemicamente (inalação pelas vias oral, intramuscular ou intravenosa) a um determinado agente ou relacionado a ele, seria capaz de desencadear a reativação de lesões em locais que já apresentaram previamente o mesmo quadro de eczema. A manutenção do estímulo pode levar à eritrodermia
- A síndrome do babuíno, também conhecida como erupção medicamentosa simétrica exantemática intertriginosa e flexural caracteriza-se por ser uma reação do tipo IV, decorrente da absorção sistêmica (ingestão) geralmente de níquel em pacientes sensibilizados previamente a este metal. Trata-se de uma erupção eczematosa simétrica que acomete axilas, cotovelos, pálpebras e laterais do pescoço, acompanhada por lesões anogenitais muito eritematosas que lembram a região glútea dos babuínos antibióticos betalactâmicos – sobretudo a amoxicilina – são a principal causa; paracetamol, quinolonas, aminofilina, hidroxizina, claritomicina e omeprazol; mercúrio modalidade de recall dermatitis.
- O contato de substâncias químicas com a pele pode também desencadear reações liquenoides e urticária de contato
	FISIOPATOLOGIA
	
	QUADRO CLÍNICO
	
	DIAGNÓSTICO
	· Mapeamento topográfico. Procura-se correlacionar o local do eczema com várias exposições; assim, no eczema de pescoço, devemos investigar joias e adereços de metais e plásticos, perfumes, casacos, gravatas, corantes de tecidos, goma de colarinho etc. 
· Seletividade profissional. Tanto na indústria quanto em outras profissões, a pessoa expõe-se seletivamente a determinados antígenos. Por exemplo: em casos de eczema de contato nas mãos de um cabeleireiro, devemos pesquisar no sentido de corantes, xampus, sabonetes, desodorantes, depilatórios, desinfetantes, perfumes etc. 
· Seletividade utilitária. Pela história morfotopográfica e outros dados, suspeita-se de que o eczema de contato em apreço esteja relacionado com um elemento de uso diário ou esporádico; procura-se, então, realizar testes dirigidos às diversas substâncias que entram na confecção do objeto. Por exemplo: se o eczema é dos pés, incrimina-se o sapato; procura-se, então, realizar testes com bicromato de potássio, acrílico, diversos componentes das colas, da borracha etc. 
· Correlação antígeno/utilidade. Uma vez determinado pelos testes que o indivíduo é sensível a determinada substância, deve-se procurar relacionar o eczema com os objetos que contenham o referido alergênio. Por exemplo: se o teste foi positivo ao cloreto de cobalto, cabe investigar a possibilidade de contato com tinturas de cabelos, objetos de cerâmica, vidro ou ligas metálicas, esmaltes, cimento, adesivos, papel mata-moscas, galvanoplastia, pigmentos em diversos objetos etc.
· Testes de contato Os testes de contato são úteis na identificação de substâncias às quais o indivíduo é alérgico. No entanto, deve ser interpretado com critério, pois substâncias testadas, ainda que positivas, podem não estar relacionadas com o problema atual, e a substância envolvida pode não ter sido testada - a bateria padrão é aplicada em todo paciente com suspeita de DCA - para a realização do teste, a dermatose do indivíduo deve estar em fase inativa para não exacerbar o quadro. As substâncias padronizadas são aplicadas no dorso do paciente, em pele limpa, seca e sã. - não pode estar em uso de corticosteroide tópico no local do teste e de corticosteroide sistêmico - não deve molhar as fitas ou se expor ao sol - Após 48 h da aplicação, os testes são retirados e é feita a primeira leitura. A segunda leitura é feita em 96 h – leitura
(–) negativo 
(+) discreto eritema com algumas pápulas 
(++) eritema, pápulas e vesículas 
(+++) intenso eritema, pápulas e vesículas confluentes.
- múltipla positividade a diferentes grupos das baterias testadas, pode-se estar diante de um caso de angry back skin syndrome (síndrome da pele excitada), reproduzindo inúmeros falso-positivos. Em caso negativo, recomenda-se a exposição à luz, pois esta pode potencializar algumas das reações da DCA
	DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
	- outros eczemas, dermatofitoses, dermatofítides, psoríase, parapsoríase e farmacodermias. Imunoglobulina intravenosa
	TRATAMENTO
	· DERMATITE DE CONTATO POR IRRITANTE 1°
- interrupção do contato com o agente desencadeador. 
- corticosteroides adequar a potência ao local acometido e às características clínicas da lesão
· DERMATITE DE CONTATO (FRALDAS)
- O tratamento tem como base o uso de emolientes espessos, que agem como barreira contra urina e fezes, e, principalmente, preparações com óxido de zinco, elemento com ação anti-inflamatória. Quando houver candidíase associada, cremes com nistatina ou cetoconazol devem ser aplicados. Nos casos com infecção bacteriana, antibióticos tópicos devem ser utilizados. Nos casos mais intensos, hidrocortisona a 1% pode ser administrada por curto período de tempo. O uso de preparações com corticosteroides potentes não é recomendado, pois a oclusão ocasionada pelas fraldas potencializa a ocorrência de efeitos colaterais locais, bem como eleva a absorção sistêmica. Uma complicação do uso intempestivo de corticosteroides tópicos de alta potência ou de forma prolongada no tratamento da dermatite das fraldas é o granuloma glúteo infantil. Este é caracterizado por nódulos assintomáticos, de coloração acastanhada ou violácea, na região das fraldas; não requer tratamento específico, além da suspensão do corticosteroide.
- uso de EPI no trabalho – como luvas, sapatos, macacões etc. – e o desenvolvimento de produtos hipoalergênicos
- afastar o agente causal e priorizar o tratamento de infecções secundárias eventuais. Esses procedimentos, associados ao uso de emolientes, são suficientes nos casos leves de DCIP.
- doença da medicina do trabalho
- Na DCA, a conduta dependerá da fase e da extensão do quadro; na fase aguda, inicia-se o tratamento com banho ou compressas, preferencialmente com soluções antissépticas como solução de permanganato de potássio nas primeiras 24 h
- A solução de ácido bórico 1 a 2% pode ser usada, devendo ser evitada no tratamento de grandes áreas em crianças por seu potencial nefro e neurotóxico
- fase menos exsudativa (subaguda), utilizamos pasta d’água ou creme de corticosteroide tópico. Na fase crônica, está indicado o uso de corticosteroide em pomada, fita oclusiva ou, mesmo, injeção intralesional. Em casos generalizados ou de eritrodermia, indicam-se corticosteroides sistêmicos (prednisona 0,5 mg/kg de peso). 
- Os imunomoduladores tópicos, inibidores da calcineurina (tacrolimo e pimecrolimo), mostraram-se bastante efetivos no tratamento da dermatite de contato das mãos.
- o uso de anti-histamínicos de primeira geração pode ser útil na redução do prurido, graças à sedação.