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NOME COMPLETO: CRM: UF: ENDEREÇO COMPLETO: CIDADE: UF: TELEFONE: DATA: RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL Logo do local de atendimento (imagem) IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020 NOME COMPLETO: RG: ÓRGÃO EMISSOR: ENDEREÇO COMPLETO: CIDADE: UF: TELEFONE: NOME FARMACÊUTICO(A): CRF: UF: NOME FARMÁCIA: ENDEREÇO: CIDADE: UF: CNPJ: TELEFONE: NOME PACIENTE: ENDEREÇO COMPLETO: PRESCRIÇÃO: ASSINATURA MÉDICO(A) ASSINATURA FARMACÊUTICO(A) VIA DIGITAL VALIDAR EM: https://assinaturadigital.iti.gov.br https://assinaturadigital.iti.gov.br INFORMAÇÕES SOBRE INTERCAMBIALIDADE O MEDICAMENTO FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO , DE ACORDO COM A LEI 9787/99. O MEDICAMENTO FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO , DE ACORDO COM A LEI 9787/99. O MEDICAMENTO FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO , DE ACORDO COM A LEI 9787/99. PARA DISPENSAÇÃO MANUAL DATA: ASSINATURA DO COMPRADOR: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO: DADOS DO(S) PRODUTO(S) DISPENSADOS NOME DO MEDICAMENTO: LABORATÓRIO: NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS: NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO: (QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO) NOME DO MEDICAMENTO: LABORATÓRIO: NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS: NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO: (QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO) NOME DO MEDICAMENTO: LABORATÓRIO: NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS: NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO: (QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO) VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020 01_Nome Completo Emitente: 2_16_76_1_4_2_2_1: 2_16_76_1_4_2_2_2: [ ] 01_Endereço Emitente: 01_Endereço Emitente Complemento: 01_Cidade Emitente: 01_UF Emitente: [ ] 01_Telefone Emitente: 01_Data Emitente_af_date: 02_Nome do Paciente: 02_Endereço do Paciente: 01_Prescrição: 03_Nome do Comprador: 03_Nome do Comprador continução: 03_Identidade do Comprador: 03_Órg Emissor Identidde do Comprador: 03_Endereço completo do Comprador: 03_Cidade do Comprador: 03_UF Comprador: [ ] 03_Telefone do Comprador: 03_Endereço completo do Comprador Complemento: 03_Endereço completo do Comprador Complemento 2: 04_Nome do farmacêutico: 04_Nome do farmacêutico continuação: 04_ Nome Farmácia: 04_Endereço Farmácia: Medicamento verso 01a: Laboratório verso 01: Lote verso 01: Medicamento verso 02a: Laboratório verso 02: Lote verso 02: Medicamento verso 03a: Laboratório verso 03: Lote verso 03: Medicamento verso 01b: Genérico verso 01: Medicamento verso 02b: Genérico verso 02: Medicamento verso 03b: Genérico verso 03: 2_16_76_1_4_2_3_1: 2_16_76_1_4_2_3_2: [ ] 04_Cidade Farmaceutico: 04_UF Farmaceutico: [ ] 04_CNPJ Farmácia: 04_Telefone Farmácia: Numero de Registro verso 03: Numero de Registro verso 02: Quantidade de caixas verso 03: Quantidade de caixas verso 02: Numero de Registro verso 01: Quantidade de caixas verso 01: 2_16_76_1_12_1_1: [ ] 01_Logo Emitente:
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