Insuficiência Renal Crônica

Prévia do material em texto

Insuficiência Renal Crônica
Introdução
O que é insuficiência renal crônica? 
Insuficiência renal crônica significa que os rins foram prejudicados por condições como diabetes, pressão sangüínea alta ou glomerulonefrite. Como conseqüência, os rins perdem a capacidade de executar as seguintes atividades que ajudam a manter a saúde: 
· Remover resíduos e excesso de líquido do organismo 
· Liberar hormônios que ajudam a: Controlar a pressão sangüínea Fortalecer os ossos Prevenir anemia aumentando o número de células vermelhas do sangue no organismo. 
· Manter o equilíbrio adequado de importantes elementos químicos no sangue, como o sódio, o potássio, o fósforo e o cálcio. 
· Manter o equilíbrio de ácidos e bases do organismo. 
Quando os rins não estão funcionando bem, os resíduos podem se acumular em altos níveis no sangue e fazer o paciente sentirse doente. Mesmo antes disso, o paciente pode desenvolver complicações como a pressão sangüínea alta, anemia (baixa quantidade de células no sangue), ossos fracos, saúde alimentar prejudicada e afecções nervosas. A insuficiência renal também aumenta a probabilidade de o paciente desenvolver doenças cardíacas e dos vasos sangüíneos. Esses problemas podem ocorrer lentamente durante um longo período de tempo, e muitas vezes sem sintomas. A ISR pode finalmente chegar à falência renal, exigindo diálise ou transplante de rim para o paciente manter-se vivo. A detecção e o tratamento precoces podem impedir ou retardar essas complicações.
SINAIS SINTOMAS
Como a instalação da insuficiência renal crônica costuma se dar de forma lenta, o nosso organismo tem tempo para ir se adaptando a este mau funcionamento do rins, fazendo com que não tenhamos sinais ou sintomas até fases bem tardias da doença. A principal característica da IRC é ser uma doença silenciosa.
Muitas pessoas acham que podem identificar um rim doente pela dor ou pela diminuição do volume de urina. Nada mais falso. O rim apresenta pouca inervação para dor e por isso só dói quando está inflamado ou dilatado. Como na maioria dos casos de insuficiência renal crônica nem um nem outro ocorrem, o paciente pode muito bem descobrir que precisa de diálise sem nem sequer ter sentido uma única dor renal na vida.
O volume de urina também não é um bom indicador da saúde dos rins. Ao contrário da insuficiência renal aguda (IRA), na qual a redução da produção de urina é um fator quase sempre presente, na insuficiência renal crônica, como a perda de função é lenta, o rim adapta-se bem, e a capacidade de eliminar água mantém-se estável até fases bem avançadas da doença. Na verdade, a maioria dos pacientes que precisam entrar em diálise ainda urinam pelo menos 1 litro por dia.
Portanto, na maioria dos casos, até fases bem avançadas da doença, a insuficiência renal crônica não causa nenhum sintoma ou sinal.
Os pacientes com IRC em fases avançadas podem apresentar anemia e agravamento dos valores da pressão arterial e edemas dos membros inferiores. Quando o rim entra em fase terminal, os sintomas que surgem são cansaço aos esforços, náuseas e vômitos, perda do apetite, emagrecimento, falta de ar, hálito forte (com cheiro de urina) e edemas generalizados.
Sinais e Sintomas
Diversas condições representam risco para o desenvolvimento de doença renal crônica (DRC)como diabetes, hipertensão, glomerulonefrite, uso de medicamentos nefrotóxicos, nefrolitíase,hipertrofia prostática benigna, estenose de artéria renal, síndrome hepatorrenal, síndromes genéticas,entre outras. O declínio gradual da função em pacientes com doença renal crônica é inicialmente assintomático. Entretanto, diferentes sinais e sintomas podem ser observados com falência renal avançada, incluindo hipervolemia, hipercalemia, acidose metabólica, hipertensão, anemia e doença mineral óssea. O desenvolvimento de doença renal terminal (IRC classe V) resulta numa constelação e sinais e sintomas conhecida como uremia. A progressão rápida da doença renal é definida como declínio sustendado na TFG > 5ml/min/1,73m2 /ano. Alguns achados clínicos e laboratoriais podem ser vistos em pacientes com estágio 4 e 5 conforme o sistema acometido:
 Neurológico: letargia, sonolência, tremores, irritabilidade, soluço, câimbra, fraqueza muscular
e déficit cognitivo.
 Gastrointestinais: anorexia, náusea, vômito, gastrite, hemorragia, diarreia e hálito urêmico.
 Cardiovascular ou pulmonar: hipertensão resistente ao tratamento, dispneia, tosse, arritmia e edema.
 Metabólico e Endocrinológico: Perda de peso, acidose metabólica, hiperuricemia,
hipercalemia, galactorreia, diminuição de libido, impotência.
 Hematológico: anemia e sangramento.
 Urinário: noctúria e oligúria.
DIAGNÓSTICO DA IRC 
 Como não há sintomas até fases avançadas da doença, a insuficiência renal crônica só pode ser detectada precocemente através de análises laboratoriais.
O exame utilizado para tal fim é a dosagem sanguínea da ureia e da creatinina. A creatinina é o melhor marcador da função renal. Quando os rins começam a perder função, seus valores sanguíneos se elevam 
Exames de urina também são úteis, pois é muito comum pacientes com doença renal apresentar perdas de proteínas ou sagramento na urina.
As análises laboratoriais também permitem detectar complicações da IRC precocemente, como graus iniciais de anemia, alterações dos eletrólitos (principalmente cálcio, fósforo e potássio), alterações do hormônio PTH (que controla  a saúde dos ossos), dos valores de pH do sangue, etc.
A ultrassonografia dos rins também é um exame importante, pois ela mostra a morfologia renal, podendo indicar se os rins já têm sinais de atrofia. Todavia, é importante ressaltar que uma ultrassonografia renal sem alterações de modo algum é suficiente para se descartar a hipótese de IRC. Sem o valor da creatinina não se pode afirmar nada.
CAUSAS DA IRC:
Diversas doenças podem atacar o rins e levar a perda permanente da sua função. Em geral, a IRC surge quando o rim sofre agressões contínuas e prolongadas, como nos casos de pacientes com diabetes ou hipertensão arterial mal controlada.
As doenças que mais frequentemente levam à insuficiência renal crônica são:
· Hipertensão arterial.
· Diabetes mellitus.
· Doença policística renal.
· Glomerulonefrites.
· Infecções urinárias de repetição.
· Cálculos renais de repetição.
· Mieloma múltiplo.
· Lúpus e outras doenças auto-imunes.
· Uso abusivo de anti-inflamatórios.
· Gota.
· Amiloidose.
Se você tem qualquer uma das doenças acima, é imprescindível que faça um acompanhamento regular da sua creatinina. Pelo menos uma vez por ano deve-se dosar a creatina, a ureia e realizar um exame simples de urina.
ESTÁGIOS DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Os dois rins filtram em média 180 litros de sangue por dia, mais ou menos 90 a 125 ml por minuto. Esta é a chamada taxa de filtração glomerular ou clearance de creatinina.
Os estágios da insuficiência renal crônica são divididos de acordo com a taxa de filtração glomerular, que pode ser estimada através dos valores da creatinina sanguínea. Existem diversas fórmulas matemáticas para se estimar o grau de funcionamento dos rins a partir dos valores da creatinina. Hoje em dia, a maioria dos laboratórios já fazem esse cálculo automaticamente quando se solicita a dosagem da creatinina.
A insuficiência renal é muitas vezes uma doença progressiva, com piora da função ao longo dos anos. Alguns fatores como diabetes e hipertensão mal controlados aumentam o risco de rápida perda de função dos rins.
Dividimos os estágios da DRC da seguinte forma:
DRC estágio I – Pacientes com clearance de creatinina maiores que 90 ml/min, porém com alguma das doenças descritas acima (diabetes, hipertensão, rins policísticos, etc.)
Os pacientes que possuem uma ou mais dessas doenças têm sempre algum grau de lesão renal, que, no entanto, podem ainda não se refletir na capacidade de filtração do sangue. São pacientes com função renal normal, sem nenhum tipo de sintoma, mas sob alto risco de deterioração da função renal a longo prazo.
Pacientes com creatinina normal, mas com alterações noexame de urina, com sinais de sangramento ou perda de proteínas na urina, também entram neste estágio.
DRC estágio II – Pacientes com clearance de creatinina entre 60 e 89 ml/min.
Está pode ser chamada a fase de pré-insuficiência renal. São pessoas com pequenas perdas da função dos rins, sendo o estágio mais precoce de insuficiência renal.
Como os rins vão perdendo função naturalmente com a idade, muitos idosos podem ter função renal um pouco reduzida. Esta queda de função é simplesmente um sinal de envelhecimento dos rins. Portanto, encontrar idosos com critérios para IRC estágio II é extremamente comum. Se o paciente não tiver nenhuma doença que ataque os rins, como diabetes ou hipertensão, essa ligeira perda de função renal não acarreta em maiores problemas a médio/longo prazo.
No estágio II, o rim ainda consegue manter suas funções básicas, e a creatinina sanguínea ainda encontra-se muito próxima da faixa de normalidade.  Porém, é importante ressaltar que esses pacientes correm maior risco de agravamento da função renal se expostos, por exemplo, a drogas tóxicas aos rins,  como anti-inflamatórios ou contrastes para exames radiológicos (leia: REMÉDIOS QUE PODEM FAZER MAL AOS RINS).
DRC estágio III – Pacientes com clearance de creatinina entre 30 e 59 ml/min.
Esta é a fase de insuficiência renal crônica declarada. A creatinina já encontra-se acima dos valores de referência, e as primeiras complicações da doença começam a se desenvolver. O rim já tem reduzida a sua capacidade de produzir a eritropoetina, hormônio que controla a produção de hemácias (glóbulos vermelhos) pela medula óssea, levando o paciente a apresentar anemia progressiva (leia: SINTOMAS DA ANEMIA).
Outro problema que começa a surgir é a lesão óssea. Os pacientes insuficientes renais apresentam uma doença chamada osteodistrofia renal, que ocorre pela elevação do PTH e pela queda na produção de vitamina D, hormônios que controlam a quantidade de cálcio nos ossos e no sangue. O resultado final é uma desmineralização dos ossos, que começam a ficar fracos e doentes.
Para saber mais detalhes sobre a doença óssea da IRC, leia: INSUFICIÊNCIA RENAL – FÓSFORO, PTH E DOENÇA ÓSSEA.
O estágio III é a fase na qual os pacientes devem iniciar tratamento e ser acompanhados por um nefrologista, pois, a partir deste ponto, costuma haver progressão relativamente rápida da insuficiência renal se não houver tratamento adequado.
DRC estágio IV – Pacientes com clearance de creatinina entre 15 e 29 ml/min.
Está é a fase pré-diálise. Este é o momento onde os primeiros sintomas começam a aparecer e as análises laboratoriais evidenciam várias alterações.
O paciente apresenta níveis elevados de fósforo e PTH, anemia estabelecida, pH sanguíneo baixo (aumento da acidez no sangue), elevação do potássio, emagrecimento e sinais de desnutrição, piora da hipertensão, enfraquecimento ósseo, aumento do risco de doenças cardíacas, diminuição da libido, diminuição do apetite, cansaço, etc.
Devido à retenção de líquidos, o paciente pode não notar o emagrecimento, já que o peso pode se manter igual ou até mesmo aumentar. O paciente perde massa muscular e gordura, mas retém líquidos, podendo desenvolver pequenos edemas nas pernas.
Nesta fase o paciente já deve começar a ser preparado para entrar em hemodiálise, sendo indicada a construção da fístula artério-venosa (leia: O QUE É HEMODIÁLISE? COMO ELA FUNCIONA? )
DRC estágio V – Pacientes com clearance de creatinina menor que 15 ml/min.
Está é a chamada fase de insuficiência renal terminal. Abaixo dos 15-10 ml/min o rim já não desempenha funções básicas e o início da diálise está indicado. Neste momento é que os pacientes começam a sentir os sintomas da insuficiência renal, chamados sintomas de uremia.
Apesar de ainda conseguirem urinar, o volume já não é tão grande e o paciente começa a desenvolver grandes edemas (leia: INCHAÇOS E EDEMAS). A pressão arterial fica descontrolada e os níveis de potássio no sangue ficam elevados, a ponto de poderem causar arritmias cardíacas e morte. O paciente já emagreceu bastante e não consegue comer bem. Sente náuseas e vômitos, principalmente na parte da manhã. Cansa-se com facilidade e a anemia, se já não estiver sendo tratada, costuma estar em níveis perigosos.
Se a diálise não for iniciada o quadro progride, e aqueles que não vão ao óbito por arritmias cardíacas podem evoluir com edema pulmonar  ou alterações mentais, como desorientação, crise convulsiva (leia: EPILEPSIA | CRISE CONVULSIVA | Sintomas, tipos e como proceder) e até coma.
Quando realizado ultra-som dos rins, estes normalmente já se apresentam atrofiados, com tamanhos reduzidos.
Alguns pacientes conseguem chegar até o estágio V com poucos sinais e sintomas. Apesar da pouca sintomatologia, estes apresentam inúmeras alterações laboratoriais, e quanto mais tempo se atrasa o início da diálise, pior serão as lesões ósseas, cardíacas, a desnutrição e o risco de arritmias malignas. Muitas vezes, o primeiro e único sintoma da insuficiência renal terminal é a morte súbita.
TRATAMENTO
Não há cura para a insuficiência renal crônica, pois ela é um reflexo da lesão irreversível de partes dos rins. Também não existe um remédio que faça os rins voltarem a funcionar bem.
Geralmente, o objetivo do tratamento da IRC é impedir o avanço da doença ou, na pior das hipóteses, desacelerar a taxa de perda da função renal.
É essencial o controle da pressão arterial. Valores persistentemente acima de 140/90 mmHg são agressivos para o rim, acelerando a perda da função renal. Nos pacientes com diabetes, o controle da glicose também é muito importante. Nos pacientes com proteinúria (perdas de proteínas na urina), o seu controle com medicamentos ajuda a preservar a função dos rins.
O paciente com IRC devem evitar drogas nefrotóxicas, como anti-inflamatórios e alguns antibióticos, principalmente os da classe dos aminoglicosídeos.
Mesmo não havendo cura nem tratamento específico para melhorar a função renal, o seguimento com o nefrologista é importante para evitar as complicações da IRC. Há remédios para controlar a anemia, as alterações dos eletrólitos, do metabolismo do osso, os edemas, etc.
Nos estágios finais da doença, quando o rim já não mais funciona, o tratamento indicado é a hemodiálise, a diálise peritonial ou o transplante renal.
O que é
A doença ou insuficiência renal crônica é a perda lenta e gradual das funções renais. Quando não identificada e tratada, pode levar à paralisação dos rins.
Os rins são órgãos responsáveis pela filtragem de substâncias e nutrientes presentes no organismo. Os componentes necessários são absorvidos, enquanto os tóxicos são eliminados pela urina. Esse equilíbrio é fundamental para o controle da pressão arterial e para regular a concentração de cálcio e fósforo no sangue, contribuindo para a saúde dos ossos e para a manutenção dos glóbulos vermelhos que, em escassez, podem levar à anemia.
Segundo dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), a prevalência da doença renal crônica no mundo é de 7.2% para indivíduos acima de 30 anos e 28% a 46% em indivíduos acima de 64 anos. No Brasil, a estimativa é que mais de dez milhões de pessoas tenham a doença. Desses, 90 mil estão em diálise (um processo de estímulo artificial da função dos rins, geralmente quando os órgãos tem 10% de funcionamento), número que cresceu mais de 100% nos últimos dez anos.
Causas
A doença renal crônica está associada a duas doenças de alta incidência na população brasileira: hipertensão arterial e diabetes.
Como o rim é um dos responsáveis pelo controle da pressão arterial, quando ele não funciona adequadamente há alteração nos níveis de pressão. A mudança dos níveis de pressão também sobrecarrega os rins. Portanto, a hipertensão pode ser a causa ou a consequência da disfunção renal, e seu controle é fundamental para a prevenção da doença. De acordo com a SBN, 35% dos pacientes que precisaram fazer diálise nos rins em 2011 tinham diagnóstico de hipertensão arterial.
Já a diabetes pode danificar os vasos sanguíneos dos rins, interferindono funcionamento destes órgãos, que não conseguem filtrar o sangue corretamente. Mais de 25% das pessoas com diabetes tipo I e 5 a 10% dos portadores de diabetes tipo II desenvolvem insuficiência renal.
Outras causas são: nefrite (uma inflamação dos rins), cistos hereditários, infecções urinárias frequentes que danificam o trato urinário e doenças congênitas.
Sintomas -A progressão lenta da doença permite que o organismo se adapte à diminuição da função renal. Por isso, em muitos casos a doença não manifesta sintomas até que haja um comprometimento grave dos rins.
Nesses casos, os sinais são: aumento do volume e alteração na cor da urina, incômodo ao urinar, inchaço nos olhos, tornozelos e pés, dor lombar, anemia, fraqueza, enjôos e vômitos, alteração na pressão arterial.
Diagnóstico - A disfunção renal pode ser identificada por dois exames, um de análise da urina e outro de sangue. O primeiro identifica a presença de uma proteína (albumina) na urina, e o exame de sangue verifica a presença de outra, a creatinina. Com a função debilitada, os rins eliminam ou absorvem substâncias de forma desordenada, causando desequilíbrio no organismo.
Prevenção - O primeiro passo é prevenir o desenvolvimento da hipertensão arterial e controlar o diabetes, doenças que mais levam à insuficiência. Por isso, controlar os níveis de pressão, manter a alimentação equilibrada com baixa ingestão de sal e açúcar, eliminar hábitos como o tabagismo, reduzir a ingestão de bebidas alcoólicas, praticar exercícios físicos e fazer acompanhamento médico regular são ações fundamentais.
Tratamento
A insuficiência renal pode ser tratada com medicamentos e controle da dieta. Nos casos mais extremos pode ser necessária a realização de diálise ou transplante renal (como terapêutica definitiva de substituição da função renal).
Como funcionam os rins? 
Dependendo do seu peso, tem 4 a 6 litros de sangue a circular no seu corpo. O sangue é transportado para os seus rins através das artérias renais. Todos os dias, aproximadamente 1.500 litros de sangue passam pelos seus rins. Os nefrónios consistem em pequenos filtros designados de glomérulos, que filtram do sangue um líquido composto por água, sais e matérias residuais. As proteínas e os glóbulos vermelhos permanecem no sangue. O líquido filtrado (urina primária) é transportado em pequenos túbulos. No rim, temos um determinado tipo de células (células tubulares) que levam água e sais, como sódio, cálcio, fosfato e magnésio, de volta para o sangue. O que permanece é excretado como urina final. 
 A indicação de iniciar esse tratamento é feita pelo seu médico especialista em doenças dos rins (o nefrologista), que avalia o seu organismo através de: 
· consulta médica, investigando os seus sintomas e examinando o seu corpo; 
· dosagem de ureia e creatinina no sangue; 
· dosagem de potássio no sangue; 
· dosagem de ácidos no sangue; 
· quantidade de urina produzida durante um dia e uma noite (urina de 24 horas); 
· cálculo da porcentagem de funcionamento dos rins (clearance de creatinina e uréia); 
· avaliação de anemia (hemograma, dosagem de ferro, saturação de ferro e ferritina); 
· presença de doença óssea.