Epistaxe, Rinite e Pólipos Nasosinusais

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EPISTAXE 
Adaptação por Alexandre Baldissera ATM20/129 
A) INTRODUÇÃO 
 Sangramento nasal (epistaxe) é extremamente comum. 
 Geralmente é auto-limitado, mas pode ser grave com risco de vida. 
 
B) ETIOLOGIAS: 
 Ruptura da mucosa nasal: trauma digital, baixa umidade ambiente, assuar forçado, etc. 
 A principal causa de sangramento nasal é por traumatismo digital. 
 Fratura nasal 
 Medicação intranasal (corticóides spray) 
 Cocaina 
 Hipertensão e/ou arteriosclerose 
 Discrasia – medicação anticoagulante 
 Tumores intranasais (angiofibroma juvenil) 
 
C) VASCULARIZAÇÃO DA FOSSA NASAL: 
 Ramos das artérias carótida interna e externa 
 Muitas anastomoses arteriovenosas 
 Plexus de Kiesselbach no septo anterior 
 A vascularização do andar superior da fossa nasal é dada pelas artérias etmoidais anterior e posterior (ramos da carótida 
interna) e do andar inferior da fossa nasal é dada por ramos da carótida externa. Esses dois plexos se juntam na região 
média da fossa nasal. 
 
C.1) Sangramento anterior e posterior: 
 
Em crianças a epistaxe quase sempre é anterior, fácil de 
tratar (imagem superior). 
Em idosos e adultos, habitualmente, o sangramento é 
posterior, mais difícil de tratar (imagem inferior) 
 
D) ANAMNESE: 
História de sangramentos prévios, trauma nasal, história familiar de sangramentos, hipertensão, hepatopatia (cirrose), uso de 
anticoagulantes, medicamentos tópicos e cocaína. 
 
E) EXAME FÍSICO: 
 Sinais vitais (FC, TA) 
 Lab: Hemograma, plaquetas, TP , e TTP 
 Posicione e prepare o paciente (sentado) 
 Material adequado 
Ao examinar um paciente com epistaxe ele deve estar coberto, pois vai sangrar. Protocolo laboratorial (hemograma, plaquetas, 
TP e TTP) deve ser feito para avaliar se tem discrasias associadas. Posicionar e tratar o paciente sentado, pois deitado ele pode 
engolir bastante sangue. 
Usar material adequado: 
 Fotóforo (ideal), espéculo nasal e abaixador de língua 
 Anestésico tópico (Xylocaina spray) 
 Vasoconstritor tópico (p.ex. Afrin ) 
 Nitrato de prata (peq. epistaxes anteriores) 
 Cadarço/gase para tamponamento nasal 
 Balonete nasal 
 
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F) TRATAMENTO: 
Se o sangramento vem associado a uma fratura nasal, com desvio de septo importante, pode ser necessário fazer uma 
septoplastia. 
Eventualmente, quando identificado o vaso, uma cauterização endoscópica. 
 
Epistaxes anteriores 
 Nas epistaxes anteriores, mais freqüentes em crianças, apenas pressionar (pressão digital) o lado que esta sangrando por 15-
20 minutos é o suficiente para parar. 
 Cadarço gaze embebido em antibiótico creme é utilizado e permanece no local por 24-48 horas; alternativamente pode ser 
utilizada tamponamento com esponjas ou “dedo-de-luva”. 
 É importante, antes ou após qualquer um dos procedimentos, olhar a orofaringe do paciente para verificar se não tem sangue 
correndo para traz. 
 Durante os procedimentos não é necessário abaixar a cabeça do paciente, muito menos colocar para trás. 
 Tamponamento anterior com cadarço gaze sendo “socado” para dentro da fossa nasal. 
 
Epistaxes posteriores 
 Nas epistaxes posteriores, que o sangramento fica mais atrás, mais comum em adultos, idosos e hipertensos, se faz um 
tamponamento combinado da parte anterior e da parte posterior (tamponamento ântero-posterior) com gaze ou com 
balonete. 
 No momento que se faz esse tamponamento, pode tentar identificar o vaso que esta sangrando para fazer uma 
eletrocauterização 
 Jamais, quando o sangramento vier do teto da fossa nasal, pensar em ligar a artéria carótida interna.] 
 
Tamponamento nasal ântero-posterior: 
 Analgésico e antieméticos IV  tamponamento nasal AP dói 
 Anestésico tópico + vasoconstritor 
 Opções: 
 Tamponamento clássico com gaze (ant-posterior!!) 
 Balonetes intranasais específicos 
 Obs: INFLAR BALONETES COM ÁGUA (não ar !) 
 Sonda de Foley + tamponamento anterior 
 Antibióticos anti-stafilococcus  Para qualquer um dos tamponamentos que seja feito, é importante utilizar ATB com 
cobertura para S. aureus para evitar infecções. 
 Manter analgesia eficaz 
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 Remover o tamponamento em 48-72 h 
 
G) COMPLICAÇÕES DO TAMPONAMENTO: 
 Necrose da asa do nariz 
 Toxic-shock syndrome (raro; sobreinfecção súbita por toxinas de stafilo ou strepto Gr A; risco de óbito) 
 
H) CUIDADOS APÓS TAMPONAMETO 
 Hospitalização apenas em casos severos c/hipovolemia ou insuficiência respiratória 
 Revisão em 2-3 dias 
 
I) EPISTAXE REFRATÁRIA: OUTRAS ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS 
 Septoplastia 
 Cauterização endoscópica 
 Embolização seletiva (cateterismo) 
 Ligadura da artéria maxilar interna (r. Carótida EXT.) 
 Ligadura das artérias etmoidais anteriores e posteriores (r. Carótida INT.) 
 Ligadura da artéria carótida EXTERNA (jamais da carótida interna !!!) 
 
Caso clínico 1 
 74 anos, homem, HAS, com epistaxe severa esquerda. 
 Atendido no PS é feito tamponamento nasal anterior: 
 Permanece sangrando (epistaxe em idoso hipertenso é quase sempre posterior) 
 Retorna ao PS; é feito tamponamento nasal antero-posterior. 
 O sangramento parece ser do teto da fossa nasal, na região posterior da parede lateral. 
 PERMANCE SANGRANDO 
 CONDUTAS 
 Ligadura da artéria carótida externa ? 
 NÃO, pois o sangramento é da artéria etmoidal posterior (ramo da carótida interna) 
 Repetir o tamponamento ? 
 SIM, sob anestesia geral, com possível cauterização, e maior pressão no tamponamento 
 Transfundir ? 
 Sim, se hemorragia severa com repercussões hemodinâmicas 
 Rezar ? 
 Pode ser que ajude... 
 
RINITES E POLIPOSE NASOSINUSAL 
 
Há uma confusão comum entre rinite e sinusite. Realmente, em alguns aspectos, apresentam o mesmo quadro clínico: 
congestão e obstrução nasal. Na rinite temos CORIZA (aquela secreção nasal hialina, aquosa, enquanto nos pacientes com sinusite, 
poderemos encontrar uma rinorreia PURULENTA (amarela, amarelo-esverdeada). Outra diferença, é que na rinite, os pct poderão 
ter prurido nasal – no caso de uma rinite alérgica – além de conjuntivite alérgica, prega nasal (que é aquela marquinha de tanto 
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Nota
COCOPRUCOPRE
passar a mão na ponta do nariz), e mais uma série de coisas que veremos nesta aula. Na sinute, pelo contrário, vcs encontram 
gotejamento pós nasal, cefaleia, dor na face (facialgia), alteração do olfato principalmente (anosmia, hiposmia), tosse, febre... 
Percentuais: rinite alérgica 43%; rinite não-alérgica 23%; mista 34%. 
 
A) LIMITAÇÕES FUNCIONAIS 
 Fadiga 
 Perda da concentração 
 Distúrbio do sono 
 Halitose 
 Limitações na escola ou trabalho 
 Espirros e fungar constante 
Rinites levam a limitações funcionais, os sintomas importantes de pct que dorme mal porque o nariz estava obstruído na noite 
são: perda de concentração, distúrbio do sono, respira mal pelo nariz, junta secreção na fossa nasal, pode levar à halitose, 
limitações de performance na escola ou no trabalho, além do fungar e espirros crônicos. 
 
B) TIPOS DE RINITES 
Há, particularmente dois tipos de rinite: Rinite Alérgica e Rinite Não-Alérgica. Mas alguns pct apresentam uma forma mista. 
 Rinite alérgica 
 Sazonal - ocorrem em determinasépocas do ano 
 Perene - que podem ser manifestar em qualquer estação 
 Rinite não-alérgica 
 Idiopática ou vasomotora 
 Infecciosa 
 Rinite medicamentosa - A medicamentosa ocorre pelo hábito crônico de usar vasoconstritor nasal. 
 Hormonal (Gravídica) 
 
Para separar bem a rinite alérgica da não alérgica, podemos dividir assim: 
- 70% dos casos da forma alérgica começam antes dos 20 anos X na não-alérgica é justamente o oposto, ela começa depois dos 
20 anos; 
- na alérgica tem história familiar importante X não existe, normalmente, história familiar de rinite na não-alégica; 
- sintomas podem ser sazonais (primavera, por ex.) na rinite alérgica X na não-alérgica não tem relação com a estação do ano (obs. 
mas com troca de tempo sim, i.e., a rinite não-alérgica pode acontecer por oscilações da temperatura em curto espaço de tempo); 
- cigarros e produtos químicos não são desencadeantes importantes de rinite alérgica X mas são na rinite não-alérgica; 
- na alérgica, pode ocorrer sintomas por exposição a animais X sem relação na não-alérgica; 
- a rinite não-alérgica não é desencadeada por sujeira, mofo, poeira. 
C) RINITE ALÉRGICA 
É enfermidade sintomática (coriza, espirros, congestão e prurido nasal) induzida por exposição a alergeno e reação 
inflamatória mediada por IgE na mucosa nasal. 
 
Ela é induzida pela reação de um alergeno (um antígeno) com a imunoglobulina E (IgE), presente na mucosa nasal, e em contato 
com mastócito. Para que haja rinite alérgica tem que haver reação Ag-Ac e liberar histamina a partir da degranulação do mastócito. 
Quando não tem o anticorpo específico para esse antígeno, temos uma rinite não-alérgica. Em vários aspectos as rinites (alérgica 
e não alérgica) se assemelham, mas a não alérgica não tem esse componente alérgico. 
 Genética-hereditária 
 Se um dos pais tem rinite alérgica, cerca de 50% dos filhos poderão ter; já se ambos os pais têm, essa chance 
sobe para 70%. 
 1 genitor com RA -> 50% probabilidade 
 2 genitores com RA -> 70% probabilidade 
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 Surge na infância ou adolescência, tendendo a decrescer com a idade (pode contudo surgir em qualquer idade) 
 A criança começa a desenvolver asma lá pelos 3, 4 anos de idade; a partir dos 8, a asma vai arrefecendo e aí a 
criança começa a ter um componente de rinite alérgica mais importante, que atinge um pico, em geral, pela 
adolescência. Passada a adolescência, os sintomas de rinite alérgica também tendem a arrefecer. Como isso tem 
uma característica hereditária, é comum os pais dizerem: “eu era como ele, quando era jovem, depois com o 
passar dos anos, a rinite arrefeceu” (não entendo direito o que ele fala, mas acho que foi isso, faz sentido). É, 
provavelmente, uma das poucas doenças que melhoram com o passar dos anos, o resto piora. Essa história 
natural é a mais comum que se encontra, mas não é a única, pois tem um subgrupo de pcts que começa a 
desenvolver rinite alérgica tarde (lá pelos 40,50 anos) aparentemente do nada, e começa a ter um quadro de 
rinite alérgica mesmo; na verdade ele passou a ter contato com um alergeno diferente, desenvolveu IgE 
específica contra aquele alergeno, e a partir daí, desenvolveu uma rinite alérgica.(Professor cita exemplo de 
quando foi para o meio-oeste americano, onde é comum na meteorologia darem até a concentração de pólen 
que tem no ar para os pctsalergenos; de repente ele sentiu uma coceira absurda no nariz e muitos espirros, 
quando desenvolveu uma rinite alérgica depois de adulto, mas voltando para o Brasil, não teve mais contato 
com o tal pólen e não teve mais sintomas). 
 Prevalências iguais para ambos sexos. 
 
C.1) Alérgenos 
 
Podemos inalar alergenos, que podem ser pólen, 
gramíneas, tudo que ocorre durante a floração. Isso vai 
causar, portanto, rinite alérgica sazonal, ou seja, períodos de 
primavera, em que as flores aparecem, a pessoa começa a 
ter pruridos, espirros importantes. Não é a única coisa, pois 
poeira, ácaros, penas, pelos de animais, etc. também 
desencadeiam rinite alérgica, MAS independem da estação, 
i.e., rinites alérgicas perenes/constantes. Ainda neste grupo, 
há um outro subgrupo de diagnóstico bem mais difícil (e 
muito subdiagnosticado), em que o pct desenvolve rinite 
alérgica a partir de alimentos. Após ingerido, o alimento é 
decomposto no trato digestivo e é absorvido, então algumas 
daquelas partículas podem sensibilizar a imunidade do pct, 
e desenvolver uma rinite alérgica, esse é provavelmente o 
diagnóstico mais difícil, pois até que se estabeleça uma 
relação correta, leva tempo e não é fácil. 
C.2) Reação alérgica 
Para que se tenha uma reação alérgica é necessário que ocorra um contato, a partir de uma primeira exposição da mucosa nasal 
(de epitélio cilíndrico muco-secretor) com o tal antígeno. Ele entra na mucosa, é absorvido, entra em contato com a IgE e vai 
formando IgE específicas. Esse primeiro contato ocorre em algum momento lá na criança, leva tempo para que aquele contato 
inicial produza IgE específicas. Então, quando ocorre um segundo contato, depois que já há várias dessas IgE específicas, estas se 
ligam ao antígeno específico. As IgE se grudam em mastócitos e este rompe, degranula, liberando histamina, leucotrienos, 
prostaglandinas (e várias outras substâncias da reação alérgica e inflamatória). Entre aquela 1ª exposição e esta última, passam-
se meses a anos. Por isso que, na prática, quando atendemos uma criança com 1 aninho e estamos prontos para fazer um 
diagnóstico de rinite alérgica, provavelmente não é alérgica, pois ainda não deu tempo de desenvolver. A rinite alérgica se torna 
uma realidade mais a partir dos 3 anos de idade. Mas como tudo em medicina, não é 100% assim. No entanto é quase impossível 
pegarem uma criança com rinite alérgica com menos de 1 ano, já que não teve tempo de exposição! 
 
Quando se liga a imunoglobulina ao mastócito, este 
libera principalmente histamina, leucotrienos, 
prostaglandinas, todas aquelas substâncias da reação 
inflamatória. E isso leva a espirros, prurido no nariz, coriza, 
que são os sintomas! 
 A histamina irrita as terminações nervosas do nariz, 
e causa prurido e espirros, aquela aflição que dá; leva 
também ao ↑ de secreção, daí vem a rinorreia, a água 
drenando dentro do nariz; leva à vasodilatação da mucosa e, 
com isso, faz com que a fossa nasal congestione; leva a um 
↑ da permeabilidade vascular, fazendo transudato, isso leva 
a um edema da mucosa nasal, isso é que deixa a mucosa 
pálida, esbranquiçada, ao contrário do rosado habitual, e é 
bem característico. 
 
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C.3) Causas dos sintomas 
 Irritação das terminações nervosas: Prurido e espirros 
 Aumento da mucosecreção: Rinorréia Vasodilatação: Congestão nasal 
 Permeabilidade vascular: Edema 
 
D) DIAGNÓSTICO 
D.1) Anamnese 
Diagnóstico: essencialmente CLÍNICO. É fácil de diagnosticar com a anamnese, com poucas perguntas já se descobre. O exame 
nasal – a rinoscopia – mostra a mucosa nasal com redução de coloração, fica pálida, esbranquiçada, especialmente sobre o corneto 
inferior. 
Crianças > 3 anos 
 Coriza (rinorréia 
hialina) 
 Prurido naso-
ocular 
 Espirros 
 Congestão nasal 
 Gotejamento pós-
nasal 
 Sazonal ou perene 
 Co-morbidades 
 
Cita estudo que compara percentagens entre rinite alérgica sazonal Vs perene: de rinites alérgicas em 37%, perenes em 22% 
e mistas 41% dos casos. 
Há uma interação da rinite alérgica com outras afecções: 
asma, polipose nasal fica mais predisposta a ter rinite 
alérgica; otite média secretora também é comum em pcts 
com rinite alérgica (RA); infecções recorrentes de via aérea, 
como rinussinusites. 
 
 
D.2) Exame físico 
• Mucosa nasal pálida-edemaciada 
• Prega nasal – salute nasal 
• Respiração oral 
• Conjuntivite alérgica 
 
Rinoscopia 
• Introduza o espéculo gentilmente no vestíbulo nasal 
• Observe a região do assoalho da fossa nasal, parede lateral (com corneto inferior) e parede septal 
• A seguir observe o andar superior da fossa nasal (corneto médio) 
• Coloração da mucosa; rinorréia; sangramento; lesões 
• Cabeça do corneto inferior fica mais pálida e edemaciada. 
Nas fotos abaixo, é possível ver a mucosa que reveste as cabeças dos cornetos inferiores: a primeira está pálida, em contraste 
com o rosado habitual da 2ª imagem. 
 
 
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Ainda no exame físico, nota-se uma conjuntivite alérgica, 
a mucosa que reveste o saco conjuntival é a mesma mucosa 
que reveste a fossa nasal. Assim, os alergenos que 
sensibilizam a mucosa nasal, também podem causar uma 
conjuntivite alérgica. De tanto coçar os olhos, pode ficar com 
uma hiperemia na pálpebra inferior. Ao respirar mal pelo 
nariz, a criança, especialmente, vira respirador oral. Há duas 
causas principais para ela virar respirador oral: hipertrofia de 
adenoides (mais comum) e rinite alérgica (2ª mais comum). 
 
 
 
D.3) Testes de laboratório confirmam diagnóstico: 
- Teste Cutâneo (SkinPrick Test), aquele que pica a pelo do sujeiro e coloca vários alergenos sobrepostos e vê se aquilo desencadeia 
uma reação cutânea; 
- Dosagem de IgEsérica total: está ↑ nos pcts com RA; 
- Dosagem de IgE sérica alergeno-específica: aquela IgE que foi feita para determinado alergeno é ↑, isso pode ser detectado; 
- Esfregaço da mucosa nasal (Citograma nasal), que se vê um ↑ da concentração de eosinófilos, > 5% é característico do RA. 
 
E) TRATAMENTO 
 Controle de ambiente (evitar alergenos) 
 (evitar o contato do pct com aquilo que desencadeia o alergeno, i.e., se o alergeno são flores, fungos ou poeira 
doméstica, isso tudo podemos controlar no quarto de dormir da criança, se ela tem cachorro/gato e gosta de 
dormir com o nariz enfiado nos pelos do animal, isso também pode ser controlado, pois não tem como resolver 
a rinite se a criança fica lá dormindo com o bicho peludo 
 Corticóides nasal spray 
 aplicados direto na mucosa nasal, têm absorção sistêmica desprezível, não causa os efeitos que corticoide oral 
causa, e tem excelente resposta! 
 Antihistaminicos nasal spray 
 Antihistamínicos (sedantes e não-sedantes) 
 Junto com corticóides nasais, usamos anti-histamínico, ou seja degranulou mastócito, liberou histamina, que 
faz uma série de efeitos colaterais, então usamos o anti-histamínico para ter efeito oposto. Existem também 
anti-histamínicos na forma spray, sem os efeitos sistêmicos do oral. Outra coisa, ainda não há no Brasil, lançaram 
há 2 anos nos USA uma associação de anti-histamínico nasal com corticoide nasal; essa associação tende a ser 
perfeita, pois faz as duas coisas diretamente na mucosa nasal do pct com RA. 
 Descongestionantes 
 podem ser usados também para controlar os sintomas de obstrução, que são os derivados de pseudoefedrina 
 Vasoconstritores nasais (2-3 dias apenas) 
 Quando tópicos – Afrin, Sorine, Sorinan, Eturgil – esse tipo de coisa, pode ser usado apenas por curtos 
períodos: 2 a 3 dias. Quando o pct usa por muito tempo, isso pode viciar e causar uma rinite 
medicamentosa. 
 Oral (limitado por efeitos colaterais) 
 efeito adequado para descongestionar o nariz, mas tem limitação de uso para pcts hipertensos ou com 
arritmia. Tudo isso que tem “-D” como Claritin-D, Allegra-D, Ebastel-D, Loranil-D significa que é D de 
descongestionante, e é pseudoefedrina, que pode dar efeitos colaterais nos pcts já citados. 
 Irrigação nasal: Soro fisiológico 0,9% e 3% 
 Outra coisa importante no tto é evitar o contato do alergeno na mucosa nasal a partir de lavagens repetidas 
com soro fisiológico, sejam isotônicos (0,9%NaCl), sejam hipertônicos (3%). 
 Estabilizadores de mastócitos 
 faz uma pequena película na volta do mastócito para evitar que ele rompa e libere a histamina. 
 Imunoterapia 
 Naqueles casos que nada disso funciona, o que mais próximo chega de curar o paciente é o tto com 
imunoterapia, que visa modificar o perfil alérgico do pct. 
 
 
 
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Abreviaturas para posologias: 
q4h-q6h-q8h-q12h= (quaque) cada 4 horas 
(4/4h) 
qD= (quaque die) diariamente 
BID= (bis in die) 12/12h 
TID= (ter in die) 8/8h 
QID= (quarter in die) 6/6h 
prn= (pro re nata) se necessário (S/N) 
po= (per os) via oral (VO) 
 
 
Antihistamínicos 
 Bloqueiam a ligação da histamina com receptores H1 
 Eficaz no controle de espirros, prurido e coriza; ineficaz na obstrução nasal 
 1ª geração: (sedantes) 
 - clorfeniramina 
 - difenildramine 
 2ª geração: (não-sedantes) 
 - cetirizina 
 - azelastine 
 - fexofenadine 
 - loratadine 
Em relação aos anti-histamínicos (AH), eles bloqueiam a ligação da histamina com receptores H1, é eficaz no controle de espirros, 
prurido e coriza;mas ineficaz na obstrução nasal (por isso que usam o AH mais a pseudoefedrina, o “-D”, que faz a desobstrução 
nasal, enquanto o AH faz a prevenção daqueles três sintomas ali).
 
Corticóides nasal spray 
 Potente ação tópica 
 Ausência de efeitos colaterais sistêmicos (pequena absorção) 
 Administração de pequenas doses diretamente na mucosa nasal 
 Possibilidade de epistaxe (uso continuado) 
Quanto aos corticoides nasais (CN), eles têm potente ação tópica, sem efeitos colaterais da absorção sistêmica, pode ser usado 
por longos períodos (mas normalmente usamos na crise e, talvez, um pouco além da crise; em casosseveros pode-se usar por 
meses, sem maiores complicações, exceto que, às vezes, começa a irritar a mucosa nasal e o pct começa a ter epistaxe, há relatos 
de até perfuração de septo nasal, mas aí seriam casos extremos). Dentre os CN, há várias opções, têm eficácia +- similar, posologias 
diferem: uns são usados 3x/dia, outros 2x/dia e os mais eficazes, 1x/dia. Esses mais eficazes, usa-se por menos tempo, eles têm 
menos absorção sistêmica, e menos efeitos colaterais, no entanto bem mais caros. No ambulatório usamos a budesonida, porque 
funciona muito bem, é barata, disponível por R$7,00 na farmácia popular. Exemplos: Mometasone (Nasonex®); Fluticasone 
(Flixonase®); Budesonide (Busonide®); Beclometasona(Beclosol®). 
Farmacoterapia na RA: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
E.1) Rinite alérgica: tratamento 
Crise 
 Budesonida nasal 32 mcg 4-6semanas (Busonid nasal spray) 2 jatos em cada narina, 2x/dia. 
 Cetirizina 10 mg qN 18 dias (Zetalerg) este é um anti-histamínico. 
Manutenção 
 Cromoglicato dissódico bid 2 meses (Rilan nasal 4%). 
 
Imunoterapia 
• Insucesso na farmacoterapia 
• Alergeno(s) identificados 
• Eleva anticorpos IgG “bloqueadores” de IgE 
• Aplicação subcutânea ou inalatória (1-2 anos); insucesso em até 30% dos casos 
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• Crianças > 7 anos 
 
Naqueles pcts com RA, que apesar do vários controles com medicação, ele continua apresentando sintomas frequentes, podemos 
optar pela imunoterapia – vacinas – desse que o alergeno tenha sido identificado. Se desconhece o alergeno no teste cutâneo ou 
na IgE específica, a chance de sucesso é baixíssima. Pois mesmo identificando tudo, ainda tem-se uma taxa de 30% de insucesso. 
O propósito da imunoterapia é baseada no fato de a IgG bloquear a ação da IgE, é feita com injeções ou inalações repetidas a cada 
semana por um período de 1 a 2 anos e normalmente começamos com crianças mais de 7 anos de idade, que sejam quadros 
difíceis, i.e., se tem uma RA e usa medicamento e controla, não tem porque fazer imunoterapia. Mas se mesmo com medicação, 
há sintomas marcantes e constantes, então a indicação é de imunoterapia. 
Pergunta de colega: se adianta usar para múltiplos alergenos. Há vacinas para múltiplos alergenos, mas essas que “pegam tudo” 
não resolvem nada! A chance de insucesso é muito maior. As vacinas devem ser o mais específicas possível para o tipo de alergia. 
É possível identificar 2 ou 3 alergenos e vacinarmos o sujeito, mas não é tão eficaz. 
F) RINITE NÃO-ALÉRGICA (RNA) 
 Idiopática ou vasomotora 
 Infecciosa 
 Rinite medicamentosa 
 Hormonal (Gravídica) 
Pouco citada, mas é até mais frequente que a alérgica. 57% dos pcts com rinite, têm RNA; os sintomas são muito similares a 
RA, no entanto a diferença é que não tem prurido no nariz devido ausência de liberação de histamina. As variações são diversas: 
idiopática ou vasomotora; infecciosa; rinite medicamentosa; hormonal na gestação. 
F.1) Rinite Vasomotora (ou idiopática) 
 Sintomas perenes ou episódicos (não-sazonais) 
 Coriza e congestão nasal crônica, sem prurido 
 Em qualquer época do ano 
 perenes ou episódicos (não-sazonais); os excitantes não são antígenos!!!!! 
 Não tem relação com IgE, nem liberação de histamina! Mas sim: vírus, fumo, perfume, produtos químicos, alterações 
climáticas. 
 Excitantes não-alérgicos: vírus, fumo, produtos químicos, alterações climáticas 
 Exames laboratoriais: 
 Citograma nasal <5% de eosinófilos 
 Ausência de elevação IgE sérica 
 Testes cutâneos negativos 
Quando os pct dizem que têm alergia ao inverno, não é verdade, o que eles têm é a RNA vasomotora por alteração climática. 
Quando vão fazer o exame laboratorial – o citograma nasal – não há eosinófilos como na RA, deve ser, portanto,<5% de eosinófilos; 
não tem elevação IgE sérica; os testes cutâneos todos são negativos, vão dar resposta nessa situação. Se fizermos imunoterapia 
nesses pct a chance de sucesso é ZERO. 
Tratamento da rinite vasomotora: 
 Astelazina nasal spray 
 Corticóide nasal spray 
 Irrigação nasal: soro fisiológico 0,9% e 3% 
 Evitar desencadeantes 
 Antihistamínicos? 
corticóide nasal spray; eventualmente, pode-se usar anti-histamínico tópico, irrigação com SFNaCl a 0,9% ou 3%, anti-histamínico 
sistêmico (discutível). 
 
F.2) Rinite Infecciosa 
 Obstrução nasal com rinorréia catarral ou purulenta 
 Rinoscopia com mucosa nasal hiperemiada 
 Citograma nasal com predomínio de neutrófilos (e 
não eosinófilos) sugere infecção bacteriana 
 
Paciente está com um vírus qualquer ou em contato com poluição ou fumaça, faz uma paralisia dos cílios e estase de secreção, 
aquela secreção é colonizada por bactérias, vai se tornando de uma secreção hialina para mais espessa, amarela, e eventualmente 
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purulenta. A mucosa nasal dessa rinite infecciosa fica hiperemiada, ao contrário do rosado normal, e ao contrário do pálido da 
rinite alérgica mesmo!!!!! 
 
F.3 - Rinite Medicamentosa 
 Congestão rebote por uso crônico de vasoconstritor nasal tópico: oximetazolina, fenilefrina, cocaina 
 Mucosa eritematosa, congestão, sangramentos 
 Tratamento: 
1) Suspender causa 
2) Medicação de substituição 
a. Corticóide nasal + antihistamínico e descongestionante oral (pseudoefedrina) 
b. Reavaliar em 4-6 semanas 
c. Se continua com obstrução importante devemos evoluir para cirurgia 
3) Cirurgia sobre os cornetos nasais 
a. Esta é uma turbinoplastia, se retira um pedaço do corneto inferior nasal (às vezes do médio) para deixar 
a fossa nasal mais permeável; não se retira o corneto inteiro, só uma parte. Se retirarem o corneto 
inteiro, haverá consequência como a formação de crostas dentro do nariz, que podem ser muito mais 
incômodas que a doença anterior. Afinal, os cornetos têm funções importantes, aquelas de filtrar, 
aquecer, umidificar a fossa nasal. 
F.4) Causas hormonais de rinite 
 Gravidez (após o 2º mês; elevação da progesterona com vasodilatação mucosa) 
 apresenta obstrução nasal, devido ao ↑ da progesterona no 2º mês, leva a vasodilatação da mucosa nasal e dos 
cornetos que estão lá super inchados; 
 Tratamento 
 Cautela com medicação 
 Soro fisiológico 0,9% ou 3%; inalações 
 Evitar desencadeantes 
 Terapêutica tópica preferencialmente 
 Pseudoefedrina oral (avaliar HAS) se casos mais extremos e sempre em acompanhamento de PA 
 Puberdade 
 Hipotireoidismo 
 
 
POLIPOSE NASOSINUSAL 
Já devem ter ouvido os pcts dizerem que têm “carne esponjosa” no nariz, há 3 “carnes esponjosas”: hipertrofia de adenoides 
(tecido linfoide que cresce na rinofaringe do pct e causa obstrução nasal, é a causa mais frequente); hipertrofia do corneto inferior 
(que ocorre na rinite alérgica, por exemplo, o corneto incha e encosta no septo nasal e causa obstrução também); polipose 
nasosinusal (que na verdade tem 2 tipos distintos). 
POLIPOSE NASAL 
 Polipose múltipla (maxilo-etmoidal) mucosa começa a produzir pólipos a partir do meato médio e vai crescendo aqueles múltiplos pólipos dentro da 
fossa nasal, que é a forma mais comum de polipose. No ambulatório é comum ver na rinoscopia. Na cirurgia 
tira-se o pólipo, mas vem vários outros atrás, é como se fosse um cacho de uva. Pcts com rinite alérgica têm 
maior predisposição para fazer essa polipose nasal. 
 Pólipo isolado de Killian (maxilar) 
 ele cresce, exclusivamente, a partir do seio maxilar. E ao invés de sair vários pólipos, sai apenas um. Mas ele é o 
“super pólipo”, enorme. Quando examinamos o nariz, enxergamos ¼ do pólipo apenas, pois ¾ estão lá pra 
dentro. Quando ele vai crescendo, ele cresce por dentro de toda a fossa nasal. É um processo inflamatório, 1/3 
dos casos associam-se com a Tríade: asma, tolerância à aspirina, polipose nasal (Síndrome deSamter-Widal). 
 
 Processo inflamatório 
 1/3 associado com asma; tríade asma + AAS + polipose (Sindrome de Samter-Widal) 
 Recorrência 
Tratamento 
 Corticóides intranasails 
 Corticóide sistêmico 
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 Evitar AAS e AINEs 
 Polipectomia e etmoidectomia 
 Cirurgia endoscópica de seios paranasais 
 
Tto para polipose nasal: corticóidesintranasais(para os pólipos ↓ de tamanho, o qeu facilita o tto cirúrgico); eventualmente 
associado a corticóide sistêmico; evitar AAS e AINEs; e o tto cirúrgico é a remoção dos pólipos (polipectomia e etmoidectomia). 
No pólipo isolado de Killian, se retira o pólipo e está resolvido, não volta mais. 
Quando é a polipose múltipla, se retira todos os pólipos, mas não se controla os fatores que levaram a mucosa a produzi-los, 
então pode haver recidiva, pode necessitar de 3, 4 cirurgias; vou controlando com a endoscopia para tentar retirar, porém eles 
são pequeninhos. 
Esses pólipos não malignizam, mas eles vão crescer e vão causar obstrução! E o jeito é retirá-los! Podem voltar a crescer. 
 
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