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Avisos Legais Redistribuição Você concorda que não irá copiar, redistribuir ou explorar comercialmente qualquer parte deste documento sem a permissão expressa do autor. Autor Dr. Flávio Maciel E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM | Flávio Maciel #SUMÁRIO #01 - VENTILAÇÃO MECÂNICA: UMA BREVE HISTÓRIA...............................................03 #02 - CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS VENTILADORES MECÂNICOS............................................................................................................11 #03 - FASES DO CICLO VENTILATÓRIO MECÂNICO.............................................................15 1. Disparo.........................................................................................................................................................................16 2. Fase inspiratória................................................................................................................................................19 3. Ciclagem...................................................................................................................................................................20 4. Fase expiratória..................................................................................................................................................21 #04 - Modos básicos de ventilação mecânica...........................................................................23 1. Ventilação com Volume Controlado (VCV)....................................................................24 2. Ventilação com Pressão Controlada (PCV).....................................................................26 3. Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV).........................29 4. Ventilação com Pressão de Suporte (PSV).....................................................................34 #05 - Considerações finais......................................................................................................................................35 E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM | Flávio Maciel E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM | Flávio MacielE-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM | Flávio Maciel #01 Ventilação mecânica: uma breve história E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 04 Os primeiros relatos sobre ventilação mecânica (VM) são atribuídos a Andreas Vesalius (1542), que teria introduzido uma lâmina na traquéia de um animal e sopra- do através dela para manter a vida, enquanto examinava o conteúdo torácico desse animal; e a Robert Hooke (1642) que usou uma bomba de ar conectada a um tubo introduzido na traquéia de um cão para insuflar seus pulmões. Andreas Vesalius foi um médico belga, considerado o “pai da anatomia moderna” e autor do histórico atlas de anatomia De Humani Corporis Fabrica (1543). Fonte: History of Medicine Di- vision, National Library of Medicine, National Institutes of Health. Dream anatomy: De humani corporis fabrica. Available from: http://www.nlm.nih.gov/dreamanatomy/da_g_I-B-1-02.html Robert Hooke foi um cientista inglês do século XVII, considerado uma figura chave da revolução científica. Fonte: disponível em https://biologo.com.br/bio/robert-hooke/ Em 12 de outubro de 1928, o engenheiro americano e Professor da Universidade de Harvard, Philip Drinker, um dos pioneiros da bioengenharia e indústria médica, uti- lizou o Iron Lung (Pulmão de Aço) para ventilar mecanicamente uma garota de oito anos de idade, com poliomielite e insuficiência respiratória tipo 2 . NOTA: A insuficiência respiratória tipo 2, também chamada de insuficiência ventilatória, caracteriza-se pelo surgimento de hipercapnia (aumento da pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial – PaCO2). E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 05 Nesse tipo de dispositivo, todo o corpo do(a) paciente era posicionado no interi- or de uma câmara hermeticamente fechada (completamente vedada, sem ocorrên- cia de vazamentos), mantendo-se apenas sua cabeça para fora. Periodicamente era gerada uma pressão negativa no interior do dispositivo e sobre a superfície corpórea, responsável pela expansão da caixa torácica e surgimento de um gradiente de pressão transpulmonar que favorecia a insuflação pulmonar. Philip Drinker explicando a teoria de funcionamento do Iron Lung (pulmão de aço) em 1926 na Universidade de Harvard. Fonte: Akkermans R. Historical Profile: Philip Drinker. Lancet Respir Med 2014. NOTA: A pressão transpulmonar ou gradiente de pressão transpulmonar é responsável pela insu- flação dos pulmões. Quanto maior o seu valor, maior o volume de gás que será deslocado para o interi- or do sistema respiratório. É calculado pela fórmu- la: pressão alveolar – pressão intrapleural. Durante o emprego do Iron Lung observa-se o aumento da negatividade da pressão intrapleural e consequente aumento da pressão transpulmonar. E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 06 Essa forma de ventilação reproduzia exatamente o que ocorre durante uma insu- flação pulmonar espontânea, onde se observa o aumento da negatividade da pressão intrapleural. O pulmão de aço mostrou-se eficiente até o ano de 1952, quando uma epidemia de poliomielite instalou-se em Copenhague (Dinamarca), acometendo 2722 pessoas. Muitas mortes ocorreram por conta da forma grave da doença e o número de pulmões de aço disponíveis era insuficiente. Mecanismo de funcionamento do pulmão de aço. Fonte: adaptada de Clinical application of mechanical ventilation. Fourth Edition. 2014. David W. Chang. Cengage Learning. Cenário durante a epidemia de poliomielite. Fonte: disponível em http://www.medicinaintensiva.com.br/pul- mao-aco-historia-fotos.htm Pressão Ambiente Expansão do tórax Pressão interna E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 07 Unidade de terapia intensiva pediátrica durante a epidemia de poliomielite, utilizan- do o modelo Multiplace do Iron Lung. Fonte: Principles and practice of mechanical ventilation. Third Edition. 2013. Tobin MJ. The McGraw-Hill Companies, Inc. Foi aí que o médico anestesiologista Bjorn Aage Ibsen realizou ventilação manual com uma bolsa reservatória, através de uma traqueostomia, demonstrando ser pos- sível ventilar de forma invasiva, utilizando um mecanismo gerador de pressão alveolar positiva. Bjorn Aage Ibson, médico anestesiologista, con- siderado o “pai da medicina intensiva”. Fonte: Carvalhas A, Martinho H. A anestesia nos séculos XIX e XX e os hospitais da Universidade de Coim- bra. Coimbra, janeiro de 2008. Estudante realizando ventilação manu- al com pressão positiva, através de cânula de traqueostomia, utilizando uma bolsa de ventilação. Fonte: Medical History Museum in Copenhagen. Diariamente, durante vários meses, 40 a 70 pacientes foram ventilados por um grupo de cerca de 200 estudantes de medicina e odontologia, que se revezavam em turnos (nasce aí o que atualmente chamados de “escala de AMBU”). E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 08 Estudantes revezavam-se em escalas de 8 (oito) horas de ventilação manual durante a epidemia de poliomielite em Copenhague (Dinamarca, 1952). Fonte: Medical History Museum in Copenhagen. Durante esse tempo, engenheiros trabalharam no desenvolvimento de venti- ladores mecânicos que utilizavam o mesmo mecanismo observado durante a venti- lação manual. Mecanismo de insuflação pulmonar por pressão positiva. Fonte: adaptada de: Clinical application of mechanical ventilation. Fourth Edition. 2014. David W. Chang. Cengage Learning. Pressão positiva(maior que a ambiental) Expansão do tórax Exemplos de ventiladores de 2ª geração com seus respectivos anos de fabricação: A - Ventilador Bennett MA1 (1975); B - Ventilador Ohio 560 (1970); C – Ventilador Bourns BEAR (1975); D – Ventilador Siemens-Elema Servo 900B (1979). Fonte: https://museum.aarc.org/galleries/early-icu-ventilators/ E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 09 A B C D Quando a epidemia chegou a outros países da Europa, ventiladores mecânicos que se baseavam no mesmo princípio já estavam disponíveis. Tinha início aí, a era da VM com pressão positiva. Surgem os ventiladores mecânicos com pressão positiva de 1ª geração. Sua característica principal era o fato de serem ciclados a pressão (discutire- mos sobre ciclagem mais a frente). Hoje considerados rudimentares e desprovidos de tecnologia, eram considerados inovadores e salvaram diversas vidas à época. Na década de 1970 surgem os ventiladores de 2ª geração. Traziam como inovações a ciclagem a volume, o disparo realizado pelo paciente, o início da monitorização de parâmetros ventilatórios, presença do modo IMV (ventilação mandatória intermitente) e no final da década surgem os sistemas geradores de pressão expiratória final positiva (do inglês, positive end-expiratory pressure - PEEP). Exemplos de ventiladores de 1ª geração com seus respectivos anos de fabricação: A - Ventilador Engstrom (1954); B - Ventilador Bird Mark-7 (1951); C – Ventilador Bennett TV-2P (1948); D – Ventilador Bird Mark-8 (1955). Fonte: https://museum.aarc.org/galleries/early-icu-ventilators/ A B C D As décadas de 1980 e 1990 marcam a era dos ventiladores de 3ª geração. A princi- pal novidade incorporada a esses ventiladores, é sem sombra de dúvidas, o micropro- cessador, que permitiu a realização de uma ventilação mais segura e uma monito- rização mais adequada. Além desta inovação, incluem-se no rol de características desta geração de ventiladores a maior capacidade de resposta ao esforço do paciente, presença de disparo à fluxo (falaremos sobre essa variável mais a frente), disponi- bilidade dos modos de ventilação com pressão de suporte (PSV), pressão controlada (PCV) e ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), além da presença de vários alarmes e curvas gráficas. Exemplos de ventiladores de 3ª geração com seus respectivos anos de fabricação: A - Ventilador Servo 300 (1993); B - Ventilador BEAR 1000 (1983); C – Ventilador Bird 8400 (1998); D – Ventilador Purittan Bennett 7200 (1983). Fonte: arquivo pessoal do autor Atualmente, vivemos na era dos ventiladores mecânicos de 4ª geração. São máqui- nas mais complexas, compactas e versáteis, com vasta gama de alarmes e itens de monitorização, capazes de ofertar inúmeros modos ventilatórios diferentes, sendo muitos deles baseados no sistema de controle em alça fechada, o qual permite que o ventilador realize ajustes de variáveis de forma automática. Exemplos de ventiladores de 4ª geração: A – Ventilador Hamilton C2; B – Venti- lador Fleximag (Magnamed); C – Ventilador Servo-I (Maquet); D – Ventilador PB-980 (Medtronic). Fonte: arquivo pessoal do autor E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 10 A B C D A B C D E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM | Flávio Maciel #02 Características gerais dos ventiladores mecânicos Os ventiladores mecânicos por pressão positiva são, basicamente, geradores de fluxo. Inicialmente, eram foles pneumáticos que evoluíram para modernos dispositivos microprocessados, capazes de: • Fornecer ventilação limitada por volume ou pressão; • Prover diversas formas de fluxo; • Permitir ajustes de pressões inspiratórias e expiratórias; • Detectar variações de pressão e fluxo nas vias aéreas; • Fornecer concentração de oxigênio variável entre 21 e 100%; • Monitorizar de forma instantânea pressões, volume, fluxos inspiratórios e expiratórios; • Exibir, em tempo real, curvas gráficas; • Realizar ajustes automáticos, baseados em algoritmos desenvolvidos a partir de inteligência artificial; • Entre outros avanços tecnológicos. Os ventiladores mecânicos funcionam a base de duas fontes diferentes de energia: pneumática e elétrica. A primeira é necessária para que o ventilador seja capaz de gerar fluxo aéreo. Fontes de oxigênio e ar comprimido medicinal (alguns ventiladores utilizam o ar ambiente ao invés do ar comprimido) sob pressão são utilizadas para que o blender (misturador) forneça diferentes frações inspiradas de oxigênio - FiO2 (per- centual de oxigênio presente na mistura de gás inalada) entre 21 e 100%. Por sua vez, a energia elétrica é necessária para promover o funcionamento do microprocessador e monitor. Reguladores de pressão e mangueiras para alimentação pneumática do ventilador mecânico. Fonte: arquivo pessoal do autor. Ventiladores mecânicos hospitalares possuem circuito ventilatório duplo, por onde ocorrem, de forma independente, a inspiração e a expiração, sem mistura desses gases. Os ramos inspiratório e expiratório desse circuito são conectados ao ventilador através das válvulas inspiratória e expiratória, respectivamente. A válvula inspiratória é responsável pela liberação do fluxo de gás e aumento da pressão no interior do sistema respiratório durante a insuflação, enquanto a válvula expiratória regula o fluxo aéreo e a pressão durante a expiração. E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 12 Esquema de funcionamento do umidificador aquoso aquecido. Adaptada de Al Ashry HS & Modrykamien AM. Humidification during Mechanical Ventilation in the Adult Pa- tient. Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International 2014;715434. Por sua vez, o trocador de calor e umidade é posicionado entre a conexão Y e a via aérea artificial (tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia), retendo a umidade e calor proveniente do gás expirado pelo paciente e fornecendo-os ao gás inspirado proveniente do ventilador mecânico. Alguns destes dispositivos possuem função fil- trante, sendo denominados de HMEF (filtro trocador de calor e umidade, do inglês heat and moisture exchanger filter). As extremidades distais do circuito são fixadas a uma conexão em formato de Y. Sensores localizados na conexão Y, ou próximos às válvulas do ventilador, captam variações de pressão e fluxo no interior do circuito ventilatório, que retroalimentarão o ventilador, regulando seu funcionamento e permitindo o cálculo e monitorização de diversas variáveis que são exibidas na tela do ventilador. Sistemas de umidificação e aquecimento dos gases inspirados são necessários para adequada aclimatação do ar inspirado, evitando assim, danos à estrutura in- terna do sistema respiratório. Esses sistemas de umidificação são classificados em ativos (umidificador aquoso aquecido - UAA) ou passivos (trocadores de calor e umi- dade, do inglês heat and moisture exchanger - HME). Quando utilizado o UAA, o gás inspirado frio e seco é conduzido ao interior de um reservatório que contém água destilada aquecida. A partir dele, segue através do ramo inspiratório do circuito, com adequada umidade e temperatura até o interior do sistema respiratório. E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 13 Fonte de gás Saída: 50ºC UR: 100% UA: 84 mg / l Condensado de H2O no circuito Conexão do paciente Temperatura ambiente: 22ºCUmidificador aquecido Local de entrega: 37ºC UR: 100% UA: 44 mg / l Esquema de funcionamento do trocador de calor e umidade. Adaptada de Al Ashry HS & Modrykamien AM. Humidification during Mechanical Ventilation in the Adult Pa- tient. Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International 2014;715434. Esquema de blocos de um ventilador mecânico. Adaptada de: Kreit JW. Mechanical ventilation – physiology and practice. Second edition. 2018. Oxford UniversityPress. Comumente, um filtro barreira (do inglês do inglês High Efficiency Particulate Arrestance - HEPA) é conectado entre a o ramo expiratório do circuito ventilatório e a válvula expiratória, visando a proteção interna do dispositivo e a não liberação de patógenos para o ar ambiente. A utilização de um HMEF com eficiência de filtração bacteriana e viral maior que 99,7% e poro mínimo de dois micrômetros entre a via aérea artificial e a conexão em Y dispensa a necessidade do filtro barreira no final do ramo expiratório. O esquema de blocos de um ventilador mecânico padrão está apre- sentado na figura abaixo. E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 14 Filtro Ramo ExpiratórioVálvula expiratória Fonte de ar Fonte de O2 Ventilador mecânico Válvula inspiratória Ramo inspiratório Aquecedor/umidificador Paciente O vapor de água é devolvido durante a inspiração O vapor de água é coletado pelo HME durante a expiração Membrana hidrofóbica Componente higroscópico E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM | Flávio Maciel #03 Fases do ciclo ventilatório mecânico Gráficos de pressão, fluxo e volume em função do tempo exibindo dois ciclos controla- dos liberados durante o ajuste de uma frequência respiratória (FR) = 12 ipm. Fonte: arquivo pessoal do autor. Disparo Imagine as expressões: “O foguete foi disparado”. “O corredor disparou em direção ao ponto de chegada” Em outras palavras, o foguete iniciou sua trajetória, o atleta iniciou a corrida. Pois é! É exatamente esse o significado do termo disparo em VM. O disparo do ventilador mecânico corresponde ao início do ciclo ventilatório, trata-se da transição da fase ex- piratória para inspiratória, o início da inspiração, o momento onde a válvula inspiratória abre-se para permitir a entrada do fluxo aéreo no ramo inspiratório do circuito do ven- tilador. Os ciclos ventilatórios podem ser classificados de acordo com o mecanismo de disparo em controlados ou assistidos. Ciclo controlado é aquele que não é iniciado a partir do esforço do paciente, mas sim, por um critério de tempo, definido a partir do ajuste da frequência respiratória (FR). Não entendeu? Fica tranquila(o)! Vou tentar descomplicar. Imagine que você ajustou uma FR = 12 ipm (incursões por minuto). Neste cenário, o ventilador precisa disponibilizar no mínimo 12 ciclos ventilatórios ao longo de um minuto (60 segundos). A distribuição desses ciclos precisa ocorrer de forma uniforme, assim, cada ciclo ventilatório será liberado após cinco segundos (60 segundos / FR). Desta forma, o ventilador espera cinco segundos por um esforço inspiratório capaz de disparar o ventilador. Não havendo, após esse intervalo de tempo, um novo ciclo venti- latório controlado será liberado. E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 16 Pressão (cmH2O) 10 50 500 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (ml) Fluxo (L/min) Volume Tempo (segundos) Frequência respiratória ajustada = 12 Portanto, intervalo de tempo entre ciclos respiratórios: 5 segundos Gráficos de pressão, fluxo e volume em função do tempo exibindo três ciclos assistidos disparados pelos esforços inspiratórios do paciente, detectados a partir de variações de fluxo (disparo a fluxo). Fonte: arquivo pessoal do autor. E os ciclos assistidos? No que consistem? Ciclos ventilatórios iniciados a partir de um esforço muscular inspiratório detectado pelo ventilador, que alcança o chamado limiar de disparo. E como é estabelecido esse limiar? Através do ajuste de um parâme- tro denominado sensibilidade inspiratória (do inglês trigger). Tradicionalmente, a sensibilidade pode ser ajustada a partir de um critério de pressão ou fluxo. O esforço muscular inspiratório produz queda de pressão e geração de fluxo no interior do ramo inspiratório do circuito do ventilador. Essas variações são captadas pelos sensores de fluxo ou pressão do ventilador, e quando atingem o limiar de disparo estabelecido na sensibilidade inspiratória produzem o disparo do ventilador. Gráficos de pressão, fluxo e volume em função do tempo exibindo três ciclos assistidos disparados pelos esforços inspiratórios do paciente, detectados a partir de variações de pressão (disparo a pressão). Fonte: arquivo pessoal do autor. E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 17 Pressão (em H2O) Pressão (em H2O) 10 10 50 50 500 500 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Volume (ml) Volume (ml) Tempo (segundos) Tempo (segundos) Frequência respiratória = 24ipm O tempo entre as respirações é determinado pelo paciente Frequência respiratória = 24ipm O tempo entre as respirações é determinado pelo paciente Limiar de disparo a pressão estabelecido pelo ajuste da sensibilida- de inspiratória O ínicio do esforço respiratório A ventilação é acionada quando o limiar de fluxo é alcançado E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 18 Note que quanto mais sensível for o ventilador mecânico, menor esforço muscu- lar inspiratório será necessário para iniciar um ciclo ventilatório. A fase de disparo do ventilador pode ser um momento associado a diversos tipos de assincronias venti- lador-paciente. Em outras palavras, um ajuste equivocado da sensibilidade inspiratória pode deixar o paciente mal-adaptado ao ventilador, a famosa “briga entre ventilador e paciente”. Visando evitar parte dessas assincronias, a sensibilidade inspiratória deve ser ajustada em um valor que não aumente excessivamente o trabalho muscular necessário para disparar o ventilador, mas que também não contribua para o auto disparo do mesmo. Uma dúvida frequente quanto ao disparo do ventilador diz respeito à escolha da variável utilizada para seu ajuste: pressão ou fluxo? Estudos antigos e com diversas limitações metodológicas sugerem que a sensibilidade a fluxo minimiza o esforço mus- cular inspiratório e seria mais apropriada para pacientes com redução da força muscu- lar inspiratória. Vale salientar que estes estudos comparavam os sistemas de disparo dos ventiladores mecânicos de 3ª geração e que nos ventiladores atuais, essa diferença não parece ser significativa. Uma nova forma de disparo está disponível no mercado, baseando-se na identifi- cação da atividade elétrica do diafragma. Trata-se do NAVA (Neurally Adjusted Ventila- tory Assist), mas não é nem de longe uma forma básica de disparo e não será abordada nesse e-book. NOTA: O disparo a tempo é característica dos ciclos controlados, enquanto o disparo a pressão ou a fluxo caracterizam os ciclos assistidos. NOTA: O auto disparo é uma assincronia venti- lador-paciente caracterizada pelo disparo do ven- tilador mecânico sem que exista esforço muscular inspiratório. NOTA: Quanto mais sensível, menor o esforço necessário para disparar o ventilador. Fase inspiratória A fase inspiratória ocorre imediatamente após o disparo do ventilador mecânico. Compreende a etapa onde o volume corrente (VC) disponibilizado pelo ventilador preenche o ramo inspiratório do circuito ventilatório e o interior do sistema respiratório, promovendo sua pressurização. Essa pressurização pode ocorrer de forma rápida ou lenta, dependendo do ajuste do fluxo inspiratório. Dessa forma, diversas variáveis relacionadas à fase inspiratória podem ser pro- gramadas, dependendo do modo ventilatório básico escolhido e estão listadas no quadro abaixo. Onde: VCV = ventilação com volume controlado; PCV = ventilação com pressão controlada; PSV = ventilação com pressão de suporte. Discutiremos mais sobre essas variáveis quando abordarmos os modos ventilatórios básicos. E-book CaracterísticasTécnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 19 VARIÁVEL DEFINIÇÃO MODO VENTILATÓRIO Volume corrente (VC) Volume de ar disponi- bilizado pelo ventilador mecânico. VCV Fluxo inspiratório (FI ou Vins) Velocidade de entrega do volume corrente (VC / Tins) VCV Tempo de subida (rise time) Tempo necessário para pressurização do sistema. PCV ou PSV Pressão inspiratória (PI) Pressão máxima atingi- da no interior do sistema inspiratório durante a inspiração. PCV ou PSV Tempo inspiratório (Tins) Tempo de insuflação pulmonar. PCV NOTA: Fluxo é um termo físico que representa a velocidade de deslocamento de um fluido (ar ou líquido). Também de- nominado de vazão, é obtido através da relação matemáti- ca entre volume e tempo. O fluxo inspiratório representa a velocidade com que o volume inspirado é ofertado. . E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 20 Ciclagem Essa fase do ciclo ventilatório mecânico corresponde à mudança da fase inspiratória para expiratória. Trata-se do final da inspiração e início da expiração. Em outras palavras, é o momento onde a válvula inspiratória é fechada, interrompendo a geração de fluxo no interior da via aérea, e a válvula expiratória abre permitindo a geração do fluxo aéreo expiratório. Os critérios de ciclagem dependem do modo ventilatório escolhido. As três variáveis utilizadas pelos modos básicos de ventilação para determinar a ciclagem são volume, tempo e fluxo. Se liga no quadro abaixo! Ele vai descomplicar. VARIÁVEL DESCRIÇÃO DO MECANISMO DE CICLAGEM Volume A inspiração encerra quando o VC programado é efetivamente liberado pelo ventilador. Tempo A inspiração encerra quando o Tins programado no ventilador é atingido. Fluxo A inspiração encerra quando o Vins liberado pelo ventilador de- cai a um percentual pré-determinado pelo operador. NOTA: A ciclagem a pressão (término da inspiração quando um valor de pressão inspiratória é alcança- do) é característica do modo ventilatório pressórico dos ventiladores de 1ª geração, não sendo obser- vada em nenhum dos modos ventilatórios atuais. . E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 21 Entre os efeitos benéficos da PEEP destacam-se: • Melhora da ventilação colateral; • Aumento da capacidade residual funcional (CRF); • Deslocamento de líquido alveolar para o interstício pulmonar • Redução da tensão superficial; • Melhora da complacência pulmonar; • Melhora da relação ventilação/perfusão; • Melhora da troca gasosa; • Manutenção da patência de pequenas vias aéreas. Embora fundamental, a PEEP também pode contribuir para eventos adversos quan- do ajustada de forma inadequada, incluindo alterações hemodinâmicas e injúria pul- monar. Fase expiratória Assim como na ventilação espontânea, a fase expiratória do ciclo ventilatório mecâni- co também é normalmente passiva. A única variável relacionada à fase expiratória e ajustada no ventilador mecânico é a PEEP (positive end expiratory pressure, do inglês pressão positiva ao final da expiração). A PEEP possui inúmeros efeitos benéficos, e quando ajustada em um nível ideal, pode contribuir para redução da incidência de lesão pulmonar induzida pelo venti- lador (LPiV). Seu principal papel é contribuir para manutenção de um volume pulmo- nar expiratório final próximo do fisiológico. NOTA: Frequentemente, ouve-se a expressão: “PEEP fisiológi- ca”. Seria esse termo adequado? Para ajudar na resposta é preciso lembrar que ao final da expiração, em ventilação es- pontânea (fisiológica), a pressão alveolar retorna a zero, não existindo, portanto, PEEP. Dessa forma, a denominação mais apropriada para esse valor mínimo utilizado durante a VM para assegurar a manutenção de um volume pulmonar ex- piratório final próximo do fisiológico é “PEEP necessária”. E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM | Flávio Maciel #04 Modos básicos de ventilação mecânica E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 23 De forma geral, o VC é ajustado através da relação 6 a 8 ml/Kg. Vamos usar um exemplo para descomplicar: Ex: Qual o VC ideal para um paciente com peso predito = 70 Kg? VC = 6 a 8 ml/Kg VC = 6 x 70 = 420 ml VC = 8 x 70 = 560 ml Portanto, para este paciente deve-se ajustar o VC entre 420 e 560 ml. Mas como identificar o peso predito? Para fins de cálculo do VC, o peso predito é cal- culado através de fórmulas que levam em consideração o sexo e a altura do paciente. Existem diversas fórmulas matemáticas propostas, entretanto, as mais utilizadas são as equações empregadas pelo grupo de pesquisa internacional denominado ARDSnet e apresentadas abaixo. Ventilação com Volume Controlado (Volume Controlled Ventilation - VCV) Trata-se do modo ventilatório mais utilizado no mundo. É uma modalidade venti- latória assistido/controlada, por permitir a ocorrência de ciclos ventilatórios disparados a tempo, pressão ou fluxo. Nesse modo ventilatório a ciclagem ocorre quando o VC ajustado (programado) é disponibilizado pelo ventilador mecânico. Esse VC deve ser ajustado de forma indi- vidualizada, baseando-se no peso predito (ideal) e não no peso atual ou estimado do paciente. Gráfico volume x tempo durante o emprego do modo VCV. Fonte: arquivo pessoal do autor. Equações para cálculo do peso predito e posterior ajuste do VC ideal. Fonte: Barbas CSV et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 1. Rev Bras Ter Intensiva 2014;26(2):89-121. Volume correnteV ol u m e • HOMENS: 50 + 0,91 X (altura em cm - 152,4) • MULHERES: 45,5 + 0,91 X (altura em cm - 152,4) E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 24 Além do VC, outras variáveis são ajustadas durante o emprego do modo VCV, in- cluindo Vins, sensibilidade inspiratória, PEEP e FiO2. O Vins no modo VCV é ajustado pelo operador, sendo limitado a este valor e deter- minante do Tins. E qual é a relação entre Vins e Tins no modo VCV? Quanto maior o Vins, menor será o tempo necessário para entrega do VC e vice-versa. Não entendeu? Tranquilo! Vou te ajudar. Ex 1: Um paciente ventilado no modo VCV, com VC = 500 ml (é necessário dividir esse valor por 1000 para transformá-lo em litro: 500 / 1000 = 0,5 L) e Vins = 50 L/min (é necessário dividir esse valor por 60 para transformá-lo em L/s: 50 / 60 = 0,83 L/s). Qual o Tins? Vins = VC / Tins Tins = VC / Vins Tins = 0,5 / 0,83 Tins = 0,6 segundo Ex 2: Um paciente ventilado no modo VCV, com VC = 500 ml (0,5 L) e Vins = 40 L/min (0,66 L/s). Qual o Tins? Vins = VC / Tins Tins = VC / Vins Tins = 0,5 / 0,66 Tins = 0,75 segundo Ex 3: Um paciente ventilado no modo VCV, com VC = 500 ml (0,5 L) e Vins = 30 L/min (0,5 L/s). Qual o Tins? Vins= VC / Tins Tins = VC / Vins Tins = 0,5 / 0,5 Tins = 1,0 segundo Um outro ponto importante relacionado ao Vins é que independente do esforço muscular inspiratório do paciente, a velocidade de entrega do VC será sempre a mes- ma. Essa característica pode favorecer em alguns pacientes que apresentem aumento da demanda ventilatória um fenômeno denominado “fome de fluxo”, ou assincronia de fluxo insuficiente. . . . . . . . . . . . . . . E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 25 O ajuste da FR determinará a janela de tempo para o disparo característico dos ciclos ventilatórios controlados, conforme descrito anteriormente. A sensibilidade inspiratória determina o nível de esforço necessário para o disparo dos ciclos assistidos. A PEEP deve ser ajustada visando a manutenção de adequada oxigenaçãoe proteção pulmo- nar, enquanto a FiO2 deve ser ajustada no menor valor necessário para manutenção da saturação periférica de oxigênio (SpO2) entre 93 e 96%. E qual a variável que não é controlada durante o uso do modo VCV? Nesse modo ventilatório, a pressão inspiratória gerada no interior do sistema respiratório é variável, não sendo ajustada pelo operador, sofrendo influência das alterações da mecânica respiratória. Gráficos pressão x tempo, fluxo x tempo e volume x tempo no modo VCV. Fonte: arquivo pessoal do autor. Características do modo de Ventilação com Volume Controlado (VCV) Pressão Fluxo Volume A pressão varia dependendo da complacência / resistência do sistema respiratório O fluxo permanece constante enquanto o volume está sendo entregue Volume corrente alvo Aumento linear do volumeComplacência pulmonar normal Baixa complacência pulmonar NOTA: O aumento da resistência ou redução da com- placência do sistema respiratório produzem aumen- to da pressão inspiratória durante o uso do modo VCV. Fique atenta(o), monitorize a pressão nas vias aére- as e ajuste corretamente o alarme de alta pressão. E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 26 A diferença entre a pressão inspiratória e a PEEP nesse modo ventilatório é deno minada pressão controlada (PC) e é responsável pela determinação do VC. O Tins deve ser programado visando garantir uma adequada expansão pulmonar, evitando a sobredistensão e a ocorrência de ciclagem precoce (Tins do ventilador < Tins programado pelo drive respiratório do paciente) ou tardia (Tins do ventilador > Tins programado pelo drive respiratório do paciente). Mas qual seria o valor ideal? Mais uma vez, a resposta é a mesma: deve ser individualizado. Apenas como sugestão, em pacientes adultos com mecânica respiratória normal, um Tins = 0,8 a 1,2 s é capaz de permitir uma adequada adaptação e ventilação alveolar. O ajuste da FR, sensibilidade inspiratória, PEEP e FiO2 segue os mesmos princípi- os do modo VCV. Uma outra variável ajustável nos modos limitados a pressão (PCV e PSV) é o rise time (tempo de subida). O rise time, tempo de subida ou slope representa o tempo necessário para que a linha de base de pressão (PEEP) eleve-se ao nível de pressão inspiratória ajustada. Em outras palavras, representa o tempo necessário para pressurização. Ventilação com Pressão Controlada (Pressure Controlled Ventilation - PCV) O modo PCV também é um modo assistido/controlado, onde a principal variável de controle é a pressão inspiratória. Nesse modo, o disparo do ventilador pode ser deter- minado por tempo, pressão ou fluxo, enquanto a ciclagem é determinada pelo Tins. O operador ajustará um nível de pressão inspiratória que será atingido e mantido durante toda a fase inspiratória. Por isso é também denominado modo ventilatório limitado a pressão. Esse nível de pressão deve ser ajustado buscando-se a obtenção do VC ideal e a prevenção de LPiV. NOTA: Não há um valor pré-definido de pressão de via aérea que deve ser ofertada. Deve-se buscar sempre a utilização da menor pressão necessária para obtenção do VC ideal. Em casos onde são necessários altos níveis pressóricos, deve-se avaliar a necessidade de ventilação com VC mais baixo. NOTA: Na maioria dos ventiladores mecânicos rea- liza-se o ajuste da PC, de forma que esse valor será somado à PEEP utilizada para determinar a pressão inspiratória, enquanto em alguns ventiladores ajus- ta-se diretamente a pressão inspiratória. E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 27 O tempo de subida influencia diretamente o pico de fluxo inspiratório (PFI), também chamado de fluxo de ataque, e o VC. Quanto menor o rise time, maior o fluxo de ataque e o VC, enquanto o aumento do rise time reduz o fluxo de ataque e o VC. O ajuste cor- reto dessa variável evita o surgimento das assincronias de fluxo. Dependendo do ventilador mecânico, o ajuste do rise time pode ser realizado através da programação direta do tempo de subida em valor absoluto (tempo em segundo ou milissegundo), percentual do tempo do ciclo, ou indiretamente através do fluxo de ataque. E quais as variáveis que não são controladas durante o uso do modo PCV? VC e Vins. Esses são livres e dependentes da mecânica respiratória e do esforço muscular inspiratório do paciente. Relação entre rise time, fluxo de ataque e VC no modo PCV. Fonte: arquivo pessoal do autor. Aumento progressivo do tempo de subida Diminuição progressiva do pico de fluxo inspiratório Diminuição progressiva do volume corrente Tempo (segundos) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fluxo (L/min) 10 50 500 Pressão (cmH2O) Volume (ml) NOTA: A redução da complacência e aumento da resistência do sistema respiratório promovem re- dução do VC durante o modo PCV. Fique aten- ta(o), monitorize o VC, volume minuto e ajuste corretamente os alarmes de alto e baixo VC. . E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 28 Uma pergunta frequentemente feita é: qual o melhor modo ventilatório assistido/ controlado? VCV ou PCV? Quando analisamos as evidências científicas relacionadas a esse tema, a resposta é: tanto faz! Pois é. Segundo um estudo de meta-análise publica- do por Rittayamai N et al (2015), não há diferença em relação à mortalidade e tempo de ventilação mecânica quando se compara os dois modos ventilatórios. A única vantagem do modo PCV em relação ao modo VCV é observada quando se ventila pacientes com importante aumento do trabalho muscular ventilatório, em virtude do Vins limitado do modo VCV que pode contribuir para “fome de fluxo”, con- forme imagem abaixo. Entretanto, o simples fato de manter esses pacientes em modo PCV não resolve todos os problemas, pois esse excesso de esforço pode contribuir para injúria pulmonar. Podemos discutir esse assunto em uma outra oportunidade. Gráficos pressão x tempo, fluxo x tempo e volume x tempo no modo PCV. Fonte: arquivo pessoal do autor. Características do modo de Ventilação com Pressão Controlada (PCV) Pressão Fluxo Volume Pressão inspiratória alvo O pico de fluxo permanece o mesmo, mas o fluxo total varia dependendo da complacência pulmonar O volume varia dependendo de quanto fluxo é necessário para atingir a pressão desejada Aumento linear do volume Redução da complacência do sistema Respiratório O volume corrente varia . E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 29 O mais importante é optar pelo modo ventilatório com o qual a equipe está mais fa- miliarizada e saber quais as variáveis que devem ser monitorizadas durante o emprego de cada um desses modos. Ventilação com Pressão de Suporte (Pressure Support Ventilation - PSV) Considerado um modo assistido ou espontâneo de ventilação, no modo PSV o VC, Vins, FR e Tins são determinados pelo drive e esforço muscular inspiratório da(o) paciente, sendo, portanto, variáveis. Neste modo ajusta-se um nível de pressão de suporte (PS), que indiretamente regula o trabalho muscular ventilatório, um nível de PEEP, FiO2, sensibilidade inspiratória, rise time, sensibilidade expiratória e venti- lação de reserva (back-up de apneia). O nível de PS ajustado influencia o VC, Vins, Tins e trabalho muscular ventilatório, de forma que quanto maior a PS, maior será o VC, Vins, Tins e menor será o trabalho muscular ventilatório. Gráfico pressão x tempo nos modos VCV e PCV exibindo o impacto da “fome de fluxo” sobre a pressurização do sistema respiratório. Fonte: arquivo pessoal do autor. Esforço Inspiratório Esforço Inspiratório Ciclo respiratório com esforço inspiratório elevado Tempo (s) Tempo (s) Esforço Inspiratório P re ss ão (c m H 2O ) P re ss ão (c m H 2O ) 50 40 30 20 10 0 -10 40 30 20 10 0 -10 0 1 2 34 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 PCV VCV NOTA: Da mesma forma que no modo PCV, a redução da complacência e aumento da resistência do sistema respiratório promovem redução do VC durante o modo PSV. Fique atenta(o), monitorize o VC, volume minuto e ajuste corretamente os alarmes de alto e baixo VC. . . . E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 30 O Vins no modo PSV tem formato de onda desacelerada e é a variável responsável pela ciclagem. No início da inspiração, a interação entre o esforço muscular inspiratório e o nível de PS determina o valor máximo do Vins (PFI). Esse PFI decai gradativamente durante a inspiração até atingir um determinado percentual pré-programado que será responsável pela ciclagem. Esse percentual é comumente denominado sensibilidade expiratória. Nos ventiladores de 3ª geração a ciclagem no modo PSV ocorria sempre em uma sensibilidade expiratória fixa, equivalente a 25% do PFI. Esse valor não era utilizado por acaso. Estudos demonstram que em indivíduos adultos, sem alteração da mecânica respiratória, a ciclagem durante a ventilação espontânea ocorre geralmente nesse mo- mento. Mas observe que isso se dá em situações onde não há distúrbio ventilatório, seja obstrutivo ou restritivo. De forma que, a manutenção de uma única sensibilidade expiratória favorecia a ocorrência de assincronias ventilador-paciente do tipo ciclagem precoce ou ciclagem tardia. A partir da 4ª geração de ventiladores mecânicos tornou-se possível variar o per- centual de Vins responsável pela ciclagem no modo PSV. Em muitos ventiladores é possível variar a sensibilidade expiratória entre 5 e 85% do PFI, permitindo desta forma o ajuste indireto do Tins e a melhora do sincronismo entre ventilador e paciente. Com- plicou? Relaxa! Vamos descomplicar. Mecanismo de ciclagem no modo PSV. Fonte: arquivo pessoal do autor. 100% 25% Tempo Fl u xo NOTA: Dependendo do ventilador mecânico, a sensibilidade expiratória pode receber outros nomes, tais como: cycle off, cycling off, % de critério de ciclagem, cut-off expiratório, etc. . . . E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 31 Imagine as seguintes situações: A - Paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ventilado mecanica- mente no modo PSV, apresentando perda do recuo elástico, aumento da resistência de vias aéreas e do trabalho muscular ventilatório: Nessa situação, o esforço inspiratório aumentado associado a um possível nível ele- vado de PS contribui para geração de alto PFI, redução da velocidade de decaimento do Vins e consequente prolongamento do Tins, o qual favorecerá a redução do tempo expiratório, maior chance de aprisionamento aéreo, hiperinsuflação pulmonar dinâmi- ca e esforços inefetivos. Essas alterações caracterizam o escopo da chamada assincro- nia por ciclagem tardia, que aumentará o trabalho muscular ventilatório, perpetuando esse cenário de falha de interação entre ventilador e paciente, potencializado o risco de miotrauma diafragmático induzido pela ventilação e insucesso de desmame da VM. Visando corrigir essa assincronia, deve-se aumentar a sensibilidade expiratória com o objetivo de reduzir o Tins, obtendo-se o percentual do PFI onde se observe a ausência de sinais de ciclagem tardia (overshoot), aprisionamento aéreo e esforços inefetivos. Como dito anteriormente, em outra oportunidade discutiremos assincronias venti- lador-paciente. B - Paciente com história de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) em desmame da VM, ventilado no modo PSV, apresentando redução da complacência do sistema respiratório: Nessa situação, normalmente é necessário um maior Tins para se obter adequada distribuição da ventilação alveolar. Dessa forma, deve-se priorizar valores mais baixos de sensibilidade expiratória com o objetivo de aumentar o Tins, ajustando-se o per- centual do PFI onde se observe a ausência de sinais de assincronias do tipo ciclagem precoce e duplo disparo. NOTA: Resumindo, a sensibilidade expiratória e o Tins são inversamente proximais. Quando uma se eleva, a outra diminui, e vice-versa, conforme figura abaixo. NOTA: Desmame é o termo usado para definir o proces- so de descontinuação do suporte ventilatório mecânico. . E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 32 Relação entre sensibilidade expiratória e Tins no modo PSV. Quanto menor a sensibilidade expiratória, maior o Tins e vice-versa. Fonte: arquivo pessoal do autor. O rise time, explicado anteriormente quando abordamos o modo PCV, também in- terfere no Tins durante o emprego do modo PSV. Quanto menor o rise time, menor o Tins e vice-versa. Para utilização do modo ventilatório PSV é fundamental que o paciente apresente drive respiratório regular, uma vez que nesse modo, todos os ciclos ventilatórios são disparados pelo esforço muscular e não é realizado ajuste da FR. A fim de evitar que ocorra apneia, caso não ocorra esforço muscular inspiratório capaz de disparar o venti- lador, ajusta-se a ventilação de reserva, também chamada de backup de apneia. Nor- malmente, ajusta-se um tempo máximo de apneia e caso esse seja alcançado, um ciclo ventilatório controlado com parâmetros previamente ajustados (VC e Vins no caso de optar-se por ventilação de reserva controlada a volume, ou pressão inspiratória e Tins no caso de optar-se por ventilação de reserva controlada a pressão). Gráficos pressão x tempo e fluxo x tempo demonstrando a redução do Tins quando se reduz o rise time. Fonte: arquivo pessoal do autor. Pico de fluxo Ti=.30Ti=.60* 100 25% Esens 50% Esens Tempo (seg) 0.0 seg0.20 seg P re ss ão n as v ia s aé re as (c m H 2O ) A ir flo w (L /m in ) 0 0 100% 25% B Diminua o tempo de elevação inspiratório para o mínimo A VTVT . E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 33 Gráficos pressão x tempo, fluxo x tempo e volume x tempo no modo PSV. Fonte: arquivo pessoal do autor. Pressão Ciclo disparado pelo paciente Ciclo disparado pelo paciente Nível de pressão acima da PEEP predefinido Ciclagem em um % predefinido de fluxo inspiratório Vc espontâneo e livre Fluxo Tempo PEEP Tempo Tempo Volume E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 34 Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation - SIMV) Nesse modo ventilatório, ciclos assistidos-controlados com FR pré-estabelecida são ofertados de forma sincronizada com os esforços musculares inspiratórios, permitin- do-se a realização de ciclos ventilatórios espontâneos, que podem ser ou não associa- dos a um nível de PS. Os ciclos assistidos-controlados podem ser limitados a fluxo e ciclados a volume (VCV), ou limitados a pressão e ciclados a tempo (PCV). Considerado um modo de transição entre um modo ventilatório assistido-controla- do e o modo PSV, tem seu uso sugerido para o desmame da VM, especialmente para pacientes com drive respiratório irregular. Entretanto, estudos científicos prévios têm demonstrado que o modo SIMV con- tribui para ocorrência de assincronias ventilador-paciente, aumento do tempo de des- mame e de VM, de forma que as Recomendações Brasileiras de Ventilação Mecânica (2014) afirmam que não deve ser utilizado. Portanto, se você utiliza o modo SIMV para ventilar pacientes adultos, independente do quadro clínico, revise seus conceitos. Gráficos pressão x tempo, fluxo x tempo e volume x tempo no modo SIMV. Fonte: arquivo pessoal do autor. Pressão Ciclo assistido Ciclo controlado Ciclo espontâneo VC pré-definido VC espontâneo Fluxo Tempo Fluxo pré-definido com padrão desacelerado PEEP Tempo Tempo VolumeE-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM | Flávio Maciel #05 Considerações Finais & Referências Bibliográficas E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 36 Considerações Finais A adoção de uma adequada estratégia ventilatória é fundamental para o des- fecho da VM. Entender as características técnicas dos modos ventilatórios básicos é o primeiro passo para o ajuste correto do ventilador mecânico. Não se limite à reprodução de receitas pré-fabricadas. Aprofunde-se em conteúdos relacionados à fisiologia cardiopulmonar, mecânica respiratória, fisiopatologia e bases f ísicas da VM. Essa é a chave para você se tornar um expert no assunto. Lembrando que: um prédio não é construído pelo topo. Foque inicialmente na base, e se tratando da VM, os modos básicos de ventilação são um bom início. E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM - Flávio Maciel | 37 Referências Bibliográficas 1 - Tobin. MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. Third edition. United States of America. McGraw-Hill Companies, Inc. 2013. 2 - Chang DW. Clinical Application of Mechanical Ventilation. Fourth edition. United States of America. Congage Learning. 2013. 3 - The Intensive Care Foundation. Handbook of Mechanical Ventilation: A User’s Guide. First edition. Great Britain. Intensive Care Society. 2015. 4 - Chatburn RL. Fundamentals of Mechanical Ventilation. First edition. United States of America. Man- du Press Ltd. 2003. 5 - Akkemans R. Historical profile: Philip Drinker. Lancet Respir Med 2014;23. 6 - Serviço de Anestesiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra. A anestesia nos séculos XIX e XX e os hospitais da Universidade de Coimbra. Coimbra, Portugal. 2008. 7 - Al Ashry HS, Modrykamien AM. Humidification during Mechanical Ventilation in the Adult Patient. Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International 2014;715434. 8 - Kreit JW. Mechanical ventilation – physiology and practice. Second edition. 2018. Oxford University Press. 9 - Kacmarek RM. The mechanical ventilator: past, present, and future. Respir Care 2011;56(8):1170-80. 10 - Dries DJ. Mechanical ventilation: history and harm. Air Med J 2016;35(1):12-5. 11 - Chatburn RL et al. A Taxonomy for mechanical ventilation: 10 Fundamentals maxims. Respir Care 2014;59(11):1747-63. 12 - Sassoon CSH, Gruer SE. Characteristics of the ventilator pressure and flow-trigger variables. Inten- sive Care Med 1995;21:159-68. 13 - Konyukov Y et al. Estimation of triggering work of breathing: the dependence on lung mechanics and bias flow during pressure support ventilation. CHEST 1994;105:1836-41. 14 - Pham T et al. Mechanical ventilation: state of the art. Mayo Clin Proc 2017;92(9):1382-400. 15 - Walter JM et al. Invasive mechanical ventilation. South Med J 2018;111(12):746-53. 16 - Goligher EC et al. Clinical challengens en mechanical ventilation. Lancet 2016;387(10030):1856-66. 17 - Tobin MJ. Physiologic basis of mechanical ventilation. Ann Am Thorac Soc 2018;15(suppl 1):S49-S52. 18 - Jabaley CS et al. Modes of mechanical ventilation vary between hospitals and intensive care units within a university healthcare system: a retrospective observational study. BMC Res Notes 2018;11:425. 19 - Rittayamai N et al. Pressure-controlled vs volume-controlled ventilation in acute respiratory failure: a physiology-based narrative and systematic review. CHEST 2015;148(2):340-55. 20 - Dellaca RL et al. Trends in mechanical ventilation: are we ventilating our patients in the best possi- ble way? Breath 2017;13(2):84-98. 21 - Barbas CSV et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 1. Rev Bras Ter Intensiva 2014;26(2):89-121. 22 - Barbas CSV et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2. Rev Bras Ter Intensiva 2014;26(2):215-39. E-book Características Técnicas e Modos Ventilatórios Básicos | CVFM | Flávio Maciel Vamos seguir juntos fazendo a diferença e sendo protagonistas Conecte-se comigo @flaviomacielandrade @flaviomacielandrade @flaviomaciel @flaviomaciel_ flaviomaciel.com https://www.instagram.com/flaviomacielandrade/ https://www.facebook.com/flaviomacielandrade https://www.youtube.com/flaviomaciel https://twitter.com/flaviomaciel_ https://www.flaviomaciel.com/
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