Sinusopatias e Rinites

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Carolina Marques
Sinusopatias e Rinites
DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
Rinite é definida como uma condição inflamatória que afeta a mucosa nasal. Os sintomas de rinite incluem obstrução nasal, hiperirritabilidade causando espirros, prurido nasal, ocular e faríngeo, além de hipersecreção (coriza hialina ou mucoide). A presença de ao menos dois dos sintomas descritos, durante 1 hora diariamente, por um mínimo de 12 semanas por ano, define a rinite crônica.
Em termos de fisiopatologia, a rinite pode ser classificada em alérgica e não alérgica, sendo esta última subdividida em diversas subcategorias.
Na rinite alérgica, a reação inflamatória decorre da produção de imunoglobulina E (IgE) em resposta ao contato com alérgenos específicos, o que desencadeará a ativação de mastócitos, com a consequente liberação de uma série de mediadores inflamatórios, como a histamina, os leucotrienos e as citocinas diversas.
Estima-se que o diagnóstico clínico de rinite alérgica seja mais prevalente do que outras formas de rinite, na proporção de 3:1. Na prática, esta divisão pode não ser clara, sobretudo porque uma parcela significativa dos pacientes com rinite apresentará ambas as formas da doença (rinite crônica mista).
O painel de discussão Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), em colaboração com a Organização Mundial da Saúde (OMS), propõe classificar a rinite alérgica em quatro categorias, combinando componentes da sua duração e da sua intensidade: intermitente leve, persistente, leve, intermitente moderada a grave e persistente moderada a grave.
EXPERIÊNCIA: PESSOA - RINITE
Sintomatologia – sofrimento da pessoa
A hipótese de rinite alérgica deve ser aventada na presença de seus principais sintomas, ou seja: espirros, rinorreia clara, prurido em nariz, olhos e palato, sensação de gotejamento pós-nasal, manobras de limpeza frequente da garganta e congestão nasal.
Relatos de sensação de se estar permanentemente resfriado devem ser valorizados. Em crianças, fadiga e cansaço frequente podem estar presentes. Não há predileção de gênero na rinite alérgica e, uma vez que 80% dos pacientes desenvolvem sintomas antes dos 20 anos de idade, os pacientes podem experimentar muitos anos de sintomas antes de serem apropriadamente diagnosticados e tratados.
Na rinite alérgica, normalmente, o início dos sintomas atópicos ocorre na infância, com possível história familiar associada, e frequentemente há relatos de vários tratamentos, em sua maioria sem muita continuidade.
A rinite não alérgica geralmente se apresenta na vida adulta, com sintomas relacionados a mudanças de temperatura e umidade ou na presença de ar condicionado, como também a exposição de cheiros fortes (produtos químicos, cigarros, perfumes), e relação com a ingesta de determinados alimentos.
Passos para o diagnóstico
· Anamnese
É importante que exista uma abordagem ampla da pessoa com rinite, explorando-se, além da própria doença, a experiência da doença, incluindo avaliação da qualidade de vida e enfatizando-se os aspectos pessoais, profissionais e familiares envolvidos.
Devem-se avaliar padrão de apresentação, cronicidade, sazonalidade, fatores desencadeantes, presença ou ausência de sintomas relacionados, assim como de sinais de alerta vermelho.
É necessário lembrar-se de que a rinite alérgica não tratada pode levar à astenia, à irritabilidade, a roncos e a alterações do padrão de sono, à diminuição da concentração, à anorexia, à ansiedade e à depressão.
Epistaxe recorrente, pela fricção frequente, pode estar presente. Sintomas oculares, lacrimejamento, hiperemia conjuntival, prurido, por vezes intenso, e até fotofobia e dor também podem fazer parte do quadro clínico.
Prurido no conduto auditivo, no palato e na faringe é frequente. A obstrução nasal pode ser intermitente ou persistente, uni ou bilateral, alternando com o ciclo nasal, sendo geralmente mais severa durante a noite. A congestão nasal pode interferir com a aeração dos seios paranasais e da tuba auditiva, provocando, por vezes, dor facial, cefaleia, sensação de orelha tampada, otalgia e diminuição da acuidade auditiva.
Uma investigação clínica adequada deve incluir a época de início do quadro, a duração, a intensidade, a
frequência dos sintomas, os fatores desencadeantes e/ou agravantes da rinite. Esses dados fornecem elementos importantes para a categorização do tipo e da severidade da patologia, guiando, assim, o plano terapêutico.
· Exame físico
Na primeira consulta, o exame físico deve ser mais completo, contemplando os sistemas potencialmente afetados por alergias, com ênfase na via aérea superior.
• Sinais vitais, além de peso e altura
• Estado geral: palidez facial, fácies alongada, respiração bucal, sinal de doença sistêmica
• Olhos: lacrimejamento excessivo, eritema e edema da conjuntiva bulbar e/ou palpebral, conjuntiva tarsal em pedra de calçamento, edema ou dermatite de pálpebras externas, linhas de Dennie-Morgan, estase venosa abaixo das pálpebras inferiores (“olheiras alérgicas”)
• Nariz: válvula nasal com abertura reduzida, columela alargada, colapso alar, prega transversal no dorso nasal, deformidade externa, como nariz em sela, desvio ou perfuração de septo, úlceras, perfurações, veias proeminentes ou escoriações, hipertrofia de conchas nasais, edema, palidez ou eritema, secreções (quantidade, coloração, consistência) e pólipos nasais.
Deve ser notada a presença de tumores ou corpos estranhos
• Orelhas: transparência das membranas timpânicas, eritema, retração, perfuração, mobilidade reduzida ou aumentada à manobra de Valsalva, nível hidroaéreo
• Orofaringe: halitose, má oclusão dentária, palato elevado, hipertrofia tonsilar ou adenoideana. Observar associação de má oclusão e palato elevado com respiração bucal crônica, hipertrofia tonsilar, epitélio de orofaringe em pedra de calçamento, rinorreia posterior, dor na ATM ou clique de oclusão, enrugamento, camada ou ulceração na língua ou na mucosa oral
• Pescoço: linfadenopatia, crescimento de tireoide ou sensibilidade
• Tórax: sinais de asma, deformidade ou sensibilidade de parede torácica, anormalidades na percussão, egofonia, sibilância audível, diminuição ou anormalidades dos sons pulmonares
• Abdome: sensibilidade, distensão, massas, hepato ou esplenomegalia
• Pele: rashes, ressecamento e descamação, aspecto eczematoso ou urticária (distribuição e aspecto), dermografismo
• Outros órgãos e sistemas: devem estar incluídos quando a história ou observação geral indicar
Características faciais típicas estão presentes em grande número de pacientes com rinite alérgica, como olheiras, linhas duplas de Dennie-Morgan e prega nasal horizontal (saudação alérgica).
O exame da cavidade nasal é essencial e fornece informações importantes. O exame de rinoscopia anterior deve ser realizado em todos os pacientes com queixas nasais.
Na rinoscopia anterior, é importante avaliar a coloração da mucosa nasal, o edema da mucosa e dos cornetos inferiores, a presença de secreções, de lesões crostosas ou ulcerativas e hipervascularização na área anterior do septo nasal, à procura de sinais de sangramento recente e presença de tumoraçōes ou de desvio de septo nasal.
Nos casos de rinite alérgica, em geral, a mucosa nasal é pálida, edemaciada e com abundante secreção aquosa clara. A mucosa está geralmente avermelhada na presença de infecções ou do uso abusivo de vasoconstritores tópicos ou irritantes (cocaína).
A formação de crostas pode sugerir rinite atrófica ou doença sistêmica.
Deve-se procurar atentamente por asma, otite, sinusite aguda ou crônica, pólipos nasais, conjuntivite e
dermatite atópica. Mesmo com história sugestiva, pode haver mínimos ou nenhum achado de exame físico.
O exame do nariz, das orelhas e da orofaringe pode ser realizado com espéculo nasal simples e iluminação adequada, um otoscópio, que, por vezes, apresenta um adaptador nasal e um abaixador de língua.
PROMOÇÃO E PREVENÇÃO DE RINITE
Diante de um quadro sugestivo de rinite, procura-se classificá-la e adotar medidas não farmacológicas e farmacológicas mais adequadaspara cada situação. As medidas farmacológicas dependerão da intensidade e da duração da condição apresentada.
Tratamento não farmacológico
O controle do ambiente é uma medida muitas vezes negligenciada na abordagem terapêutica da rinite alérgica. Embora o controle sobre determinados alérgenos possa ser muito difícil, como no caso do pólen em estações específicas do ano, esforços concentrados para se reduzir a quantidade de alérgenos intradomiciliares são uma ferramenta de grande valor no combate aos sintomas alérgicos.
Medidas de controle ambiental no tratamento da rinite alérgica:
· O quarto de dormir deve ser preferentemente bem ventilado e ensolarado;
· Evite travesseiro e colchão de palha ou pena. Prefira os de espuma, fibra ou látex, sempre que possível, envoltos em material plástico (vinil) ou em capas impermeáveis aos ácaros.
· Recomenda-se limpar o estrado da cama duas vezes por mês;
· Evite animais de pêlo e pena, especialmente no quarto e na cama do paciente. De preferência, animais de estimação para crianças alérgicas são peixes e tartarugas;
· Evite inseticidas e produtos de limpeza com forte odor, mas o extermínio de baratas e roedores pode ser necessário;
· Combata o mofo e a umidade, principalmente no quarto de dormir, reduzindo-a a < 50%.
· Verifique periodicamente as áreas úmidas de sua casa, como banheiro (cortinas plásticas do chuveiro, embaixo das pias, etc.). 
· A solução de ácido fênico entre 3 e 5% ou solução diluída de água sanitária podem ser aplicadas nos locais mofados, até sua resolução definitiva;
· Evite bichos de pelúcia, estantes de livros, revistas, caixas de papelão ou qualquer outro local onde possam ser formadas colônias de ácaros no quarto de dormir;
· Dê preferência a pastas e sabões em pó para limpeza de banheiro e cozinha. 
· Evite talcos, perfumes, desodorantes, sobretudo na forma de sprays;
· Não fume nem permita que se fume dentro da casa e do automóvel;
· Dê preferência à vida ao ar livre.
· Esportes podem e devem ser praticados, evitando-se dias com alta exposição aos pólens ou poluentes em determinadas áreas geográficas.
· Em relação a prevenção de alérgenos, estudos envolvendo múltiplasmedidas concomitantes de controle estrito de alérgenos mostraram que é possível alcançar uma redução significativa na exposição ao alérgeno e, consequentemente, nos sintomas. No entanto, em situações da vida real, é difícil evitar os aeroalérgenos a ponto de fazer diferença nos sintomas dos pacientes. Na alergia ao pólen, fechar as janelas à noite, dirigir com as janelas fechadas ou usar óculos de proteção ao ar livre pode prevenir a exacerbação dos sintomas. 
· Evitar ficar ao ar livre durante tempestades também pode ajudar a reduzir os sintomas, porque a mudança repentina de um clima seco para um úmido faz com que os grãos de pólen se rompam e liberem seu alergênico em partículas menores, que podem ser facilmente inaladas nas vias aéreas inferiores e causar ataques de rinite alérgica e asma.
Tratamento farmacológico
Os fármacos mais recomendados são os corticosteróides tópicos, os anti histamínicos, tópicos ou orais, e as eventuais combinações terapêuticas, dependendo da sintomatologia e da severidade do quadro.
Entre as outras medicações usadas no controle da rinite alérgica estão os antagonistas da síntese de leucotrienos (montelucaste, disponível no Brasil), descongestionantes tópicos e orais, cromonas e corticoides orais.
Anti-histamínicos:
• Dexclorfeniramina 2 mg, 6/6h, 3-14 dias
• Loratadina 10 mg, 1x/dia, 3-14 dias
• Ebastina 10 mg, 1x/dia, 3-14dias
• Corticoides intranasais
• Budesonida 50 mcg, 12/12h, 7-30 dias
• Beclometasona 50 mcg, 12/12h, 7-30 dias
Os antihistamínicos são eficazes no alívio dos sintomas induzidos pela histamina, incluindo coceira, coriza e/ ou espirros. Eles têm um efeito menor sobre a congestão nasal, mas podem ser eficazes como um único medicamento em pacientes com formas leves a moderadas de rinite alérgica.
Eles têm um início de ação rápido e podem ser usados como um medicamento de resgate para ajudar a aliviar os sintomas do início da rinite alérgica aguda.
Os corticosteroides intranasais são o tratamento primário para a obstrução nasal e atuam reduzindo a produção de citocinas, reduzindo assim o recrutamento de eosinófilos. Eles também reduzem a ativação de eosinófilos e a liberação de mediadores.
Antagonistas do receptor de leucotrieno são administrados em comprimidos e podem ser eficaz em alguns pacientes, mas não em todos. Eles reduzem os efeitos do leucotrieno C4 (LTC4) que os mastócitos ativados e os eosinófilos secretam, a fim de aumentar o recrutamento de mais eosinófilos e, assim, reduzir a inflamação alérgica. Os LTRAs montelucaste e zafirlucaste estão disponíveis somente mediante receita médica.
Os descongestionantes nasais, são estimulantes do receptor simpático e causam constrição dos vasos arteriais, levando sangue para os vasos de capacitância nasal, deixando-os sem sangue. Eles podem ser administrados localmente ou oralmente.
Quando administrados como gotas nasais, eles são brevemente eficazes e agem rapidamente, mas podem ser usados apenas por curtos períodos - geralmente de quatro a dez dias.
O uso regular induz uma diminuição no número de receptores a nos vasos sanguíneos, tornando a eficácia reduzida com o tempo (tolerância). Se usado por períodos mais longos, rinite medicamentosa, uma condição caracterizada por congestão nasal sem rinorreia ou espirros, pode ocorrer devido a uma redução dos receptores a dos vasos sanguíneos, paralisando assim o processo de vasoconstrição
local fisiológico. Os pacientes devem ser orientados sobre esse processo.
Os descongestionantes orais são apenas fracamente eficazes na redução da obstrução nasal, mas têm uma duração mais longa de até seis horas (com preparações de liberação lenta).
Devido aos seus efeitos simpaticomiméticos, não devem ser usados por indivíduos com hipertensão ou problemas cardíacos.
O tratamento dos sintomas oculares da rinite alérgica está resumido no quadro abaixo.
As diretrizes da Sociedade Britânica de Alergia e Imunologia Clínica (BSA-CI) fornecem orientações para ajudar os profissionais de saúde a direcionar a terapia para rinite alérgica. Um algoritmo simples para o tratamento da rinite alérgica é mostrado a seguir.
Para pacientes com rinite alérgica intermitente causada por alérgenos sazonais, conforme a estação diminui e os níveis de pólen na atmosfera reduzem, o tratamento pode ser reduzido gradualmente, se os sintomas forem completamente controlados, e interrompido quando aquele estado terminar.
Pacientes com rinite alérgica persistente, como aqueles alérgicos a alérgenos perenes (por exemplo, ácaros da poeira doméstica, animais ou fungos internos) ou aqueles com alergias sazonais e perenes mistas, precisam de terapia de longo prazo. Uma vez alcançado o controle completo dos sintomas, pode-se tentar uma redução gradual. O tratamento deve ser continuado por pelo menos três a seis meses após o controle completo dos sintomas. Se os sintomas reaparecerem, o tratamento deve ser reiniciado, geralmente por períodos mais longos (por exemplo, 6–12 meses ou mesmo por toda a vida). Existem algumas preocupações sobre a possível atrofia do epitélio de revestimento com o uso a longo prazo de esteróides intranasais.
No entanto, na prática, com o uso correto, isso não ocorre, provavelmente devido ao rápido movimento de depuração mucociliar. Pulverizar o septo nasal repetidamente pode resultar em dor, epistaxe (sangramento nasal) e possivelmente até perfuração, por isso a técnica correta é importante.
A imunoterapia específica para alergênicos é o tratamento no qual o sistema imunológico de um paciente se torna tolerante a um alérgeno, administrando doses crescentes do alérgeno de maneira controlada. Quando usado corretamente, é o único tratamento que pode alterar o curso da doença. Também há evidências de que pode reduzir o desenvolvimento de novas sensibilizações e a progressão
da rinite alérgica para asma, embora os estudos atuais exijam resultadospositivos para determinar se crianças com rinite alérgica, com probabilidade de progredir para asma, se beneficiarão dela.
Poucos pacientes com rinite alérgica sazonal justificam o tratamento de imunoterapia; só deve ser considerada quando a rinite alérgica for debilitante e mal controlada pela farmacoterapia. Deve-se dar atenção especial a jovens gravemente afetados que enfrentam anos de exames de verão ou adultos cujo funcionamento é perturbado (por exemplo, cirurgiões que apresentam sintomas oculares graves ou crises de espirros). A imunoterapia está atualmente disponível para rinite alérgica causada por pólen, bolores, ácaros do pó doméstico e alérgenos animais.
Existem duas vias principais pelas quais a imunoterapia é administrada; subcutânea e sublingualmente.
A imunoterapia subcutânea envolve injeções de alérgenos em intervalos regulares em um hospital por uma equipe médica treinada. Com o tratamento durando vários anos, o compromisso do paciente em comparecer às consultas hospitalares é essencial.
A imunoterapia sublingual é considerada muito mais segura. A dose inicial é administrada sob supervisão, mas pode então ser continuada em uma base diária em casa. No entanto, os pacientes devem ser alertados contra a baixa adesão, o que é uma preocupação com essa forma de
imunoterapia
Por fim, é importante saber em que situações deve-se encaminhar o pa-
Ciente para um médico especializa-do. Deve-se referenciar:
· Doentes com sinais e sintomas sugestivos de complicações orbitárias, como dor ocular severa de início recente, proptose, rebaixamento agudo da visão, celulite orbitária, devem ser referenciados com urgência.
· Indivíduos com sinais de alerta vermelho (red flags), como dor e obstrução nasal, frequentemente unilateral, e rinorreia sanguinolenta, devem ser referenciados para serviço de cirurgia otorrinolaringológica, podendo indicar sinal de malignidade.
· Dor nasal, congestão, epistaxe, crostas e deformidade nasal secundária à perfuração de septo também devem ser referenciados, podendo ser os primeiros sinais de granulomatose de Wegener ou outras doenças granulomatosas de origem infecciosa (paracoccidioidomicose, leishmaniose, sífilis, etc.).
· Corpos estranhos e sinais e sintomas sugestivos de celulite orbitária (dor ocular severa de início recente, proptose, rebaixamento agudo da visão) devem ser referenciados com urgência.
· Rinorreia líquida transparente desencadeada imediatamente à manobra de Valsalva ou a outros esforços, associada ou não a histórico de trauma craniano ou cirurgias de seios da face e/ou internações pregressas por meningite, deve levantar a suspeita de rinoliquorreia.
· Pessoas que requeiram medicamentos em doses não habituais para determinada condição.
· Indivíduos com diagnóstico incerto, resposta insatisfatória à terapia e que necessitem de investigação adicional; teste alérgico cutâneo ou in vitro (identificação de IgE específica), entre outros.
· Crianças com rinite e asma com suspeita de alergia alimentar são indivíduos que apresentam risco aumentado de reações fatais a alimentos e necessidade de teste de provocação alimentar.
· Doentes com suspeita de asma ou rinite ocupacional, já que a identificação precoce de fatores desencadeantes oferece possibilidade de cura.
· Indivíduos com rinite alérgica sazonal sem resposta ao tratamento ou intolerantes a tratamentos convencionais, já que podem beneficiar-se de IT.
· Indivíduos que tenham tido anafilaxia com envolvimento cardíaco ou respiratório.
· Pacientes pediátricos ou com alterações cognitivas, que se apresentem com rinorreia fétida unilateral, devido à suspeita de se tratar de corpo estranho em cavidades nasais.
RINOSSINUSITE
A rinossinusite aguda (RSA) é definida como inflamação sintomática da cavidade nasal e seios paranasais com duração inferior a quatro semanas. O termo “rinossinusite” é preferido a “sinusite”, uma vez que a inflamação dos seios da face raramente ocorre sem a inflamação simultânea da mucosa nasal.
Para facilitar o diagnóstico clínico, o médico deve solicitar à pessoa atendida que ela indique, em uma escala visual analógica, qual é a intensidade dos sintomas, onde 0 é a ausência de sintomas e 10 é o maior incômodo imaginável. Somando-se essa informação ao tempo de evolução dos sintomas e à frequência de seu aparecimento.
Em geral, a rinossinusite pode ser dividida em rinossinusite aguda (RSA), que é infecciosa por natureza, e rinossinusite crônica (RSC), considerada multifatorial. Além das duas, inclui-se a rinossinusite subaguda (RSSA), que tem características das RSAs, mas por um período mais prolongado.
A rinossinusite viral é a mais prevalente, e estima-se que o adulto tenha em média dois a cinco resfriados por ano, e a criança, seis a dez. Entretanto, essa incidência é difícil de ser estabelecida corretamente, pois a maioria das pessoas os resolve sem procurar assistência médica. Desses episódios virais, 0,5 a 10% evoluem para infecções bacterianas, o que denota a alta prevalência dessa afecção na população geral.
Espera-se que a rinossinusite viral aguda (RSVA) melhore ou remeta em 10 dias. Pacientes com RSVA devem ser tratados com cuidados de suporte. Pacientes que não apresentam melhora após ≥ 10 dias de tratamento sintomático têm maior probabilidade de apresentar rinossinusite bacteriana aguda (RSBA) e devem ser tratados como RSBA.
O manejo sintomático da rinossinusite aguda (RSA) visa aliviar os sintomas de obstrução nasal e rinorreia. Sugere-se uso de analgésicos de venda livre (OTC) e irrigação nasal com solução salina.
 
Estudos têm mostrado pequenos benefícios sintomáticos e efeitos adversos mínimos com o uso de curto prazo de glicocorticóides intranasais para pacientes com RSA viral e bacteriana.
Os glicocorticóides intranasais provavelmente são mais benéficos para pacientes com rinite alérgica subjacente. O mecanismo teórico de ação é uma diminuição da inflamação da mucosa que permite uma melhor drenagem dos seios da face.
SE LIGA! Rinite e sinusite são condições clínicas indissociáveis
Os antibióticos devem ser iniciados em pacientes que foram tratados com observação que apresentam piora dos sintomas ou que não melhoram dentro do período de observação de sete dias. Por conta do aumento da resistência microbiana aos antibióticos, sugere-se o tratamento empírico inicial com amoxicilina ou amoxicilina-clavulanato em vez de macrolídeos (claritromicina ou azitromicina) ou sulfametoxazol-trimetoprima.
Para pacientes sem fatores de risco para resistência, trata-se com amoxicilina (500 mg por via oral três vezes ao dia ou 875 mg por via oral duas vezes ao dia) ou amoxicilina-clavulanato (500 mg / 125 mg por via oral três vezes ao dia ou 875 mg / 125 mg por via oral duas vezes ao dia).
Pacientes que falham em ≥2 ciclos de antibióticos apropriados devem ter exames de imagem e ser encaminhados para avaliação adicional.
Fontes: Sanar e Medcurso