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Data da avatiação: 
-t -t-j§âH§"-,E:ri,,1. TDENTIFTCAÇÃO
Nome:
lnformante: Cuidador:
Centro de Saúde:
Origem do encaminhamento:
2. QUEIXA PRINCIPAL:
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PROTOCOLO DE avRIIIcÃo DA DISFAGIA EM ADULTOS
DN:_/_/_ldade:
PE:
ESF: ACS:
Motivo:
3. PATOLOGIA DE AAdE
( ) AVE ( )TCE ( ) CA ( )Parkf$son ( )Escleroses ( )Demências ( ) Outras:
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4. HISTóRIA PREGRES§T T SAÚDE GERAL
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6. COMPROMETIMENTO MOTOR
( ) Sim ( ) Não Se SlM, descrieãq" -
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7. NíVEL DE CONSCTÊIIC|Â: O Arerta O sonotento
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8. COOPERAÇÃO: O Coopeq$tivo ( ) Não cooperativo
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9. ASPECTOS DA LINGUAGEM
Compreensão: O Adequada O Prejudicada Expressâo: O Adequada O Prejudicada
Distúrbios associados:
( ) Apraxia ( ) Agnosia ( ) Disartria ( ) Afasia
í0. RESPTRAÇAO
, ( )Arambiente ( )Suporte 02 OVentilação Mecânica ( )Traqueostomia-desde:
Tipo: ( ) Metálica ( ) Plástica Cuff: ( )lnsuflado ( )Desinsuflado ( ) Sem cuff
Emusodeaspirador:()Sim()NãoFrequência:--
Uso de válvula de fala: O Sim O Não
Distúrbios respiratórios: ( )Pneumonia Aspirativa Quantas vezes?- ( ) DPOC
O Outros
5. USO DE MEDICAMENTOS
Medicamentos Dosagem Manhã Tarde Noite
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