Roteiro Anamnese

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Anna Carolina S. Moulin 
Anamnese 
 Identificação 
Nome 
Idade Data de nasc. __/__/____ Etnia Branco ( ) Pardo ( ) Negro ( ) Gênero F ( ) M ( ) 
Estado Civil Profissão Local de Trabalho 
Naturalidade Procedência Religião 
Residência 
Nome da mãe 
Nome do responsável/ acompanhante 
 Queixa Principal 
Repetir as expressões usadas pelo paciente 
 História da Doença Atual (HDA) 
Início, características do sintoma, fatores de melhora ou piora, relação com outras queixas, evolução e situação atual. 
 
Quando a dor surgiu? 
Como ela começou? 
Onde dói? 
A dor irradia? Ela anda? 
Quanto tempo dura? 
Como é essa dor? 
O que melhora/ piora a dor? 
Essa dor mudou? 
Como está a dor agora? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sintoma-guia + características __/__/____ 
 
Exames realizados (datas) 
 
Tratamentos realizados (datas) 
 Interrogatório Sintomatológico 
Sintomas Gerais 
Febre ( ) Astenia ( ) Alt. Peso ( ) Sudorese ( ) Calafrios ( ) Cãibras ( ) 
 
 
Pele e Fâneros 
Alterações da pele: cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido, lesões 
 
 
Alterações dos fâneros: queda de cabelos, pelos faciais em mulheres, alterações nas unhas 
 
 
OBS: Promoção de saúde – exposição solar, cuidados com pele e cabelos 
Cabeça e Pescoço 
Crânio, face e pescoço 
Dor (localização + características semiológicas) 
 
Alterações do pescoço (dor, tumorações, alt. Movimentos, pulsações anormais) 
 
Olhos 
Dor ocular e cefaleia ( ) Prurido ( ) Sensação de corpo estranho ( ) Queimação ou ardência ( ) 
Sensação de olho seco ( ) Xantopsia, iantopsia e cloropsia ( ) Diminuição ou perda da visão ( ) 
Diplopia ( ) 
Fotofobi
a 
( ) Nistagmo ( ) Escotomas ( ) Secreção ( ) Vermelhid. ( ) 
Alucinações visuais ( ) 
 
 
Promoção de saúde – uso de óculos ou lentes de contato, último exame oftálmico 
Orelhas 
 Dor ( ) Otorreia ( ) Otorragia ( ) Dist. Da acuidade auditiva ( ) Zumbidos ( ) 
 Vertigem e tontura ( ) 
 
 
Promoção de saúde – uso de aparelhos auditivos, exposição a ruídos ambientais, uso de EPI, limpeza do pavilhão auditivo. 
Nariz e Cavidades Paranasais 
Prurido ( ) Dor ( ) Espirros ( ) Obstrução nasal ( ) Corrimento ( ) Epistaxe ( 
Dispneia ( ) Diminuição do olfato ( ) Aumento do olfato ( ) Cacosmia ( ) Parosmia 
Anna Carolina S. Moulin 
Alterações da fonação ( ) 
 
 
Cavidade Bucal e Anexos 
 Alt. apetite ( ) Sialose ( ) Halitose ( ) Dor ( ) Ulcerações/ sangramento ( ) 
 
 
Promoção de saúde – escovação de dentes e língua (vezes/ dia); último exame odontológico 
Faringe 
Dor de garganta ( ) Dispneia ( ) Disfagia ( ) Tosse ( ) Halitose ( ) Pigarro 
Ronco ( ) 
 
 
Laringe 
Dor ( ) Dispneia ( ) Alt. voz ( ) Tosse ( ) Disfagia ( ) Pigarro 
 
 
Promoção de saúde – cuidados com a voz (gargarejos, produtos utilizados) 
Tireoide e Paratireoides 
Dor ( ) Nódulo ( ) Bócio ( ) Rouquidão ( ) Dispneia ( ) Disfagia ( ) 
 
 
Vasos e Linfonodos 
Dor ( ) Linfadenomegalias ( ) Pulsações e turgência jugular ( ) 
 
 
Tórax 
Parede Torácica 
Dor ( ) Alt. da forma do tórax ( ) Dispneia ( ) 
 
 
Mamas 
Dor ( ) Nódulos ( ) Secreção mamilar ( ) 
 
 
Promoção da saúde – autoexame mamário; última mamografia/ ultrassonografia (mulheres >40 anos). 
Traqueia, brônquios, pulmões e pleuras 
Dor ( ) Tosse ( ) Expectoração ( ) Hemoptise ( ) Vômica ( ) Dispneia ( ) 
 Chieira ( ) Cornagem ( ) Estridor ( ) Tiragem ( ) 
 
 
Diafragma e Mediastino 
Dor ( ) Soluço ( ) Dispneia ( ) Sintomas de compressão ( ) 
 
 
Promoção de saúde – exposição a alergênicos (quais) 
Coração e Grandes Vasos 
Dor ( ) Palpitações ( ) Dispneia ( ) Intolerância aos esforços ( ) Tosse e expectoração ( ) 
Chieira ( ) Hemoptise ( ) Desmaio e síncope ( ) Alterações do sono ( ) Cianose ( ) 
Edema ( ) Astenia ( ) Posição de cócoras ( ) 
 
 
Promoção de saúde – exposição a fatores estressantes; último check-up cardiológico 
Esôfago 
Disfagia ( ) Odinofagia ( ) Dor ( ) Pirose ( ) Regurgitação ( ) Eructação ( ) 
Soluço ( ) Hematêmese ( ) Sialose ( ) 
 
 
Abdome 
Parede Abdominal 
Dor ( ) Alterações da forma e do volume ( ) 
 
 
Estômago 
Dor ( ) Náuseas e vômitos ( ) Dispepsia ( ) Pirose ( ) 
 
 
Intestino Delgado 
Anna Carolina S. Moulin 
Diarreia ( ) Esteatorreia ( ) Dor ( ) 
Distensão abdominal, 
flatulência e dispepsia 
( ) Hemorragia digestiva ( ) 
 
 
 
Cólon, reto e ânus 
 Dor ( ) Diarreia ( ) Obstipação intestinal ( ) Sangramento anal ( ) Prurido ( ) 
Distensão abdominal ( ) Náuseas e vômitos ( ) 
 
 
Fígado e vias biliares 
Dor ( ) Icterícia ( ) 
 
 
Pâncreas 
Dor ( ) Icterícia ( ) Diarreia e esteatorreia ( ) Náuseas e vômitos ( ) 
 
 
Promoção de saúde – uso de antiácidos, laxantes ou “chás digestivos” 
Sistema Genitourinário 
Rins e vias urinárias 
 Dor ( ) Alt. miccionais ( ) Alt. do volume e do ritmo urinário ( ) Alt. da cor da urina ( ) 
Alt. do cheiro da urina ( ) Dor lombar ( ) Edema ( ) Febre ( ) 
 
 
Órgãos genitais masculinos 
Lesões penianas ( ) Nódulos nos testículos ( ) Dor ( ) Priapismo ( ) Hemospermia ( ) 
Corrimento uretral ( ) Disfunções sexuais ( ) 
 
 
Promoção de saúde – autoexame testicular; último exame prostático ou dosagem do antígeno prostático específico (PSA); uso 
de preservativos 
Órgãos genitais femininos 
Ciclo 
menstrual 
( ) Distúrbios menstruais ( ) Tensão pré-menstrual ( ) Hemorragias ( ) 
Corrimento ( ) Prurido ( ) Disfunções sexuais ( ) Menopausa e climatério ( ) Alt. endócrinas ( ) 
 
 
Promoção de saúde – último exame ginecológico; último Papanicolau; uso de preservativos; terapia de reposição hormonal 
Sistema Hemolinfopoético 
Astenia ( ) Hemorragias ( ) Linfadenomegalia ( ) Esplenomegalia e Hepatomegalia ( ) 
Febre ( ) Dor ( ) Icterícia ( ) Manif. cutâneas ( ) Sintomas osteoarticulares ( ) 
Sintomas cardiorrespiratórios ( ) Sintomas gastrintestinais ( ) Sintomas genitourinários ( ) 
Sintomas neurológicos ( ) 
 
 
Sistema Endócrino 
Hipotálamo e Hipófise 
Alt. desenv. físico ( ) Alt. desenv. sexual ( ) Galactorreia ( ) Síndromes poliúricas ( ) 
 
 
Tireoide 
Alterações locais (dor, nódulo, bócio, rouquidão, dispneia, disfagia) ( ) Manif. de hiperfunção (hipersensibilidade ao calor, sudorese, 
perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, exoftalmia). 
( ) 
Manif. de hipofunção (hipersensibilidade ao frio, diminuição da sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, 
cansaço facial, apatia, sonolência, ginecomastia, unhas quebradiças, pele seca, bradicardia, macroglossia, rouquidão). 
( ) 
 
 
Paratireoides 
Manif. de hiperf. (emagrecimento, astenia, parestesias, cãibras, dor 
nos ossos e articulações, arritmias, alterações ósseas, raquitismo) 
( ) 
Manif. de hipofunção (tetania, convulsões, queda de 
cabelos, unhas frágeis e quebradiças, dentes hipoplásicos, 
catarata). 
( ) 
 
 
Suprarrenais 
Manif. por hiperprodução de glicocorticoides (aumento de peso, fácies de lua cheia, acúmulo de gordura na face, região cervical e dorso, 
fraqueza muscular, poliúria, polidipsia, irregularidade menstrual, infertilidade, HAS). 
( ) 
Manif. por diminuição de glicocorticoides (anorexia, náuseas e vômitos, astenia, hipotensão arterial, hiperpigmentação da pele e das 
mucosas). 
( ) 
Aumento da produção de mineralocorticoides (HAS, astenia, cãibras, parestesias) ( ) 
Anna Carolina S. Moulin 
Aumento da produção de esteroides sexuais (psedopuberdade precoce, hirsutismo, virilismo). ( ) 
Aumento de produção de catecolaminas (crises de hipertensão arterial, cefaleia, palpitações, sudorese) ( ) 
 
 
Coluna Vertebral, ossos, articulações e extremidadesColuna Vertebral 
Dor ( ) Rigidez pós-repouso ( ) 
 
Ossos 
Dor ( ) Deformidades ósseas ( ) 
 
Articulações 
Dor ( ) Rigidez pós-repouso ( ) Sinais inflamatórios ( ) Crepitação articular ( ) 
Manifestações sistêmicas ( ) 
 
 
Bursas e Tendões 
Dor ( ) Limitação do movimento ( ) 
 
 
Músculos 
Dor ( ) Atrofia muscular ( ) Fraqueza muscular ( ) Cãibras ( ) Espasmos musculares ( ) 
 
 
Artérias, veias, linfáticos e microcirculação 
Artérias 
Dor ( ) Edema ( ) Alt da cor da pele ( ) Alt. da temperatura ( ) Alterações tróficas ( ) 
 
Veias 
Dor ( ) Edema ( ) Alterações tróficas ( ) 
 
Linfáticos 
Dor ( ) Edema ( ) 
 
Microcirculação 
Alterações da coloração e da temperatura da pele ( ) Alterações da sensibilidade ( ) 
 
Sistema Nervoso 
Dist. da consciência ( ) Dor de cabeça e na face ( ) Tontura e vertigem ( ) Convulsões ( ) 
Ausência ( ) Automatismos ( ) Amnésia ( ) Distúrbios visuais ( ) Distúrbios auditivos ( ) 
Distúrbios da marcha ( ) Distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade ( ) Distúrbios do sono ( ) 
Distúrbios esfíncterianos ( ) Distúrbios das funções cerebrais superiores ( ) 
 
 
Exame Psíquico e Avaliação das condições emocionais 
Consciência ( ) Atenção ( ) Orientação ( ) Pensamento ( ) Memória ( ) Inteligência ( ) 
Sensopercepção ( ) Vontade ( ) Psicomotricidade ( ) Afetividade ( ) Comportamento ( ) 
 
 
 Antecedentes Pessoais e Familiares 
Gestação e nascimento 
Como decorreu a gravidez 
Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora 
Viroses durante a gestação 
Condições de parto Normal ( ) Fórceps ( ) Cesariana ( ) 
Estado ao nascer 
Ordem do nascimento 
Número de irmãos 
Desenvolvimento psicomotor e neural 
Informações sobre dentição 
Engatinhar e andar (idades de início) 
Fala 
Desenvolvimento físico (peso e tamanho) 
Controle dos esfíncteres 
Aproveitamento escolar 
Desenvolvimento sexual 
Puberdade 
Menarca 
Sexarca 
Anna Carolina S. Moulin 
Menopausa (última menstruação) 
 Orientação sexual 
Doenças sofridas pelo paciente 
Sarampo ( ) Varicela ( ) Coqueluche ( ) Caxumba ( ) Doença Reumática ( ) Amigdalites ( ) 
Pneumonia ( ) Malária ( ) Hepatite ( ) Pleurite ( ) Tuberculose ( ) HAS ( ) Diabetes ( ) Artrose ( ) Osteoporose ( ) 
Litíase renal ( ) Gota ( ) 
 
 
 
Alergia 
 
 
Cirurgias e outras intervenções 
 
 
 
Traumatismo 
 
 
Transfusões sanguíneas 
 
 
História obstétrica 
Número de gestações: ____ Número de partos: ____ Número de abortos: ____ Número de prematuros: ____ Número de 
cesarianas: ____ 
 
 
Vacinas 
 
 
Medicamentos em uso 
 
 
 
 Hábitos e Estilo de Vida 
Alimentação 
Alimentação quantitativa e qualitativamente adequada ( ) Reduzida ingesta de fibras ( ) Insuficiente consumo de proteínas, 
com alimentação à base de carboidratos ( ) Consumo de calorias acima das necessidades ( ) Alimentação com alto teor de 
gorduras ( ) Reduzida ingesta de verduras e frutas ( ) Insuficiente consumo de proteínas sem aumento compensador da 
ingestão de carboidratos ( ) baixa ingestão de líquidos ( ) Reduzida ingestão de carboidratos ( ) Reduzido consumo de 
gorduras ( ) Alimentação puramente vegetariana ( ) Alimentação láctea exclusiva ( ). 
 
Ocupação atual e ocupações anteriores 
 
 
Atividades físicas 
Sedentário ( ) Atividades físicas moderadas ( ) Atividades físicas intensas e constantes ( ) 
Atividades físicas ocasionais ( ) 
 
 
Consumo de tabaco 
 
 
Consumo de bebidas alcoólicas 
 
 
Uso de anabolizantes e anfetaminas 
 
 
Consumo de drogas ilícitas 
 
 
 Condições Socioeconômicas e Culturais 
Habitação 
 
 
Condições socioeconômicas 
 
 
Anna Carolina S. Moulin