Saúde da mulher II - Prova 2 (Investigação genética pré-natal/Cesárea/Forceps/Síndromes hemorrágicas na gestação/Descolamento prematuro de placenta/Hemorragia pós-parto)

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SAÚDE DA MULHER II Talita Valente 
ATM 2023/A 
 
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INVESTIGAÇÃO GENÉTICA PRÉ-NATAL 
 
MEDICINA FETAL 
• É o braço auxiliar da obstetrícia e perinatologia modernas. 
• Não é um ramo de estudo médico de uma única especialidade. Pertence a diversas áreas, contando 
em particular com especialistas em genética, neonatologia, cirurgia pediátrica, ultrassonografia, 
obstetrícia e ecocardiografia. 
• Com o desenvolvimento tecnológico na avaliação pré-natal e com a ultrassonografia aliada à 
genética, tornaram-se comuns, na atenção à gestação, o reconhecimento do feto humano normal e 
a eventual necessidade de análises bioquímicas, cromossômicas ou moleculares em tecidos fetais. 
• 1966: Steele e Breg – constituição cromossômica de um feto a partir de células cultivadas do líquido 
amniótico. 
• O objetivo do diagnóstico pré-natal é 
informar os casais sobre o risco de um 
defeito congênito ou de um distúrbio 
genético em sua gestação, e proporcionar 
informações sobre as alternativas de como 
administrar esse risco. 
 
INDICAÇÕES TESTE PRÉ NATAL 
• Idade materna avançada. 
• Filho anterior com anomalia genética/defeito 
congênito. 
• Pais portadores de alguma alteração 
genética. 
• História familiar de algum distúrbio genético. 
 
• → Testes não invasivos → Testes invasivos 
 
TESTES NÃO INVASIVOS 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
• Diagnóstico de 70-80% das malformações 
estruturais / anatômicas do feto, dependendo da 
acuidade diagnóstica, da experiência do 
operador, do tempo gasto na realização do 
exame e da qualidade técnica do aparelho 
empregado. 
• Transnucência nucal (TN): Com base na medida 
do subcutâneo da nuca do feto entre 11 e 14 
semanas de idade gestacional (CCN: 45-84mm), 
pode-se selecionar pacientes para exames 
invasivos. 
o Valor preditivo positivo (VPP) para trissomias versus TN: TN 3 mm VPP 13%; TN 4 mm VPP 
57%; TN 5 mm VPP 80%. 
o Todo bebê tem TN, significa risco quando está aumentado. 
o Os dados da TN fora das 11-14 semanas não são confiáveis. 
• Ultrassonografia 3D - Não está disponível pelo SUS mas é disponível particular e em alguns 
convênios, traz melhoramento da visualização. 
 
RESSONÂNCA MAGNÉTICA 
• Não é teratogênica, pode ser realizada durante a gestação (diferentemente do Rx e TC). 
• Exame de escolha para investigação de malformações do sistema nervoso. 
 
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TRIAGEM SÉRICA MATERNA 
• 1º e 2º trimestre. 
1 Pregnancy associated 
plasma protein A 
2 Alfa-feto proteína 
 
 
 
 
 
 
• Prevenção de DTN (defeitos do tubo neural) = ácido 
fólico. 
• Normalmente é utilizado junto com algum outro 
teste. 
 
DNA FETAL NO SANGUE MATERNO 
• Exame relativamente novo. 
• Coleta-se sangue materno e em laboratório isola-se 
o material fetal. 
• Não pode ser feito no período embrionário, só fetal. 
• A partir de 2% de material fetal no sangue materno já 
é possível fazer. 
• Não está disponível no SUS ou planos de saúde. 
 
TESTES INVASIVOS 
 
AMNIOCENTESE 
• Coleta de líquido amniótico (LA) por punção via abdominal. 
• Teste invasivo mais realizado. 
• A partir de 15-16 semanas de idade gestacional. 
• Indicações: 
o Anomalias cromossômicas (cariótipo fetal / sexo fetal) 
o Doenças metabólicas 
o Malformações do tubo digestivo (dosagem de bilirrubinas / ácidos biliares) 
o Malformações do tubo neural (dosagem de AFP no LA) 
o Análise de DNA (paternidade, doenças gênicas, infecções – PCR) 
o Infecção ovular 
o Patologia imunológica hemolítica 
o Maturidade pulmonar fetal 
• Indicações para estudo citogenético: 
o Ecografia / TN alterada 
o HF ou antecedente de criança com alteração cromossômica 
o HF ou antecedente fetal de defeito de tubo neural 
o Antecedente de criança com anomalia congênita. 
o DNA fetal no sangue materno alterado. 
• Riscos: 
o 0,5-1% de taxa adicional de abortos 
o 1/1.000 – Infecção intra-amniótica 
• Imunoprofilaxia em pacientes Rh-, por risco de Eristroblastose Fetal EM QUALQUER TESTE 
INVASIVO. 
 
 
 
 
PAPP-A1 Estriol não-conjugado B-hcg AFP2 
Trissomia 21 ↓ ↓ ↑ ↓ 
Trissomia 18 ↓ ↓ ↓ ↓ 
Trissomia 13 ↓ ↓ ↓ ↓ 
DTN - - - ↑ 
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BIÓPSIA DE VILOSIDADE CORIÔNICAS (BVC) 
• Período de realização: 11 a 15 semanas de idade gestacional. 
• Pode ser realizada via transabdominal ou transvaginal. 
• Taxa de perdas / infecções = amniocentese 
• Por via transabdominal, é mais segura que a amniocentese, quando realizada no 1° trimestre 
gestacional. 
• Vantagem = realização mais precoce. 
 
CORDOCENTESE 
• A partir de 18 semanas de idade gestacional. 
• Cariótipo é obtido mais rapidamente. 
• Pode ser utilizado para diagnóstico ou tratamento fetal. 
• Risco de perdas fetais = 0,5-1,9%. 
 
ACONSELHAMENTO GENÉTICO 
 
• Aconselhamento genético é o processo através do qual pacientes e familiares em risco para uma 
doença que pode ser hereditária são informados: 
o Das consequências da doença, 
o Da probabilidade de desenvolver e transmitir a doença, 
o E de que maneira ela pode ser prevenida ou melhorada. 
 
INDICAÇÕES DE ACONSELHAMENTO GENÉTICO PRÉ-CONCEPCIONAL / PRÉ-NATAL 
• Idade materna avançada 
• Filho afetado com doença genética (cromossômica / gênica) 
• Pai / Mãe afetados ou portadores 
• HF de doença genética 
• Consanguinidade 
• Exposições ambientais com risco para o feto 
• Triagem sérica materna alterada 
• Rastreamento ultrassonográfico alterado 
• Anomalia fetal ao ultrassom 
• Abortos de repetição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PGD (diagnóstico genético pré-implantacional): 
Principais técnicas para estudo genético dos embriões: 
 
 
Achados positivos 
da história e dos 
exames 
complementares
Estimativa de risco; 
Planejamento da 
investigação
Avaliação dos 
resultados dos 
exames; Tomada 
de decisão; 
Preparação para o 
parto
DISCUSSÕES NO DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL 
• Análise bioquímica para Erros Inatos do Metabolismo 
• Análise para distúrbios mitocondriais (heteroplasmia) 
• Interrupção da gestação após diagnósticos genéticos 
• Diagnóstico Pré-Implantacional 
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• Principais limitações do PGD (pregestational diagnosis) e do PGS (pregestational screening): 
• Tecnicamente complexos - Técnicas laboratoriais necessárias são limitadas a laboratórios 
altamente especializados; A biópsia requer equipamentos adequados e alta expertise do 
embriologista. 
• O custo é elevado 
• Não está disponível em nenhum serviço público no Brasil 
 
RECOMENDAÇÕES PRÉ-CONCEPCIONAL / PRÉ-NATAL 
• Aconselhamento genético conforme necessidade 
• Questionamentos a respeito de fármacos / substâncias e o seu uso na gestação 
• Controle adequado de doenças crônicas maternas 
• Vacinas 
• Exames gerais (sorologias, tireoide, glicemia...) 
• Exames ginecológicos 
• Cessação de tabagismo / abstinência de álcool 
• Bem-estar psicossocial 
 
AVALIAÇÃO GENÉTICA PÓS-NATAL 
• Exame clínico dismorfológico. 
• Exames específicos: cariótico, CGH-array, teste de triagem neonatal e análise molecular de genes 
específicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CESÁREA 
 
• Nascimento do feto através de incisão na parede abdominal e uterina, intervenção cirúrgica. 
• Laparotomia - histerotomia - histerorrafia. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Grande variação nas taxas mundiais. 
• O Brasil é um dos recordistas. 
• Taxas ideias variam entre 20-30% - cenário 15%. 
• A OMS recomenda manter a taxa de cesarianas abaixo dos 15%, mas convém recordada que este 
número não leva em consideração a heterogeneidade étnica, o aumento da idade materna, as 
técnicas de reprodução medicamente assistidas e o aumento das gravidezes múltiplas (gêmeos) 
em muitas sociedades modernas. Portanto, seria mais lógico considerar um valor maior, que 
segundo nosso tipo de população rondaria os 20-25%. 
• Vários fatores influenciam. 
• A cesariana é uma intervenção cirúrgica com riscos maternos muito baixos, mas superior ao parto 
vaginal. 
 
INDICAÇÕES 
• Mais comuns: cesárea prévia, apresentação pélvica, distocia ou falha na progressão do TP e 
condição fetal não tranquilizadora. 
• A maioria das indicações é relativa. 
• Evidências: placenta prévia, DPP, apresentação pélvica e situação transversa. 
• Se o canal de parto não permite a passagem do feto, 
ou porque este é muito grande ou porque a bacia da mãe é 
muito estreita. 
• Se o canal de parto não permite a passagem do feto, 
ou porque este é muito grande ou porque a bacia da mãe é 
muito estreita. É denominada de incompatibilidade feto-
pélvica; 
• Se há placenta prévia (placenta baixa) ou o cordão é 
velamentoso (passa em frente do colo uterino) e a 
passagem do feto é impossível, pois pode provocar uma 
hemorragia muito grande; 
• Se o feto não tolera o parto normal. Se antes ou 
durante o parto se considera que existe um risco de 
sofrimento, então a cesariana é alternativa para protegê-lo; 
• Se o parto põe em risco a mãe visto esta padecer de 
alguma patologia (doença). Esta é uma indicação menos 
frequente. 
• Padronizadas: tabela 24 do livro rotinas. (não achei) 
 
 
 
 
 
 
PRÉ-OPERATÓRIO: 
• Não se recomenda depilação; 
• Sondagem vesical não é rotina; 
• Embrocação vaginal pode reduzir taxas de endometrite 
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• ATB profilaxia: recomendada para TODAS AS CESARIANAS a menos que a paciente já esteja 
recebendo tto; administrar ATB antes do procedimento parece reduzir até 60% na incidência de 
endometrite e 25% na de infecção de F.O. 
 
TÉCNICA: 
• Proteção da cavidade abdominal: parece ser importante nos 
casos de período prolongado de bolsa rota 
• Rebaixamento Vesical: conduta questionável 
• Histerotomia: preferencialmente segmentar baixa arciforme – 
exceto em casos de gestações muito pré-termo, grandes 
miomas no segmento anterior, aderências firmes na bexiga, 
placenta prévia ou acreta no segmento. 
• Extração fetal: de acordo com cada apresentação 
fetal 
• Cuidados com RN: recomendado clampeamento 
tardio do cordão com exceção dos casos com 
anestesia geral 
• Dequitação: realizada preferencialmente com 
tração contínua e controlada do cordão, massagem 
uterina externa e uso de ocitocina 
• Histerorrafia: melhor se for em dupla camada 
• Fechamento do peritônio: tanto o visceral quanto o parietal não devem ser suturados 
• Fechamento do subcutâneo e da pele: fechamento do subcutâneo se sua espessura for maior do 
que 2cm 
• Pós-operatório: sonda vesical pode ser retirada logo após o procedimento ou na alta da SR; liberar 
precocemente a dieta (6-h) parece ser melhor para retorno dos ruídos hidroaéreos sem diferença 
nos índices de náuseas, vômitos e íleo adinâmico 
 
ANESTESIA: 
• Raquidiana 
• Peridural 
• Geral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Incisão Abertura da aponeurose 
Abertura 
muscular
Abertura do 
peritônio
Incisão 
uterina
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FORCEPS 
 
• Hoje em dia, o uso do fórceps diminuiu muito por vários 
motivos. Primeiro porque a maioria dos profissionais não 
possui muita familiaridade com o uso dessa ferramenta. 
Em segundo lugar porque os casos em que ela é 
realmente necessária forma delimitados e percebeu-se 
que não são muitos. 
• O fórceps é usado, basicamente, apernas em casos em 
que há sofrimento fetal e/ou risco de morte para 
gestante. Mas, para usá-lo também é preciso que a 
gestante já esteja no período expulsivo do trabalho de 
parto, que é a fase final de todo o processo, quando o 
bebê está prestes a sair pelo canal vaginal. 
 
INDICAÇÕES: 
• Relativas (em que o vácuo ou a cesárea podem ser opção): parada de progressão no segundo 
período, estafa materna no segundo período, bloqueio epidural com diminuição da prensa 
abdominal, rotação instrumental para correção do mecanismo de parto, suspeita de sofrimento fetal; 
• Específicas (o fórceps é habitualmente superior ao vácuo ou cesárea, nessas circunstâncias): parto 
da cabeça derradeira na apresentação pélvica (único ou gemelar), prematuridade. 
• Indicações do parto a fórceps atuais: 
o Circunstâncias especificas em que se mostra superior à cesárea (parada de progressão e 
sofrimento fetal no período expulsivo), justificando a grande frequência com que ainda é 
praticado. 
o O parto a fórceps implica em conjunto de condições adequadas: o ambiente deve 
proporcionar a possibilidade da realização da cesárea, o obstetra deve ter experiência com o 
tipo de cirurgia e o tipo de instrumento, e a falha do fórceps deve ser considerada após três 
trações sem progresso, quando está indicada a cesárea. 
 
TIPOS: 
 
 
 
 
 
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SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA GESTAÇÃO 
 
• Entre 10-15% das gestantes apresentam hemorragia. 
• As hemorragias podem ser dividias entre a primeira metade e a segunda metade da gestação: 
o Primeira metade: Abortamento, Gravidez ectópica e Mola hidatriforme. 
o Segunda metade: Plancenta prévia, Descolamento prematuro da placenta, Rotura uterina e 
Vasa prévia. 
 
PLACENTA PRÉVIA 
 
• É a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, no segmento inferior do útero, a partir da 22ª 
semana. 
CLASSIFICAÇÃO: 
• De acordo com sua posição em relação ao colo do 
útero: 
o Baixa: localizada próxima ao colo do útero, sem 
atingi-lo. 
o Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, 
sem recobri-lo. 
o Completa ou centro-total: recobre totalmente o 
orifício interno do colo do útero. 
 
• São 3 tipos, segundo os tratados de obstetrícia: total, 
parcial e marginal. 
 
 
 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO: 
• Cesárea prévia 
• Idade avançada 
• Multiparidade (5 ou + filhos) 
• Gemelaridade 
• Mioma 
• Endometrite (infecção puerperal) 
• Tabagismo 
• Abortamento 
 
DIAGNÓSTICO: 
• Clínico e ultrassonográfico (melhor e mais simples método diagnóstico). 
 
QUADRO CLÍNICO: 
• Sangramento indolor 
• Final do segundo e início do terceiro trimestre 
• Presença de sangramento sentinela: ocorre entre a 26º e 28º semana de gestação 
• Sangramentointermitente e abundante, de coloração vermelho vivo, com necessidade de 
internações e transfusões frequentes 
Exame físico: 
• Sinais vitais; 
• Palpação abdominal; 
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• Medida da altura uterina; 
• Ausculta dos batimentos cardíacos fetais; 
• Exame especular cuidadoso; 
• Não realizar toque vaginal até se conhecer a localização exata da placenta. 
• Ultrassonografia, Ecodoppler e Ressonância 
• Exames laboratoriais: hematócrito e hemoglobina, tipagem sanguínea e coagulograma. 
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
 
• Separação da placenta antes do nascimento do feto, 
em gestação de 22 ou mais semanas. 
• Pode ser parcial ou total. 
 
 
 
 
 
 
 
Característica do sangramento da DPP: 
• Hemorragia exteriorizada. 
• Hemoâmnio. 
• Sangramento retroplacentário. 
 
 
FATORES DE RISCO PARA DPP: 
• Hipertensão (gestacional ou preexistente) 
• Rotura prematura de membranas ovulares 
• Cesariana prévia 
• Tabagismo 
• Idade materna avançada 
• Uso de drogas (álcool, cocaína e crack) 
• Condições que causem aumento de distensão uterina 
• Trauma (automobilístico, trauma abdominal direto) 
• DPP em gestação anterior 
 
TRATAMENTO: 
• O tratamento dependerá do grau do descolamento (Grau 1, 2 ou 3) que se reflete no estado 
hemodinâmico materno e da vitalidade fetal 
• Grau 1: sem repercussões maternas ou fetais 
• Grau 2: o parto vaginal é possível se iminente, desde que a vitalidade fetal esteja preservada e não 
haja comprometimento hemodinâmico materno 
• Grau 3: 
o Com feto morto – parto vaginal é possível 
o Com feto vivo – cesariana 
• Laparotomia (não abre em Pfanistiel) 
• Histerectomia: se choque, infecção, lesão de grande extensão. 
• Prognóstico: mortalidade perinatal de 40-80%. 
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HEMORRAGIA PÓS-PARTO 
 
Hora de ouro na HPP 
• Consiste na recomendação do controle do sítio de sangramento, sempre que possível, dentro da 
primeira hora a partir do seu diagnóstico; ou pelo menos estar em fase avançada do tratamento ao 
final dessa hora. 
• Visa reduzir a morbimortalidade relacionada aos atrasos de manejo. 
• Propõe intervenções agressivas e precoces para se evitar a Tríade letal do choque hemorrágico 
(hipotermia, acidose e coagulopatia). 
• Existem situações críticas em que o controle do sangramento deve ainda mais precoce. 
• Deve-se focar no tempo e na qualidade das ações terapêuticas. 
 
FATORES DE RISCO PARA HPP 
 
Anteparto: 
• História pregressa de HPP 
• Distensão uterina (Gemelar, polidrâmnio, 
macrossomia) 
• Distúrbios de coagulação 
• Uso de anticoagulantes 
• Placentação anormal (acreta, prévia) 
• Multiparidade (> 4 vaginais ou ≥ 3 cesáreas) 
• Pré-eclâmpsia 
• Anemia 
• Primeiro filho após os 40 anos 
 
Intraparto: 
• Trabalho de parto prolongado (>12h) 
• Trabalho de parto taquitócico 
• Laceração vaginal de 3º/4º graus 
• Prolongamento de episiotomia 
• Placentação anormal (acreta, prévia) 
• Descolamento Prematuro de Placenta 
• Parto induzido 
• Corioamnionite 
• Parada de progressão do polo 
• Cesariana, especialmente intraparto 
• Parto instrumentado (fórceps, vácuo) 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA HPP 
 
 
 
 
Cuidados: 
 
 
 
 
 
Prevenção da morte materna: 10 diamantes clínicos 
• Nunca tratar a HPP sem simultaneamente investigar o foco do sangramento. 
• A embolização não está indicada nos casos de hemorragia maciça aguda. 
• Gestantes com placenta prévia e cesariana anterior parto em serviço terciário. 
• Se necessário mais de uma droga para tratar a atonia uterina, ficar à beira do leite da paciente 
até resolução da hemorragia. 
• Se a paciente está oligúrica, a furosemida não é resposta, ela está hipovolêmica. 
• Ter protocolos de transfusão maciça baseado nos protocolos do trauma. 
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PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA PÓS-PARTO 
• Ocitocina: 
o Parto vaginal: 10 UI IM 
o Cesárea: 10 UI IM 
o Ocitocina intravenosa em infusão (20 a 40 UI em 1000mL, 1mL/h) 
• Clampeamento oportuno do cordão, se sem contraindicação. 
• Tração controlada do cordão, se profissional treinado. 
• Vigilância uterina - Massagem uterina - A cada 15 minutos após dequitação nas primeiras 2 horas. 
o Imediatamente após a dequitação, realizar massagem uterina. Repetir a a cada 15 minutos 
nas primeiras 2 horas. Assegurar-se que o útero não se torne relaxado após terminar a 
massagem. 
o Avaliação intensiva da puérpera (perda sanguínea e sinais vitais), de 15/15 minutos nas 
primeiras 2 horas. 
• Contato pele a pele. 
 
• Manejo ativo = Uterotônicos + Campleamento imediato do cordão umbilical + Tração controlada do 
cordão. 
• Misoprostol é opção para locais sem ocitocina. 
 
DEFINIÇÃO 
• HPP = Perda sanguínea cumulativa >= 500 mL após parto vaginal e >= 1000 mL após o parto cesariana, 
ou, qualquer perda de sangue capar de causar intabilidade hemodinâmica em 24h pós-parto, ou 
ainda, perda de sangue cumulativa >= 1000 mL em 24h após qualquer parto. 
 
MANEJO 
• O controle precoce do sítio de sangramento é a medida mais eficaz no tratamento da HPP. 
• Ajuda: 
o Verbalização clara do diagnóstico. 
o Chamar equipe interdisciplinar. 
o Comunicar paciente. 
• Estimar perda volêmica inicial: 
o Avaliação clínica - dados vitais. 
o Índice de choque (>0,9 = risco de transfusão). 
o Estimativa visual, pesagem de compressas e dispositivos coletores. 
 
Diagnóstico e estimativa da perda sanguínea: 
• Sempre que se suspeitar de HPP a abordagem terapêutica deve ser imediata. 
• Não esperar sinais clássicos de instabilidade hemodinâmica para iniciar o tratamento. Lembrar que 
o diagnóstico com os sinais de instabilidade hemodinâmica é tardio e a perda volêmica já foi 
expressiva. 
• A puérpera pode manter-se 
assintomática mesmo 
perdas sanguíneas 
volumosas. 
• Pacientes brevilíneas, 
anêmicas ou com pré-
eclâmpsia toleram menos 
as perdas volêmicas. 
 
 
 
 
 
 
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Índice de choque: 
• Frequência cardíaca / Pressão arterial 
sistólica >= 0,9 
• Reflete as adaptações cardiovasculares 
maternas nas pacientes com HPP. 
• IC >= 0,9 associa-se a possibilidade de 
transfusão maciça. 
 
 
Sequenciamento do atendimento: 
• Avaliação rápida da causa da hemorragia (4T): 
o Tônus (atonia) 70% 
o Trauma 19% 
o Tecido 10% 
o Trombina 1% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Manter oxigenação/perfusão tecidual. 
• Solicitar exames laboratoriais. 
o Hemograma, coagulograma, ionograma, prova cruzada, fibrinogênio e em casos graves 
lactato e gasometria. 
• Avaliar antibioticoprofilaxia. 
• Controle da volemia/reposição volêmica. 
• Avaliação pós-abordagem inicial: 
o Reavaliação da hemorragia e do estado hemodinâmico 
o TAN nas pacientes com instabilidade hemodinâmica 
oTransfusão: seja necessário (basear-se na clínica da paciente) 
o Combater a hipotermia: TAX. Soro aquecido. Manta térmica 
o Se falha tratamento conservador: avaliar tratamento cirúrgico 
• Observação rigorosa após a hemorragia.