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Ádila Cristie Matos Martins UCXXI — Distúrbios sensoriais, motores e da consciência Problema 1, TUTORIA t “Que dor é essa que não vai embora” - CEFALEIAS 1.DEFINIR E CLASSIFICAR CEFALEIAS 2.CONHECER A FISIOPATOLOGIA, FATORES DE RISCO, QUADRO CLINICO, DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA CEFALEIA TENSIONAL, MIGRÂNEA E A POR USO EXCESSIVO DE MEDICAMENTO 3.ENTENDER A CONDUTA DOS PACIENTES COM CEFALEIA (ÊNFASE NA TOXINA BOTULÍNICA) - O termo cefaleia aplica-se a todo processo doloroso referido no segmento cefálico, o qual pode originar-se em qualquer das estruturas faciais ou cranianas - As dores, de modo geral, constituem o sintoma mais frequente em clínica e predominam nitidamente na cabeça em comparação a outras partes do corpo - A cefaleia representa assim, possivelmente, o sintoma mais frequentemente referido na prática clínica - Estima-se que, em qualquer população, 80% dos indivíduos apresentarão, ao menos uma vez ao ano, um episódio de cefaleia, e metade deste número, mais de dois - O importante para médicos e população em geral é compreender que, em mais de 90% dos casos, a cefaleia não significa um problema grave. Assim, a maioria é denominada PRIMÁRIA (não é associada a lesões estruturais anatomicamente visíveis e causadas por mecanismo de disfunção neuroquímica e neurofisiológica do sistema nervoso). As mais comuns são a enxaqueca e a cefaleia tensional, que são mais frequentes - A enxaqueca ocorre em 15 a 30% dos indivíduos, e 9% deles mostram episódios frequentes de cefaleia - Já cefaleia tensional aparece em 35 a 78% da população, e 3% apresentam episódios incapacitantes de dor - Nos ambulatórios de clínica médica, a cefaleia é a terceira queixa mais frequente (10,3%), suplantado apenas por infecções de vias aéreas e dispepsias. Nas Unidades de Saúde, a cefaleia é responsável por 9,3% das consultas não agendadas, e nos ambulatórios de neurologia é o motivo mais frequente de consulta - Pacientes com cefaleia representam 4,5% dos atendimentos em unidades de emergência, sendo o quarto motivo mais frequente de consulta nas unidades de urgência - As cefaleias primárias são mais comuns até a quinta década. A partir da quinta e sexta décadas de vida, a incidência de dor de cabeça reduz de uma forma geral, e começa a ocorrer predomínio das cefaleias secundárias, associadas a lesões patológicas, como das neuralgias e dores neuropáticas do segmento cefálico - As cefaleias comprometem o desempenho do indivíduo e geram prejuízos pessoais, produzindo dano psicológico e custos econômicos consideráveis. As cefaleias representam, portanto, elevado ônus social resultante dos custos para o tratamento, do absenteísmo e dos impactos em relação ao sistema previdenciário MECANISMO GERAL - O conhecimento, mesmo resumido, das estruturas cranianas sensíveis à dor é importante para a compreensão dos mecanismos e características dos vários tipos de cefaléia - São sensíveis à dor: todas as estruturas faciais superficiais ou profundas; o couro cabeludo; o periósteo craniano; os vasos sanguíneos extracranianos; as artérias do círculo de Willis e as porções proximais extracerebrais de seus ramos; os grandes seios venosos intracranianos e suas veias tributárias; a parte basal da dura-máter; os nervos sensitivos - Não são sensíveis à dor: os ossos da calota craniana; as leptomeninges e a maior parte da dura-máter; o parênquima encefálico e todos os vasos no seu interior - Os mecanismos envolvidos na produção das cefaleias são basicamente: 1) deslocamento, tração, distensão, irritação ou inflamação das estruturas sensíveis à dor, enumeradas acima; 2) vasodilatação CLASSIFICAÇÃO - PRIMÁRIAS: se caracterizam pela ausência de anormalidades identificáveis aos exames subsidiários habituais ou em outras estruturas do organismo. São doenças cujo sintoma principal, porém não único, são episódios recorrentes de cefaleia 1. Enxaqueca ou migrânea 2. Cefaleia do tipo tensão ou tensional 3. Cefaleia em salvas e outras cefaleias trigêminoautonômicas (inclui a hemicrania paroxística, a hemicrania contínua e a short lasting unilateral headache with conjunctival injection and tearing [SUNCT]) Ádila Cristie Matos Martins UCXXI — Distúrbios sensoriais, motores e da consciência Problema 1, TUTORIA t 4. Outras cefaleias primárias (cefaleia idiopática em facadas ou pontadas, cefaleia da tosse, cefaleia do esforço físico, cefaleia associada à atividade sexual, cefaleia hípnica, cefaleia em trovoada ou thunderclap headache, cefaleia por compressão extrínseca, cefaleia por estímulo frio, cefaleia numular e a nova cefaleia persistente diária) - SECUNDÁRIAS: são decorrentes de lesões identificadas no segmento cefálico ou de afecções sistêmicas 5. Cefaleia atribuída a trauma ou lesão cefálica e/ou cervical (inclui as cefaleias pós-traumáticas) 6. Cefaleia atribuída à transtorno vascular craniano e/ou cervical 7. Cefaleia atribuída à transtorno intracraniano não vascular (não inclui as infecções) 8. Cefaleia atribuída ao uso de substância (química/drogas/medicamentos) ou à sua supressão 9. Cefaleia atribuída à infecção 10.Cefaleia atribuída a transtorno da homeostase 11.Cefaleia ou dor facial atribuída ao transtorno de ossos cranianos, pescoço (inclui a cefaleia cervicogênica), olhos, orelhas, nariz, seios paranasais, dentes, boca, articulação temporomandibular e outras estruturas cranianas/ cervicais 12.Cefaleia atribuída a transtorno psiquiátrico - NEUROPATIAS CRANIANAS DOLOROSAS, OUTRAS DORES FACIAIS E OUTRAS CEFALEIAS: 13.Lesões dolorosas dos nervos cranianos e outras dores faciais (neuropática e central) 14.Outras cefaleias - Cefaleias, neuralgias e dores faciais não classificáveis ou não especificáveis Avaliação dos pacientes com cefaleia - A história clínica constitui o dado mais importante. A distinção entre as cefaleias primária e secundária deve ser evidenciada durante a anamnese pelos padrões clínicos - Momento e circunstâncias da instalação - Horário e velocidade de início - Intensidade e caráter da dor - Duração do ataque individual - Localização e a irradiação da dor - Frequência das crises - Ocorrência de sintomas neurológicos e físicos gerais que precedem e/ou acompanham a dor - Variações sazonais - Progressão dos sintomas, frequência, fatores de desencadeamento e piora - Tratamentos atuais e prévios, insatisfatórios ou efetivos - Evidência sobre abuso de analgésicos, de ergóticos e de cafeína - História familiar de cefaleia - Correlação da cefaleia com o sono - Profissão - Problemas emocionais - Impacto da cefaleia nas atividades de vida diária, prática, social e profissional - Sinais de alarme podem indicar a possibilidade de cefaleia secundária. Dessa forma, exames complementares (como exames da neuroimagem) são indicados Sinais de alarme SINAIS DE ALERTA PARA CEFALEIA SECUNDÁRIA (“MNEMÔNICO SNOOP”) S (Systemic) Sinais sistêmicos como febre, mialgia, perda de peso, sudorese, toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo, portadores de neoplasia, HIV ou coagulopatias, usuários de imunossupressores, gravidez ou pós-parto N (Neurologic) Alteração do estado mental ou do nível de consciência, diplopia, disfunção nervos cranianos, alteração sensibilidade, fraqueza, ataxia, história de crise epilépticas ou perda de consciência, papiledema, meningismo O (Older) Cefaleia que iniciou após os 50 anos O (Onset) Cefaleia de início súbito, primeira cefaleia, “pior” da vida ou em trovoada (a dor atinge o máximo instantaneamente após início) P (Pattern) Mudança de padrão da cefaleia prévia ou cefaleia progressiva (intensidade, frequência ou duração) ou cefaleia refratária. Precipitado pela manobra de Valsalva. Agravamento postural. Papiledema Ádila CristieMatos Martins UCXXI — Distúrbios sensoriais, motores e da consciência Problema 1, TUTORIA t Migrânea - É uma cefaleia primária comum e incapacitante - Muitos estudos epidemiológicos têm documentado a sua elevada prevalência, bem como o seu impacto socioeconômico e pessoal - Apesar de ser a 2ª cefaleia mais comum, é a 1ª em consultório (90%) - No Brasil, a prevalência anual da migrânea é de 15,8%, acometendo cerca de 22% das mulheres e 9% dos homens, com pico de prevalência entre 30 e 50 anos. A migrânea sem aura (75% dos casos) é mais frequente que com aura (25% dos casos). Cerca de 80% dos pacientes têm um familiar direto acometido - Pode ser dividida em dois tipos principais: - Migrânea sem aura é uma síndrome clínica caracterizada por cefaleia com características específicas e sintomas associados - Migrânea com aura é primariamente caracterizada pelos sintomas neurológicos focais transitórios que habitualmente precedem ou, às vezes, acompanham a cefaleia. Alguns pacientes também vivenciam uma fase prodrômica, antecedendo em horas ou dias o aparecimento da cefaleia, e/ou uma fase “posdrômica” após a resolução da cefaleia. Os sintomas prodrômicos e “posdrômicos” incluem hiperatividade, hipoatividade, depressão, apetite específico para determinados alimentos, bocejos repetidos, fadiga e rigidez e/ou dor cervical - Quando um paciente preenche os critérios para mais de um tipo, subtipo ou subforma de migrânea, todos devem ser diagnosticados e codificados. Por exemplo, um paciente que tem crises frequentes com aura, mas também algumas crises sem aura, deve ser codificado como migrânea com aura e migrânea sem aura. No entanto, como o critério diagnóstico para migrânea crônica agrupa as crises de todos os tipos, subtipos ou subformas, uma classificação adicional é desnecessária para os subtipos episódicos de migrânea FISIOPATOLOGIA - Considera-se a migrânea uma síndrome dolorosa neurovascular, com alteração do processamento neuronal central (ativação dos núcleos do tronco encefálico, hiperexcitabilidade cortical e depressão cortical disseminada) e comprometimento do sistema trigeminovascular (deflagrando a liberação de neuropeptídeos que produzem inflamação dolorosa nos vasos cranianos e na dura-máter) SEQUÊNCIA DE MECANISMOS - Depressão alastrante de Leão (um dos mecanismos responsáveis pela aura): onda de despolarização neuronal e glial que se espalha pelo córtex → ativa aferentes do trigêmeo (alterações inflamatórias na meninge) e altera a BHE - Sistema trigemiovascular (neurônios originados do gânglio trigeminal que inervam vasos cerebrais) → liberação de peptídeos vasoativos → VASODILATAÇÃO - Sensibilização: neurônios cada vez mais responsivos à estimulação nociceptiva e não nociceptiva - Serotonina (núcleos do tronco encefálico): ação direta na vasculatura + papel nas vias centrais de controle da dor - CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina): neuropeptídeo do gânglio trigêmeo, potente vasodilatador, parece mediar a transmissão de dor trigeminovascular para o SNC Ádila Cristie Matos Martins UCXXI — Distúrbios sensoriais, motores e da consciência Problema 1, TUTORIA t FATORES DE RISCO - A migrânea hemiplégica familiar, um subtipo raro de migrânea, está associada a defeitos genéticos nos cromossomos 1, 2 e 19 - O papel dos genes nas formas mais comuns de migrânea está sendo estudado SUBCLASSIFICAÇÃO * Migrânea crônica (> 15 dias/mês por 3 meses, com pelo menos 8 crises/mês) * Complicações da migrânea - Status migranoso: crises debilitante > 72h - Infarto migranoso: crise com aura associada, em que esta persiste > 1h e neuroimagem evidencia infarto FATORES desencadeantes / TRIGGERS - Álcool (ex.: vinho tinto) e outras substâncias - Omissão de refeições - Estímulos aferentes em excesso (p. ex., luzes brilhantes, odores fortes) - Alterações climáticas - Privação ou prolongar o sono - Estresse físico/mental - Fatores hormonais (ciclo menstrual, anticoncepcional, gestação) - Certos alimentos (variam de uma pessoa para outra, mas os principais são chocolate, queijo) - Traumatismo craniano, dor no pescoço ou disfunção da articulação temporomandibular, algumas vezes, deflagram ou exacerbam a migrânea - A flutuação dos níveis de estrógenos constitui um potente fator deflagrador de migrânea. Em muitas mulheres, a migrânea surge na menarca, ataca gravemente durante a menstruação (migrânea menstrual) e piora durante a menopausa. Na maioria das mulheres, ocorre remissão da migrânea durante a gestação (mas, às vezes, há exacerbação durante o 1º ou 2º trimestre); elas pioram após o parto, quando os níveis de estrógenos diminuem rapidamente - Contraceptivos orais e outras terapias hormonais ocasionalmente deflagram ou agravam a migrânea e têm sido associados ao acidente vascular encefálico em mulheres que apresentam migrânea com aura MANIFESTAÇÃO CLÍNICA - Caracteriza-se por crises recorrentes constituídas por até quatro fases (nem sempre todas estão presentes) - Sintomas premonitórios: precedem a cefaleia por horas ou até 2 dias. Nesta fase o paciente pode apresentar irritabilidade, com raciocínio e memorização mais lentos, desânimo e avidez por alguns tipos de alimentos. Pode apresentar também: bocejos, cansaço, desconforto cervical - Aura: complexo de sintomas neurológicos que se desenvolve gradualmente (ao longo de no mínimo 5 minutos) e dura até 60 minutos. A aura típica é um distúrbio visual constituído por pontos fosfenos, perda ou distorção de um dos hemicampos visuais ou parte deles. Além disso, podem se apresentar como outras auras: disartria, tontura, alteração da fala, zumbido, hemiplegia - Luz brilhante (uma única) - Visão turva ou embaçada - Escotoma (uma única área “cega” ou escura/preta) - Várias áreas “cegas” ou escuras/ pretas - Pontos pequenos bilhetes ou estrelas - Pontos brancos ou coloridos arredondados de tamanho médio - Linhas coloridas - “Como olhar através de ondas de calor, água ou óleo” - “Neve visual” (pontos pequenos preto/cinza no fundo branco ou branco/cinza no fundo preto” - Forma similar a letra C ou crescente - “Cegueira” da metade do campo visual - Imagens deformadas, alterações de linhas/ângulos - Visão em túnel, cegueira em toda área periférica - Movimento de objetos parados - Visão em mosaico - Efeito corona (uma borda extra nos objetos) SINTOMAS VISUAIS DA AURA DA ENXAQUECA Ádila Cristie Matos Martins UCXXI — Distúrbios sensoriais, motores e da consciência Problema 1, TUTORIA t - Cefaleia: é de intensidade moderada a grave, latejante/pulsátil, piorando com as atividades do dia a dia. A duração da fase de dor é de 4 a 72 horas. A dor é unilateral em dois terços das crises, geralmente mudando de lado de uma crise para outra. Sintomas associados: náuseas e/ou vômitos + foto e/ou fonofobia - Fase de recuperação: fase de exaustão em que alguns pacientes necessitam de um período de repouso para seu completo restabelecimento. Pode apresentar letargia, cansaço, irritabilidade, etc DIAGNÓSTICO Migrânea sem aura (enxaqueca comum; hemicrania simples) A. Ao menos cinco crises preenchendo os critérios de B a D B. Crises de cefaleia durando 4-72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz) C. A cefaleia possui ao menos duas das seguintes características: 1. localização unilateral 2. caráter pulsátil 3. intensidade da dor moderada ou forte 4. exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (por exemplo: caminhar ou subir escadas) D. Durante a cefaleia, ao menos um dos seguintes: 1. náusea e/ou vômito 2. fotofobia e fonofobia E. Não melhorexplicada por outro diagnóstico da ICHD-3 Notas: 1. Uma ou algumas crises de migrânea podem ser difíceis de se diferenciar de crises sintomáticas semelhantes a migrânea. Além disso, a natureza de uma única ou de algumas poucas crises pode ser de difícil compreensão. Sendo assim, um mínimo de cinco crises é necessário. Indivíduos que, por outro lado, preenchem os critérios para a migrânea sem aura, mas tiveram menos do que cinco crises, devem ser codificados como provável migrânea sem aura 2. Quando o paciente adormece durante a crise de migrânea e acorda sem a mesma, considera-se a duração da crise como sendo até o momento do despertar 3. Em crianças e adolescentes (abaixo dos 18 anos), as crises podem durar de 2 a 72 horas (as evidências para durações não tratadas de menos de 2 horas em crianças não foram comprovadas) Migrânea com aura (enxaqueca clássica) - Crises recorrentes, com duração de minutos, de sintomas completamente reversíveis unilaterais visuais, sensoriais ou outros sintomas oriundos do sistema nervoso central, que geralmente se desenvolvem gradualmente e são habitualmente seguidos por cefaleia e sintomas migranosos associados A. Ao menos duas crises preenchendo os critérios B e C B. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura plenamente reversíveis: C. Ao menos três das seis seguintes características: 1. ao menos um sintoma de aura alastra-se gradualmente por ≥5 minutos 2. dois ou mais sintomas de aura ocorrem em sucessão 3. cada sintoma de aura individual dura 5-60 minutos 4. ao menos um sintoma de aura é unilateral 5. ao menos um sintoma de aura é positivo 6. a aura é acompanhada, ou seguida dentro de 60 minutos, por cefaleia D. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3 Notas: 1. Quando, por exemplo, três sintomas ocorrerem durante a aura, a duração máxima é 3×60 minutos. Sintomas motores podem durar até 72 horas 2. A afasia é sempre considerada um sintoma unilateral, já a disartria pode ou não ser 3. Cintilações e sensação de agulhadas (parestesias) são sintomas positivos de aura Comentários: Pacientes podem sofrer de crises de migrânea com aura e sem aura; eles devem ser classificados como “migrânea com aura e migrânea sem aura” TRATAMENTO Tratamento agudo / abortivo - Não farmacológicos: repouso em quarto escuro e em silêncio + compressa fria no local da dor + sono adequado - Analgésicos comuns: ácido acetilsalicílico, dipirona, paracetamol - AINEs: cetoprofeno, naproxeno, ibuprofeno, trometamol, cetorolaco - Triptanos (agonistas 5-HT1B/D): sumatriptano, naratriptano, rizatriptano * Contraindicado em doenças cardiovasculares e cerebrovasculares 1. visual 2. sensorial 3. fala e/ou linguagem 4. motor 5. tronco cerebral 6. retiniano Ádila Cristie Matos Martins UCXXI — Distúrbios sensoriais, motores e da consciência Problema 1, TUTORIA t - Antieméticos (tem ação na dor e na náusea) / Bloqueadores D2: metoclopramida / clorpromazina - Corticoide: dexametasona (emergência) - OPIOIDES devem ser evitados no tratamento, pois não atuam no mecanismo central da enxaqueca, além de aumentar a chance de dependência e de crônificação o das crises. Contudo, pode ser indicado em casos em que o paciente é contraindicado ao uso das outras medicações - Combinação de analgésicos que contenham ergotamínicos ou isometepteno não são recomendados, pois se mostraram mais eficazes quando comparadas com outras drogas utilizadas isoladamente, além de apresentarem um pior perfil de tolerabilidade Tratamento profilático - Visa a melhora da qualidade de vida com a diminuição da frequência, da intensidade e da duração das crises. Além de buscar melhoras a resposta ao tratamento abortivo das crises, reduzir o uso de medicação sintomática e aumentar a chance de remissão da doença - Indicado para todos pacientes: evitar os triggers e mudança no estilo de vida — nutrição, atividade física, qualidade do sono, manejo do estresse, saúde mental, etc - O tratamento profilático medicamentoso é individualizado. Para indicação, pode-se levar em consideração: - Interferência nas atividades rotineiras - Crises frequentes (> 4/mês) ou muito longas (> 12h) - Intolerância ou falha com os fármacos para crise - Uso abusivo de fármacos sintomáticos - Enxaqueca complicada - Fármacos utilizados também são individualizados (de acordo com outros medicamentos e comorbidades do paciente). Podem ser usados: - Betabloqueadores (propranolol, nadolol, atenolol, metoprolol, timolol): devem ser evitados em pacientes com asma, depressão, hipotensão e bradicardia. Podem ser utilidade adicional em pacientes hipertensos e taquicárdicos - Bloqueador de canal de cálcio (flunarizina): tem indicação acessória em pacientes com aura prolongada e no infarto migranoso - Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina e nortriltilina): o seu uso é interessante em pacientes com comorbidades psiquiátricas, como depressão, ansiedade e insônia - Inibidores da recaptação seletiva de serotonina e noradrenalina (venlafaxina e duloxetina) - Antiepilépticos (divalproato e topiramato) - Toxina botulínica: mais indicados nas enxaquecas crônicas - Agonistas GRCP (fremanezumab, erenumabe, galcanezumab) * Não deve ser utilizada como primeira opção por conta do custo * É indicada quando apresentar: - inabilidade para tolerar (devido efeitos colaterais) ou resposta inadequada a um tratamento de seis semanas de ao menos dois dos seguintes: topiramato, valproato, betabloqueador, tricíclicos, IRSN, outros tratamentos; ou - inabilidade para tolerar ou resposta inadequada a um mínimo de 2 injeções trimestrais de toxina botulínica A - Durante o período o tratamento profilático, a adoção de um diário de dor deve ser estimulada, pois ajuda a avaliar a resposta terapêutica (avaliar frequência, intensidade e duração) e refinar o diagnóstico da cefaleia Cefaleia tensional - A cefaleia do tipo tensional (CTT) episódica é a mais frequente das cefaleias primárias, com pico de prevalência na quarta década - Sua crise é de fraca ou moderada intensidade, com sensação de aperto ou pressão e, na maioria das vezes, é bilateral. Pode ser frontal, occipital ou holocraniana - Possui duração de 30 minutos a 7 dias - A dor pode melhorar com atividades físicas - Não há náuseas. Pode haver fono ou fotofobia - Surge, em geral, no final da tarde, relaciona-se com estresse físico (cansaço, exagero de atividade física, especialmente no calor e sob o sol), muscular (posicionamento do pescoço no sono ou no trabalho) ou emocional - Por vezes, há hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana que pode ser percebida com a palpação cuidadosa Ádila Cristie Matos Martins UCXXI — Distúrbios sensoriais, motores e da consciência Problema 1, TUTORIA t SUBCLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLOGIA - Origina da combinação de disfunção miofascial e desequilíbrio nociceptivo central. Acredita-se que a evolução do subtipo episódico para o subtipo crônico deve-se ao aumento da disfunção nociceptiva central - O aumento da tensão muscular provocado por elevação do nível de ansiedade está comprovado. Na ansiedade aparecem quantidades aumentadas de catecolaminas circulantes que agem diretamente na fibra muscular, provocando contração. Outros mecanismos de ação central dependentes da liberação de catecolaminas e substâncias simpaticomiméticas estão envolvidos no desencadeamento da agitação psicomotora e tremores generalizados que fazem parte da crise de ansiedade. Nos pacientes desta série a atividade muscular, presente em todas as fases do eletromiograma, pode ser interpretada como sinal de aumento da tensão muscular consequente a níveis elevados de ansiedade FATORES DESENCADEANTES - DESENCADEADA POR: estresse, tensão emocional, preocupaçõesou situações conflitantes passageiras - ASSOCIADA A: (infrequente) ansiedade, alterações do sono, do apetite, dor muscular especialmente em ombros e nuca; (frequente) distúrbios do sono, distúrbios do apetite, ansiedade, depressão, dor muscular - PIORA COM: estresse, preocupações, tensão emocional MANIFESTAÇÃO CLÍNICA - Caracteriza-se por crises de cefaleia de leve a moderada intensidade, geralmente descrita com sendo em pressão ou aperto (não-pulsátil), que não pioram com a atividade física rotineira, como caminhar ou subir escadas. A dor dura de minutos a dias e é predominantemente bilateral Tipo da dor - Não apresenta aviso prévio - Possui uma instalação de início lento, com localização variando entre frontal, no meio da cabeça, nuca, parte posterior ou toda a cabeça - Pode ser bilateral, pesada ou opressiva, agoniada e algumas vezes mal definida, mas dificilmente se apresentará como unilateral e latejante - Não são acompanhadas por enjoo ou vômitos - Pode ter fono ou fotofobia - A cefaleia tipo tensional também pode estar associada a outros tipos de dor de cabeça, em especial a enxaqueca - Quando crônica, pode ter grande impacto negativo na vida do pessoal, social, profissional ou vida escolar do paciente, afetando inclusive o governo devido aos prejuízos no trabalho - QUEIXAS ASSOCIADAS (quando crônica): DIAGNÓSTICO - É baseado na anamnese, por meio da descrição das características da cefaleia, e na normalidade do exame neurológico - A palpação manual da musculatura pericraniana pode revelar aumento da sensibilidade dolorosa, sendo esse o achado mais comum em CTT. Um raciocínio diagnóstico adicional deve ser considerado em pacientes que apresentem outros sintomas além da cefaleia - Como a CTT crônica está frequentemente associada ao uso excessivo de medicações analgésicas, isto deve ser levado em conta em todos os pacientes com aumento no número de dias de cefaleia - D i s t ú r b i o s d o s o n o c o m o dificuldade em conciliar o sono, sono fragmentado, período de sono reduzido - Alterações do apetite - Ansiedade, depressão - Dor muscular em ombros e nuca ou difusa - A l te rações s i s têmicas como taquicardia, mudança do ritmo respiratório, alterações na pele, alterações no ciclo menstrual, hipertensão arterial, aumento ou perda do peso, queda de cabelo - Abuso de analgésicos Ádila Cristie Matos Martins UCXXI — Distúrbios sensoriais, motores e da consciência Problema 1, TUTORIA t CTT episódica infrequente e frequente A. Varia de acordo com a frequência: CTT episódica infrequente: Ao menos 10 episódios de cefaleia ocorrendo em < 1 dia/mês em médica (< 12 dias/ano) e preenchendo os critérios B-D CTT episódica frequente: Ao menos 10 episódios de cefaleia ocorrendo em média em 1-14 dias/mês por > 3 meses (≥12 e <180 dias por ano) e preenchendo os critérios B-D B. Duração de 30 minutos a sete dias C. Ao menos duas das quatro seguintes características: 1. localização bilateral 2. qualidade em pressão ou aperto (não pulsátil) 3. intensidade fraca ou moderada 4. não agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas D. Ambos dos seguintes: 1. ausência de náusea ou vômitos 2. fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente) E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3 CTT crônica A. Cefaleia ocorrendo em média em ≥15 dias/mês, por > 3 meses (≥180 dias/ano), preenchendo os critérios B-D B. Duração de horas a dias, ou sem remissão C. Ao menos duas das quatro seguintes características: 1. localização bilateral 2. qualidade em pressão ou aperto (não pulsátil) 3. intensidade fraca ou moderada 4. não agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas D. Ambos dos seguintes: 1. não mais do que um dos seguintes: fotofobia, fonofobia ou náusea leve 2. ausência de náusea moderada ou intensa ou de vômitos E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3 TRATAMENTO - Consiste em tratamento farmacológico agudo, tratamento farmacológico preventivo e intervenções não-farmacológicas, que podem ser usados sozinhos ou em combinação dependendo da frequência da cefaleia e da preferência individual - Analgésicos simples e anti-inflamatórios não-esteroidais (AINES) são efetivos no TRATAMENTO AGUDO DA CEFALEIA - Antidepressivos tricíclicos (especialmente a amitriptilina) devem ser a primeira escolha no tratamento PREVENTIVO da CTT crônica - O uso de intervenções NÃO-FARMACOLÓGICAS como o relaxamento muscular, biofeedback eletromiográfico e acupuntura tem suporte clínico sólido no tratamento da CTT e tem taxas de sucesso comparadas ao tratamento preventivo farmacológico. A estimulação elétrica do nervo supraorbitário mostrou-se eficaz na CTT crônica - As estratégias terapêuticas devem ser adaptadas para cada caso de acordo com o relato do paciente e o diário de cefaleia TRATAMENTO DA CRISE INFREQUENTE - Analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não esteroidais, sem ultrapassar dois analgésicos por semana ou mais de três meses pelo risco de cronificação - A principal prevenção consiste em afastar os fatores desencadeantes. O uso de ansiolíticos por um curto período ou antidepressivos podem ser necessários TRATAMENTO DA CRISE FREQUENTE - Semelhante a cefaleia infrequente - PREVENTIVO: resolver as situações estressantes, tensões emocionais, preocupações ou situações conflitantes. O uso de ansiolíticos por curto período e antidepressivo adequado costuma ser empregado pelo tempo que for necessário - Neste caso, é importante procurar o tratamento ao invés de fazer uso de analgésicos por conta própria, visto que esse é um dos principais fatores para a cronificação da dor TRATAMENTO DA CRISE CRÔNICA - Resolver os fatores desencadeantes é o melhor tratamento - Suspender ou reduzir o uso de analgésicos, de um a dois comprimidos por semana; realizar atividade física regular - Uso de ansiolítico por tempo limitado com antidepressivo adequado pelo tempo necessário - O tratamento pode durar meses ou anos, variando de acordo com cada caso - O tratamento nesta forma de cefaleia muitas vezes é difícil, havendo casos intratáveis. O sucesso do tratamento depende de vários fatores, sobretudo do próprio paciente e sua personalidade, da orientação médica correta, da dificuldade em resolver os fatores desencadeantes, entre outros Ádila Cristie Matos Martins UCXXI — Distúrbios sensoriais, motores e da consciência Problema 1, TUTORIA t Cefaleia em salva (cluster) - É a cefaleia trigêmino-autonômica mais frequente, acometendo 1 em cada 1.000 indivíduos (85% das pessoas afetadas são do sexo masculino). Geralmente se inicia após os 20 anos, mas é mais frequente entre as 3ª e 5ª décadas - A doença evolui em surtos de um a três meses de duração (salvas), quando o paciente experimenta de uma a oito crises por dia e frequentemente é despertado à noite pela crise - Em geral, as crises têm duração limitada, de 15 a 180 minutos, quadro clínico típico com dor excruciante, unilateral e alterações autonômicas (hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento, congestão ocular e nasal, rinorreia, edema palpebral, rubor facial, miose e/ou ptose ipsilaterais) associados a sensação de inquietude e agitação - Geralmente acontece mais noturnamente - Após episódio de salvas pode haver período de meses ou anos sem crises - O tratamento agudo é feito com: - Oxigênio (máscara 100%) 7L/min por 15 min - Triptano via nasal ou subcutâneo * Analgésicos comuns NÃO FUNCIONAM - A prevenção geralmente é feita com verapamil, valproato Cefaleia por uso excessivo de medicamento (CEM) - É uma cefaleia CRÔNICA que pode ocorrer em pacientes que sofrem de alguma cefaleia primária (especialmente migrânea) - O usoexcessivo de medicamentos é um importante fator de risco para aumento da frequência da cefaleia; pode haver piora de uma cefaleia episódica (menos de 15 dias por mês com cefaleia) progredindo para uma cefaleia crônica (mais de 15 dias por mês de cefaleia por um período mínimo de 3 meses) - Os medicamentos de uso excessivo podem ser analgésicos comuns, analgésicos combinados, ergotamínicos, triptanos ou opióides, desde que tomados regularmente (> 10 dias por mês) EPIDEMIOLOGIA - É relatada em todo o mundo. Prevalência em estudos populacionais é entre 0,7% e 1,7% sendo variável em diferentes países - Parece ser mais frequente em mulheres do que em homens (pode ser pela maior prevalência de migrânea em mulheres) - Há relatos de até 15% de prevalência em centros especializados em cefaleia. A prevalência de CEM depende fortemente dos critérios diagnósticos utilizados - A cefaleia de base mais frequente nos pacientes com CEM é a migrânea - Em centros especializados, dentre os pacientes com cefaleia diária, CEM é umas das causas mais frequentes sendo tal diagnóstico considerado em cerca de 50% dos casos FATORES DE RISCO - Pacientes com CEM tem mais chance de ter uma renda menor bem como de ter nível educacional mais baixo do que a população geral - É descrito que as consequências da cefaleia é maior em pacientes com CEM, o que leva a uma pior qualidade de vida - Pacientes com outros quadros de dor (dor crônica músculo-esquelético, doenças reumatológicas) também podem desenvolver cefaleia por uso excessivo de medicamentos devido a ingesta diária de analgésicos, especialmente se tais pacientes já tiverem história de cefaleia primária. Além disso, a depressão FISIOPATOLOGIA - Pode ser causada pela ingesta de: Ádila Cristie Matos Martins UCXXI — Distúrbios sensoriais, motores e da consciência Problema 1, TUTORIA t - Analgésicos comuns (ibuprofeno, acetaminofeno/paracetamol, ácido acetilsalisílico, metamizol e outros) - Ergotamínicos - Analgésicos combinados (contendo cafeína, barbitúricos e outras substâncias adicionadas a analgésicos simples) - Triptanos - Opióides - O risco de desenvolvimento da cefaleia é diferente para as diferentes substâncias e parece ser maior com ergotamínicos, opióides, triptanos e analgésicos combinados em comparação aos analgésicos simples - A fisiopatologia da CEM ainda não está claramente compreendida - Sensibilização central, fatores genéticos, alterações endócrinas e mecanismos psicológicos (estratégias de lidar com a dor, aprendizado e fatores comportamentais) podem estar envolvidos - Na CEM secundária a medicamentos psicotrópicos (barbitúricos, opióides ou cafeína) outros fatores também podem exercer algum papel fisiopatológico. No entanto, na maioria dos casos, o abuso de medicamento não é uma drogadição/ vício a determinada substância MANIFESTAÇÃO CLÍNICA - Migrânea é a cefaleia primária subjacente mais comum na CEM - Pacientes com cefaleia por uso excessivo de medicamentos referem seu primeiro episódio de cefaleia mais precocemente na vida que pacientes migranosos que não têm CEM - Características clínicas da cefaleia primária sofrem alterações quando o uso excessivo, ou abuso, de medicações se mantém - A cefaleia bilateral é mais frequente (comparada com a migrânea, mais unilateral). A dor é em aperto ou em pressão não sendo tipicamente pulsátil, como na migrânea DIAGNÓSTICO A. Cefaleia ≥ 15 dias/mês em pacientes com cefaleia prévia B. Uso regular nos últimos 3 meses de analgésicos, sendo: 1. ≥ 10 dias/mês: ergotaminas, triptanos, opióides ou em combinações 2. > 15 dias/mês: analgésicos simples ou AINEs TRATAMENTO - Diretrizes atuais sugerem a retirada, abrupta ou gradual, do analgésico em uso excessivo. Suspensão da medicação em abuso em regime de internação é recomendado para opióides, benzodiazepínicos ou barbitúricos, pelo efeito psicotrópico destas substâncias - É necessário introdução de medicação profilática para cefaleia. Pode haver melhora da eficácia da profilaxia farmacológica com a retirada da medicação em uso abusivo - Corticosteróides (prednisona) pode ser útil no tratamento dos sintomas de abstinência - Em pacientes com CEM, suspensão da medicação e tratamento da cefaleia em centros especializados, com acompanhamento multidisciplinar, é provavelmente benéfico PROGNÓSTICO - Em vários estudos, a taxa de recorrência após interrupção do abuso de medicação foi de até 30% em um ano. Portanto, após a interrupção do uso do medicamento causador da CEM, os pacientes devem ter um seguimento regular para evitar recorrência do uso excessivo de medicamento - Pode haver uma redução da taxa de recorrência em centros com assistência multidisciplinar para seus pacientes - Fatores de risco para recorrência incluem alta frequência de crises de migrânea, sexo masculino, uso de analgésicos combinados após a retirada da medicação em uso excessivo ou usar novamente a mesma medicação que levou à CEM, após sua interrupção Toxina botulínica - A nova indicação é muito específica: migrânea crônica e também pode ser usada na tensional refratária - O diagnóstico correto da migrânea crônica pode levar meses e, para ser concluído, exige que o especialista realize exames clínicos e siga os protocolos de tratamento definidos pela Sociedade Brasileira de Cefaleia e pela Sociedade Internacional de Cefaleia (IHS); optando, inclusive, por utilizar primeiro medicamentos orais e, se necessário, indicar toxina botulínica do tipo A Ádila Cristie Matos Martins UCXXI — Distúrbios sensoriais, motores e da consciência Problema 1, TUTORIA t - A toxina evita o uso excessivo de medicamentos orais e analgésicos — atua inibindo a atuação de substâncias responsáveis pelo processo inflamatório das artérias que causa a dor. A aplicação é feita em no mínimo 31 pontos e, no máximo, 39 pontos da cabeça e da nuca, cercando a dor como se fosse uma coroa. As aplicações são realizadas em média a cada três meses, por um período que varia para cada paciente Resumo dos diagnósticos REFERÊNCIAS 1.Clínica Médica, volume 6 — MARTINS et al (2016) 2.The International Classification of Headache Disorders — 3rd ed. (2018) ICHD-3 (Classificação Internacional das Cefaleias 3ª edição — Comitê de Classificação das Cefaleias da Sociedade Internacional de Cefaleia) - https://ichd-3.org/wp-content/uploads/2019/06/ICHD-3- Brazilian-Portuguese-translation-25062019.pdf 3.A neurologia que todo médico deve saber (2003) — NITRINI e BACHESCHI 4.Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia 5.CEFALEIA POR USO EXCESSIVO DE MEDICAMENTO (Medication Overuse Headache) — International Association for the Study of Pain (2011)- https://sbed.org.br/wp-content/uploads/2019/02/25.pdf 6.Cefaleia por uso excessivo de medicamento — Rogério Hoefler e Ágata Nogueira D’Áurea Moura (2012) 7.PROTOCOLO NACIONAL PARA DIAGNÓSTICO E MANEJO DAS CEFALEIAS NAS UNIDADES DE URGÊNCIA DO BRASIL - 2018 — Academia Brasileira de Neurologia – Departamento Científico de Cefaleia Sociedade Brasileira de Cefaleia 8.FISIOPATOLOGIA DA ENXAQUECA — MAURICE B. VINCENT 9.CEFALEIA TIPO TENSIONAL — Sociedade Brasileira de Cefaleia (https:// sbcefaleia.com.br/noticias.php?id=346) Sinusite Tensional Enxaqueca Cluster
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